Introduction :
Pendant de nombreuses années, les relations unissant le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) et les maladies cérébrovasculaires ont été discutées.
Cette discussion était expliquée, d’une part par le fait que ces deux pathologies surviennent dans les mêmes tranches d’âge et partagent les mêmes facteurs de risque (hypertension artérielle, éthylisme chronique, obésité…) ; d’autre part, la majorité des études évaluant ces relations étaient entachées de nombreux biais méthodologiques.
Enfin, la grande fréquence de ces deux pathologies implique une rencontre obligatoire pouvant être le fruit du hasard, puisque la prévalence du SAS est estimée entre 2 % de la population adulte féminine et 4 % de la population adulte masculine et l’incidence des maladies cérébrovasculaires est évaluée à 2/1 000/an.
Néanmoins, de nombreuses études épidémiologiques et physiologiques récentes apportent des arguments forts montrant que le SAS est un facteur de risque indépendant des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et qu’il doit être systématiquement recherché dès lors qu’il est cliniquement soupçonné.
Le délai de son traitement spécifique doit cependant être déterminé.
Nous discutons ces différentes relations en quatre points : le sommeil est-il, en lui-même, un facteur de risque des AVC ?
Le ronflement et le SAS sont-ils des facteurs de risque indépendants des AVC ?
Le SAS est-il un facteur pronostique péjoratif de l’AVC et son traitement spécifique limite-t-il le risque de récidive ultérieure d’événements vasculaires ?
Quels sont les mécanismes potentiels liant le SAS et les AVC ?
Variation circadienne de la survenue de l’accident vasculaire cérébral :
Contrairement à ce qui avait été antérieurement démontré, les AVC ne présentent pas d’augmentation significative de leur incidence nocturne.
En effet, une méta-analyse récente de 31 publications évaluant l’horaire de survenue de plus de 10 000 AVC démontre que, comme l’infarctus du myocarde et la mort subite, il existe une augmentation du risque de survenue de l’AVC lors du début de la matinée, quel que soit son sous-type (accidents ischémiques cérébraux [AIC], hémorragie intracérébrale [HIC] et accidents ischémiques transitoires [AIT]).
Cette augmentation du risque pendant la tranche horaire 06 h 00-12 h 00 est significativement supérieure à ce que ne le voudrait le hasard.
Inversement, on observe une diminution significative du risque d’AVC dans la tranche minuit-06 h 00, et ce pour chaque sous-type d’AVC.
On peut affirmer qu’approximativement, un AVC sur huit est lié à l’excès matinal et que le sommeil n’est pas, en lui-même, un facteur de risque spécifique pour l’AVC.
Aucune variable connue, hormis l’hypotension artérielle diastolique, n’apparaît prédisposer à la survenue nocturne d’un AVC.
En effet, dans une série consécutive de 110 patients comprenant des AIT et des AIC, une survenue nocturne de l’AVC était observée chez 21 % des 110 patients.
Il n’existait aucune différence significative entre les deux populations (survenue diurne versus survenue nocturne) pour ce qui concerne les données démographiques et cliniques des patients, les facteurs de risque, l’étiologie et la gravité de l’AVC ainsi que les caractéristiques polysomnographiques architecturales et respiratoires nocturnes.
Ronflement et accidents vasculaires cérébraux :
Le ronflement se définit comme des bruits essentiellement inspiratoires survenant pendant le sommeil et dus aux vibrations et à l’occlusion partielle de l’oropharynx.
Sa prévalence est variable et fortement dépendante de sa définition dans l’étude, de l’âge et du sexe de la population.
Néanmoins, elle est estimée entre 9 et 24 % de la population adulte masculine et entre 4 et 14 % de la population adulte féminine.
La première étude ayant démontré une relation forte entre le ronflement et l’AVC a été publiée en 1985.
Dans cette étude castémoins de 50 patients masculins victimes d’un AIC comparés à 100 témoins masculins hospitalisés pour une autre pathologie, l’AVC était significativement associé à la présence d’un ronflement.
Le ronflement était subdivisé en quatre catégories : « toujours ou presque toujours » définissant le ronflement habituel ; « souvent » ; « de temps en temps ou occasionnellement » et « jamais ».
Les patients ronflant toujours, presque toujours et souvent étaient qualifiés de ronfleurs ; ceux ne ronflant jamais ou occasionnellement étaient qualifiés de non-ronfleurs.
La fréquence des « ronfleurs habituels » était de 8 % dans le groupe témoin contre 30 % dans le groupe d’AVC. De plus, les patients ayant présenté un AVC rapportaient trois fois plus de pauses respiratoires nocturnes que les sujets témoins.
Cependant, dans cette étude princeps, seuls les patients (hormis quatre) ont été interrogés sur leurs habitudes nocturnes et il est actuellement bien admis qu’un sujet sous-estime ou nie volontiers son ronflement.
D’autre part, bien que la différence de prévalence de l’hypertension artérielle et des affections coronariennes n’était pas statistiquement significative entre les deux groupes, aucune analyse de régression logistique multiple n’a été effectuée pour éviter les biais d’autres facteurs de risque tels le diabète, l’obésité ou l’éthylisme chronique.
Quelques années plus tard, deux autres études issues de la même équipe finlandaise confirmèrent que le ronflement était un facteur de risque indépendant des AVC en comparant un groupe de 177 sujets masculins victimes d’un AIC à un groupe de 177 sujets témoins appariés en âge et en sexe.
De plus, il a été également montré que le ronflement était le seul facteur de risque indépendant différenciant l’AVC de survenue diurne de celui de survenue nocturne ou survenant durant le sommeil ou les 30 minutes suivant le réveil du patient.
Enfin, l’association du ronflement aux autres traits caractéristiques cliniques du SAS (pauses respiratoires nocturnes, obésité et somnolence diurne) augmentait fortement le risque de survenue d’un AIC.
À l’inverse, le ronflement isolé (sans pauses respiratoires nocturnes, obésité et somnolence diurne) n’était pas un facteur de risque indépendant des AIC.
Des résultats identiques ont été rapportés dans une autre étude ayant également inclus des sujets de sexe féminin et comportant un questionnaire systématique et standardisé du conjoint concernant les données nocturnes (ronflement, pauses respiratoires) et diurnes (somnolence excessive) du patient victime de l’AIC comme du sujet témoin.
D’autres études ont également confirmé que le ronflement habituel était un facteur de risque significatif pour l’AVC, même après ajustement avec les autres facteurs de risque connus et classiques des AVC.
Une seule étude cas/témoins a montré que le ronflement n’était pas un facteur de risque indépendant chez 105 patients ayant présenté un AIC mineur ou un AIT comparés à 300 témoins.
Néanmoins, la grande fréquence du ronflement chez les patients victimes de l’AVC (67 %) et chez les sujets témoins (63 %) indiquait clairement que les sujets qualifiés de ronfleurs étaient ceux ronflant toujours, presque toujours, souvent mais également occasionnellement.
Deux études prospectives ont retrouvé des résultats discordants.
Dans une étude prospective d’une cohorte finlandaise de 4 388 hommes, âgés de 40 à 69 ans et suivis sur une période de 35 mois, 149 sujets présentèrent une maladie coronarienne et 42 un AVC.
Parmi les patients victimes d’un AVC (de type non défini), 16 étaient des ronfleurs habituels, 26 des ronfleurs occasionnels et aucun n’était non-ronfleur.
Après ajustement avec les autres facteurs de risque vasculaires, le ronflement occasionnel et habituel était un facteur de risque indépendant pour le groupe des seules affections coronariennes et pour le groupe des affections vasculaires cardiaques et cérébrales.
À l’inverse, sur une cohorte danoise constituée de 804 hommes et femmes de 70 ans suivis sur une période de 6 ans, 88 furent victimes d’une affection coronarienne, 60 d’une affection vasculaire cérébrale et 180 décédèrent.
Bien qu’une incidence légèrement plus élevée d’AVC ait été découverte parmi les ronfleurs, aucune association significative n’a été retenue entre le ronflement et les pathologies vasculaires (coronariennes ou cérébrales) après ajustement avec les autres facteurs de risque vasculaires.
Plusieurs biais peuvent expliquer les résultats apparemment contradictoires de ces différentes études.
– Le ronflement a été segmenté en quatre variables mais la différence semble artificielle entre « souvent » (trois-cinq nuits par semaine) définissant un ronfleur et « de temps en temps ou occasionnellement » (une-trois nuits par semaine) définissant un non- ronfleur.
De plus, l’analyse du ronflement, principalement dans ces deux catégories intermédiaires, peut avoir été inconsciemment influencée par le fait que l’observateur connaissait l’appartenance du sujet étudié au groupe témoin ou au groupe vasculaire.
– Le questionnaire des paramètres nocturnes étudiés n’était pas toujours adressé au conjoint du patient et il est classique que le ronflement soit sous-estimé ou occulté par le patient.
Il a été démontré que 13 % d’individus interrogés sur leurs sonorités nocturnes étaient inconscients de leur ronflement.
De plus, certains sujets ont dû être exclus de ces études en raison de troubles de la conscience ou du langage. Ceci pouvant sous-estimer la responsabilité du ronflement en excluant les patients les plus graves.
– L’administration de ce questionnaire plusieurs jours, semaines ou mois, voire années, après l’événement qualifiant représente un autre biais, car excluant les patients décédés, c’est-à-dire potentiellement les plus graves.
Cependant, si le ronflement habituel s’avère être un facteur de risque indépendant d’AVC pour les patients survivants, il est plausible de supposer qu’il l’est également pour ceux décédés plus tôt de l’affection vasculaire.
– Les autres facteurs de risque vasculaires n’ont pas toujours été pris en considération.
– Enfin, aucun enregistrement des sons trachéaux et aucune polysomnographie nocturne n’ont été réalisés pour valider, d’une part la notion de ronflement, d’autre part pour étayer l’hypothèse que le risque accru d’AVC chez les patients ronfleurs est probablement davantage dû aux conséquences d’un SAS qu’au ronflement lui-même.
Syndrome d’apnées du sommeil et accidents vasculaires cérébraux :
Ainsi, sans enregistrement polysomnographique nocturne, les études précédentes du ronflement ont suggéré, sur des arguments cliniques purs (association ronflement, pauses respiratoires nocturnes, obésité et somnolence diurne), que le SAS et non pas le ronflement isolé était un facteur de risque indépendant des AVC.
Cependant, la définition du SAS n’est pas clinique, mais repose exclusivement sur un enregistrement polygraphique nocturne.
En effet, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil se caractérise par des épisodes répétitifs d’apnées (interruption du flux ventilatoire d’une durée d’au moins 10 secondes par convention) et d’hypopnées (diminution du flux ventilatoire durant au moins 10 secondes en dessous d’un seuil souvent mal défini et associée à une diminution (< 4 %) de saturation en oxygène du sang [SaO2]).
Bien que les définitions varient, un SAS est retenu si l’index d’apnées (nombre d’apnées par heure de sommeil) est supérieur à 5 ou si l’index d’apnées/ hypopnées (IAH) (nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil) est supérieur à 10.
Les relations unissant le SAS et l’AVC posent le problème de savoir si, d’une part le SAS est la cause ou la conséquence de l’AVC, d’autre part si les troubles respiratoires nocturnes observés chez les patients victimes d’un AVC correspondent toujours à un SAS.
A – SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL : CONSÉQUENCE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL
Les neurones régulant la respiration automatique sont situés dans le tronc cérébral au niveau bulbaire (formation réticulaire paramédiane) et pontique (tegmentum). Plusieurs observations isolées cliniques et parfois anatomopathologiques ont montré que le SAS pouvait être la conséquence de l’AVC.
Levin et Margolis ont rapporté l’observation anatomoclinique d’un patient de 52 ans présentant une perte du contrôle automatique respiratoire avec alternance d’épisodes apnéiques et tachypnéiques pendant la veille et le sommeil mais avec préservation de la respiration volontaire.
L’infarctus était strictement unilatéral gauche impliquant le noyau du tractus solitaire et le noyau ambigu.
Toutefois, des lésions controlatérales de démyélinisation et une gliose associée étaient observées.
Bogousslavsky et al ont rapporté l’observation d’un homme de 65 ans présentant une hypoventilation concernant la respiration automatique liée à un infarctus unilatéral de la formation réticulaire paramédiane et du noyau ambigu mais épargnant le noyau du tractus solitaire.
Askenasy et Goldhammer ont décrit l’observation d’un homme âgé de 49 ans présentant un syndrome de Wallenberg gauche suivi quelques jours plus tard de troubles respiratoires nocturnes.
L’enregistrement polysomnographique confirmait le diagnostic de SAS avec un IAH à 25/h de sommeil.
Mais ce sont probablement Rivest et Reiher qui rapportèrent l’observation la plus probante d’un homme de 64 ans, victime d’un infarctus de tronc cérébral.
Lors des 3 semaines suivantes, et ce malgré un traitement adapté, il présentait des épisodes fréquents et quotidiens de coma transitoire associé à une ophtalmoplégie et une hémiplégie gauche.
Ces épisodes strictement nocturnes étaient à chaque fois précédés d’une apnée obstructive confirmée lors de la polysomnographie.
Ainsi, il est possible que des infarctus unilatéraux ou bilatéraux impliquant le tronc cérébral puissent entraîner un SAS.
L’atteinte unilatérale de la formation réticulaire paramédiane et du noyau ambigu pourrait être suffisante pour entraîner une perte de la respiration automatique, tandis qu’une lésion associée du noyau du tractus solitaire provoquerait des troubles respiratoires plus sévères affectant également la respiration volontaire.
Cependant, en l’absence d’enregistrement nocturne précédant l’infarctus, il reste difficile d’affirmer avec certitude que le SAS soit une stricte conséquence de l’AIC et qu’il n’existait pas auparavant.
B – SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL : FACTEUR DE RISQUE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL
Durant les 5 dernières années, beaucoup de travaux ont été consacrés à l’évaluation de la fréquence du SAS chez des patients présentant un AVC aigu essentiellement ischémique.
La première étude montra que 72 % de 47 patients admis pour un AVC aigu présentaient un SAS (IAH >= 10/h).
Un IAH supérieur ou égal à 20 était retrouvé chez plus de 50 % des sujets et 30 % avaient un IAH supérieur ou égal à 40/h.
Le groupe apnéique comportait des patients significativement plus âgés, plus lourds et souffrant d’une somnolence diurne plus marquée que le groupe non apnéique.
Cependant, cette étude ne comportait aucun groupe témoin.
Une oxymétrie nocturne a été réalisée lors d’une seconde étude composée de 47 autres patients victimes d’un AIC récent (médiane à 13 jours).
Dix-neuf d’entre eux ont également subi une étude polysomnographique.
Un index de désaturation supérieur ou égal à 10 (nombre de désaturation par heure de sommeil) était observé chez 32 % des sujets et 13 % avaient un index supérieur ou égal à 20.
En outre, la présence de troubles respiratoires nocturnes était associée à une mortalité plus importante à 12 mois et à un handicap plus sévère à la sortie du patient de l’unité vasculaire, ainsi qu’à 3 et 12 mois après l’AVC.
Cependant, cette étude ne comportait également aucun groupe témoin. Mohsenin et Valor ont réalisé une polysomnographie chez dix patients ayant présenté un AVC et admis dans leur unité de réadaptation fonctionnelle.
Ce groupe vasculaire a été comparé à un groupe témoin de dix sujets appariés en âge, indice de masse corporelle, tabagisme et antécédent d’hypertension artérielle.
L’IAH était significativement plus élevé dans le groupe vasculaire que dans le groupe témoin.
La quatrième étude a inclus seulement 24 patients consécutifs admis pour un AVC récent (20 AIC et quatre HIC).
Treize patients (54 %) avaient présenté leur AVC pendant leur sommeil.
La polysomnographie a été réalisée dans un délai de 2 à 5 semaines après l’AVC et les résultats ont été comparés à ceux obtenus chez 27 sujets témoins.
Un SAS, défini avec un IAH supérieur ou égal à 10, a été retrouvé dans 77 % des hommes et 64 % des femmes du groupe vasculaire, tandis qu’il n’était retrouvé que chez seulement 23 % des hommes et 14 % des femmes du groupe témoin.
L’IAH moyen était aussi significativement plus élevé dans le groupe vasculaire que dans le groupe témoin. De plus, cette étude confirmait le moins bon pronostic des patients vasculaires avec un SAS associé.
En effet, la mortalité à 4 ans des patients vasculaires était de 20,8 % et tous les patients décédés étaient ceux qui avaient un SAS associé initial.
Cependant, dans cette étude, patients et témoins différaient significativement pour ce qui concernait les autres facteurs de risque (hypertension artérielle, indice de masse corporelle et tabagisme).
Il est ainsi impossible de savoir avec certitude si cette association n’est pas fortuite, compte tenu du petit nombre de sujets inclus.
La contribution la plus importante a probablement été apportée par les travaux de Bassetti. Le premier a inclus 59 patients victimes d’un AIC (n = 36) ou d’un AIT (n = 23).
La polysomnographie a été obtenue chez seulement 36 sujets avec un délai moyen de 12 jours.
La somnolence diurne était évaluée à l’aide de l’échelle de somnolence d’Epworth.
Les données polysomnographiques ont été comparées à celles obtenues chez 19 sujets témoins.
Un SAS (IAH >= 10) était significativement plus fréquent parmi les patients vasculaires (69 %) que chez les sujets témoins (16 %).
Un IAH supérieur ou égal à 20 a été retrouvé chez 55 % des patients vasculaires contre seulement 5 % des sujets témoins.
Un des éléments importants de cette étude, outre celui de confirmer la grande fréquence des SAS chez les sujets victimes d’un AVC, a été de montrer qu’il n’existait aucune différence significative des paramètres respiratoires nocturnes (IAH, apnées centrales, respiration périodique de type respiration de Cheyne-Stokes, durée moyenne des apnées, taux moyen de SaO2 minimale et moyenne du temps passé avec une SaO2 minimale < 85 %) entre les patients ayant un AIT et ceux ayant un AIC.
Ainsi, cette fréquence identique de SAS observée dans les deux groupes de patients vasculaires (AIC et AIT) suggère fortement que le SAS n’est pas une conséquence de l’AVC, puisqu’il n’existe, a priori, aucune lésion cérébrale ischémique dans le groupe d’AIT.
Le deuxième travail a inclus 39 patients non comateux ayant un premier AVC aigu, soit hémisphérique (28 patients), soit sous-tentoriel (11 patients).
Des troubles respiratoires étaient observés chez 18 % des sujets éveillés et 67 % des sujets durant leur sommeil.
Un SAS (IAH >= 10) a été trouvé chez 14 sujets (35,9 %).
La prévalence et la sévérité des troubles respiratoires étaient semblables entre les patients avec AIC hémisphériques et AIC sous-tentoriels.
Cette fréquence identique de SAS entre ces deux groupes constitue un deuxième argument démontrant que le SAS est plus probablement la cause ou un facteur de risque que la conséquence de l’AVC.
En effet, si le SAS était plutôt la conséquence de l’AVC, sa fréquence devrait être significativement supérieure dans le groupe des AIC sous-tentoriels où sont localisés les centres respiratoires.
Le troisième et dernier travail prospectif a été réalisé chez 128 patients victimes d’un AIC (n = 75) ou d’un AIT (n = 53).
La polysomnographie a été obtenue chez 80 sujets avec un délai moyen de 9 jours (extrêmes : 1-71 jours) après l’événement vasculaire.
Pour 48 sujets, la polysomnographie n’était pas disponible, n’était pas interprétable ou était refusée par le patient.
Les données cliniques et polysomnographiques ont été comparées à celles obtenues chez 25 sujets témoins (âge, sexe et indice de masse corporelle identiques).
Cette dernière étude a confirmé la fréquence significativement plus importante d’un SAS (IAH >= 10) dans le groupe vasculaire (62,5 %) que dans le groupe témoin (12,5 %).
La fréquence et la sévérité du SAS n’étaient pas significativement différentes chez les sujets ayant présenté un AIC et ceux ayant présenté un AIT.
Un âge avancé, un diabète, une obésité et la gravité de l’AVC étaient des facteurs prédictifs indépendants de l’association d’un SAS à l’AIC.
Ces données simples pourraient permettre une meilleure sélection des patients victimes d’un AVC pour la réalisation d’une polysomnographie.
Des résultats identiques ont été observés parmi 147 patients consécutifs admis dans un département de réadaptation neurologique quelques semaines après un premier AVC.
Avec comme critère un index de troubles respiratoires supérieur ou égal à 5, 10, 15 ou 20/h, la prévalence respective de troubles respiratoires au cours du sommeil était de 61, 44, 32 et 22 %.
Les troubles respiratoires observés étaient essentiellement de type obstructif, ne comportant une prépondérance d’apnées centrales que chez seulement 6 % des patients.
Cette grande prévalence d’apnées du sommeil de type obstructif est le troisième argument principal montrant que le SAS est plus probablement la cause ou un facteur de risque que la conséquence de l’AVC. En effet, si le SAS était plutôt la conséquence de l’AVC, les apnées devraient être, pour la majorité, de type central.
Cependant, la prévalence de SAS diminue avec le temps ; 161 patients consécutifs présentant un premier AVC (112 AIC, 39 AIT et dix HIC) ont bénéficié d’un enregistrement polysomnographique nocturne dans les 48 à 72 heures suivant l’admission du patient, puis un contrôle à 3 mois pour 86 d’entre eux.
Comme dans les études précédentes, aucune relation n’a pu être trouvée entre la localisation de l’AVC et la présence ou non d’un SAS.
À la phase aiguë, 116 patients (71,4 %) présentaient un IAH supérieur ou égal à 10, et 45 (28 %) avaient un IAH supérieur ou égal à 30.
À 3 mois, 53 patients (61,6 %) et 17 patients (19,8 %) avaient respectivement un IAH supérieur ou égal à 10 et supérieur ou égal à 30.
L’IAH et l’index d’apnées centrales étaient significativement plus bas que ceux recueillis lors de phase aiguë, tandis que l’index d’apnées obstructives restait inchangé.
Ainsi, une respiration de type Cheyne-Stokes observée chez 26,1 % des patients à la phase aiguë et les apnées centrales pourraient être la conséquence de l’AVC tandis que les événements respiratoires de type obstructif pourraient précéder l’AVC.
Ces données montrent qu’il reste difficile de connaître la date optimale pour réaliser une recherche d’un SAS après un AVC.
D’autre part, l’intérêt d’un traitement immédiat par ventilation nocturne par pression positive reste à démontrer quant à son effet sur une amélioration éventuelle du pronostic fonctionnel et vital et sur la prévention d’une récidive.
Cette grande prévalence de SAS a également été retrouvée chez des patients âgés victimes d’un AVC.
Dix-neuf sujets âgés victimes d’un AVC ont été comparés à 21 sujets témoins présentant une insomnie.
Un SAS a été retrouvé chez 68,4 % des sujets vasculaires et chez 28,6 % des sujets témoins.
Dans une régression logistique, une somnolence diurne était associée de façon significative à l’AVC.
Cette somnolence diurne antérieure à l’AVC constitue un autre argument démontrant que le SAS est plus probablement la cause ou un facteur de risque que la conséquence de l’AVC.
Il reste évident que la meilleure façon de savoir avec certitude si le SAS est une cause ou une conséquence de l’AVC serait d’enregistrer les paramètres respiratoires nocturnes d’une grande cohorte de sujets indemnes de pathologie vasculaire et de suivre celle-ci sur une longue période.
Parmi la population présentant initialement un SAS, il serait nécessaire de tirer au sort les patients bénéficiant ou non d’un traitement adapté par ventilation nocturne en pression positive afin de savoir si celui-ci a une efficacité en prévention primaire. Néanmoins, une telle étude semble non éthique tant ce traitement est efficace sur l’amélioration de la somnolence diurne qui peut être responsable d’accidents de la circulation routière.
Prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux chez les patients avec syndrome d’apnées du sommeil :
L’évolution spontanée du SAS est partiellement inconnue.
Dans une série prospective de 385 patients masculins, He et al ont montré que les patients ayant un IAH supérieur ou égal à 20 avaient une mortalité plus importante que ceux ayant un IAH inférieur à 20.
Cette différence était en particulier plus marquée chez les patients âgés de moins de 50 ans, mais aucun détail des causes de mortalité (éventuellement vasculaire) n’était fourni.
Sur une période de suivi de 7 ans de 198 patients ayant un SAS traité, soit par trachéotomie (71 patients), soit par traitement médical seul comportant des règles hygiénodiététiques (127 patients), le risque de survenue d’événements vasculaires était significativement supérieur dans le groupe médical malgré le fait que les patients traités par trachéotomie étaient ceux qui avaient un SAS plus sévère.
Ces résultats montrent de façon indirecte qu’un traitement agressif mais aussi probablement la ventilation nocturne par pression positive diminuent la morbidité vasculaire chez les patients avec SAS.
Même s’il semble probable que les patients ayant un SAS ont une augmentation de la morbidité vasculaire, peut-être en raison d’une comorbidité associée, aucune étude actuelle n’a démontré que le traitement optimal du SAS diminuait le risque de morbidité vasculaire en prévention primaire.
D’autre part, bien que le SAS ou le ronflement soient associés à un moins bon pronostic fonctionnel ou vital de l’AVC, aucune étude n’a été consacrée quant à l’intérêt d’un traitement du SAS associé à l’AVC pour obtenir une réduction du risque secondaire de récidive vasculaire ou améliorer le pronostic fonctionnel ou vital de l’AVC.
Mécanismes physiopathogéniques :
Les mécanismes potentiels unissant le SAS et les AVC sont inconnus et probablement multiples. Différents travaux ont démontré que le SAS entraînait des effets délétères sur l’oxygénation cérébrale et l’hémodynamique intracérébrale, mais aussi altérait la fonction cardiaque, accélérait l’athérosclérose et modifiait la coagulation.
Une partie des ces anomalies régresse ou disparaît sous traitement par ventilation nocturne par pression positive.
A – HYPERTENSION ARTÉRIELLE :
L’hypertension artérielle est un des facteurs de risque principaux des AVC.
Elle est observée chez plus de 50 % de patients avec un SAS. Inversement, une grande fréquence (34,8 %) de SAS précédemment non identifiés est retrouvée au sein d’une population de patients avec hypertension essentielle montrant ainsi l’intérêt d’un dépistage au sein d’hypertendus essentiels.
Des études prospectives récentes ont démontré que les troubles respiratoires nocturnes étaient un facteur de risque de développement de l’hypertension artérielle et ainsi, probablement indirectement, de la morbidité cardiovasculaire et cérébrovasculaire étroitement liée à l’hypertension artérielle.
Dans une étude de cohorte de 709 patients du Wisconsin (Wisconsin Sleep Cohort Study), les données sur les troubles respiratoires nocturnes, la tension artérielle et les autres facteurs de risque vasculaires ont été analysées initialement à l’inclusion de chaque sujet puis après 4 ans de suivi.
Cette étude a clairement montré une relation directe entre l’intensité initiale des troubles respiratoires nocturnes et la présence d’une hypertension artérielle 4 ans plus tard, et ce indépendamment des autres facteurs de risque.
Pour une catégorie référentielle d’un IAH initial de 0 événement par heure, le risque de développer une hypertension artérielle à 4 ans était de 1,42 (intervalle de confiance : 1,13-1,78) pour un IAH initial compris entre 0,1 et 4,9 événements par heure ; de 2,03 (intervalle de confiance : 1,29-3,17) pour un IAH initial compris entre 5,0 et 14,9 événements par heure, et de 2,89 (intervalle de confiance : 1,46-5,64) avec un IAH supérieur ou égal à 15,0 événements par heure.
Ainsi, la valeur de la tension artérielle et/ou le nombre de sujets avec une hypertension artérielle augmentent de façon linéaire avec la sévérité des anomalies respiratoires nocturnes appréciée par l’IAH.
La responsabilité du SAS dans le développement éventuel d’une hypertension artérielle a été confirmée par deux autres études.
L’une a démontré que chaque apnée supplémentaire par heure de sommeil augmentait le risque d’avoir une hypertension artérielle de 1 % ; l’augmentation étant de 0,10 et de 0,04 mmHg pour les pressions systolique et diastolique respectivement.
D’autre part, une diminution de 10 % du nadir de la saturation d’oxygène nocturne augmentait le risque d’une hypertension artérielle de 13 %.
L’autre étude a évalué la survenue d’une hypertension artérielle dans une cohorte de plus de 6 000 patients suivie sur une période de 2 ans (Sleep Heart Health Study).
Dans cette étude, la pression artérielle moyenne diastolique et systolique ainsi que la prévalence de l’hypertension artérielle augmentaient proportionnellement et significativement avec l’augmentation de l’IAH initial, même après ajustement avec les autres facteurs de risque principaux vasculaires, démographiques ou anthropométriques.
Il semble donc exister des arguments épidémiologiques sérieux qui tendent à prouver que les anomalies respiratoires au cours du sommeil peuvent être responsables du développement d’une hypertension artérielle, quel que soit le groupe ethnique, le sexe, l’âge et le poids du sujet. Une telle relation de cause à effet a également été démontrée sur un modèle canin de SAS.
Les mécanismes physiopathogéniques unissant le SAS et l’hypertension artérielle restent mal élucidés, complexes et probablement multiples bien qu’ils impliquent vraisemblablement les chémorécepteurs périphériques et le système nerveux sympathique.
Enfin, si le SAS augmente le risque de survenue d’une hypertension artérielle, son traitement par ventilation nocturne en pression positive diminue la pression artérielle nocturne. D’autre part, les b-bloquants semblent les traitements médicamenteux les plus efficaces dans l’hypertension artérielle associée au SAS.
B – ARYTHMIE CARDIAQUE :
L’arythmie cardiaque est une étiologie fréquente des AVC ischémiques.
Ces troubles de la conduction cardiaque sont également fréquents lors du sommeil des patients apnéiques.
Dans un groupe de 400 patients ayant un SAS, 48 % des patients avaient des troubles nocturnes du rythme cardiaque (tachycardie ventriculaire, troubles de la conduction auriculoventriculaire, extrasystoles ventriculaires ou arythmie cardiaque) sans corrélation toutefois avec la sévérité du SAS.
D’autre part, un enregistrement Holter sur 18 heures chez 45 patients avec SAS montre que 35 d’entre eux (78 %) avaient des troubles du rythme dont huit (18 %) étaient suffisamment pathologiques pour induire un AIC.
Cependant, dans toutes les études sauf une, les AIC ayant une origine cardioembolique prouvée n’étaient pas significativement associés à la présence d’un ronflement habituel ou d’un SAS.
Néanmoins, cette facilitation de troubles du rythme induite par le SAS pourrait expliquer certains infarctus cérébraux.
Le traitement par ventilation nasale par pression positive entraîne, dans la plupart des cas, la suppression de ces troubles du rythme cardiaque.
C – ATHÉROSCLÉROSE :
L’athérosclérose est également une étiologie très fréquente des AIC.
Peu d’études sur ce sujet ont été menées chez l’homme.
Des radiographies panoramiques faciales de 54 sujets masculins ayant un SAS ont été comparées à celles obtenues chez 54 sujets témoins.
Après ajustement avec les autres facteurs de risque vasculaires, les calcifications artérielles étaient significativement plus fréquentes chez les sujets ayant un SAS, principalement chez ceux ayant un diabète associé.
Les mécanismes physiopathogéniques unissant athérosclérose et SAS sont également purement spéculatifs.
Des études expérimentales menées chez le lapin montrent que l’hypoxie accélère l’athérosclérose extra- et intracrânienne et pourrait ainsi augmenter le risque à long terme des AIC.
Cette accélération de l’athérosclérose pourrait être favorisée par les effets conjoints délétères de l’hypoxie et de l’hypertension sur la paroi artérielle.
Les plaquettes activées durant les périodes hypoxiques pourraient traverser l’endothélium lésé par les modifications tensionnelles et induire indirectement une prolifération des cellules musculaires lisses.
Les low density lipoproteins (LDL) oxydées durant les périodes d’hypoxie pénétreraient également l’endothélium vasculaire lésé et seraient phagocytées par les macrophages stimulant ainsi la transformation du LDL en cellules spumeuses.
D’autre part, le taux sérique de certaines molécules solubles d’adhésion cellulaire favorisant l’athérosclérose semble corrélé avec l’IAH.
Un grand nombre de ces anomalies sont réversibles par la ventilation nocturne par pression positive.
Cependant, dans toutes les études épidémiologiques cliniques, aucun lien significatif n’a été établi entre les AIC par athérosclérose et la présence d’un ronflement habituel ou d’un SAS.
Néanmoins, l’augmentation du risque de pathologie coronarienne chez les patients ayant un SAS pourrait être liée à l’athérosclérose.
D – MODIFICATIONS DES PARAMÈTRES DE COAGULATION :
De nombreuses études ont démontré que le SAS induisait des modifications des paramètres de coagulation.
Ainsi, les catécholamines plasmatiques sanguines ou urinaires sont augmentées chez les patients ayant un SAS et peuvent activer les plaquettes via leurs liaisons aux récepteurs alpha-2 situés sur la surface plaquettaire.
Outre l’augmentation de l’agrégabilité plaquettaire, il a été démontré une diminution de l’activité fibrinolytique et une augmentation de la viscosité plasmatique matinale chez les sujets apnéiques par rapport aux sujets témoins.
Enfin, une corrélation significative entre l’IAH et le taux plasmatique de fibrinogène a été démontrée.
Chez 113 patients admis dans un service de rééducation fonctionnelle pour un AVC, 44 n’avaient pas de SAS, 42 un SAS modéré (5 < IAH < 20) et 27 un SAS d’intensité modérée à sévère (IAH >= 20).
Le taux de fibrinogène plasmatique matinal était corrélé avec l’IAH, la durée de l’apnée la plus longue et les mesures nocturnes de saturation en oxygène.
Ces corrélations étaient plus marquées après exclusion secondaire des infarctus d’origine cardioembolique.
Ces modifications de la viscosité plasmatique et l’augmentation du taux de fibrinogène se normalisent secondairement sous traitement par ventilation nocturne par pression positive tout comme l’augmentation de l’agrégabilité plaquettaire.
Ainsi, des anomalies des paramètres de coagulation ou des modifications de l’agrégabilité plaquettaire pourraient jouer un rôle dans l’augmentation du risque vasculaire cérébral chez les patients ayant un SAS.
E – AUGMENTATION DE LA PRESSION INTRACRÂNIENNE (PIC) :
La PIC diurne est anormalement élevée chez les patients ayant un SAS sévère.
Cette PIC augmente davantage lors du sommeil, particulièrement lors des stades 2 et 3 du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal.
Cette augmentation de la PIC est corrélée avec la durée de l’apnée.
La pression de perfusion cérébrale (différence entre la pression artérielle et la PIC) est diminuée lors des apnées, pouvant ainsi favoriser l’ischémie cérébrale.
Cependant, aucune différence significative n’a été constatée sur des imageries par résonance magnétique cérébrale quant à la présence de lésions ischémiques entre une population de SAS et une population témoin.
F – MODIFICATIONS DE L’HÉMODYNAMIQUE ET DU MÉTABOLISME CÉRÉBRAL :
L’examen doppler transcrânien permet l’étude non invasive de l’hémodynamique intracérébrale et autorise l’appréciation in vivo des modifications des vitesses de circulation sanguine cérébrale.
Plusieurs études évaluant la vitesse systolique dans l’artère sylvienne ont été réalisées chez des sujets ayant un syndrome d’apnée obstructive du sommeil.
Les mesures ont été réalisées pendant et en dehors de l’apnée obstructive.
Lors de l’apnée obstructive, toutes ces études sauf une montrent une augmentation de la vitesse systolique sylvienne concomitamment avec celle de la pression artérielle.
Cette augmentation s’avère plus marquée en fin d’apnée puis diminue progressivement jusqu’à une valeur inférieure à la normale avec un minimum d’environ 20 secondes après la fin de l’apnée.
Le retour à des valeurs normales s’effectue tardivement en 60 secondes environ.
Cette diminution de la vitesse systolique sylvienne après l’apnée entraîne une hypoperfusion cérébrale probable qui peut perdurer pour peu que le SAS soit sévère.
En outre, cette augmentation de vitesse systolique cérébrale n’apparaît pas suffisante pour compenser la diminution de la SaO2.
Ces modifications de l’hémodynamique intracérébrale dépendent de la durée de l’apnée et sont retrouvées quel que soit le stade de sommeil.
En comparaison avec des sujets témoins, elles sont néanmoins plus marquées lors du sommeil de stade 2 et lors du sommeil paradoxal.
Les modifications de la pression artérielle et non les modifications de la vigilance (apparition d’un éveil) ou gazométriques induites par l’apnée (diminution de la pression partielle en gaz carbonique) provoqueraient ces perturbations hémodynamiques intracérébrales.
La corrélation étroite entre la pression moyenne artérielle et la vitesse systolique cérébrale indique que l’autorégulation cérébrale est insuffisante pour protéger le cerveau de changements rapides et potentiellement délétères de pression qui surviennent pendant l’apnée obstructive.
Ces changements prononcés et répétés des flux sanguins cérébraux et les modifications concomitantes de la tension sur la paroi vasculaire lors des apnées pourraient provoquer des lésions de microangiopathie et macroangiopathie.
Après traitement par ventilation nocturne par pression positive, les modifications de l’hémodynamique intracérébrale se normalisent et deviennent comparables aux valeurs recueillies chez les sujets témoins.
Le doppler transcrânien permet également l’étude de la réactivité vasomotrice, c’est-à-dire de la réserve cérébrovasculaire.
La circulation sanguine cérébrale augmente normalement avec l’augmentation de la pression partielle en gaz carbonique car les artérioles cérébrales sont dilatées, et diminue inversement lors de la baisse de la pression partielle en gaz carbonique en raison d’une vasoconstriction artériolaire.
La réactivité vasomotrice est définie comme la différence de débit mesuré lors de la vasodilatation induite par l’inhalation de dioxyde de carbone et lors de la vasoconstriction due à l’hypocapnie lors d’une épreuve d’hyperventilation.
Le changement du débit sanguin cérébral en retenant la respiration est une méthode simplifiée pour la mesure de la réactivité vasomotrice.
Cette technique utilisée chez des sujets ayant un SAS a montré une diminution de la réactivité vasomotrice en comparaison avec des sujets témoins.
Cette baisse s’avère plus marquée le matin et pourrait témoigner du risque accru d’AVC lors de cette période.
Ces anomalies de la réserve cérébrovasculaire chez les sujets ayant un SAS sont réversibles après une nuit de traitement par ventilation par pression positive.
D’autres techniques ont démontré, chez les patients ayant un SAS, des anomalies du débit sanguin et du métabolisme cérébral qui sont réversibles après traitement adapté.
Une étude en tomographie par émission monophotonique à l’aide de l’héxaméthylpropylène amineoxyme (HMPAO) chez 14 patients ayant un SAS a montré une hypoperfusion frontale et pariétale gauche réversible sous traitement.
L’inhalation de xénon 133 retrouve également une diminution du débit sanguin cortical hémisphérique et cérébelleux chez les patients ayant un SAS par comparaison avec des sujets témoins.
La diminution du débit sanguin cérébral existe à l’état d’éveil mais s’accentue lors du sommeil jusqu’à un seuil critique lors des apnées répétitives.
En spectroscopie par résonance magnétique, une diminution significative du rapport N-acétylaspartate/ choline a été observée dans la substance blanche cérébrale de 23 sujets ayant un SAS par comparaison avec 15 sujets témoins.
Aucun des sujets apnéiques n’avait d’anomalies sur l’imagerie par résonance magnétique nucléaire standard. Bien que les relations liant le SAS et les AVC soient encore mal élucidées et probablement complexes, il est clairement établi que les troubles respiratoires au cours du sommeil ont des conséquences néfastes sur le métabolisme et l’hémodynamique intracérébrale qui sont réversibles par la ventilation nocturne par pression positive.
Ces données doivent probablement inciter à un traitement agressif des SAS détectés chez les patients victimes d’un AVC.
