Physiopathologie :
Le syndrome néphritique aigu traduit une prolifération cellulaire intraglomérulaire brutale, généralement endocapillaire.
A – Prolifération cellulaire :
La prolifération endocapillaire des cellules endothéliales et (ou) mésangiales se situe en dedans de la membrane basale et diminue la lumière capillaire :
les cellules prolifèrent sous l’effet de cytokines ou (et) de facteurs de croissance libérés localement par les cellules endothéliales activées et les plaquettes.
Une infiltration inflammatoire par les polynucléaires et (ou) les monocytes/macrophages est souvent associée et donne aux lésions un aspect exsudatif.
Une prolifération extracapillaire peut être associée, envahissant la chambre urinaire du glomérule, et est constituée de cellules épithéliales et aussi de macrophages.
Des dépôts de fibrine sont visibles au sein des croissants épithéliaux, qui sont associés à un mauvais pronostic rénal.
B – Dépôts d’immunoglobulines et de complément :
Les dépôts sont fréquemment observés au cours des glomérulonéphrites responsables de syndrome néphritique aigu.
1- Glomérulonéphrites par complexes immuns antigène-anticorps :
Elles se caractérisent par des dépôts granuleux d’immunoglobulines le long des parois capillaires glomérulaires et dans le magnésium.
Ces complexes immuns sont soit circulants et retenus dans le glomérule, soit formés in situ, un anticorps circulant venant reconnaître un antigène présent dans le glomérule.
Cet antigène peut être un antigène propre du glomérule ou être un antigène circulant « planté » dans le glomérule.
Le dépôt dans la microcirculation glomérulaire des complexes circulants entraîne une activation du complément, une libération des différents médiateurs de l’inflammation des cytokines et des facteurs chimiotactiques (C5a).
Les polynucléaires vont libérer des enzymes protéolytiques qui vont détruire la membrane basale.
Cette dernière est aussi lésée par le complexe d’attaque C5b-C9 du complément, par les radicaux libres libérés par les neutrophiles.
Les macrophages et les cellules endothéliales sont délétères par le biais de leur activité procoagulante, surtout dans les glomérulonéphrites extracapillaires.
Les lésions glomérulaires comportent une prolifération endocapillaire associée à une prolifération extracapillaire variable en intensité.
2- Dépôts linéaires d’Immunoglobulines :
Exceptionnellement, les anticorps (Ac) sont dirigés contre les motifs antigéniques spécifiques de la membrane basale glomérulaire (MBG) : anticorps anti-MBG. Le dépôt de cet anticorps entraîne une activation locale du complément, un afflux de polynucléaires qui libèrent des médiateurs vasomoteurs, des enzymes protéolytiques et des radicaux libres.
L’anticorps anti-MBG peut reconnaître un antigène de la membrane basale alvéolaire pulmonaire et provoquer des hémorragies intra-alvéolaires, l’ensemble réalisant le syndrome pneumo-rénal de Goodpasture.
3- Dépôts de complément :
Le système du complément est un ensemble de protéines aboutissant à la formation d’un complexe lytique composé par l’association C5b-C6-C7-C8 et C9 ou C5b-C9.
Deux voies d’activation sont possibles :
- la voie classique activée par les Ig et les IgM ayant complexé l’antigène et entraînant l’activation du C1, C4 et du C2, et la formation d’une C3 convertase, le C4b, C2a ;
- la voie alterne activée par les polysaccharides bactériens et les IgA qui entraîne la formation du complexe C3bB puis C3bBb qui a aussi une activité C3 convertase.
Des dépôts de complément, notamment C1q et C3, sont fréquents au cours des glomérulonéphrites à médiation immunologique, suggérant le rôle de ce système dans la pathogénie des lésions glomérulaires.
La déplétion en complément entraîne une diminution des lésions glomérulaires et de la protéinurie dans certains cas.
C – Destruction de l’appareil de filtration :
Elle aboutit au passage dans l’urine primitive de protéines de haut poids moléculaire et d’éléments figurés du sang et à une diminution du débit de filtration glomérulaire.
La rétention hydrosodée est due à un déséquilibre glomérulo-tubulaire et à une hyperactivité du système rénine angiotensine.
Elle est responsable de l’hypertension artérielle et des oedèmes.
Dans les urines, on note une natriurèse effondrée avec une inversion du rapport sodium/potassium urinaire.
La diminution du débit de filtration glomérulaire est responsable de l’augmentation de la concentration plasmatique sérique de l’urée et de la créatinine.
Diagnostic positif :
Dans sa forme typique, le syndrome néphritique aigu est de diagnostic facile ; celui-ci repose sur l’apparition brutale et simultanée :
– du syndrome oedémateux ;
– du syndrome urinaire : oligurie, hématurie d’origine glomérulaire (cylindres hématiques, globules rouges déformés), protéinurie, urines foncées, « bouillon sale » ;
– de l’hypertension artérielle ;
– de l’insuffisance rénale souvent modérée.
A – Circonstances d’apparition :
Le début est brutal avec l’apparition brusque, en quelques heures ou quelques jours de tous les éléments du syndrome glomérulaire, de façon simultanée.
Il est précédé parfois d’un syndrome infectieux 2 à 3 semaines auparavant (intervalle libre) : classique, s’il s’agit d’une angine streptococcique ; mais parfois précédé d’une staphylococcie cutanée ou d’une infection virale.
B – Clinique :
Le tableau complet s’installe rapidement.
1- Syndrome oedémateux :
Au début discret, il peut devenir important avec des oedèmes de type rénal : blancs, mous, gardant le godet, indolores, déclives parfois associés à des épanchements pleuraux ou péritonéaux (anasarque), plus rarement à un oedème pulmonaire ou cérébral.
La surveillance quotidienne de la courbe de poids permet de suivre l’évolution du syndrome néphrotique.
Les oedèmes traduisent une hyperhydratation extracellulaire.
2- Hypertension artérielle :
Elle est sous la dépendance de la rétention hydrosodée.
Elle peut être aussi menaçante et se compliquer de convulsions par oedème cérébral, d’oedème pulmonaire aigu par surcharge volémique aiguë.
Les complications oculaires sont exceptionnelles.
3- Syndrome urinaire :
Il permet de reconnaître l’atteinte glomérulaire :
- l’oligurie (300 à 500 mL/jour) s’accompagne d’urines troubles, foncées, concentrées, « bouillon sale » ; l’oligurie initiale n’implique pas nécessairement un pronostic péjoratif ;
- la protéinurie, souvent abondante (> 3 g/24 h) est non sélective sur l’électrophoprèse protéique urinaire ;
- l’hématurie microscopique est abondante sur la cytologie urinaire quantitative (> 100 000/mL), parfois macroscopique.
Le sédiment urinaire peut retrouver des cylindres hématiques qui signent l’origine glomérulaire de l’hématurie.
L’examen au microscope à contraste de phase des urines retrouve les globules rouges déformés, en faveur de l’origine glomérulaire de l’hématurie ;
- le ionogramme urinaire montre des urines pauvres en sodium et concentrées en urée.
4- Fonction rénale :
Elle peut rester normale ou être altérée de façon plus ou moins sévère : élévation de l’urée et de la créatinine sanguines, diminution de la clairance de créatinine.
L’insuffisance rénale initiale n’a pas de valeur pronostique.
Le caractère aigu de l’insuffisance rénale se reconnaît sur :
– l’absence de protéinurie ou d’hématurie sur des examens antérieurs ;
– l’absence d’anémie ou d’hypocalcémie importantes ;
– des reins de taille normale ;
– l’absence de rétinopathie hypertensive au fond d’oeil, mais l’oedème papillaire est possible.
5- Examens immunologiques complémentaires :
Leurs résultats dépendent de l’origine du syndrome néphritique aigu.
Le complément et la fraction C3 sont habituellement effondrés dans les glomérulonéphrites aiguës postinfectieuses et remontent après 6 semaines.
L’effondrement est durable dans les glomérulonéphrites membrano-prolifératives.
La présence de cryoglobuline et (ou) de complexes immuns circulants est fréquente. Les anticorps antistreptococciques sont positifs dans la glomérulonéphrite post-streptococcique.
C – Formes atypiques :
Le diagnostic positif peut être plus difficile dans les formes atypiques.
1- Formes oligo-anuriques :
Rares, elles risquent d’être prises pour une nécrose tubulaire aiguë.
La ponction-biopsie rénale pratiquée devant l’apparition progressive de l’insuffisance rénale associée à une protéinurie élevée, une hématurie, une hypertension artérielle et des oedèmes, permet de faire le diagnostic.
Si la ponction-biopsie rénale (PBR) révèle une glomérulonéphrite extracapillaire, un traitement d’urgence s’impose ; s’il s’agit d’une glomérulonéphrite endocapillaire diffuse avec humps l’évolution et le pronostic ne sont pas modifiés par l’insuffisance rénale.
Ces formes peuvent nécessiter le recours à une épuration extrarénale de façon transitoire.
2- Formes hématuriques pures :
Hématurie macroscopique, sans caillot ni oligurie, ni oedème.
3- Formes avec syndrome néphrotique transitoire :
4- Formes pauci-symptomatiques :
Hématurie ou (et) protéinurie isolée au cours de certaines épidémies de glomérulonéphrite post-streptococcique.
Diagnostic différentiel :
Il faut éliminer parmi les autres syndromes glomérulaires :
– un syndrome néphrotique ;
– un syndrome d’hématurie macroscopique récidivant.
Il faut éliminer aussi :
– une nécrose tubulaire aiguë dans les formes oligo-anuriques (contexte clinique différent, natriurèse conservée) ;
– une néphrite interstitielle aiguë ;
Dans ces 2 cas, la ponction-biopsie rénale revêt un intérêt diagnostique mais aussi pronostique et thérapeutique ;
– une néphropathie vasculaire aiguë (syndrome hémolytique et urémique) avec hypertension artérielle maligne : rétinopathie hypertensive stade III-IV au fond d’oeil, encéphalopathie hypertensive, insuffisance ventriculaire gauche.
Diagnostic étiologique :
A – Enquête étiologique :
L’enquête étiologique comporte :
– une étape clinique : recherche d’un épisode infectieux les 3 semaines précédentes, recherche d’un foyer infectieux profond évolutif, recherche de signes extrarénaux à la recherche d’une maladie générale ;
– une étape biologique : dosage du complément (C3, C4, CH50) et selon le contexte : C3 Nef, cryoglobulinémie, antistreptolysine O (ASLO) ou antistreptodornase, anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA), test de Farr, sérologie virus de l’hépatite C (VHC), virus de l’hépatite B (VHB) ;
– étape histologique.
1- Étape clinique :
La recherche de signes extrarénaux est systématique car elle peut orienter vers une néphropathie secondaire :
– souffle cardiaque, valvulopathie, végétations endocardiques en faveur d’une endocardite aiguë ou subaiguë ;
– fièvre, douleurs articulaires, signes cutanés en faveur d’un lupus érythémateux disséminé ;
– splénomégalie, infections à pyogènes aiguës ou septicémiques ;
– périartérite noueuse ;
– purpura des membres inférieurs, douleurs abdominales.
2- Étape histologique :
Chez l’adulte, la ponction-biopsie rénale est systématique devant tout syndrome néphritique aigu, du fait des multiples causes et de l’absence de corrélation anatomo-clinique étroite.
Elle est d’autant plus justifiée qu’il existe des signes extrarénaux orientant vers une glomérulonéphrite secondaire. Chez l’enfant, la glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse est la cause la plus fréquente du syndrome néphritique aigu.
La biopsie rénale sera réalisée :
– devant une présentation clinique atypique et l’existence de signes extrarénaux ;
– si les signes cliniques et biologiques régressent de façon incomplète ;
– si le complément reste bas après 6 à 8 semaines.
Dans ce cas, la ponction-biopsie rénale permet souvent de découvrir une glomérulonéphrite membrano-proliférative.
Dans la forme typique, il existe une prolifération endocapillaire pure exsudative avec présence de nombreux polynucléaires dans le glomérule.
La présence de humps (dépôts extramembraneux d’IgG et de C3) est caractéristique de la glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse.
On peut trouver une prolifération endo-extra-capillaire de plus mauvais pronostic ou une prolifération endocapillaire diffuse associée à un épaississement de la paroi des capillaires glomérulaires avec un aspect en double contour dans la glomérulonéphrite membrano-proliférative.
Le type I est caractérisé par des dépôts sous-endothéliaux, le type II par des dépôts denses intramembraneux.
L’analyse histologique est l’examen clé du diagnostic étiologique du syndrome néphritique aigu. Elle montre :
– soit une prolifération endocapillaire et exsudative avec des humps (typique de la glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse) ;
– soit une prolifération endocapillaire et mésangiale diffuse avec un aspect de la membrane basale en « double contour » et des dépôts sous-membraneux (GNMP I), ou des dépôts denses intramembraneux (GNMP II) ;
– soit une prolifération endo-extracapillaire avec des croissants épithéliaux, plus rarement une prolifération extracapillaire isolée (de plus mauvais pronostic) ou une néphropathie mésangiale à dépôts d’IgA et d’IgG.
3- Étape biologique :
L’association à une protéinurie d’une hématurie et d’une insuffisance rénale évoque une glomérulonéphrite proliférative, en dehors de la maladie de Berger.
Le dosage de complément permet de classer :
– les syndromes néphritiques aigus avec hypocomplémentémie (glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse, glomérulonéphrite membrano-proliférative, certaines maladies générales : lupus érythémateux disséminé (LED), cryoglobulinémie mixte) ;
– les syndromes néphritiques aigus avec complément normal: maladies générales avec signes extrarénaux (vascularites, granulomatose de Wegener, syndrome de Goodpasture, périartérite noueuse) ou maladies rénales sans signes extrarénaux (néphropathie à IgA, glomérulonéphrite extracapillaire rapidement progressive).
B – Causes de syndrome néphritique aigu :
La classification peut être faite en fonction de l’histologie ou de l’hypocomplémentémie ou du caractère primitif ou secondaire de la glomérulonéphrite.
1- Syndrome néphritique aigu avec hypocomplémentémie :
- La glomérulonéphrite auguë postinfectieuse est la principale cause :
– Épidémiologie : c’est une forme qui est devenue rare dans les pays industrialisés depuis le traitement systématique de toutes les infections ORL par les antibiotiques.
Elle reste cependant fréquente chez les éthyliques, cirrhotiques et toxicomanes.
Classiquement, elle survient après une infection à streptocoque b-hémolytique du groupe A : les souches les plus néphritogènes sont A12 et A49 (différentes de celles associées au rhumatisme articulaire aigu).
Les portes d’entrée sont rhinopharyngées, dentaires, cutanées ; plus rarement il survient après une scarlatine ou un rhumatisme articulaire aigu.
D’autres germes peuvent être en cause : bactéries (staphylocoques ; chez les toxicomanes, se méfier d’une endocardite ; pneumocoque ; Salmonella ; rickettsies) ou virus [coxackie, varicelle, rougeole, échovirus, adénovirus, Epstein Barr virus (EBV)].
– Les arguments en faveur d’une origine postinfectieuse sont : . dans la forme typique de glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique, la notion d’une infection ORL ou cutanée, non ou mal traitée les 3 semaines précédentes (intervalle libre) ; . les prélèvements bactériologiques systématiques sont souvent négatifs (prélèvements de gorge, hémocultures, examen cytobactériologique urinaire, prélèvement cutané) ; . l’élévation des antistreptolysines (ASLO) et antistreptodornases est inconstante (70 % des cas) ; il faut doser les anti-désoxyribonucléases B et les anti-hyaluronidases ; . l’hypocomplémentémie en particulier du C3 (activation de la voie alterne) qui diminue précocement et qui revient à la normale en 3-4 semaines maximum ; . la ponction-biopsie rénale montre en microscopie optique une prolifération endocapillaire diffuse exsudative, riche en polynucléaires ; des dépôts éosinophiles (colorés en rouge au trichrome) sont retrouvés sur le versant externe de la membrane basale : ce sont les humps ; il n’y a pas d’atteinte de la membrane basale ni de prolifération extracapillaire ; en immunofluorescence, on retrouve les dépôts granuleux de C3 et d’IgG le long des parois capillaires et dans le mésangium ; il n’y a pas de dépôts endo- ou intramembraneux ; . en dehors de la glomérulonéphrite postinfectieuse, le syndrome néphritique aigu peut survenir dans un contexte de foyer suppuré infectieux profond (abcès pulmonaire, sousphrénique, ostéomyélite), d’une endocardite bactérienne, d’un shunt atrio-ventriculaire infecté.
– L’évolution de la glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse est spontanément favorable : les oedèmes, l’hypertension artérielle disparaissent rapidement en quelques jours, au maximum en 1 à 2 semaines.
L’insuffisance rénale régresse complètement. La protéinurie régresse en quelques semaines au plus, l’hématurie microscopique peut persister plusieurs mois avant de disparaître complètement.
Le complément doit être revenu à des valeurs normales au 2e mois.
S’il reste bas, il faut suspecter une autre cause qu’une glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse et en particulier une glomérulonéphrite membrano-proliférative.
Au cours des premiers jours, si la créatininémie continue à augmenter ou devient supérieure à 200 mmol/L, il faut suspecter une glomérulonéphrite rapidement progressive qui peut correspondre à une glomérulonéphrite extracapillaire et qui nécessite alors un traitement d’urgence. Une surveillance clinique, biologique et immunologique est nécessaire aux 2e, 3e, 6e et 12e mois pour affirmer la guérison.
- Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives : glomérulopathie primitive ou secondaire, d’évolution chronique. Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives, très fréquentes il y a 20, ans sont devenues plus rares depuis l’éradication des foyers infectieux ORL par les antibiotiques.
Elles touchent l’enfant, l’adulte jeune.
Les 2 sexes sont également atteints.
La glomérulonéphrite membrano-proliférative de type II est plus rare.
Elles se révèlent par un syndrome néphritique aigu dans 20 % des cas, et le plus souvent par un syndrome néphritique impur ou un syndrome urinaire isolé.
Le diagnostic est suspecté devant la persistance d’une protéinurie abondante, d’une insuffisance rénale et surtout devant la persistance d’une hypocomplémentémie.
Dans les glomérulonéphrites membrano-prolifératives de type II, on peut trouver dans le sérum le C3 Nef, qui est un auto-anticorps : IgG anti-C3 convertase, qui protège le C3 convertase des inhibiteurs physiologiques, d’où une activation permanente de la voie alterne. Une cryoglobulinémie doit être systématiquement recherchée, de même qu’une infection par le virus de l’hépatite C.
Certaines glomérulonéphrites mémbrano-prolifératives de type II s’associent à une lipodystrophie partielle.
La ponction-biopsie rénale montre une prolifération endocapillaire diffuse, exsudative ou non avec un aspect en double contour de la membrane basale et dépôts sous-endothéliaux dans la glomérulonéphrite membrano-proliférative de type I et des dépôts denses au sein de la membrane basale elle-même qui prend un aspect irrégulier dans le type II.
Ces glomérulonéphrites membrano-prolifératives peuvent être primitives ou secondaires et la recherche d’une cause est systématique, surtout dans le type I :
– infectieuse : virale [VHB, VHC surtout associée ou non à une cryoglobulinémie, virus de l’immunodéficience humaine (VIH)] ; bactérienne (foyers suppurés chroniques, endocardite) ; parasitaire (filariose, paludisme, schistosomiase) ;
– lupus érythémateux disséminé, cryoglobulinémie mixte (associée ou non au VHC) ;
– affections malignes : hémopathies lymphoïdes (leucémie lymphoïde chronique, lymphome B) ou cancers épithéliaux ;
– déficit en a 1-antitrypsine et en C2.
L’évolution est chronique, parfois émaillée de poussées récidivantes de syndrome néphritique aigu avec une augmentation progressive des lésions fibreuses, séquelles des lésions prolifératives.
L’insuffisance rénale chronique progresse et devient terminale habituellement en moins de 10 ans.
Les facteurs de mauvais pronostic sont l’insuffisance rénale progressive les 6 premiers mois, la persistance d’un syndrome néphrotique, la présence de croissants, d’une glomérulosclérose et d’une fibrose interstitielle sur la ponction-biopsie rénale initiale.
Ces glomérulonéphrites membrano-prolifératives récidivent sur le greffon rénal.
- Certaines maladies générales peuvent se manifester par un syndrome néphritique aigu.
Il s’agit de :
– lupus érythémateux disséminé, signes articulaires cutanés, test de Farr positif (Ac anti-DNA natifs), hypocomplémentémie, forme histologique proliférative focale ou diffuse ;
– endocardite d’Osler ;
– cryoglobulinémie mixte éventuelle.
2- Syndromes néphritiques aigus avec complément sérique normal :
- Maladies générales :
– périartérite noueuse : hypertension artérielle, éosinophilie, arthralgies, altération de l’état général, Ag HBs positif, anévrismes rénaux ou mésentériques, anticorps anticytoplasmes des polynucléaires donnant une fluorescence périnucléaire (p-ANCA) ;
– granulomatose de Wegener : vascularite nécrosante, sinusite, lésions pulmonaires et atteinte rénale, ANCA donnant une fluorescence cytoplasmique diffuse (c-ANCA) ;
– purpura rhumatoïde : purpura des membres inférieurs (avec vascularite leucocytoclasique sur la biopsie cutanée, rarement dépôts d’(IgA), douleurs abdominales, hémorragie digestive avec purpura de la muqueuse colique, arthralgies et arthrite inflammatoire des grosses articulations ; l’atteinte rénale existe dans 10 à 30 % des cas de purpura rhumatoïde et la ponction-biopsie rénale montre des dépôts mésangiaux d’IgA et dans les formes sévères des lésions nécrotiques, des croissants épithéliaux, une nécrose fibrinoïde.
Certaines formes ont une évolution subaiguë maligne défavorable par poussées et aboutissent à l’insuffisance rénale terminale dans 2 à 5 % des cas ;
– syndrome de Goodpasture : il s’agit d’une glomérulonéphrite nécrotique extracapillaire avec dépôts linéaires d’anticorps anti-MBG ; ces glomérulonéphrites sont rares, mais doivent être connues en raison de l’urgence diagnostique et thérapeutique ; ce syndrome pneumo-rénal associe des hémorragies alvéolaires diffuses.
- Maladies rénales sans signes extrarénaux :
– la néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA ou maladie de Berger se révèle dans seulement 3 à 4 % des cas par un syndrome néphritique aigu ; elle se caractérise par des dépôts d’IgA mésangiaux ;
– la glomérulonéphrite rapidement progressive ou subaiguë maligne avec prolifération extracapillaire et formation de croissants.
L’immunofluorescence montre des dépôts linéaires d’IgG (syndrome de Goodpasture à forme rénale isolée), ou des dépôts granuleux d’IgG ou pas de dépôts (vascularite pauci-immune).
