Traumatisme de l’abdomen

Plaies abdominales :

Le patient, par l’intermédiaire d’un agent vulnérant à subi une lésion pénétrante :

• Couteau
• Balle d’arme à feu
• Empalement

Contrairement aux contusions pour lesquelles il n’y a pas pénétration.

Distinction entre plaies pénétrantes et non pénétrantes.

* Plaie pénétrante : effraction du péritoine avec atteinte viscérale

* Plaie non pénétrante : non pénétration du péritoine

A – PLAIES PENETRANTES :

Possibilité d’une lésion au niveau d’un viscère :

• Plein : foie, rate
• Creux : estomac
• Plusieurs viscères

La lésion peut être à distance des lésions que l’on peut rencontrer au niveau du point d’entrée.

Intervention chirurgicale en urgence pour faire le bilan des lésions

B – NON PENETRANTES :

Pas d’atteinte des viscères.

Contusions abdominales :

Exemple : coup de sabot de cheval.

Pas d’effraction ; pas de pénétration.

On va rechercher :

a) Point d’impact :

• Hématome

b) Perforation d’un organe creux :

Il va entraîner une péritonite par écoulement du liquide digestif et infection.

Le péritoine est une membrane très étendue qui enveloppe tous les organes.

Choc par infection.

c) Un épanchement abdominal :

Il va refléter la lésion d’un organe plein.

Épanchement de sang.

Choc par hémorragie interne.

Deux grands syndromes :

• Choc par infection : organe creux, péritonite
• Choc par hémorragie interne : organe plein

A – PERFORATION D’UN VISCERE CREUX :

1) SYNDROME PERITONEAL :

*Signes de choc septique :

• Température
• Teint gris
• AEG

*Ventre de bois

Contracture ou défense généralisée des muscles de la paroi abdominale.

*Signes biologiques

• Globules blancs élevés : hyperleucocytose

*Radio du ventre : abdomen sans préparation (ASP)

• Image de pneumopéritoine

L’air circulant dans les intestins va se rassembler au niveau du péritoine.

Image d’un croissant clair entre la coupole diaphragmatique et le foie.

2) TRAITEMENT :

Chirurgical d’emblée.

B – HEMORRAGIE INTERNE :

1) CLINIQUE :

L’agent vulnérant va entraîner la lésion d’un organe plein :

• Foie
• Rate
• Reins

Syndrome d’hémorragie interne (choc hémorragique) :

• TA abaissée
• Pouls filant et accéléré
• Pâleur
• Sueurs

2) BIOLOGIE Déglobulisation :

• Chute de l’hémoglobine
• Chute de l’hématocrite

3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

*ASP

*Échographie abdominale :

• Organe lésé
• Quantité de sang

*Scanner

• Vision plus fine de l’atteinte

C – QUELQUES EXEMPLES :

a) Lésions du foie :

Du fait de la localisation anatomique, relève d’un mécanisme à la fois thoracique et abdominal.

Un choc au niveau de l’hypochondre droit fera suspecter une lésion hépatique.

Le foie est un organe vital : on est économique au niveau chirurgical.

b) Lésions de la rate :

Traumatismes au niveau de l’hypochondre gauche.

Entraîne un syndrome d’hémorragie interne.

L’hématome peut être sous-capsulaire : hématome sous-capsulaire de rate (dessus de la rate).

L’hémorragie ne se révèle pas tout de suite : contenue par la capsule. Rupture en 2 temps.

L’hématome peut se résorber seul : surveillance en milieu chirurgical.

Mais il peut déclencher dans un 2ème temps une hémorragie interne.

c) Lésions rénales :

Le rein est situé à l’arrière du péritoine.

L’hématome va donc être rétro-péritonéal.

Entraîne une hématurie :

• Microscopique : bandelette urinaire
• Macroscopique : urines rouges, chargées de sang

Atteinte de l’artère rénale au niveau du pédicule rénal.

L’interruption du flux nourricier va provoquer une anurie.

d) Lésions thoraco-abdominales :

Typiques des lésions par armes à feu.

Polytraumatismes.

Volets thoraciques : fracture de plusieurs côtes.

La pénétration d’un morceau de côte dans le poumon peut provoquer un pneumothorax.

e) Les contusions par écrasement :

Écrasement important des masses musculaires.

Peut provoquer une rabdomyolyse : libération massive dans la circulation générale d’enzymes musculaires (entre autres CPK) qui va entraîner une insuffisance rénale avec anurie.

f) Contusions par souffle :

Blessures par blast (blast injuries).

Peu de lésions cutanées.

Lésions internes multiples du fait du souffle, en particulier au niveau pulmonaire.

Polytraumatismes :

Grande fréquence des lésions abdominales.

Un polytraumatisé est un blessé de la circulation au du travail portant des lésions majeures touchant au moins 2 grands appareils :

• Cerveau
• Thorax
• Abdomen
• Appareil locomoteur

Engage le plus souvent le pronostic vital.

Malade choqué :

• Douleur
• Hémodynamique
• Coma : lésions cérébrales

1) MISE EN CONDITION D’URGENCE (APPEL DU SAMU) :

a) Réanimation adéquate :

• Remplissage vasculaire : sang, macromolécules
• Mise en place d’une sonde urinaire : hématurie, diurèse horaire
• Ventilation efficace : intubation trachéale, liberté des voies aériennes supérieures
• Correction des troubles métaboliques : acidose métabolique corrigée par perf de bicarbonate

b) Immobilisation des fractures :

• Réduction
• Limitation des hémorragies

2) BILAN LESIONNEL :

Fixe le programme thérapeutique.

Influence le pronostic vital et/ou fonctionnel.

Permet de classer les lésions en 3 catégories :

a) Lésions vitales :

• Troubles respiratoires : asphyxie aiguë
• Hémorragie interne : collapsus
• Hématome cérébral

b) Lésions graves :

• Fracture du rachis
• Fractures déplacées des fémurs

c) Lésions plus légères :

3) LES GESTES A EFFECTUER :

• Traitement chirurgical : effectuer les réparations permettant de retrouver ses fonctions vitales
• Examiner le patient déshabillé
• Assurer la liberté des voies aériennes supérieurs
• Prélèvement sanguin
• Mise en place de voies d’abords
• Sonde urinaire

Tenir d’emblée :

• Apports liquidiens : entrées, sorties
• Diurèse, pouls, TA
• ATB
• Vaccin antitétanique (VAT)

4) ORGANISATION DE L’ARRIVEE EN SALLE D’URGENCE :

a) Présence du chirurgien et de l’anesthésiste :

b) Salle adéquate :

• Matériel prêt
• O2

c) Prévenir la radiologie :

*Radios standard

*Scanner : si possible « corps entier »

• Cérébral : hématome extra-dural
• Thoracique
• Abdominal Éliminer toutes les pertes de temps.

5) BILAN CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE :

• État du crâne, de la conscience, des fonctions végétatives
• Fonction respiratoire
• Abdomen
• Rachis de haut en bas
• Palpation et mobilisation de tous les segments des membres

Radios guidées par la clinique :

• Crâne face et profil
• Thorax
• Bassin
• Rachis dorsal, cervical, lombaire

6) ÉTUDE ANALYTIQUE DES LESIONS :

a) Lésions cranio-encéphaliques :

• Hématome extra-dural
• Traumatisme crânien et perte de connaissance
• Scanner cérébral

b) Lésions thoraciques :

• Fractures des côtes
• Défaillance respiratoire
• Épanchement pleural

c) Lésions abdominales :

Réalisent souvent l’urgence première.

Collapsus + abdomen douloureux : laparotomie en urgence.

d) Lésions maxillo-faciales :

Grandes plaies de la face : spoliation importante.

e) Lésions rachidiennes :

f) Risques de compression médullaire :

Si lésion neurologique d’emblée : décompression urgente et fixation.

g) Lésions périphériques de l’appareil locomoteur :

Spoliation sanguine importante.

Risque d’embolie graisseuse : passage de moelle osseuse dans le sang.

7) BILAN COMPLEMENTAIRE :

• De l’état cutané des fractures
• Bilan neurologique
• Bilan vasculaire d’aval
• Lésions locomotrices mineures : elles risquent entraîner des troubles fonctionnels ultérieurs.

En résumé, le bilan doit être :

• Urgent mais complet •Pas trop hâtif
• Bien mené : distinguer l’urgence première

8) PROGRAMME DE TRAITEMENT :

• Réanimation première
• Chirurgie en un temps
• Chirurgie de qualité, par des chirurgiens spécialisés
• Chirurgie définitive si possible.