Le traitement au long cours de l’insuffisance rénale chronique
terminale utilise deux procédés principaux : l’hémodialyse et la
dialyse péritonéale.
L’hémodialyse est très majoritairement utilisée
en France (plus de 80 % des patients) et on estime actuellement à
22 000 le nombre de patients ainsi traités dans notre pays, avec une
progression de l’ordre de 5 % par an et une augmentation constante
de la proportion de malades diabétiques (15 % actuellement).
Bilan artériel et veineux avant
création d’une fistule artérioveineuse :
Lorsque l’examen clinique n’est pas suffisamment contributif, le
bilan artériel ou veineux préopératoire repose sur l’imagerie.
A - BILAN VEINEUX PRÉOPÉRATOIRE
:
L’exploration ultrasonore est indubitablement fiable entre des mains
expérimentées mais est donc très opérateur-dépendante et a pour
inconvénient de ne pas fournir de document iconographique
pouvant faire l’objet d’une lecture différente par le chirurgien.
Le doppler peut par ailleurs méconnaître une sténose ou occlusion
des veines intrathoraciques.
L’imagerie par résonance magnétique
(IRM) est probablement la technique d’avenir, notamment pour
apprécier les veines centrales, mais elle souffre encore d’une
résolution spatiale imparfaite pour les veines périphériques.
Ce
jugement pourrait néanmoins devenir assez rapidement obsolète.
La
phlébographie reste donc actuellement l’examen fournissant les
renseignements les plus fiables et les plus complets sous réserve
d’une technique adéquate.
1- Rappel anatomique
:
* Veines profondes
:
Les veines profondes du membre supérieur sont satellites des artères
et sont au nombre de deux par artère.
Seule l’artère axillaire n’est
accompagnée que d’un seul tronc veineux : la veine axillaire.
* Veines superficielles
:
Au niveau de l’avant-bras, les veines superficielles sont au nombre
de trois.
La veine radiale médiane est la plus utilisée pour la création
des fistules artérioveineuses.
Elle se divise au coude en racine
médiane céphalique et racine latérale basilique.
En dedans se trouve
la veine cubitale superficielle.
La veine radiale externe ou radiale
accessoire est la plus externe.
La veine radiale externe, la veine
radiale médiane bifurquée et la veine cubitale superficielle vont
former au pli du coude le « M » veineux.
Au niveau du bras, deux
veines sont donc issues directement du « M » veineux, l’une interne,
la veine basilique dont la portion proximale devient profonde,
l’autre externe, la veine céphalique.
L’union des veines profondes
humérales et de la veine basilique forme la veine axillaire, tandis
que la veine céphalique se jette dans la veine sous-clavière après
avoir décrit une crosse finale.
2- Technique de la phlébographie
:
L’examen est réalisé par ponction et injection d’une veine du dos de
la main, de préférence dans le territoire radial.
Le membre supérieur
doit être placé en supination stricte, seul moyen de différencier
ensuite les veines superficielles entre elles.
L’injection de produit
iodé donne les meilleurs résultats mais cette injection d’iode peut
être remplacée par le gaz carbonique chez les patients non encore
dialysés dont il faut préserver la fonction rénale résiduelle aussi
longtemps que possible : les résultats en sont moins bons et les
modalités d’injection du CO2 doivent être maîtrisées en raison du
danger possible d’arrêt cardiaque en cas d’injections trop fortes ou
trop rapprochées risquant de créer une bulle se piégeant dans le
ventricule droit.
Le gadolinium proposé par certains est inadapté à
notre avis dans cette indication : il faut de grosses quantités de
produit de contraste pour distendre les veines et, outre le prix
prohibitif, rien ne prouve qu’il ne serait alors pas plus nocif que
l’iode pour les reins.
Les installations d’angiographie conventionnelle ont aujourd’hui
pratiquement disparu et tous les examens sont réalisés en
angiographie numérique, avec une cadence de prise des clichés
variant de une image/s pour l’iode à six images/s pour le CO2.
Des
centrages jointifs sont réalisés sur l’avant-bras avec et sans garrot,
éventuellement après injection locale d’un vasodilatateur de type Corvasal, puis sur le coude, le bras et les veines centrales.
Dix à
20 mL d’iode pulsés par autant de sérum assurent une opacification
correcte à chaque étage. Vingt à 50 mL de gaz sont nécessaires à
chaque centrage avec le CO2.
3- Lecture des clichés
:
Le compte-rendu doit mentionner la visualisation ou l’absence de
visualisation de :
– la veine radiale médiane quittant le bord externe du poignet et se
dirigeant en dedans vers le coude où elle se divise en racine médiane
de la veine basilique et en racine latérale de la veine céphalique ;
– la veine radiale accessoire quittant en règle la veine radiale
médiane au tiers moyen de l’avant-bras, puis chemine latéralement
et forme la racine latérale de la veine céphalique ;
– la veine cubitale quittant le bord interne du poignet puis
cheminant postérieurement pour former la racine médiane de la
veine basilique au coude ;
– la veine céphalique, résultant de la convergence des veines
radiales, qui chemine latéralement et superficiellement sur le bras
puis s’enfonce sous la clavicule sous forme d’une crosse pour
rejoindre la veine sous-clavière ;
– la veine basilique, résultant de la convergence de la veine radiale
médiane et de la veine cubitale, à ne pas confondre avec les veines
humérales en règle dédoublées comme toutes les veines profondes.
Seul son mode de formation permet de différencier la veine basilique
des veines humérales ;
– la veine sous-clavière, du tronc brachiocéphalique (le droit est très
court, le gauche appelé aussi « innominé » est plus long) et de la
veine cave supérieure jusqu’à l’oreillette droite.
Pour chacune de ces veines, il est important de rapporter l’existence
de sténoses, d’irrégularités de calibre, ainsi qu’une appréciation
globale de leur diamètre, qui peut être sous-estimé si la veine est spasmée, d’où l’importance du garrot et des vasodilatateurs à
l’avant-bras.
Un piège classique est la compression extrinsèque de la
veine basilique par les parties molles du thorax si le bras n’est pas
suffisamment en abduction.
Il n’y a pas de sténose significative des
veines centrales sans circulation collatérale d’amont.
Une veine non
opacifiée à l’avant-bras n’est pas forcément une veine occluse et le
compte-rendu doit rester prudent.
4- Cas particulier
:
Une phlébographie sans garrot des membres inférieurs peut être
réalisée lorsqu’il n’existe plus de possibilité d’abords vasculaires aux
membres supérieurs.
Elle doit étudier la perméabilité du système
veineux profond et surtout des veines saphènes internes.
B - BILAN ARTÉRIEL PRÉOPÉRATOIRE
:
Il est demandé rarement, simplement lorsqu’une occlusion ou une
sténose artérielle est suspectée cliniquement, ou au décours d’une
échographie doppler.
Différents types d’abords vasculaires
:
A - MEMBRES SUPÉRIEURS
:
1- Veines natives
:
* Fistule artérioveineuse radiale
:
C’est l’abord vasculaire qui doit être réalisé en premier si la veine
radiale médiane est de bonne qualité.
En effet, il s’agit d’une veine distale, facile d’accès, qui permet la réalisation d’une fistule dont la
longévité moyenne est la plus importante.
Il s’agit donc
d’une fistule artérioveineuse située entre l’artère et la veine radiale,
appelée également fistule de Brescia-Cimino.
Actuellement, les
anastomoses latéroterminales sont préférées aux anastomoses
latérolatérales initialement décrites.
* Fistule artérioveineuse cubitale
:
La veine cubitale est une veine plus postérieure donc plus difficile à
ponctionner en cas d’utilisation pour la création d’une fistule artérioveineuse, mais il s’agit également d’une excellente fistule.
* Fistule artérioveineuse céphalique
:
Elle est créée lorsqu’il n’y a plus de veine de bonne qualité au niveau
de l’avant-bras.
La durée de vie des fistules natives au bras est
inférieure à celle de l’avant-bras mais supérieure à celle des
montages prothétiques.
* Fistule artérioveineuse basilique
:
Il s’agit d’une veine profonde dans sa portion proximale.
Sa
réalisation comprend donc deux temps. Dans un premier temps,
création d’une anastomose entre la veine basilique et l’artère
humérale, et dans un deuxième temps, dans un délai d’environ 2
mois, superficialisation de la veine basilique dans sa portion
proximale.
2- Pontages
:
Ils représentent une deuxième catégorie d’abords vasculaires. Ils
sont réalisés chez des patients n’ayant plus de veine utilisable.
L’utilisation historique de greffons veineux (par autogreffe saphène
interne) ou de greffons de carotides de boeuf (biocompatibles) sont
actuellement remplacés par des greffons prothétiques en PTFE
(polytétrafluoroéthylène).
Deux grands types de positionnement des
greffons sont possibles :
– en « loop » ou en « anse » : l’anastomose artérielle et l’anastomose
veineuse du greffon sont au même niveau.
Les montages habituels
sont un « loop » à l’avant-bras (greffon entre l’artère humérale et
une veine du coude) ou un « loop » axillaire (greffon entre
l’artère axillaire et la veine axillaire) ;
– montage en ligne : de nombreuses possibilités sont réalisables en
fonction de l’artère donneuse et de la veine réceptrice.
À titre
d’exemple : prothèse artérioveineuse radioradiale ou huméroaxillaire.
B - MEMBRES INFÉRIEURS
:
La réalisation d’une fistule artérioveineuse au niveau du membre
inférieur est beaucoup plus rare, avec une longévité moindre.
La
présence d’une fistule aux membres inférieurs témoigne d’un
malade aux antécédents chargés en matière de création d’abords
vasculaires.
1- Veines natives
:
Deux possibilités existent : soit la réalisation d’une fistule saphène
interne avec une anastomose entre l’artère poplitée et la veine
saphène interne, soit une superficialisation de la veine fémorale.
2- Interposition de prothèses
:
Il s’agit en général de greffons interposés entre l’artère fémorale ou
poplitée et la veine saphène interne ou fémorale, en ligne ou en
« loop ».
C - MONTAGES D’EXCEPTION
:
Il existe quelques montages rarissimes à type de fistule entre la
carotide externe et la veine jugulaire externe, interposition de
greffons axillo-sous-claviers ou axillocardiaques ou fémorocaves.
Surveillance clinique et complications
des abords vasculaires :
A - SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA FISTULE
:
Elle est fondamentale.
En effet, la durée de vie des abords
vasculaires est limitée et il est indispensable de déceler à temps les
complications afin de préserver au maximum le potentiel veineux
des patients.
1- Examen clinique de la fistule
:
Il devrait être régulièrement effectué par les néphrologues mais,
comme tout examen clinique, il est opérateur-dépendant et a donc ses faiblesses.
Dans les fistules natives, une fistule plate et difficile à
piquer indique une sténose de l’alimentation artérielle, alors qu’une
fistule tendue avec présence de collatérales indique une sténose sur
le drainage veineux.
La sténose peut être parfois directement palpée
sous forme d’un cordon induré.
Un refroidissement de la main, des
excoriations cutanées ou une simple gêne à la motricité orientent
vers un vol lié à un hyperdébit de fistule ou à l’existence de sténoses
artérielles.
Un oedème du bras signe une sténose veineuse centrale.
Pour les pontages prothétiques, c’est la perte du thrill d’abord sur le
versant « veineux » puis sur le versant « artériel » du montage qui
indique une sténose significative de l’anastomose veineuse.
2- Paramètres de dialyse
:
L’élévation des pressions veineuses en dialyse a été le premier
paramètre paraclinique utilisé dans la détection des sténoses situées
en aval de l’aiguille de restitution, donc essentiellement dans les
pontages.
La méthode s’est avérée malheureusement assez peu
sensible.
Les tests de recirculation sont quant à eux aujourd’hui
pratiquement abandonnés.
La mode est à la mesure des débits et
surtout à leur évolution négative dans le temps.
Une baisse de débit
à deux examens successifs (15 jours à 1 mois) indique la constitution
d’une sténose, le risque de thrombose devenant important en
dessous d’environ 800 mL/min dans les prothèses, et en dessous de
300 mL/min environ dans les fistules natives.
Ces débits initialement mesurés par doppler peuvent l’être
aujourd’hui en cours de dialyse avec l’appareil Transonict.
La
mesure de ces débits reste toutefois assez imprécise, avec des erreurs
de mesure pouvant atteindre 40 %.
La mesure directe de la pression
sanguine régnant dans la fistule en regard de l’aiguille de restitution
veineuse a également fait l’objet de recherches, mais avec semble-t-il
une fiabilité inférieure à la mesure des débits pour le diagnostic des
sténoses.
Le diagnostic échographique morphologique pur des
sténoses est en revanche très contesté dans son efficacité à prévenir
les thromboses puisque des anomalies cliniques concomitantes sont
requises pour justifier toute dilatation.
Le doppler est quant à lui
très utile dans la mesure des débits.
B - COMPLICATIONS DES FISTULES ARTÉRIOVEINEUSES
:
1- Sténose
:
C’est la complication la plus fréquente de l’abord vasculaire. Elle est
liée à l’hyperplasie intimale veineuse.
Les causes de cette
hyperplasie sont encore discutées : turbulences donc
microtraumatismes chroniques liés à la différence de compliance
entre artère et veine, entre pontage et veine, séquelles de
traumatisme direct de la veine (rôle délétère+++ des cathéters
centraux).
Les sténoses surviennent toutefois cinq à six fois plus
souvent dans les montages prothétiques (anastomose veineuse+++)
que dans les fistules natives.
2- Thrombose
:
Elle est dans la grande majorité des cas la conséquence d’une sténose
négligée ou passée inaperçue.
3- Anévrisme veineux
:
Il s’agit d’une dilatation importante de la paroi qui peut être liée à
des ponctions répétées au même endroit, à une hyperpression
(sténose en aval), à une dilatation poststénotique (sténose en amont).
Il faudra distinguer ces anévrismes veineux des faux anévrismes liés
à des accidents de ponction ou après angioplastie.
Une rupture de
ces anévrismes veineux est à craindre s’ils grossissent rapidement
ou si la peau est très fine et devient nécrotique.
4- Infection de l’abord vasculaire
:
Elle va d’une simple inflammation localisée à des microabcès ou à
des écoulements purulents.
L’infection est beaucoup plus fréquente
dans les prothèses que dans les fistules natives et l’infection du
matériel prothétique peut nécessiter son ablation.
5- Complications hémodynamiques
:
L’hypovolémie et l’hypotension sont deux facteurs risquant
d’entraîner une thrombose aiguë de la fistule.
Ce risque est accru après des dialyses qui peuvent entraîner une perte liquidienne trop
importante ou également au cours des anesthésies générales par
l’hypotension induite par les drogues anesthésiques.
Les hyperdébits de fistule peuvent avoir des conséquences générales
avec des signes d’insuffisance cardiaque ou des conséquences locales
par phénomène de vol.
Ces vols sont responsables de douleurs, de
mains froides et de crampes, surtout pendant la dialyse.
Exploration des abords vasculaires
:
A - FISTULOGRAPHIE
:
1- Indications
:
La réalisation d’une fistulographie doit être demandée pour toute
suspicion clinique de sténose afin d’évaluer son degré, ses
conséquences et d’envisager un geste interventionnel dans le même
temps.
L’intérêt d’une exploration préalable de la fistule par doppler
pour sérier les indications est indubitable mais est encore
aujourd’hui assez mal défini en dehors des patients chez qui
l’injection d’iode est contre-indiquée.
Dans les hyperdébits, la fistulographie est indispensable avant un
geste chirurgical pour évaluer les possibilités de réduction de débit.
En cas d’ischémie périphérique responsable de douleurs, voire de
troubles trophiques, une angiographie étudiant les axes artériels est
indispensable pour étudier le mécanisme de l’ischémie (vol
vasculaire ou lésion artérielle) et permettre également un choix
thérapeutique.
2- Technique
:
* Fistulographie par ponction de l’abord
:
C’est la méthode le plus fréquemment utilisée.
Elle est indiquée pour
l’étude de toute suspicion de lésion située à distance de l’anastomose artérioveineuse.
Sa technique est simple : ponction directe
antérograde de l’abord à proximité de l’anastomose artérielle à l’aide
d’un cathéter court de faible diamètre (18 G) de façon à ce que
l’extrémité du cathéter soit juste en aval de l’anastomose.
La
visualisation de l’anastomose est obtenue en effectuant une injection
alors que le flux dans la fistule est interrompu par une compression
élective de cette dernière.
En aval, l’abord vasculaire doit être étudié
et analysable sur la totalité de son trajet jusqu’à la veine cave.
Le
débit d’injection varie entre 4 et 6 mL/s et la durée d’injection est
d’environ 2 secondes.
* Fistulographie par ponction artérielle
:
Elle est indiquée lorsque la visualisation des artères en amont de la
fistule est nécessaire ou quand l’anastomose artérioveineuse doit être
parfaitement analysable.
C’est le cas des angiographies effectuées
pour hyper- ou hypodébit (notamment les fistules immatures) et
pour les ischémies de la main.
La technique de l’examen est simple :
après une anesthésie locale, l’artère humérale est ponctionnée en
rétrograde à l’aide d’un cathéter court de 18 G.
Les quantités de
produit de contraste injectées sont équivalentes à celles injectées
pour les fistulographies par voie veineuse (5 mL/s durant
2 secondes).
L’examen doit permettre l’étude de l’abord vasculaire, de
l’anastomose à la veine cave, et l’étude de la vascularisation du
membre supérieur jusqu’aux arcades palmaires.
La visualisation du réseau artériel en aval de l’anastomose artérielle,
si elle siège au niveau huméral, nécessite souvent d’effectuer une
compression de la fistule.
Parfois, seul le segment proximal ou le segment distal de l’artère
radiale ou cubitale semblent alimenter la fistule.
Avant de conclure
à une occlusion de l’autre segment, il faut s’assurer que les trois
axes artériels sont opacifiés à l’avant-bras et qu’il ne s’agit pas d’une
bifurcation haute de l’artère humérale.
Une injection à plus fort débit
avec compression de la fistule permet de vérifier cette hypothèse.
Si
le doute persiste, il faut vérifier si une compression élective du
segment artériel alimentant la fistule effondre totalement cette
dernière.
* Alternatives à l’iode
:
En cas d’allergie sévère et documentée à l’iode, on peut utiliser
comme produit de contraste le gadolinium, originellement indiqué
pour l’IRM.
Il a l’inconvénient, à quantité égale, d’être dix fois plus
cher et trois fois moins opaque.
Le CO2 peut aussi être utilisé
uniquement si l’on a, au préalable, éliminé tout risque de reflux
artériel, donc en pratique uniquement pour le traitement des
sténoses du retour veineux situées à distance de l’anastomose
artérielle.
3- Lecture des clichés
:
* Étude fonctionnelle
:
Si l’examen est demandé pour bilan d’hypo- ou d’hyperdébit, la
fistulographie doit répondre à plusieurs questions.
La fistule est-elle
alimentée uniquement par le segment proximal ou distal de l’artère
anastomosée ou par les deux ?
Quel est l’état des arcades palmaires ?
Existe-t-il une riche collatéralité à partir d’un autre pédicule artériel
tel que l’artère interosseuse ?
Quelle proportion de flux de la fistule
est apportée par chaque pédicule ?
Existe-t-il un phénomène de vol
vasculaire ?
* Recherche de sténoses
:
Ces sténoses sont recherchées sur la totalité de l’abord vasculaire.
La sévérité des sténoses doit être appréciée sur la comparaison de la
taille du chenal au niveau de la sténose avec le diamètre du vaisseau
jugé « normal » immédiatement en amont ou en aval.
Cette mesure
est hélas souvent aléatoire.
La mesure d’un gradient de pression est
utile dans les cas litigieux et il faut surtout bien corréler les
anomalies cliniques à cette possible sténose.
En dehors de
l’anastomose artérioveineuse, une chute brutale de 50 % de la pression
systolique est toujours anormale.
Il n’y a par
ailleurs pas de sténose veineuse centrale sans circulation
collatérale.
B -
ÉCHOGRAPHIE DOPPLER :
1- Débitmétrie par doppler pulsé
:
C’est une technique simple dans son principe mais qui demande
une pratique certaine pour être fiable et reproductible.
Les
demandes de débitmétrie par les néphrologues se font devant toute
suspicion d’un débit de fistule trop élevé, trop faible ou lorsqu’il
existe un syndrome de vol vasculaire.
Les débits des fistules artérioveineuses chez l’hémodialysé varient
entre 200 mL/min et 3 L/min.
Il existe un risque de retentissement
sur la fonction cardiaque chez les adultes pour les débits supérieurs
à 1 L/min, mais il s’agit là d’un sujet controversé.
2- Doppler couleur
:
Il permet la surveillance systématique des fistules et le dépistage
des anomalies.
Lorsqu’elle est réalisée, l’analyse du doppler couleur
doit être morphologique et hémodynamique.
Du point de vue morphologique, l’analyse doit être complète,
intéressant tous les vaisseaux participant au shunt artérioveineux,
en commençant par l’ensemble des axes artériels et terminant par
les veines proximales, c’est-à-dire axillaire, sous-clavière, voire
l’origine brachiocéphalique si l’appareil le permet.
L’analyse se fait en coupe axiale puis dans le grand axe des
vaisseaux.
L’examen doit être accompagné d’une mesure des débits car une
sténose significative menaçant la perméabilité de la fistule
s’accompagne toujours d’une chute de débit.
Conclusion
:
L’imagerie médicale est d’un apport incontestable dans la surveillance
des abords vasculaires des hémodialysés.
Toute suspicion de
dysfonctionnement d’un abord nécessite la réalisation soit d’une
fistulographie, soit d’une échographie doppler selon les signes cliniques.
Il est important, pour réaliser ces examens, de bien connaître la
pathologie très spécifique de ces abords d’hémodialyse.
