- des antécédents personnels de colique néphrétique.
- et, à défaut, des circonstances favorisantes (fortes variations
du débit urinaire, voyage prolongé) ou des antécédents
familiaux.
**Examen :
* La palpation de l'abdomen étudie la sensibilité de la fosse
lombaire, recherche une douleur rénale provoquée, un gros rein.
Le reste de l'abdomen est normal.
* Les orifices herniaires sont libres.
* Les touchers pelviens sont normaux.
* La température est normale.
**Examen des urines :
L'examen des urines à la bandelette réactive recherche la présence
de sang et étudie le pH et les réactions des nitrites et des
leucocytes, informant sur l'existence d'une infection urinaire
associée.
**Attitude pratique :
Le diagnostic de colique néphrétique est le plus souvent évoqué sur
ces signes.
- Un traitement antalgique est rapidement institué.
- Les urines sont recueillies dans un bocal pour retrouver un
calcul.
- Des complications éventuelles sont recherchées.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Des examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le
diagnostic.
Examens biologiques :
*Formes non compliquées :
Dans les formes non compliquées:
- la créatininémie est dosée.
- et un ECBU est effectué en cas d'anomalie de l'examen des urines
à la bandelette.
*Formes compliquées :
Dans les formes compliquées, on prélève en plus les examens
suivants:
- ionogramme sanguin, NFS, plaquettes, TP.
- groupe sanguin, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières.
- hémocultures et ECBU en cas de fièvre.
Examens d'imagerie :
**Radiographie de l'abdomen sans préparation :
ASP de face et profil à la recherche d'une opacité de tonalité
calcique sur le trajet des voies urinaires:
* l'ASP peut suffire si la clinique est typique et qu'une opacité
de tonalité calcique se projette sur les voies urinaires.
* dans les autres cas, l'ASP est complétée par une échographie
rénale.
**Échographie rénale :
* Échographie rénale à la recherche de formations hyperéchogènes
avec cône d'ombre dans les voies excrétrices, témoignant de
calculs et précisant leur nombre, leur taille et leur siège.
* L'échographie recherche également une dilatation des voies
urinaires sus-jacentes à l'obstacle et contrôle la normalité du
rein controlatéral.
* En cas de normalité des voies urinaires, l'extension de l'examen
précise l'état des voies biliaires, du foie, de l'aorte et du
reste de l'abdomen.
**Urographie intraveineuse :
* Effectuée en dehors d'une période douloureuse, l'UIV:
- met en évidence un obstacle, en précise la taille et le siège.
- et permet parfois de préciser l'étiologie (syndrome de la
jonction pyélo-urétérale, tumeur uro-épithéliale, lithiase
radiotransparente ou même radio-opaque).
* Elle analyse le retentissement sur les voies urinaires d'amont
par trois signes:
- retard de sécrétion.
- et/ou dilatation.
- et/ou retard d'évacuation.
Au maximum est réalisé un aspect de rein muet.
**Examen tomodensitométrique :
Devant un rein muet à l'UIV, un examen tomodensitométrique peut
être indiqué et objectiver une dilatation des cavités
pyélocalicielles et l'obstacle.
Formes cliniques :
Schématiquement, on distingue plusieurs formes.
FORMES NON COMPLIQUEES :
Les formes non compliquées les plus fréquentes sont les suivantes:
* le plus souvent en rapport avec une lithiase radio-opaque unique,
de petite taille, non infectée et non ou peu obstructive.
* l'évolution est caractérisée par l'élimination du calcul sous
traitement médical.
FORMES AVEC INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE :
Les formes avec incertitude diagnostique sont liées à l'absence de
mise en évidence d'un obstacle ou d'une dilatation des voies
urinaires devant une douleur évocatrice de colique néphrétique.
Des pathologies urinaires ou non urinaires peuvent être en cause.
Les investigations complémentaires doivent être poursuivies
jusqu'à l'affirmation d'un diagnostic.
FORMES COMPLIQUEES :
Les formes compliquées sont caractérisées par les situations
suivantes.
Formes fébriles :
Dans les formes fébriles avec infection urinaire sur obstacle des
voies excrétrices, la rétention d'urines septiques expose au
choc septique et impose une dérivation des voies urinaires en
extrême urgence.
Formes anuriques :
Les formes anuriques sur rein unique ou rein controlatéral non
fonctionnel nécessitent une levée d'obstacle en urgence.
Formes hyperalgiques ou persistantes :
Les formes hyperalgiques ou persistantes, non calmées par les
traitements antalgiques bien conduits, peuvent nécessiter un
traitement chirurgical.
Formes étiologiques :
Les formes étiologiques se distinguent suivant la nature de
l'obstacle sur les voies excrétrices.
OBSTACLE DES VOIES URINAIRES :
*Obstacle lithiasique :
Il s'agit le plus souvent d'un obstacle lithiasique dont
l'apparition est favorisée par les variations importantes de
débit urinaire et/ou par l'excrétion accrue des constituants du
calcul.
On distingue par ordre de fréquence:
- les lithiases calciques par oxalates ou phosphates.
- les lithiases uriques.
- les lithiases phospho-ammoniacomagnésiennes.
- et les lithiases cystiniques et xanthiques qui sont rares.
*Obstacle non lithiasique :
On rencontre moins fréquemment un obstacle non lithiasique:
* La douleur de la colique néphrétique doit faire discuter les
autres coliques abdominales, hépatiques ou intestinales.
* Il faut évoquer également:
- la pancréatite aiguë.
- la crise ulcéreuse.
- une douleur annexielle ou testiculaire.
- une affection vertébrale.
Anévrisme de l'aorte abdominale :
Le diagnostic à ne pas méconnaître est la douleur fissuraire d'un
anévrisme de l'aorte abdominale.
En cas de fièvre
En présence de fièvre, on discute:
- une cholécystite.
- une appendicite.
- une pneumopathie.
Orientations thérapeutiques :
TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUE DANS LES FORMES SIMPLES :
Traitement initial :
Le traitement de la douleur doit être entrepris dès que le
diagnostic est assuré:
* restriction hydrique.
* AINS par voie intramusculaire ou intraveineuse en l'absence de
contre-indication.
* la prescription de morphine peut être justifiée par l'intensité
de la douleur et la morphine est alors administrée sous
surveillance médicale.
Dans un second temps :
Si la douleur cède et ne récidive pas après la période de
surveillance initiale, le patient peut poursuivre le traitement
en ambulatoire: AINS par voie orale:
* il est informé de la possibilité de récidive douloureuse et de la
nécessité de reconsulter si la douleur persiste et en cas de
fièvre ou d'anurie.
* il doit consulter à nouveau un médecin dans les 7 jours après
avoir fait une UIV en externe.
Cas où la douleur ne cède pas :
Si la douleur ne cède pas, ou en cas de forme compliquée,
l'hospitalisation du patient est nécessaire.
TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES :
Les traitements des formes compliquées se font par:
* antibiothérapie et dérivation urinaire d'urgence en cas de
rétention purulente aiguë.
* dérivation urinaire en cas de forme anurique.
* discussion d'un traitement chirurgical:
- en cas de crise persistante, malgré un traitement médical bien
conduit (dérivation temporaire par endoprothèse urétérale).
- ou en cas de lithiase supérieure à 4mm dans son plus grand
diamètre (lithotripsie).