L'insuffisance rénale aiguë est
caractérisée par une dégradation totale et brutale de la
fonction rénale. L'insuffisance rénale aiguë post-rénale
représente environ un quart des causes d'insuffisances rénales
aiguës. Il faut d'emblée éliminer une atteinte de la voie
excrétrice supérieure tout en sachant que les obstacles
sous-vésicaux peuvent aussi entraîner une insuffisance rénale
aiguë. On la différencie d'une rétention aiguë d'urine où il
existe une sécrétion rénale des urines dans la vessie qui ne
peut s'évacuer. Elle peut survenir en quelques heures à quelques
jours et empêche le ou les reins d'assurer leur fonction de
filtration et de maintien du bilan hydro-électrolytique.
L'insuffisance rénale aiguë d'origine post-rénale est due à une
obstruction de la voie urinaire, qu'elle soit basse au niveau du
trigone vésical ou qu'elle soit haute sur le trajet des
uretères.
Étiologie :
L'IRA peut être:
- prérénale (ou fonctionnelle), c'est-à-dire que les reins sont
sains mais hypoperfusés.
- postrénale (ou obstructive), c'est-à-dire que les reins sont
sains mais qu'il existe un obstacle à l'excrétion de l'urine.
- rénale (ou organique), c'est-à-dire que l'altération d'un ou de
plusieurs éléments constitutifs du rein est responsable de
l'insuffisance rénale.
INSUFFISANCE RENALE AIGUE FONCTIONNELLE :
Les principales causes d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
sont les suivantes:
- sans dépôts immuns: angéites à ANCA (polyangéite microscopique,
syndrome de Churg et Strauss, maladie de Wegener idiopathique.
* microangiopathie thrombotique:
- HTA maligne.
- sclérodermie.
- grossesse ou post-partum.
- contraception orale.
- chimiothérapie anticancéreuse (mitomycine).
- infection à Escherichia coli, producteur de vérotoxine.
- idiopathique.
Néphropathies vasculaires pures :
Maladie athéro-embolique.
INSUFFISANCE RENALE AIGUE PAR OBSTACLE
INTRATUBULAIRE :
Citons, à part, les IRA par obstacle intratubulaire de:
* cristaux d'acide urique lors du traitement des hémopathies
(syndrome de lyse).
* cristaux de phosphate de calcium lors du traitement des lymphomes
(syndrome de lyse).
* chaînes légères d'immunoglobuline en cas de myélome.
Physiopathologie :
INSUFFISANCE RENALE AIGUE FONCTIONNELLE :
En cas d'IRA fonctionnelle, l'anomalie initiale est une baisse du
flux sanguin rénal ou hypoperfusion.
Cette hypoperfusion est en général la conséquence d'une
hypovolémie.
Lorsque cette hypovolémie dépasse les possibilités d'autorégulation
rénale, il y a insuffisance rénale.
La correction, si elle est suffisamment rapide, de l'hypoperfusion
entraîne la guérison de l'insuffisance rénale.
Parfois, c'est la modification du régime de pression dans les
artérioles afférentes et efférentes qui entraîne une annulation
de la filtration glomérulaire: cela se produit avec les IEC ou
les AINS.
INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE :
En cas d'insuffisance rénale organique, qu'elle soit d'origine
ischémique, toxique ou mixte, la baisse du débit de filtration
glomérulaire peut être expliquée par:
* une élévation de la pression hydrostatique intratubulaire, due à
l'obstruction des lumières tubulaires par des débris de cellules
tubulaires nécrosées.
* une rétrodiffusion de l'ultrafiltrat glomérulaire si les lésions
tubulaires sont importantes.
* une vasoconstriction de l'artériole glomérulaire afférente
secondaire à une sécrétion locale de rénine déclenchée par
l'arrivée au niveau de la macula densa, d'eau et de sodium non
réabsorbés. Cette vasoconstriction diminue la pression
hydrostatique intraglomérulaire, élément fondamental de la
filtration.
* une diminution de la perméabilité glomérulaire.
Ce schéma physiopathologique est trop simplificateur et la réalité
semble beaucoup plus complexe.
On met l'accent, à l'heure actuelle:
- sur les différences de sensibilité à l'ischémie des cellules
tubulaires des diverses portions du cortex et surtout de la
médullaire.
- sur les lésions ultrastructurales des cellules tubulaires et sur
le rôle des facteurs de croissance.
Diagnostic :
DIAGNOSTIC POSITIF :
Bien que les circonstances de découverte soient multiples, le
diagnostic positif de l'IRA repose sur l'élévation simultanée de
la créatininémie et de l'azotémie.
Cette IRA peut s'accompagner d'une:
- anurie (diurèse inférieure à 100cc/24 h).
- oligurie (diurèse comprise entre 100 et 500cc/24 h).
- diurèse conservée (diurèse supérieure à 500cc/24 h).
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
Le diagnostic différentiel consiste à affirmer le caractère aigu de
l'insuffisance rénale et éliminer une rétention vésicale.
Affirmer le caractère aigu :
Affirmer le caractère aigu de l'insuffisance rénale sur des
arguments:
* anamnestiques: étude des antécédents, du dossier médical, notion
de nycturie ancienne.
* cliniques : recherche de signes de rétinopathie hypertensive à
l'examen du fond d'œil.
* biologiques: anémie normochrome normocytaire, hypocalcémie et
hyperphosphorémie plaident plutôt en faveur d'une insuffisance
rénale chronique mais peuvent s'observer en cas d'IRA.
* radiologiques: une diminution de la taille des reins (moins de
3,7 fois la hauteur de L2) plaide en faveur de la chronicité
sauf en cas de diabète sucré, de polykystose rénale, d'amylose,
de thrombose des veines rénales ou de syndrome obstructif.
* évolutifs: la réversibilité est un argument a posteriori en
faveur du caractère aigu de l'insuffisance rénale.
Toutefois, le caractère aigu de l'insuffisance rénale pose les
mêmes problèmes étiologiques et thérapeutiques quelle que soit
la fonction antérieure des reins.
Eliminer une rétention vésicale :
Il faut éliminer une rétention vésicale par l'examen clinique et
éventuellement par une échographie.
DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ :
Le diagnostic de gravité consiste à rechercher systématiquement les
conséquences cliniques et biologiques de l'urémie aiguë qui
mettent en jeu le pronostic vital et nécessitent donc un
traitement symptomatique d'urgence.
- Clinique: prise de poids, nausées, torpeur, confusion.
- Biologie: hyponatrémie.
Hyperkaliémie :
- de diagnostic électrocardiographique: ondes T amples pointues et
symétriques, élargissement du complexe QRS, troubles de la
conduction.
- puis biologique à apprécier en fonction du pH.
Acidose métabolique :
- évoquée devant une dyspnée sans anomalie pulmonaire.
- à trou anionique élevé.
- simple ou complexe en fonction du contexte.
- sévère si le pH est inférieur à 7,20.
Rétention des déchets azotés :
* La rétention des déchets azotés est responsable d'anorexie, de
nausées et de vomissements.
* L'élévation de l'azotémie est à interpréter en fonction:
- de la créatininémie (urée= 0,045 x créatininémie).
- du degré de catabolisme.
- de l'existence d'une infection, d'une hémorragie digestive.
Diagnostic
étiologique :
BILAN :
Le diagnostic étiologique est l'étape fondamentale qui repose sur:
* l'étude minutieuse des circonstances de survenue de l'IRA.
* la recherche d'une prise médicamenteuse inhabituelle quelle
qu'elle soit.
* l'examen clinique complet et répété à la recherche de signes
extra-rénaux.
* la recherche minutieuse de signes de déshydratation
extra-cellulaire.
* l'analyse du cliché d'abdomen sans préparation et de
l'échographie rénale.
* l'analyse semi-qualitative (à la bandelette) et qualitative des
urines recueillies (si possible) avant toute manipulation
thérapeutique.
* la pratique d'examens complémentaires plus spécifiques (prise de
la pression veineuse, artériographie rénale, TDM rénale...),
orientés par le contexte.
* la pratique d'une ponction-biopsie rénale par voie percutanée ou
par voie veineuse dans certains cas.
CADRES ETIOLOGIQUES À ENVISAGER SYSTEMATIQUEMENT :
Les cadres étiologiques à envisager systématiquement et
successivement sont:
- les IRA obstructives.
- les IRA fonctionnelles.
- les IRA vasculaires.
- les IRA organiques.
Cause obstructive :
En faveur d'une cause obstructive, on retiendra les éléments
suivants.
Arguments cliniques :
- Les antécédents: rein unique, colique néphrétique, lithiase.
- La survenue brutale et douloureuse de l'IRA.
- L'existence d'une hématurie macroscopique.
- L'alternance de phases de polyurie et d'oligoanurie.
- Les fosses lombaires douloureuses à l'examen.
- L'existence d'un ou de deux gros reins palpables.
- Les données des touchers pelviens.
Arguments radiologiques :
* Sur la radiographie de l'abdomen sans préparation: lithiase
radio-opaque, gros rein.
* Sur l'échographie: dilatation pyélocalicielle unilatérale ou
bilatérale.
* Le diagnostic étiologique précis de la nature de l'obstacle
repose sur:
- la pyélographie antérograde de préférence.
- la pyélographie rétrograde parfois.
- la TDM rénale, la cystographie, I'IRM.
A retenir cependant, l'existence d'authentiques mais rares IRA
obstructives sans dilatation des cavités visibles à
l'échographie.
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle :
En faveur d'une IRA fonctionnelle, on retiendra:
Arguments cliniques :
* La présence de signes de déshydratation extra-cellulaire:
- évidents: collapsus, pouls accéléré.
- discrets: hypotension orthostatique, mauvais remplissage des
veines périphériques et jugulaires.
* La présence d'un état de choc quelle qu'en soit l'étiologie.
* La présence d'une oligurie, avec des urines concentrées.
* La consommation d'IEC ou d'AINS.
Arguments biologiques :
* L'urée sanguine est proportionnellement plus élevée que la
créatininémie (le rapport normal étant de: urée= 0,045 x
créatininémie).
* Un certain nombre d'indices biologiques présentés dans le tableau
peuvent orienter vers une origine fonctionnelle à la triple
condition que le patient n'ait pas d'insuffisance rénale
préalable, n'ait pas reçu de diurétiques et que la cause de la
déshydratation extra-cellulaire ne soit pas une perte d'eau et
de sel d'origine rénale. L'appréciation de ces indices est donc
souvent difficile et sujette à caution.
Arguments évolutifs :
La correction de la cause de l'hypoperfusion rénale entraîne la
disparition rapide de l'insuffisance rénale.
Insuffisance rénale aiguë par obstruction des vaisseaux du rein :
En faveur d'une IRA par obstruction des vaisseaux du rein, on
retiendra:
Arguments cliniques :
* Les circonstances de survenue:
- les caractères brutal, douloureux et total de l'anurie.
- l'existence d'une hématurie ou d'un gros rein.
* La présence d'un terrain particulier:
- l'existence d'un rein unique.
- l'âge avancé et un terrain athéromateux;
- la présence d'une cardiopathie emboligène.
- la présence d'un anévrisme ou d'une dissection de l'aorte
abdominale.
- l'existence d'une maladie thrombo-embolique.
- l'existence d'un syndrome néphrotique.
* A part, le cas du nouveau-né déshydraté.
Arguments radiologiques :
* L'obstruction artérielle ou veineuse peut être évoquée par:
- échographie Doppler.
- scintigraphie.
* Elle sera confirmée par:
- une artériographie.
- une phlébographie ou temps veineux de l'artériographie.
- une TDM avec injection d'un produit de contraste.
- IRM avec injection de DOTA-gadolinium.
Insuffisance rénale aiguë organique :
En faveur d'une IRA organique on retiendra les arguments suivants.
Atteinte glomérulaire aiguë ou glomérulo-vasculaire aiguë :
* Arguments cliniques:
- présence d'une protéinurie abondante, voire néphrotique.
- présence d'une hématurie microscopique ou macroscopique.
- présence d'une HTA sévère voire maligne et d'œdèmes
périphériques.
- existence de signes extra-rénaux: fièvre, arthralgies, purpura.
* Contexte évocateur:
- infection viscérale ou ORL.
- hémorragie intra-alvéolaire.
- grossesse, contraception œstroprogestative.
- chimiothérapie comprenant de la mitomycine.
* Arguments biologiques:
- abaissement du complément total et de sa fraction C3.
- présence d'anticorps anti-MBG.
- présence d'anticorps anticytoplasme des polynucléaires.
- existence d'une anémie hémolytique avec schizocytes.
- stigmates de coagulation intravasculaire.
* Arguments histologiques: seule la ponction-biopsie rénale après
stricte correction des désordres hydroélectrolytiques de la
coagulation et normalisation de la pression artérielle permettra
de différencier:
- une glomérulonéphrite aiguë endocapillaire.
- une glomérulonéphrite aiguë extra-capillaire.
- une microangiopathie thrombotique.
Atteinte vasculaire aiguë :
* Arguments cliniques:
- terrain (sujet âgé), athéromatose diffuse.
- signes d'ischémie cutanée (livedo).
- signes d'ischémie distale (orteils bleus).
- notion de cathétérisme artériel récent.
- présence d'emboles de cholestérol au fond d'œil.
* Arguments biologiques:
- hypocomplémentémie.
- hyperéosinophilie.
* Arguments histologiques: mise en évidence de "cristaux de
cholestérol" dans le rein, les muscles ou la peau.
Atteinte interstitielle aiguë :
* Arguments cliniques:
- un tableau évocateur de septicémie à point de départ urinaire, de
fièvre hémorragique;
- la présence de signes allergiques: fièvre, arthralgies, "rash"
cutané.
* Arguments biologiques:
- hyperéosinophilie.
- éosinophilurie.
* Arguments histologiques: seule la ponction-biopsie rénale
permettra de différencier:
- un infiltrat composé d'éosinophiles.
- un infiltrat composé de lymphocytes.
- un infiltrat composé de polynucléaires.
" Nécrose tubulaire aiguë "
* Contexte étiologique évocateur:
- période postopératoire.
- hémolyse intravasculaire.
- rhabdomyolyse.
* L'existence d'une diurèse conservée.
* Des arguments biologiques: un certain nombre d'indices
biologiques présentés sur le tableau peuvent orienter vers une
origine organique.
* Des arguments évolutifs a posteriori: récupération spontanée de
la fonction rénale après environ 3 semaines (à condition que
l'affection causale soit guérie).
* Des arguments histologiques (non indispensables): présence sur la
biopsie rénale d'une nécrose tubulaire associée à une
infiltration cellulaire interstitielle.
Insuffisance rénale aiguë par obstacle intratubulaire :
En faveur d'une IRA par obstacle intratubulaire, on retiendra
l'importance du contexte:
* leucémie ou lymphome.
* période post-chimiothérapique.
* stigmates de lyse cellulaire.
Traitement :
Le traitement de l'IRA sera assuré au mieux dans une unité de
réanimation néphrologique, car c'est un traitement lourd à
assumer, tant sur le plan des soins que du point de vue
financier.
BUTS DU TRAITEMENT :
* Rappelons deux règles essentielles:
- toute mise en place d'un cathéter sera mûrement réfléchie et
effectuée dans des conditions d'asepsie chirurgicale.
- les médicaments seront utilisés en tenant compte des règles de
prescription spécifiques à l'existence d'une IRA, et leur
posologie adaptée en s'aidant du dosage de ces médicaments dans
le sang.
* Les buts du traitement sont:
- d'assurer le traitement étiologique chaque fois que cela est
possible.
- de corriger ou prévenir les désordres hydroélectrolytiques; c'est
le traitement dit "conservateur".
- d'assurer la suppléance du rein en attendant la récupération des
fonctions rénales; c'est l'épuration extra-rénale.
TRAITEMENT CONSERVATEUR :
* Les apports hydrosodés seront calculés en fonction du poids du
patient, de sa diurèse, de sa température, du bilan des entrées
et des sorties et de l'existence d'un subœdème pulmonaire.
* L'hyperkaliémie, qui engage le pronostic vital, nécessite un
traitement d'urgence.
* L'acidose métabolique ne sera compensée, par un apport
intraveineux de sérum additionné de bicarbonate, que si elle est
sévère (pH inférieur à 7,20).
* En cas d'œdème aigu du poumon, si le patient conserve une
diurèse, on utilisera le furosémide à fortes doses (de 500 à 1
500mg/24 h); sinon le recours à l'ultrafiltration est
indispensable.
* L'alimentation sera adaptée au niveau de catabolisme et aux
contraintes hydrosodées et potassiques. Elle sera au mieux
administrée per os ou par une sonde gastrique siliconée, parfois
par voie veineuse.
* Les hémorragies digestives seront prévenues par l'alimentation,
les anti-acides, les anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe à
protons.
ÉPURATION EXTRA-RENALE :
Méthodes :
L'épuration extra-rénale sera effectuée par différentes techniques:
* hémodialyse, par l'intermédiaire d'une voie d'abord vasculaire
qui, en situation d'urgence, est le plus souvent un cathéter
fémoral relayé ensuite par des cathéters utilisants des
matériaux biocompatibles et de siège volontiers jugulaire.
* dialyse péritonéale, par l'intermédiaire d'un cathéter à usage
unique le plus souvent.
* hémofiltration continue, veino-veineuse ou artério-veineuse, qui
offre des capacités d'épuration moindres mais une meilleure
tolérance hémodynamique et la possibilité d'apports caloriques
plus larges.
* hémodiafiltration, qui combine hémofiltration continue et
hémodialyse.
Indications de l'épuration extra-rénale :
Choix de la méthode :
* L'hémodialyse sera préférée de principe et en particulier en cas
d'hypercatabolisme.
* L'hémofiltration est intéressante lorsque des apports caloriques
importants sont nécessaires et que les besoins d'épuration sont
modérés.
* La dialyse péritonéale a de moins en moins d'indication, sauf
peut-être pour les sujets âgés et ceux atteints de pancréatite
aiguë.
Rythme des épurations :
Le rythme des épurations sera adapté à chaque cas particulier:
* en fonction de l'évolution dynamique des taux d'urée, de
créatinine, de potassium et l'état de surcharge du volume
extra-cellulaire.
* il est raisonnable de ne pas dépasser les chiffres suivants:
- urée: 30mmol/l.
- créatinine: 700µmol/l.
- potassium: 5,5mmol/l.
- réserve alcaline: 18mmol/l.
TRAITEMENTS PARTICULIERS :
* Le traitement de l'IRA fonctionnelle consiste à rétablir une
perfusion rénale adéquate.
* Le traitement de l'IRA obstructive consiste à drainer au plus
vite les urines de façon stérile (de plus en plus par
néphrostomie percutanée) en prenant garde au syndrome de levée
d'obstacle avant d'envisager à froid le traitement étiologique
de l'obstacle.
* A la phase initiale de l'IRA par nécrose tubulaire, l'utilisation
de furosémide ou de mannitol (après avoir exclu une origine
fonctionnelle) peut permettre de transformer une IRA oligurique
en IRA à diurèse conservée, ce qui facilite la réanimation des
patients.
* Enfin, le traitement de l'IRA doit être préventif, ce qui passe
par l'utilisation raisonnée des antibiotiques, des produits de
contraste iodés et ce d'autant qu'il s'agit de patients âgés,
ayant une fonction rénale déjà altérée.
