Plaies abdominales :
Le patient, par l’intermédiaire d’un agent vulnérant à subi une lésion pénétrante :
- Couteau
- Balle d’arme à feu
- Empalement
Distinction entre plaies pénétrantes et non pénétrantes.
* Plaie pénétrante : effraction du péritoine avec atteinte viscérale
* Plaie non pénétrante : non pénétration du péritoine
A – PLAIES PENETRANTES :
Possibilité d’une lésion au niveau d’un viscère :
- Plein : foie, rate
- Creux : estomac
- Plusieurs viscères
La lésion peut être à distance des lésions que l’on peut rencontrer au niveau du point d’entrée.
Intervention chirurgicale en urgence pour faire le bilan des lésions
B – NON PENETRANTES :
Pas d’atteinte des viscères.
Contusions abdominales :
Exemple : coup de sabot de cheval.
Pas d’effraction ; pas de pénétration.
On va rechercher :
a) Point d’impact :
- Hématome
b) Perforation d’un organe creux :
Il va entraîner une péritonite par écoulement du liquide digestif et infection.
Le péritoine est une membrane très étendue qui enveloppe tous les organes.
Choc par infection.
c) Un épanchement abdominal :
Il va refléter la lésion d’un organe plein.
Épanchement de sang.
Choc par hémorragie interne.
Deux grands syndromes :
- Choc par infection : organe creux, péritonite
- Choc par hémorragie interne : organe plein
A – PERFORATION D’UN VISCERE CREUX :
1) SYNDROME PERITONEAL :
*Signes de choc septique :
- Température
- Teint gris
- AEG
*Ventre de bois
Contracture ou défense généralisée des muscles de la paroi abdominale.
*Signes biologiques
- Globules blancs élevés : hyperleucocytose
*Radio du ventre : abdomen sans préparation (ASP)
- Image de pneumopéritoine
L’air circulant dans les intestins va se rassembler au niveau du péritoine.
Image d’un croissant clair entre la coupole diaphragmatique et le foie.
2) TRAITEMENT :
Chirurgical d’emblée.
B – HEMORRAGIE INTERNE :
1) CLINIQUE :
L’agent vulnérant va entraîner la lésion d’un organe plein :
- Foie
- Rate
- Reins
Syndrome d’hémorragie interne (choc hémorragique) :
- TA abaissée
- Pouls filant et accéléré
- Pâleur
- Sueurs
2) BIOLOGIE Déglobulisation :
- Chute de l’hémoglobine
- Chute de l’hématocrite
3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
*ASP
*Échographie abdominale :
- Organe lésé
- Quantité de sang
*Scanner
- Vision plus fine de l’atteinte
C – QUELQUES EXEMPLES :
a) Lésions du foie :
Du fait de la localisation anatomique, relève d’un mécanisme à la fois thoracique et abdominal.
Un choc au niveau de l’hypochondre droit fera suspecter une lésion hépatique.
Le foie est un organe vital : on est économique au niveau chirurgical.
b) Lésions de la rate :
Traumatismes au niveau de l’hypochondre gauche.
Entraîne un syndrome d’hémorragie interne.
L’hématome peut être sous-capsulaire : hématome sous-capsulaire de rate (dessus de la rate).
L’hémorragie ne se révèle pas tout de suite : contenue par la capsule. Rupture en 2 temps.
L’hématome peut se résorber seul : surveillance en milieu chirurgical.
Mais il peut déclencher dans un 2ème temps une hémorragie interne.
c) Lésions rénales :
Le rein est situé à l’arrière du péritoine.
L’hématome va donc être rétro-péritonéal.
Entraîne une hématurie :
- Microscopique : bandelette urinaire
- Macroscopique : urines rouges, chargées de sang
Atteinte de l’artère rénale au niveau du pédicule rénal.
L’interruption du flux nourricier va provoquer une anurie.
d) Lésions thoraco-abdominales :
Typiques des lésions par armes à feu.
Polytraumatismes.
Volets thoraciques : fracture de plusieurs côtes.
La pénétration d’un morceau de côte dans le poumon peut provoquer un pneumothorax.
e) Les contusions par écrasement :
Écrasement important des masses musculaires.
Peut provoquer une rabdomyolyse : libération massive dans la circulation générale d’enzymes musculaires (entre autres CPK) qui va entraîner une insuffisance rénale avec anurie.
f) Contusions par souffle :
Blessures par blast (blast injuries).
Peu de lésions cutanées.
Lésions internes multiples du fait du souffle, en particulier au niveau pulmonaire.
Polytraumatismes :
Grande fréquence des lésions abdominales.
Un polytraumatisé est un blessé de la circulation au du travail portant des lésions majeures touchant au moins 2 grands appareils :
- Cerveau
- Thorax
- Abdomen
- Appareil locomoteur
Engage le plus souvent le pronostic vital.
Malade choqué :
- Douleur
- Hémodynamique
- Coma : lésions cérébrales
1) MISE EN CONDITION D’URGENCE (APPEL DU SAMU) :
a) Réanimation adéquate :
- Remplissage vasculaire : sang, macromolécules
- Mise en place d’une sonde urinaire : hématurie, diurèse horaire
- Ventilation efficace : intubation trachéale, liberté des voies aériennes supérieures
- Correction des troubles métaboliques : acidose métabolique corrigée par perf de bicarbonate
b) Immobilisation des fractures :
- Réduction
- Limitation des hémorragies
2) BILAN LESIONNEL :
Fixe le programme thérapeutique.
Influence le pronostic vital et/ou fonctionnel.
Permet de classer les lésions en 3 catégories :
a) Lésions vitales :
- Troubles respiratoires : asphyxie aiguë
- Hémorragie interne : collapsus
- Hématome cérébral
b) Lésions graves :
- Fracture du rachis
- Fractures déplacées des fémurs
c) Lésions plus légères :
3) LES GESTES A EFFECTUER :
- Traitement chirurgical : effectuer les réparations permettant de retrouver ses fonctions vitales
- Examiner le patient déshabillé
- Assurer la liberté des voies aériennes supérieurs
- Prélèvement sanguin
- Mise en place de voies d’abords
- Sonde urinaire
Tenir d’emblée :
- Apports liquidiens : entrées, sorties
- Diurèse, pouls, TA
- ATB
- Vaccin antitétanique (VAT)
4) ORGANISATION DE L’ARRIVEE EN SALLE D’URGENCE :
a) Présence du chirurgien et de l’anesthésiste :
b) Salle adéquate :
- Matériel prêt
- O2
c) Prévenir la radiologie :
*Radios standard
*Scanner : si possible « corps entier »
- Cérébral : hématome extra-dural
- Thoracique
- Abdominal Éliminer toutes les pertes de temps.
5) BILAN CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE :
- État du crâne, de la conscience, des fonctions végétatives
- Fonction respiratoire
- Abdomen
- Rachis de haut en bas
- Palpation et mobilisation de tous les segments des membres
Radios guidées par la clinique :
- Crâne face et profil
- Thorax
- Bassin
- Rachis dorsal, cervical, lombaire
6) ÉTUDE ANALYTIQUE DES LESIONS :
a) Lésions cranio-encéphaliques :
- Hématome extra-dural
- Traumatisme crânien et perte de connaissance
- Scanner cérébral
b) Lésions thoraciques :
- Fractures des côtes
- Défaillance respiratoire
- Épanchement pleural
c) Lésions abdominales :
Réalisent souvent l’urgence première.
Collapsus + abdomen douloureux : laparotomie en urgence.
d) Lésions maxillo-faciales :
Grandes plaies de la face : spoliation importante.
e) Lésions rachidiennes :
f) Risques de compression médullaire :
Si lésion neurologique d’emblée : décompression urgente et fixation.
g) Lésions périphériques de l’appareil locomoteur :
Spoliation sanguine importante.
Risque d’embolie graisseuse : passage de moelle osseuse dans le sang.
7) BILAN COMPLEMENTAIRE :
- De l’état cutané des fractures
- Bilan neurologique
- Bilan vasculaire d’aval
- Lésions locomotrices mineures : elles risquent entraîner des troubles fonctionnels ultérieurs.
En résumé, le bilan doit être :
- Urgent mais complet •Pas trop hâtif
- Bien mené : distinguer l’urgence première
8) PROGRAMME DE TRAITEMENT :
- Réanimation première
- Chirurgie en un temps
- Chirurgie de qualité, par des chirurgiens spécialisés
- Chirurgie définitive si possible.