Introduction :
La rosacée est une dermatose faciale bénigne et très fréquente souvent associée dans l’esprit populaire à une consommation alcoolique excessive.
Elle se caractérise par des signes vasculaires et surtout des papulopustules à la phase d’état.
Le diagnostic en est avant tout clinique et est assez facile à la phase papulopustuleuse.
De multiples travaux ont été menés pour en saisir le mécanisme.
Celui-ci est aujourd’hui encore mal compris et la prise en charge thérapeutique de la maladie reste donc empirique.
La rosacée doit absolument être distinguée de l’acné avec laquelle elle a longtemps été confondue, ce que le terme aujourd’hui abandonné d’« acné rosacée » a perpétré dans l’esprit des médecins non dermatologues.
Épidémiologie :
La rosacée touche surtout les adultes d’âge moyen, mais des formes pédiatriques sont possibles.
Quelques cas de rosacée classique de l’enfant sont publiés, mais les formes granulomateuses plus proches de la dermatite périorale semblent plus fréquentes dans le jeune âge.
Certaines formes pédiatriques sont de véritables démodécies, même chez des enfants immunocompétents.
La rosacée survient principalement chez les sujets à peau claire, alors qu’elle est moins fréquente chez les Asiatiques et rare sur peau noire.
La fréquence en serait proche de 10 % en Suède et on estime que la rosacée représente en France 2 à 3% des consultations chez les dermatologues libéraux.
Une étude plus récente a montré que dans une consultation de dermatologie « rhumatologique » 5,1 % d’un groupe de 314 nouveaux malades avaient une rosacée.
Le rapport hommes/femmes est probablement plus proche de 1 que ne l’ont suggéré certaines études, mais les femmes consultent plus tôt et plus souvent que les hommes.
Aspects cliniques :
La rosacée évolue en quatre phases qui peuvent être successives ou non.
Beaucoup de malades ont une rosacée minime qu’ils ignorent.
Certains au contraire développent d’emblée des lésions hypertrophiques faciales, sans passer par les stades précédents de la rosacée.
A – LES QUATRE STADES DE LA ROSACÉE :
1- Stade I :
Les manifestations de cette phase sont vasculaires : il s’agit de bouffées vasomotrices paroxystiques du visage ou du décolleté (flushes des Anglo-Saxons).
La rougeur s’accompagne parfois d’un larmoiement et d’une hyperhémie conjonctivale.
Les bouffées surviennent souvent lors des repas chauds ou de l’ingestion d’alcool et de boissons chaudes.
Les sujets atteints sont souvent thermophobes et les changements de température peuvent entraîner des bouffées vasomotrices, en particulier en entrant dans un endroit chaud.
Les bouffées vasomotrices peuvent être inhibées en suçant un glaçon ( ice cheep therapy).
2- Stade II :
Il s’agit d’un état érythémateux permanent du visage associé à des télangiectasies appelé érythrocouperose.
Les localisations de cet érythème sont les pommettes, le front, le nez et le menton.
On observe une zone de couleur normale autour de la bouche et des yeux, qui semble blanche par contraste avec l’érythème.
La zone glabre du cuir chevelu chez les hommes peut être atteinte.
La rosacée est le plus souvent bilatérale et symétrique mais des formes unilatérales sont possibles.
Dans certains cas, l’érythrose peut s’accompagner d’un oedème dur permanent des zones atteintes par la rougeur.
La distinction entre les stades I et II est souvent difficile à faire et les auteurs allemands regroupent ces deux stades initiaux en un seul.
Griffiths décrit une forme de bouffées vasomotrices avec sensations de brûlures intenses et hypersensibilité cutanée qu’il individualise sous le nom d’érythrodysesthésie.
Il individualise aussi un « syndrome MARSH », mélange de symptômes recouvrant le mélasma, l’acné, la rosacée, la dermite séborrhéique et l’hirsutisme.
3- Stade III des papulopustules :
C’est la phase d’état, caractéristique de la rosacée.
En plus de l’état érythrotélangiectasique, le visage est parsemé de papules rosées et de pustules en général non folliculaires.
Leur nombre est très variable, de quelques papules à de très nombreux éléments papulopustuleux couvrant la totalité du visage.
L’évolution de la rosacée à sa phase d’état est très chronique, émaillée de poussées de nouvelles lésions qui peuvent guérir spontanément. L’évolution naturelle est très capricieuse et imprévisible.
C’est dans ce stade qu’on décrit parfois des localisations extrafaciales, c’est-à-dire des papulopustules localisées au décolleté, au dos ou même aux membres.
Comme ces lésions sont rarement recherchées de façon systématique, leur prévalence réelle est inconnue.
Les formes papulopustuleuses tout à fait unilatérales sont de fréquence mal connue mais ne sont pas exceptionnelles.
Elles doivent faire envisager le diagnostic de démodécie.
Même en dehors des poussées papulopustuleuses, il peut persister un oedème facial « solide », de traitement très difficile.
Dans sa forme isolée, cet oedème est parfois qualifié de « maladie du Morbihan ».
Jansen et al ont décrit un cas de rosacée avec oedème facial persistant associé à un lymphoedème congénital des membres inférieurs, suggérant le rôle d’une anomalie lymphatique primitive dans les deux symptômes.
4- Stade IV de l’éléphantiasis facial :
Il concerne presque exclusivement les hommes.
Dans la majorité des cas, le rhinophyma est typique, associé à une rosacée papulopustuleuse d’évolution ancienne, mais peut s’installer parfois sans rosacée préalable.
Le volume du nez est augmenté, la peau est érythémateuse et s’épaissit.
Les orifices des glandes sébacés deviennent exagérément visibles, pour aboutir à des dilatations majeures.
La phase d’état offre le tableau classique de la « trogne » ou « éléphantiasis des buveurs » ou encore du whisky nose.
L’association avec un alcoolisme chronique n’est toutefois pas la règle.
Les lésions sont en général symétriques, mais des formes de rhinophyma unilatérales sont possibles.
D’autres zones du visage peuvent être touchées par le même processus, aboutissant à un otophyma (touchant les oreilles), un métophyma (atteinte du front), un blépharophyma (atteinte des paupières) ou un gnatophyma (atteinte du menton).
B – FORMES CLINIQUES :
1- Rosacée granulomateuse :
Elle se caractérise par la présence de multiples papules infiltrées jaunâtres à la vitropression ; cette forme est assez rare et concerne moins de 10 % des rosacées à la phase d’état.
On parle parfois de rosacée lupoïde, décrite initialement par Lewandowsky comme faisant partie des tuberculides.
Cette forme touche la femme entre 20 et 50 ans.
Les papules ont parfois un reflet brunâtre et peuvent laisser une petite cicatrice érythémateuse. Dans certaines classifications, on regroupe ces maladies dans les « pseudotuberculides ».
La biopsie cutanée des lésions montre un infiltrat lymphohistiocytaire et des granulomes épithélioïdes dans le derme superficiel, pouvant contenir des cellules géantes.
C’est dans cette forme que des Demodex folliculorum sont souvent observés dans les lésions et peuvent être à l’origine de ces granulomes.
Globalement, les lésions histologiques de la rosacée granulomateuse ne sont pas très différentes de celles de la rosacée simple.
On peut toutefois trouver des granulomes centrés par de la nécrose, ce qui a entretenu la confusion avec les tuberculides.
Certains auteurs s’accordent aujourd’hui pour inclure dans cette forme le lupus miliaire disséminé de la face, ainsi que le syndrome Face (facial afro-caribbean childhood eruption) décrit chez des enfants afro-caraïbiens.
Le classique « lupus miliaris disseminatus faciei » a été longtemps considéré comme faisant partie du spectre des tuberculides.
Cette éruption se rencontre chez de jeunes adultes qui développent pendant 12 à 24 mois de multiples papules brunes à centre jaunâtre, localisées aux joues, au front et aux sourcils, et s’étendant parfois au tronc et aux membres.
Les lésions se couvrent de croûtelles ou de pustules et guérissent en laissant une petite cicatrice.
Les antituberculeux sont inefficaces et on ne trouve pas de foyer tuberculeux associé.
L’examen histologique montre des zones de nécrose du derme superficiel, entourées d’un petit granulome lymphoépithélioïde, ainsi que des dilatations vasculaires et un infiltrat périvasculaire non spécifique.
La résolution est en général spontanée.
Une éruption papuleuse périoculaire et péribuccale survenant chez des enfants noirs a été décrite sous plusieurs termes : « éruption papuleuse et acnéiforme faciale des enfants noirs », « dermite périorale granulomateuse infantile » et « Face » ou « éruption faciale des enfants afro-caraïbiens ».
Il s’agit d’une éruption très monomorphe de petites papules dont l’image histologique est proche de celle de la rosacée.
Les lésions sont parfois un peu hypopigmentées et diffèrent de l’acné par l’absence de pustules et de comédons. La résolution est spontanée après plusieurs mois.
On peut raisonnablement penser que cette entité représente une forme originale de rosacée.
2- Rosacée fulminans :
Le terme de « rosacea fulminans » a été introduit par Plewig et Kligman et est parfois remplacé par « pyoderma faciale » dans la littérature américaine.
Cette maladie est caractérisée par sa survenue brutale chez des femmes jeunes (âge moyen 25 ans) sans antécédent d’acné, précédée d’une importante séborrhée du visage.
Les malades ont une histoire longue d’érythème sombre et persistant, prédominant au centre du visage.
Les lésions apparaissent de façon explosive et sont constituées de papules, de pustules formant parfois des placards coalescents et des sinus profonds d’où sort un matériel purulent.
Il s’y associe des nodules profonds douloureux à la palpation.
Le visage est le siège d’un oedème diffus rouge cyanotique.
Les zones atteintes sont celles de la rosacée.
Au contraire de l’acné fulminans, il n’y a ni comédons, ni fièvre, ni hyperleucocytose associés.
La maladie guérit toutefois avec peu de séquelles, contrairement aux acnés graves et ne récidive en général pas.
Il existe aussi dans cette forme des lésions extrafaciales de même nature, sur le tronc ou les mains.
Le traitement associe l’isotrétinoïne et les corticoïdes topiques ou systémiques.
3- Rosacée stéroïdienne :
L’application prolongée de corticoïdes sur le visage entraîne une dépendance importante, avec réapparition brutale de lésions inflammatoires dès l’arrêt et des sensations de brûlures.
De ce fait, les patients ont tendance à appliquer de plus en plus fréquemment le corticoïde pour garder un bénéfice symptomatique.
Après plusieurs mois, on observe des tableaux de rosacée stéroïdienne, même sans rosacée préalable.
L’érythème est très prononcé et est parsemé de télangiectasies de large calibre, avec des papules rouge violacé et des pustules, situées en particulier dans les zones où le corticoïde a été appliqué.
On voit ainsi des rosacées stéroïdiennes localisées aux paupières ou seulement au menton.
Ces effets secondaires seraient plus fréquents avec les corticoïdes fluorés.
Les corticoïdes en spray nasal peuvent aussi induire des rosacées.
4- Dermite des écrans :
Des auteurs scandinaves ont décrit une dermite faciale très proche de la rosacée et qui surviendrait préférentiellement chez des sujets exposés pendant de longues heures à des écrans d’ordinateur et qui se plaignent de sensations de brûlures, de démangeaisons ou d’inconfort facial.
Ces symptômes s’améliorent le week-end et pendant les vacances.
La plupart de ces malades avaient une dermatose faciale préexistante, mais que les auteurs ont jugée aggravée par l’exposition aux écrans.
Toutefois, les mêmes auteurs n’ont pas pu démontrer de différence histologique chez les sujets exposés par rapport à des témoins.
Enfin, dans une étude portant sur 3 877 employés de bureau, les signes subjectifs étaient plus fréquents chez les personnes exposées aux écrans, mais l’examen objectif ne montrait pas de différence par rapport aux employés ne travaillant pas avec des écrans.
La question d’une aggravation de la rosacée par l’exposition aux écrans reste ouverte, dans la mesure où cette hypothèse n’a pas été validée par d’autres équipes.
C – COMPLICATIONS :
1- Complications oculaires :
L’atteinte oculaire est extrêmement fréquente dans la rosacée et la prévalence des signes oculaires associés est d’autant plus fréquente qu’on les recherche de façon systématique, soit par un simple examen clinique, soit par un test de Schirmer.
Il existe souvent des manifestations a minima de sécheresse oculaire.
Il pourrait exister une atteinte oculaire dans 50 % des cas de rosacée, mais la plupart sont peu symptomatiques.
Le plus souvent les signes oculaires sont associés à des signes cutanés typiques de rosacée, mais on décrit des formes oculaires isolées ou précédant l’apparition des signes cutanés.
Le signe le plus fréquent est une gêne à type de prurit.
Parmi les diverses lésions oculaires liées à la rosacée, on trouve des blépharites, des inflammations des glandes de Meibomius, des épisclérites et des chalazions.
La conjonctivite est de loin la plus fréquente et elle s’associe à une atteinte cornéenne dans un cas sur trois.
Celle-ci se manifeste par des douleurs, un larmoiement et une photophobie relative.
Elle peut entraîner un hypopion, voire des ulcérations ou des perforations avec séquelles cornéennes, qui pourraient atteindre 5 % des malades. Les complications oculaires seraient plus fréquentes chez les hommes.
L’atteinte des paupières la plus fréquente se caractérise par des télangiectasies marginales.
On trouve ensuite des blépharites granulomateuses pouvant évoluer vers des cicatrices atrophiques.
Le blépharophyma peut être si important qu’il entraîne parfois une gêne visuelle.
2- Folliculites à germes à Gram négatif :
Il s’agit d’une complication peu fréquente de l’acné et de la rosacée. Jansen et al distinguent les folliculites de type I qui se présentent sous forme de multiples papules et pustules qui semblent sortir du nez et les folliculites de type II caractérisées par des nodules inflammatoires profonds.
Les premières sont plutôt dues à Klebsiella, Enterobacter et Escherichia coli, alors que les secondes sont causées par Proteus mirabilis.
3- Complications rares :
La survenue de carcinome spinocellulaire sur un rhinophyma a été rapportée.
Très peu d’autres cas ont été décrits dans la littérature.
En revanche, il existe une série de cas de carcinomes basocellulaires sur rhinophyma.
Enfin, l’analyse de la pièce chirurgicale d’une réduction de rhinophyma a montré la présence d’un carcinome sébacé.
Diagnostic :
A – DIAGNOSTIC POSITIF :
Le diagnostic de la rosacée est avant tout clinique.
Il repose sur la notion de bouffées vasomotrices ou de thermophobie à l’interrogatoire, sur les signes cardinaux et sur la localisation des lésions.
En cas de doute, on peut réaliser une biopsie, surtout pour éliminer un lupus.
Les signes histopathologiques de la rosacée ne sont toutefois pas pathognomoniques.
On observe un infiltrat inflammatoire du derme superficiel et moyen, de topographie périvasculaire et périannexielle.
On trouve des capillaires dilatés, voire de véritables télangiectasies.
Ces capillaires ont de petites anomalies de paroi, telle qu’une perte du revêtement endothélial et parfois une forme très anormale.
Il peut s’y associer quelques modifications spongiotiques de l’épiderme.
L’infiltrat est composé en majorité de lymphocytes et de macrophages et parfois de petits granulomes du derme superficiel rarement centrés par des zones de nécrose.
Il est fréquent de voir des Demodex folliculorum dans les infundibulums pilaires ou dans le derme. Le derme est souvent le siège d’une élastose sénile.
Un dermatopathologiste entraîné peut répondre « rosacée » sur une biopsie cutanée, mais le plus souvent le diagnostic est celui d’une dermite périvasculaire peu spécifique.
B – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1- Acné :
L’acné doit clairement être distinguée de la rosacée et l’appellation « acné rosacée » a été rayée de la terminologie française.
L’acné touche en général des sujets plus jeunes.
La rosacée ne comprend ni séborrhée, ni comédons, ni kystes superficiels ou profonds.
L’extension extrafaciale fréquente dans l’acné est plus rare dans la rosacée.
La rosacée est une maladie à composante vasculaire, non folliculaire et dans laquelle les glandes sébacées ne jouent aucun rôle.
2- Lupus érythémateux :
Certaines rosacées peuvent être distribuées en « loup » facial, mais il existe souvent une notion de bouffées vasomotrices, une extension au menton ou à la région médiofrontale et surtout des papulopustules qui manquent dans le lupus.
L’atteinte des cellules de la couche basale de l’épiderme est caractéristique du lupus et permet de faire le diagnostic différentiel à la biopsie cutanée.
3- Dermite périorale :
Cette affection touche principalement des femmes, dans 90 % des cas, à un âge inférieur à celui de la rosacée (20 à 35 ans).
Elle se manifeste sous forme de papules érythémateuses du menton ou de toute la zone péribuccale.
Des formes périoculaires sont possibles.
Il n’y a pas d’érythème de fond ni de télangiectasies et surtout jamais d’atteinte oculaire.
Cette maladie a été fréquemment observée dans les années 1970 après la mise sur le marché de corticoïdes fluorés et sa fréquence a ensuite diminué dans les années 1980.
On voit néanmoins des dermatites périorales hors de toute corticothérapie locale.
Le mécanisme en est mal connu : l’occlusion induite par certains cosmétiques ou l’utilisation de dentifrices contenant du fluor pourraient être en cause.
4- Autres causes de visage rouge :
Il existe des bouffées vasomotrices banales dans la préménopause ou des poussées beaucoup plus violentes dans les mastocytoses systémiques et les tumeurs carcinoïdes sécrétant des substances vasoactives.
On trouve par ailleurs les diverses causes d’érythrose permanente du visage, dont la plus banale est l’alcoolisme chronique ou plus rarement la polyglobulie primitive.
De la même façon, les télangiectasies peuvent être une couperose banale sans aucun signe associé ou entrer dans le cadre d’une maladie de Rendu-Osler.
Les télangiectasies de la sclérodermie systémique sont en général bien différentes, par leur petite taille et leur forme plus rectangulaire ou géométrique.
5- Autres diagnostics :
Parmi les dermatoses faciales, la dermite séborrhéique est différente de la rosacée, mais il n’est pas rare de pouvoir hésiter entre ces deux diagnostics, quand les lésions semblent appartenir aux deux affections : aspect de squames sur fond d’érythème s’associant à un visage rouge et télangiectasique par exemple.
Les deux maladies peuvent en fait être associées.
C’est dans ce groupe qu’on peut classer le syndrome MARSH de Griffiths. Les formes oedémateuses peuvent faire discuter la dermatomyosite, mais ceci est plutôt académique.
Physiopathologie :
La physiopathologie n’est pas encore totalement élucidée, mais aujourd’hui la majorité des auteurs considèrent la rosacée comme une maladie primitivement vasculaire.
A – THÉORIES ANCIENNES :
On n’accorde plus aujourd’hui d’importance aux facteurs alimentaires.
S’il est clair que l’absorption d’alcool peut entraîner des bouffées vasomotrices, la majorité des rosacées surviennent chez des sujets non alcooliques.
La température du repas ou d’une boisson peut aussi jouer le même rôle, mais la qualité des aliments ingérés n’est pas en cause.
On a aussi longtemps discuté des facteurs digestifs (troubles du transit, gastrites) qui auraient pu causer la rosacée, mais ils ne sont pas plus fréquents dans la rosacée.
Certaines publications ont suggéré que l’infection par Helicobacter pylori pourrait avoir un lien avec la rosacée, mais ceci est désormais très controversé.
Il faut enfin citer une petite série de quatre malades ayant à la fois une rosacée et une rectocolite, sans qu’aucune autre étude n’ait confirmé la pertinence d’une telle association.
Il existe aussi un cas d’association de rosacée fulminans et de rectocolite.
Les facteurs psychologiques ne semblent pas jouer un rôle majeur dans la genèse de la rosacée, bien qu’il ne soit pas toujours facile d’apprécier le caractère psychosomatique.
Au contraire, il semble que des troubles d’ordre psychologique, voire psychiatrique, soient plutôt la conséquence de la maladie et de son caractère affichant.
On a aussi suspecté le rôle des glandes sébacées dans la maladie.
L’excrétion des cellules sébacées ainsi que la composition du film lipidique de surface ne sont pas modifiés dans la rosacée.
B – THÉORIE INFECTIEUSE :
Par analogie avec l’acné d’une part et en raison de l’efficacité des antibiotiques d’autre part, le rôle potentiel d’un agent infectieux a été envisagé.
Les pustules sont stériles et leur mécanisme d’apparition reste mal compris.
Il n’y a en tous cas aucun argument pour incriminer des germes comme Staphylococcus epidermidis ou Propionibacterium acnes.
Plusieurs études ont montré qu’il existe une augmentation du nombre de Demodex folliculorum dans les follicules pilosébacés par des comptages sur des biopsies traditionnelles ou par des biopsies de surface.
D’autres auteurs ont mis en relation la présence de Demodex avec la formation des granulomes dermiques de la rosacée granulomateuse.
De plus, on trouve parfois des anticorps anti-Demodex chez les malades atteints de formes granulomateuses.
Wilkin suggère que l’oedème facial, même cliniquement non visible, pourrait être à l’origine d’une colonisation accrue par ces parasites.
Toutefois, l’augmentation de densité du parasite chez les sujets atteints de rosacée ne suffit pas à prouver qu’il en est la cause.
Forton et al pensent que le parasite ne joue un rôle qu’au stade III des papulopustules.
L’efficacité du métronidazole dans la rosacée ne va pas dans le sens de ces hypothèses, car il n’a pas d’activité sur les Demodex.
De plus, après un traitement par cyclines qui améliore la rosacée, le nombre de Demodex n’est pas significativement plus faible qu’avant le traitement.
Certaines formes semblent être de véritables démodécies, qui ne répondent pas au traitement par métronidazole, mais nécessitent un traitement antiparasitaire spécifique (crotamiton, lindane ou perméthrine). Rebora et al ont les premiers montré dans une petite série la fréquence du portage d’Helicobacter pylori chez les malades atteints de rosacée.
En effet, dans un groupe de 31 malades, ce germe a été isolé dans le suc gastrique de 84 % d’entre eux, ce qui est supérieur à la fréquence attendue de 45 %.
La guérison par traitement anti-Helicobacter pylori d’un cas spectaculaire de rosacée résistante allait dans le même sens et Parish prenait cette hypothèse très au sérieux.
Plusieurs travaux récents sont venus tempérer cet enthousiasme : Jones et al ont tout d’abord montré que le taux d’examens sérologiques pour la détection de Helicobacter pylori était de 23 % dans un groupe de 52 malades atteints de rosacée, contre 22 % chez 133 témoins.
Ceci a été confirmé par un travail coréen où la prévalence du portage d’Helicobacter pylori par le test à l’urée sur biopsie gastrique était de 65 % dans un groupe de 20 sujets atteints de rosacée, contre 75 % dans la population générale coréenne.
La même absence de différence dans la prévalence du portage a aussi été trouvée dans une étude turque.
Les résultats de l’éradication du germe sur la rosacée sont contradictoires.
Utas et al ont suggéré que les signes de rosacée diminuaient après traitement, mais ils n’avaient pas de groupe contrôle traité, ni de groupe placebo.
Won et al ont vu une diminution des signes de rosacée plus importante chez les malades porteurs du germe que chez ceux qui en étaient indemnes.
Au contraire, en comparant 20 patients traités et 22 sous placebo, Bamford et al n’ont pas trouvé de différence sur l’évolution de la rosacée, bien que les signes aient diminué dans les deux groupes, montrant une fois de plus la nécessité absolue du placebo dans ce type d’étude.
Si l’infection à Helicobacter pylori peut dans certains cas exacerber une rosacée, le rôle de ce germe semble désormais accessoire.
C – THÉORIE CLIMATIQUE :
L’exposition au froid et aux intempéries semble être un facteur d’aggravation de la rosacée, mais l’exposition solaire a aussi été incriminée.
On a ainsi décrit un cas de rosacée survenu après PUVAthérapie. Une étude histopathologique suggère qu’une élastose actinique précède l’apparition de la vasodilatation et des modifications inflammatoires plus caractéristiques.
L’amélioration ou l’aggravation de la rosacée après exposition solaire varient en fait considérablement d’un sujet à l’autre.
Le seul élément patent au sein des facteurs climatiques est le déclenchement des bouffées vasomotrices par des variations importantes de température, qui surviennent plus fréquemment en hiver.
Toutefois, des auteurs scandinaves comme Neuman continuent à penser que l’exposition solaire est le facteur déclenchant des anomalies des capillaires.
D – FACTEURS IMMUNOLOGIQUES :
L’existence de dépôts d’immunoglobulines et de complément à la jonction dermoépidermique est un phénomène fréquent dans la rosacée, mais qui n’a rien de spécifique.
On a décrit aussi des anticorps anticollagène ou des anticorps antinucléaires, dont la synthèse pourrait être induite par les dégâts actiniques du collagène IV du derme papillaire.
E – THÉORIE VASCULAIRE :
1- Arguments cliniques :
Les signes élémentaires de la rosacée cutanée et oculaire aux phases de début sont de nature vasculaire : les bouffées vasomotrices, les télangiectasies, la rougeur permanente du visage.
L’examen histologique montre aux stades initiaux des dilatations des capillaires superficiels et un oedème du derme.
Des altérations fines comme la modification de forme des capillaires et la rupture de continuité du revêtement endothélial sont les témoins de l’atteinte primitivement vasculaire.
De plus, la rosacée est significativement associée aux migraines, qui sont aussi une maladie vasculaire.
Enfin, la rosacée s’accompagne souvent de thermophobie.
Les bouffées vasomotrices se traduisent par une augmentation du flux vasculaire dans le derme superficiel, pouvant entraîner un oedème dermique permanent.
2- Arguments pharmacologiques :
La clonidine est active chez certains malades dans la réduction de l’intensité des bouffées vasomotrices faciales.
Cette activité pharmacologique d’un médicament antihypertenseur peut être un argument pour l’origine vasculaire de la rosacée.
De plus, le flush s’accompagne dans tous les cas d’une augmentation de la bradikinine circulante, laquelle entraîne une vasodilatation importante.
On trouve aussi une augmentation de la substance P, neuromédiateur aux propriétés vasodilatatrices, autour des capillaires dans des zones atteintes par la rosacée, ainsi que dans le sérum des sujets atteints.
L’interprétation de ces résultats n’est pas univoque, mais elle suggère encore l’intervention d’un mécanisme vasculaire.
3- Arguments expérimentaux :
La théorie suivante repose tout d’abord sur la constatation d’une parfaite similitude entre les zones du visage atteintes par la rosacée et le territoire de drainage de la veine faciale.
Des physiologistes ont montré que la vascularisation faciale joue un rôle dans le contrôle de la température cérébrale. Normalement, le sang de la veine faciale s’écoule vers le bas pour rejoindre la veine jugulaire.
En situation de surchauffe provoquée par exemple par un bain chaud ou un effort physique, une inversion du courant de la veine faciale est possible : le sang remonte vers la veine angulaire et va par la veine ophtalmique supérieure vers le sinus caverneux où il est en contact étroit avec le siphon carotidien.
Le sang veineux refroidi à la surface du visage permet alors un refroidissement du sang artériel.
Il s’agit d’un mécanisme de protection physiologique contre la « surchauffe cérébrale ».
Brinnel et al ont comparé des volontaires sains à des sujets atteints de rosacée et les ont exposés à une augmentation de la température par des bains chauds ou absorption de boissons chaudes.
Chez les malades, il existait un défaut d’inversion du courant de la veine faciale, qui se traduisait par une augmentation de la température cérébrale, le sang facial ne jouant pas son rôle de « refroidisseur ».
Il pourrait donc exister une anomalie primitive de la vascularisation faciale. Au total :
– la rosacée se caractérise par des altérations pariétales des capillaires et un oedème dermique ;
– les bouffées vasomotrices sont des dilatations veineuses, avec retard de vidange des plexus veineux ;
– des anomalies primitives de la vascularisation faciale existent chez certains sujets.
Ceci pourrait permettre d’expliquer les autres lésions : présence de cellules inflammatoires liée à la stase, libération de facteurs d’angiogenèse par des protéases provenant des cellules inflammatoires, colonisation accrue par les Demodex, libération de facteurs chimiotactiques pour les polynucléaires…
Traitement :
Celui de la rosacée repose sur des bases empiriques. Une revue de la littérature fait apparaître le faible nombre d’études contrôlées de bonne qualité méthodologique.
Il n’existe aucune grande étude contrôlée qui puisse être classée dans la catégorie A des essais cliniques définie par Poynard.
Bamford a fait remarquer que l’interprétation des essais doit être prudente, car il existe d’importantes variations interobservateurs dans l’évaluation clinique.
En France, les seuls traitements ayant une autorisation de mise sur le marché dans cette indication sont le métronidazole topique et la doxycycline.
En raison de l’évolution imprévisible de la maladie, l’évaluation de l’efficacité de tout traitement doit intégrer un groupe contrôle.
L’effet placebo ou l’effet de l’excipient seul est de surcroît très important : 40 % de bons résultats sous placebo, amélioration dans 61 % des cas avec excipient seul, 20 % de répondeurs avec excipient seul.
A – TRAITEMENTS MINEURS :
1- Traitements locaux :
Le peroxyde de benzoyle a été testé dans une étude sur 58 cas ; bien que l’efficacité soit supérieure à celle de l’excipient, les méthodes utilisées et le manque de précision empêchent de conclure.
Il existe une étude clindamycine topique versus tétracycline per os, portant sur 43 cas ; des résultats similaires à ceux de la tétracycline ont été obtenus après 12 semaines de traitement, mais les méthodes manquent de précision.
De même, une petite étude non détaillée chez 40 malades a évalué un topique contenant 10 % de soufre par rapport à la lymécyline.
Des résultats comparables auraient été obtenus dans les deux groupes.
La perméthrine semble d’un usage logique si on souhaite agir sur Demodex.
Une petite étude pilote ouverte et non randomisée a comparé une crème à 5 % de perméthrine au métronidazole topique chez six patients : elle suggère tout au plus l’intérêt de réaliser une étude comparative randomisée.
Le seul traitement local qui ait bénéficié d’une étude un peu plus détaillée sur le plan méthodologique est l’acide azélaïque à 20%, qui s’est montré supérieur à son excipient dans un groupe de 33 malades.
Cette étude a été confirmée par un essai récent de métronidazole versus acide azélaïque chez 40 malades : dans cette étude, l’efficacité globale n’était pas différente, et semblait même supérieure sur l’érythème avec l’acide azélaïque.
Parmi les traitements « non conventionnels », l’acide azélaïque est donc celui qui a été le mieux évalué.
2- Traitements généraux :
La naloxone a été étudiée dans le cadre de flushes provoqués et ce travail était une approche purement expérimentale de l’efficacité, qui ne peut être extrapolée à l’utilisation en thérapeutique.
En raison de l’association avec des migraines, un bêtabloquant (le nadolol) a été utilisé une fois, mais s’est révélé tout à fait inefficace dans le traitement des flushes.
Parmi les autres curiosités de la littérature, on trouve un essai ouvert portant sur 13 malades traités par spironolactone : sept sujets sur les 11 ayant supporté le traitement ont eu une « amélioration ».
Il existe un rapport anecdotique de trois femmes traitées par acétate de cyprotérone et dont la totalité des papulopustules ont disparu après 3 mois. Récemment, deux cas de malades très améliorés par ondansétron (Zophren™) ont été publiés. Aucune conclusion ne peut être tirée de ces divers articles.
Une étude a comparé la clarithromycine 250 mg deux fois par jour pendant 1 mois puis une fois par jour pendant 1 mois à un schéma inhabituel de doxycycline (200 mg/j pendant 1 mois, puis 100 mg/j pendant 1 mois).
La clarithromycine agit un peu plus vite, mais les différences au terme de l’essai ne sont plus significatives.
Il est toutefois difficile sur la base de cet essai de recommander la clarithromycine.
3- Clonidine :
Cunliffe et al ont été les premiers à proposer ce traitement dans la rosacée chez des sujets souffrant de rosacée associée à une migraine.
Une réduction de la fréquence et de l’intensité des flushes de plus de 50 % a été obtenue chez 16 malades.
Une étude plus expérimentale a été conduite ensuite par Wilkin, qui a évalué l’efficacité de la clonidine (2 semaines de traitement) sur des bouffées vasomotrices provoquées : aucun bénéfice clinique n’a été observé.
Un seul essai contrôlé a été réalisé, mais dont les méthodes ne sont pas détaillées : la clonidine à 0,075 mg/j s’est révélée moins efficace que la tétracycline sur la réduction des papulopustules mais a permis une diminution de la fréquence des flushes et de l’intensité de l’érythème facial.
L’utilisation en pratique des faibles doses de clonidine (un quart à trois quarts de comprimé par jour) suggère que la réduction du nombre et de l’intensité des bouffées vasomotrices est nette chez certains malades, mais nulle chez d’autres.
Au total, l’administration de faibles doses de clonidine peut être tentée en cas de flushes fréquents et intenses, mais ceci n’est pas admis par tous les auteurs.
Par analogie, la rilmenidine a été testée dans une étude randomisée, mais il n’a pas été possible de mettre en évidence une efficacité supérieure au placebo.
4- Rétinoïdes :
On trouve une série d’études ouvertes qui ont utilisé l’isotrétinoïne à la dose de 0,5 à 1 mg/kg pendant 6 semaines à 6 mois, totalisant plus de 150 malades ayant résisté aux traitements conventionnels.
La plus importante est celle de Hoting et al qui ont étudié 92 malades traités par 0,5 mg/kg pendant 20 semaines. La réduction du nombre des papulopustules et des nodules est rapide et majeure après 12 semaines.
L’argument « historique » de la résistance aux traitements antérieurs est à prendre en compte mais on sait que les études ouvertes donnent toujours plus de résultats favorables que les études contrôlées.
Dans une étude portant sur 47 malades, le taux de récidives pendant le suivi de 1 an n’a été que de 15 %.
Une courte série ouverte (22 cas) suggère enfin que de faibles doses d’isotrétinoïne (10 mg/j) peuvent aussi être efficaces dans la rosacée résistant aux traitements habituels.
La trétinoïne topique à 0,025 % n’a été testée que dans une étude ouverte portant sur 19 malades, permettant une réponse complète chez 50 % des sujets.
Ici encore, une rémission persistant après 6 mois a été observée.
On trouve enfin une série de 22 malades divisés en trois groupes qui ont reçu soit l’isotrétinoïne 10 mg/j, soit la trétinoïne topique à 0,025 %, soit les deux.
Les deux traitements se sont révélés efficaces, sans bénéfice supplémentaire de l’association.
La taille des groupes étudiés permet toutefois difficilement de conclure. Plus récemment, le rétinaldéhyde a été proposé dans la rosacée.
Il semble pouvoir être efficace sur la composante érythémateuse de l’affection, au moins dans un petit groupe de 23 patientes.
Il n’y a toutefois pas eu de contrôle avec l’excipient. En conclusion, l’utilisation des rétinoïdes repose sur des études ouvertes. Leur action semble toutefois spectaculaire dans des cas de rosacée grave et résistante.
Certaines écoles utilisent de ce fait couramment l’isotrétinoïne à faible dose.
Les conditions de prescription en limitent toutefois l’utilisation dans une indication non validée.
La seule indication en première intention est la rosacée fulminans.
B – TRAITEMENTS MAJEURS :
1- Cyclines :
L’efficacité de cette famille (tétracycline, doxycycline, minocycline) est très largement consacrée par l’expérience de plus de 30 années de prescription.
Curieusement, ces molécules n’ont pas bénéficié de grands essais, mais les études contrôlées récentes utilisent une cycline comme traitement de référence.
Les premiers essais ont montré tout d’abord une efficacité supérieure au placebo et 90 % de bons résultats à 8 semaines dans une série ouverte de 95 malades.
Toutefois, dans une autre étude ouverte sur 70 malades, dont 97 % ont été « guéris » à 6 mois, 24 % ont récidivé immédiatement à l’arrêt, et plus de 70 % dans un délai de 4 ans.
Depuis que la doxycycline est disponible, cette molécule est largement employée à la dose de 100 mg/j.
Certains utilisent aussi la minocycline, sans qu’on dispose de données comparatives de ces diverses molécules.
Les cyclines sont le traitement de référence de la rosacée en raison de leur bonne efficacité, qui semble plus rapide que celle du métronidazole topique.
La durée moyenne du traitement est de 6 semaines à 3 mois.
Le traitement est néanmoins le plus souvent suspensif et des cures répétées sont nécessaires pour maintenir un effet thérapeutique.
Seule la doxycycline a obtenu pour le moment l’indication officielle « rosacée » en France.
Les cyclines sont aussi le traitement de référence des formes oculaires.
L’acide fusidique en gel semble plus efficace dans les formes avec blépharite prédominante.
L’utilisation des corticoïdes en collyre doit absolument être proscrite, car ils entraînent une dépendance extrême.
2- Métronidazole :
Les premières études ont utilisé le métronidazole per os, qui s’est révélé supérieur au placebo et d’efficacité équivalente à la tétracycline.
Il existe au moins cinq études totalisant plus de 250 patients, qui donnent 70 % à 90 % de bons résultats en 6 à 12 semaines.
Le travail de Guilhou et al a montré une excellente efficacité du métronidazole per os à la dose de 500 mg/j puis 250 mg/j dans 90 % des cas.
Ce médicament pourrait agir par une inhibition de la production de radicaux libres par les polynucléaires.
L’utilisation en est toutefois limitée par ses effets secondaires, en particulier l’effet Antabuse.
Ce traitement a souvent été proposé en cas d’échec des cyclines.
C’est la forme topique du métronidazole qui a été le mieux étudiée. Un essai comparant une préparation à 5 % de métronidazole à l’excipient et à la tétracycline a été le premier à suggérer l’efficacité de la molécule par voie topique.
On trouve ensuite trois essais testant l’efficacité d’une préparation à 1 %, versus placebo dans 81 cas, ou versus tétracycline dans 72 cas et 58 cas.
Enfin, la forme commerciale moderne en gel à 0,75 % a été bien évaluée dans trois grands essais versus excipient, soit en groupes parallèles, soit en comparant une hémiface à l’autre.
L’efficacité est clairement supérieure à celle de l’excipient dans la réduction du nombre des papulopustules.
L’association de cyclines per os et de métronidazole topique est très répandue chez les dermatologues, mais son intérêt n’a jamais été validé.
En revanche, il a été démontré dans un grand essai que le métronidazole en gel permet de maintenir plusieurs mois le bénéfice obtenu après traitement par cyclines plus métronidazole.
La forme en crème à 1 % est plus efficace que son excipient, surtout quand elle est appliquée une fois par jour.
La tolérance semble meilleure que pour la forme en gel.
En revanche, cette étude a montré une efficacité non négligeable de l’excipient appliqué deux fois par jour sur l’érythème, ce qui se traduisait par une absence de différence significative avec le produit actif appliqué deux fois par jour.
Une forme de métronidazole en crème est désormais disponible en France.
C – TRAITEMENTS PHYSIQUES ET DIVERS :
L’électrocoagulation est très utilisée dans le traitement de la couperose, mais la répétition des séances dans le temps est nécessaire en raison des récidives.
Plus récemment, les lasers, à argon tout d’abord, puis à colorant pulsé, ont été souvent utilisés dans la même indication.
Leur efficacité semble acquise et le nombre des séances nécessaires pour le traitement de la totalité des lésions est inférieur à celui de l’électrocoagulation.
L’évaluation de l’efficacité comparée de ces diverses méthodes est difficile à réaliser en pratique et n’a pas fait l’objet à notre connaissance d’études contrôlées.
Le traitement du rhinophyma fait appel à la chirurgie classique, à la cryothérapie ou au laser CO2 (dioxyde de carbone).
Il ne faut pas négliger les divers cosmétiques proposés comme prise en charge complémentaire de la rosacée, permettant de masquer la rougeur en particulier.
On a souvent intérêt à associer une émulsion au gel de métronidazole, qui a souvent un effet irritant ou asséchant.
Conclusion :
La rosacée est une dermatose fréquente mais bénigne qui peut toutefois avoir un caractère affichant très prononcé.
La demande thérapeutique est donc importante, surtout chez les femmes.
La prise en charge de la rosacée par les dermatologues est habituellement assez aisée, mais il s’agit d’une maladie récidivante et résistant parfois aux traitements conventionnels.
La physiopathologie en est complexe et probablement multifactorielle.
