B – DYSMORPHOPHOBIES ET DÉLIRES CUTANÉS :
1- Dysmorphophobies :
Ce sont des préoccupations anormales concernant l’esthétique du corps.
Ces préoccupations d’allure obsessionnelle sont relatives à l’ensemble de la morphologie corporelle (poids, taille…) ou à une partie définie du corps.
Différentes études indiquent que trois sites sont principalement le siège des dysmorphophobies : le visage, le cuir chevelu, la zone génitale (chez les hommes).
Les dysmorphophobies concernant le visage surviendraient préférentiellement chez la femme et seraient particulièrement de mauvais pronostic (trois suicides sur une série de six cas).
Les dysmorphophobies sont actuellement considérées comme des symptômes non spécifiques survenant au cours de syndromes psychiatriques variés.
Elles peuvent ainsi correspondre à des préoccupations névrotiques hypocondriaques ou à de véritables convictions délirantes pouvant marquer l’entrée dans une schizophrénie.
Dans tous les cas, la dimension dépressive paraît très importante.
Proche par certains aspects des dysmorphophobies, l’éreuthophobie est la peur de rougir devant les autres.
Mais elle peut aussi être vécue comme la crainte de laisser transparaître des pensées ou des sentiments honteux ou coupables.
Les frontières entre le dedans et le dehors et entre la réalité psychique et la réalité externe sont alors fragiles.
Dans ces cas, l’éreutophobie est proche du délire de devinement de la pensée.
Dans l’immense majorité des cas, les dysmorphophobes consultent en première intention un dermatologue pour avoir un avis dermatologique et obtenir un traitement dermatologique et/ou chirurgical tels que, épilation électrique, laser, greffe, acte chirurgical à visée réparatrice ou esthétique.
Le travail de prise en charge le plus ardu revient donc, comme pour les autres expressions cutanées de troubles psychiatriques, au dermatologue.
On constate aussi que, dans ces cas, le chirurgien plasticien est souvent concerné.
On ne dira jamais assez combien toute indication d’acte chirurgical plastique doit être mûrement réfléchie.
2- Délires cutanés :
Le délire le plus fréquemment rencontré en dermatologie est le délire d’infestation cutanée.
Les autres thèmes délirants se développent principalement autour de la conviction d’émettre une odeur corporelle désagréable ou d’avoir un objet étranger dans la peau ou encore de présenter un aspect inesthétique d’une partie du corps ou du corps tout entier (dysmorphophobie délirante).
Le délire d’infestation cutanée est caractérisé par la conviction délirante d’être infesté par des parasites et il s’accompagne souvent au niveau du revêtement cutané, de sensations variées à type de prurit, picotement, fourmillement.
Classiquement ce délire d’infestation cutanée est monothématique, coexistant avec une adaptation sociale de relativement bonne qualité et survenant chez une femme de plus de 60 ans isolée sur le plan socioaffectif.
De nombreux auteurs s’accordent sur la causalité multiple du délire.
Ce dernier est en effet parfois favorisé par des sensations prurigineuses d’origine physiologique (rôle du vieillissement cutané) ou pathologique.
Dans ce cas, il peut s’agir d’une pathologie métabolique : insuffisance rénale ou hépatique, diabète ou toxique : corticostéroïdes, surdosage de médicaments à propriétés anticholinergiques (atropine, antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens) ou dermatologique : xérose, véritable infestation cutanée préexistante ou enfin alimentaire : alimentation pauvre en vitamines B.
Mais ce sont les facteurs psychologiques qui contribuent pour une très large part à la pathogenèse du délire.
Celui-ci survient en effet le plus souvent au cours d’un état dépressif et anxieux sévère sur une personnalité de type sensitif.
Le délire est d’ailleurs fréquemment sous-tendu par de véritables hallucinations tactiles et une tendance interprétative qui rapprochent ce syndrome du délire paranoïaque et de l’hypocondrie délirante.
Divers auteurs invoquent aussi, dans le déclenchement du délire, le rôle des perturbations sensorielles des personnes âgées (atteintes de la vision et de l’audition, carence des échanges tactiles).
Au sens strict du terme, le délire d’infestation cutanée survenant dans le cadre d’un affaiblissement démentiel constitue un diagnostic d’élimination.
De même quand un tel délire survient chez un sujet beaucoup plus jeune et s’accompagne d’autres idées délirantes et d’autres troubles de la personnalité, il peut être révélateur d’une schizophrénie.
Le principal problème du délire d’infestation cutanée classique est celui d’amener une malade âgée, délirante, convaincue d’être infestée par des parasites et cherchant de l’aide auprès des médecins généralistes, dermatologues, parasitologues, à prendre un traitement psychotrope (neuroleptique et/ou antidépresseur) et, si cela s’avère nécessaire aux yeux du somaticien, à aller voir un psychiatre.
Dans ce but, il est fondamental de ne jamais négliger le traitement local dermatologique, y compris dans sa dimension cosmétologique et le plus souvent antiparasitaire.
D’ailleurs, il est fréquemment rapporté qu’un traitement chimique psychiatrique est d’autant mieux suivi par une malade qu’il est prescrit par un dermatologue attentif à soutenir psychologiquement sa malade mais aussi à l’aider à prendre mieux soin de sa peau.
C – TROUBLES FONCTIONNELS CUTANÉS ET MUQUEUX :
Ces troubles consistent en des plaintes qui ne correspondent à aucun substratum anatomique.
Cependant la crainte des praticiens est de poser abusivement le diagnostic de trouble fonctionnel et d’ignorer une maladie organique sous-jacente (de la gale à la maladie de Hodgkin, en passant par l’insuffisance rénale).
Dans la majorité des cas, le diagnostic de trouble fonctionnel renvoie au diagnostic de dépression.
Il s’agit alors dans ce contexte d’une dépression où les signes somatiques sont au premier plan alors que les signes psychiques demandent une recherche minutieuse.
1- Prurit :
C’est une sensation cutanée particulière provoquant le besoin plus ou moins incoercible de se gratter.
Cette sensation peut être généralisée à tout le revêtement cutané ou bien localisée sur une zone cutanée.
Le prurit est présent et parfois même révélateur dans de nombreuses affections organiques, qu’elles soient générales ou dermatologiques.
Le problème majeur du prurit est donc celui de la recherche de son étiologie.
Certaines particularités cliniques peuvent faire évoquer, lors de l’entretien, l’origine fonctionnelle du prurit :
– la brutalité des accès prurigineux ;
– la disparition du prurit quand l’attention du malade est focalisée par un événement quelconque (par exemple par l’entretien avec un médecin) ;
– l’écart entre une évocation riche et dramatique du prurit et une pauvreté des lésions provoquées par le grattage.
Quant à l’insomnie au cours du prurit fonctionnel, elle est diversement appréciée par les auteurs.
Pour certains d’entre eux, cependant, le prurit fonctionnel respecterait le sommeil.
Enfin, l’origine fonctionnelle du prurit est confirmée par l’absence de lésions cutanées spécifiques d’une dermatose, par l’absence d’une maladie générale et par la négativité de tous les examens complémentaires, en dehors d’une surinfection toujours possible des lésions provoquées par le grattage.
En fait, en pratique, dans la genèse d’un prurit, les facteurs organiques et les facteurs psychologiques sont souvent intriqués.
Les praticiens doivent donc apprécier la part respective de ces différents facteurs afin d’en tenir compte lors de la démarche thérapeutique.
Ainsi, certaines dermatoses, comme le psoriasis, ont été longtemps considérées comme non ou peu prurigineuses.
En fait, récemment, dans le psoriasis par exemple, une enquête auprès de 82 malades a révélé que 67 % d’entre eux souffraient d’un prurit modéré ou sévère.
En outre, il a été montré que l’intensité du prurit était corrélée à l’intensité de la dépression, non seulement dans le psoriasis mais aussi dans la dermatite atopique et dans l’urticaire chronique.
Il a été suggéré que la dépression abaissait le seuil de perception des sensations prurigineuses.
Si le prurit « trouble fonctionnel cutané » est surtout un équivalent dépressif revêtant ou non une signification symbolique, il peut aussi exprimer des affects agressifs et anxieux ainsi que parfois une angoisse de morcellement quand il survient sur une personnalité psychotique.
En cas de prurit génital, aussi bien chez l’homme que chez la femme, on remarque une peur plus ou moins manifeste d’avoir un cancer ou une maladie vénérienne.
Cette peur est souvent liée à des relations sexuelles vécues comme très culpabilisantes.
En cas de prurit vulvaire, la dépression s’inscrit la plupart du temps dans une structure de personnalité névrotique le plus souvent hystérique.
Des sentiments hostiles et des reproches à l’encontre du partenaire sont souvent exprimés en cours de psychothérapie.
Ce sont ces affects négatifs qui empêchent l’émergence de tout désir sexuel et la réalisation de toute vie affective et sexuelle satisfaisante et non pas le prurit et les conséquences somatiques de ce dernier.
Cela apparaît de façon évidente quand les symptômes somatiques sont guéris. Dans le prurit anal, les facteurs dermatologiques ne sont jamais négligeables.
Le prurit psychogène a souvent débuté après un véritable problème somatique.
De plus, les conditions locales et les multiples traitements n’ont pu qu’aggraver la symptomatologie ; d’ailleurs, le prurit anal psychogène est très souvent insomniant.
Il survient généralement chez une personnalité obsessionnelle décompensée sur un mode dépressif.
Quant au prurit sénile, on trouve très souvent aussi à son origine des facteurs somatiques (sécheresse cutanée).
Il survient en général chez des personnes âgées déprimées, solitaires, isolées affectivement, souffrant de troubles de la perception (audition, vision) et d’un manque de stimulation et de contact cutanés.
Ce prurit sénile est important à repérer et à traiter car il peut favoriser l’éclosion d’un véritable délire parasitaire.
2- Douleurs muqueuses :
* Glossodynie :
Elle est caractérisée par des douleurs persistantes de la langue.
Elles s’installent peu à peu dans la matinée pour s’accentuer tout au long de la journée mais elles entravent peu ou pas l’alimentation et le sommeil.
Elles surviennent bien plus souvent chez la femme que chez l’homme.
Elles peuvent parfois s’étendre au palais, aux lèvres, aux joues et aux gencives (stomatodynie).
En cas de stomatodynie, il faut éliminer une xérostomie (facilement détectée par un test au sucre).
Toute xérostomie inciterait à rechercher une xérophtalmie, ces symptômes pouvant alors entrer dans le cadre d’un syndrome de Gougerot-Sjögren
Dans la très grande majorité des cas, la glossodynie est l’expression somatique d’une souffrance psychique qui n’a cependant pas de signification univoque.
Bien au contraire, la glossodynie réalise un symptôme polysémique survenant chez des personnalités diverses.
La glossodynie, comme d’autres manifestations fonctionnelles cutanées, peut être considérée comme un équivalent dépressif révélateur d’un trouble de l’humeur et pouvant revêtir une signification symbolique.
Dans d’autres cas, la glossodynie correspond à une préoccupation hypocondriaque.
Cette forme clinique se voit généralement chez une femme plus âgée, plus solitaire, plus profondément déprimée que la précédente : le sens du symptôme glossodynie semble, dans de tels cas, très enfoui.
Il arrive enfin que la préoccupation hypocondriaque soit délirante, mais cette éventualité reste peu fréquente.
* Vulvodynie :
Elle est le plus souvent caractérisée par des douleurs persistantes de la région vulvaire à type de brûlures.
Ces sensations de brûlure peuvent s’étendre à tout le périnée et en particulier à l’anus.
Elles s’installent peu à peu dans la matinée pour s’accentuer tout au long de la journée ou quand la malade quitte la position allongée.
Cependant, elles respectent classiquement le sommeil.
Les relations sexuelles, quant à elles, sont entravées de façon très variable.
La plainte vulvodynique est fréquemment un équivalent dépressif révélateur d’un trouble de l’humeur survenant sur une personnalité névrotique organisée sur un mode hystérique.
Une étude a montré que les femmes souffrant d’une plainte vulvodynique étaient plus anxieuses et plus suggestionnables que les femmes souffrant d’une vulvodynie liée à une cause organique.
Leur symptomatologie vulvaire retentissait aussi plus sur leur vie sexuelle et elles exprimaient plus de plaintes somatiques variées.
Il a été aussi rapporté, chez des malades souffrant d’algies pelviennes chroniques, une fréquence accrue de maltraitances physiques ou de sévices sexuels, comparativement aux données concernant la population générale.
Comme la plainte glossodynique, la plainte vulvodynique peut correspondre à une plainte hypocondriaque, délirante ou non.
Complications dermatologiques des psychotropes :
On désigne sous le terme de toxidermies l’ensemble des effets secondaires cutanés des médicaments.
Les psychotropes sont responsables d’un certain nombre de toxidermies dont le polymorphisme est extrême et les mécanismes physiopathologiques encore inconnus dans une très grande majorité des cas.
A – LITHIUM :
Les relations entre le lithium, la peau et certaines dermatoses sont nombreuses et complexes et de mécanismes non encore clairement élucidés.
Les complications dermatologiques du lithium peuvent survenir à doses thérapeutiques et contraindre parfois le praticien à diminuer les doses, ou même à arrêter le traitement.
Leur incidence est de 3 à 34 % selon les études.
Les femmes seraient plus susceptibles que les hommes de développer des complications cutanées lors d’un traitement par le lithium.
1- Psoriasis :
On a décrit l’apparition d’un psoriasis chez des sujets traités par lithium sans aucun antécédent de psoriasis personnel ou familial.
Mais il a été plus fréquemment décrit l’aggravation d’un psoriasis préexistant ou l’apparition d’une résistance aux traitements d’un psoriasis auparavant bien équilibré ou même la transformation d’un psoriasis en plaques en un psoriasis pustuleux généralisé, mettant en danger le pronostic vital du sujet.
Après le début d’un traitement par le lithium à doses thérapeutiques habituelles, le délai nécessaire à l’apparition d’un psoriasis ou à l’aggravation d’un psoriasis préexistant varie de plusieurs semaines à plusieurs années.
Ces psoriasis paraissent plus résistants aux traitements habituels.
Si dans quelques cas la réduction des doses de lithium est suffisante pour faire disparaître ou pour atténuer de façon notable le psoriasis, dans d’autres cas il peut être nécessaire d’arrêter le traitement par le lithium.
Cependant, la présence d’un psoriasis chez un sujet susceptible d’être traité par le lithium n’est pas une contre-indication à ce traitement.
2- Acné :
L’aggravation d’une acné préexistante ainsi que la survenue d’une acné ou d’une éruption acnéiforme rapidement après le début d’un traitement par lithium sont relativement fréquentes.
Dans les deux cas, l’éruption acnéique diffère de l’acné vulgaire par le siège (elle atteint les avant-bras et les jambes) et par l’aspect clinique (les pustules sont toutes au même stade de développement et il n’existe pas de comédons ou de kystes).
L’acné induite par le lithium semble être plus dose-dépendante que les autres effets secondaires dermatologiques induits par le lithium. Elle disparaît aussi rapidement après l’arrêt du lithium.
Cependant, cet arrêt n’est pas toujours nécessaire puisque l’acné induite par le lithium peut être efficacement soignée par les traitements habituels utilisés dans l’acné.
L’inhibition de l’activité de l’adénosine monophosphate (AMP) cyclique par le lithium semble être un des facteurs favorisant l’apparition ou l’aggravation d’un psoriasis ou d’une acné.
3- Autres complications dermatologiques du lithium :
Il a été aussi décrit, chez les sujets traités par le lithium, des hidrosadénites suppuratives, des folliculites, une décoloration des ongles des orteils, une alopécie, des rashs prurigineux maculopapuleux et même un syndrome de Lyell (dans ce dernier cas, l’arrêt définitif du lithium est obligatoire) ainsi que l’aggravation d’une maladie de Darier et la survenue d’un lupus comportant des signes cutanés et biologiques (vitesse de sédimentation élevée, éosinophilie, anticorps antiacide désoxyribonucléique).
B – NEUROLEPTIQUES :
Environ 5 % des malades traités par la chlorpromazine développent des complications dermatologiques pendant ce traitement.
Ces complications nécessitent souvent l’arrêt du traitement. Après l’arrêt, elles sont en général réversibles mais en un temps variable.
Elles consistent principalement en :
– des réactions cutanées urticariennes apparaissant entre la première et la cinquième semaine de traitement ;
– des réactions cutanées de photosensibilité, surtout lors de traitements prolongés à fortes doses (doses supérieures à 600 mg/j).
Elles se manifestent par une pigmentation progressive des zones exposées au soleil ne disparaissant pas l’hiver.
Dans les cas les plus sévères, les sujets développent une intense et persistante coloration bleu-gris du visage.
Des lupus induits par les phénothiazines ont été aussi décrits lors de traitements prolongés et à fortes doses par ces produits (supérieurs à 600 mg/j).
C – ANTICOMITIAUX :
La carbamazépine, le phénobarbital, l’hydantoïne sont des produits assez fréquemment incriminés dans toutes les séries de malades présentant des syndromes de Stevens-Johnson ou de Lyell.
Ces syndromes correspondent à une nécrose de l’épiderme réalisant cliniquement des décollements de l’épiderme en vésicules séparées les unes des autres dans le syndrome de Stevens-Johnson ou en « nappe » dans le syndrome de Lyell.
Ces décollements laissent à nu un derme rouge vif et suintant.
La mortalité précoce est de 3 % dans le syndrome de Stevens-Johnson et de 30 % dans le syndrome de Lyell.
Ces toxidermies, qui nécessitent bien sûr l’arrêt immédiat du traitement, restent exceptionnelles. Certains facteurs, comme par exemple une infection par le virus de l’immunodéficience humaine, en augmentent le risque.
D’autres complications dermatologiques déclenchées par les anticonvulsivants, en particulier par l’acide valproïque, ont été décrites : des chutes de cheveux de type effluvium télogène, des lupus, des pseudolymphomes, des sclérodermies et des vascularites.
D – BENZODIAZÉPINES :
Elles ont en général peu d’effets secondaires cutanés.
On a surtout décrit, avec le chlordiazépoxide et l’alprazolam, des réactions cutanées de photosensibilité.
E – ANTIDÉPRESSEURS :
Si l’on excepte l’hyposialorrhée et la sécheresse oculaire entrant dans le cadre des effets atropiniques des antidépresseurs tricycliques, les effets secondaires cutanés des antidépresseurs ne sont pas très bien connus.
On a décrit avec les antidépresseurs tricycliques et en particulier avec la désipramine, l’apparition, lors de la troisième semaine de traitement, de réactions cutanées allergiques (urticaire, angiooedème).
Il n’existe pas cependant d’allergie croisée entre les différents antidépresseurs tricycliques.
On a aussi décrit exceptionnellement des toxidermies bulleuses sévères (syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell), des vascularites leucocytoclasiques se manifestant au niveau de la peau par des lésions purpuriques papuleuses et par des ulcérations mais pouvant atteindre aussi les petits vaisseaux d’autres organes (rein, poumon…), des réactions de photosensibilité, des chutes de cheveux, des pseudolymphomes (avec la fluoxétine et avec l’imipramine).
Rôle des facteurs psychosociaux dans le déclenchement et/ou l’évolution des dermatoses :
De nombreuses dermatoses sont réputées pour être psychosomatiques.
Cela signifie que dans le déclenchement et/ou l’évolution de ces dermatoses, comportant des altérations biologiques objectivables, interviennent des facteurs psychosociaux tels que les stress et les caractéristiques de la personnalité des malades, aux côtés des facteurs biologiques tels que, par exemple, l’hérédité.
Les psychothérapies d’enfants et d’adultes ont le mérite de rapporter de façon détaillée des cas de malades souffrant de dermatoses pour lesquelles la composante psychosomatique est importante.
Ces études de cas mettent souvent l’accent sur certaines caractéristiques de la personnalité de ces malades, de leur constellation familiale et sociale, du type de liens qu’ils entretiennent avec autrui (y compris avec leur psychothérapeute).
Ces différentes caractéristiques rendraient ces sujets plus fragiles face aux événements de vie. Ceux-ci deviendraient donc éprouvants en rencontrant une personnalité vulnérable.
Dans ces études de cas, la personnalité des sujets est fréquemment décrite comme très fragile sur le plan narcissique.
Mais cette fragilité narcissique peut être masquée par une apparente bonne adaptation socioprofessionnelle et affective et par la présence de traits de personnalité psychosomatique telle que la définit Marty (pensée opératoire, relation « blanche » avec l’interlocuteur, reduplication projective).
Dans ces conditions, il n’est pas toujours facile pour un investigateur de repérer des événements de vie éprouvants chez de tels sujets.
Un événement de vie éprouvant peut en effet paraître anodin alors que le sujet a surtout des difficultés à reconnaître les émotions que cet événement a fait naître en lui et à exprimer celles-ci.
Ou bien un événement de vie éprouvant peut paraître banal ou même heureux alors qu’il renvoie le sujet à la crainte de décevoir un objet particulièrement investi et donc à la crainte de perdre ce dernier.
A – STRESS :
De nombreux travaux dans le domaine de la psychosomatique ont tenté de repérer un lien entre des événements vitaux (life-events) ou des changements vitaux (life-changes) stressants et le déclenchement de diverses catégories de maladies.
Ces résultats ont été affinés en tenant compte de la résonance affective de chaque événement pour chaque sujet particulier.
La notion de stress ne renvoie pas seulement en effet à une réalité extérieure mais également à la structure de la personnalité et aux capacités défensives du sujet confronté à une réalité contraignante.
Un événement n’est stressant, voire traumatique, que s’il prend une place particulière dans l’histoire du sujet.
Ceci indique combien il faut être prudent quand on interprète les études portant sur le stress.
L’importance du rôle du stress a été mise en évidence dans le déclenchement ou la survenue de récidives de nombreuses dermatoses aussi différentes les unes des autres que par exemple l’herpès, l’acné ou l’hyperhidrose idiopathique.
Ailleurs, les résultats des études sont parcellaires (dans le pemphigus) ou même contradictoires.
1- Pelade :
Selon les études, un stress est incriminé comme pouvant être à l’origine de cette chute de cheveux et/ou des poils dans 5 à 96% des cas.
Dans une étude portant sur 60 enfants peladiques, on a pourtant repéré la présence d’un événement ou d’un changement stressant dans 75 % des cas ou cours des semaines ou des mois précédant la survenue de la pelade.
Deux catégories principales d’événements stressants ont été retenues :
– des événements ayant entraîné une peur intense chez l’enfant ;
– des événements ayant entraîné une rupture ou ayant signifié une menace de rupture d’un lien relationnel privilégié.
Mais le rôle du stress a été surtout étudié dans la dermatite atopique et dans le psoriasis.
2- Dermatite atopique :
Le caractère très fluctuant de la dermatite atopique (ou eczéma constitutionnel) a favorisé les études cliniques, en particulier longitudinales, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte jeune.
Ces études ont montré le rôle déterminant du stress dans la survenue de poussées de dermatite atopique et le rôle aggravant du stress sur le pronostic de la dermatite atopique.
Ainsi, une étude a été réalisée chez 50 sujets atopiques sur une durée de 15 jours grâce à une technique d’autoévaluation basée sur un compte rendu quotidien concernant la dermatite atopique et les facteurs psychologiques.
Cette étude a montré que le stress et la dépression étaient significativement liés aux poussées de dermatite atopique.
Un stress le jour « j » prédisait une poussée de dermatite atopique le jour j + 1.
Cette relation était réciproque.
Par ailleurs, une poussée de dermatite atopique le jour « j » prédisait un état dépressif le jour j+1.
Mais cette dernière relation n’était pas réciproque.
La valeur prédictive de l’intensité des stress quotidiens et la qualité de l’environnement familial en ce qui concerne la sévérité de la dermatite atopique chez l’enfant ont été aussi montrées.
Une étude a par ailleurs indiqué que les sujets atopiques répondaient plus vite par l’action de se gratter à un stimulus provoquant une sensation de démangeaison que les sujets d’un groupe contrôle indemnes de toute affection cutanée.
Or, on sait combien le grattage aggrave les lésions de dermatite atopique et favorise même l’apparition de ces dernières.
3- Psoriasis :
Une étude portant sur 100 psoriasiques a montré de façon statistiquement significative que les malades qui avaient pu retrouver, avec la caution de leur médecin, un événement ou un changement stressant à l’origine de leur psoriasis avaient présenté, au cours des 3 années de suivi, des rémissions plus fréquentes et de meilleure qualité que les malades qui n’avaient pas pu rapporter de tels événements.
En outre, au sein de la première catégorie de malades, ceux qui, après 3 ans, avaient gardé en mémoire ce lien entre événement stressant et psoriasis, étaient plus souvent en rémission que ceux qui l’avaient oublié. Une autre étude a comparé trois groupes de malades.
Le premier groupe était constitué de malades psoriasiques, le deuxième de malades souffrant de dermatoses variées mais pour lesquelles le rôle du stress est souvent incriminé (urticaire, dermatite atopique, acné, alopécie), et le troisième groupe était constitué de dermatoses a priori indépendantes de facteurs psychiques (mycoses cutanées, nævi nævocellulaires, mélanomes).
Le rôle du stress dans le déclenchement de la dermatose ou de ses poussées a été invoqué beaucoup plus fréquemment par les malades souffrant d’un psoriasis que par les malades des deux autres groupes.
Les principaux événements stressants rapportés par les malades psoriasiques étaient des bouleversements familiaux (en particulier des deuils) ou de fortes contraintes professionnelles ou scolaires.
Dans la plupart des études, le délai entre le stress et l’apparition du psoriasis ou d’une des poussées de celui-ci varie entre 2 jours et 4 semaines.
Il ne semble pas exister de corrélation entre la longueur du délai et la sévérité du psoriasis.
En revanche, une corrélation paraît exister entre la gravité du psoriasis et de la détresse psychologique et l’intensité de l’impact émotionnel des événements stressants subis par le malade.
En ce qui concerne les facteurs de risque, la plupart des travaux ont surtout étudié l’association psoriasis et intoxication alcoolique et/ou tabagique.
L’expérience clinique a souvent montré que le psoriasis semblait plus résistant aux thérapeutiques habituelles quand il survenait chez un sujet consommant beaucoup d’alcool.
Une étude a montré que les psoriasiques de sexe masculin avaient une consommation d’alcool et des taux de gammaglutamyl transpeptidases plus élevés que les hommes d’un groupe contrôle, aussi bien avant le psoriasis qu’après.
En revanche, il n’y avait pas de différence significative dans les deux groupes pour le tabagisme.
Il a été aussi noté dans cette étude que les psoriasiques, au contraire des malades avec d’autres dermatoses, avaient tendance à boire de plus en plus avec le temps.
En outre, il a été montré que l’abstinence pouvait être associée à une rémission du psoriasis. Un autre travail a concerné 55 femmes psoriasiques, leur consommation d’alcool et de tabac et la survenue d’événements de vie stressants.
Le groupe contrôle était constitué de 108 femmes présentant une autre dermatose.
Il a été trouvé une consommation d’alcool et de tabac avant la survenue de la dermatose significativement plus élevée chez les malades psoriasiques que chez les malades du groupe contrôle.
Après le début de la dermatose, le psoriasis était significativement associé à l’alcoolisme, au tabagisme et aux stress.
La surface cutanée atteinte par le psoriasis était aussi significativement plus importante chez les psoriasiques dont la consommation d’alcool était plus élevée.
Aucune relation de ce type n’a été trouvée dans cette étude pour le tabagisme et le stress.
Enfin, il semble que la consommation excessive d’alcool modifierait surtout l’aspect et la distribution du psoriasis plutôt que la sévérité du psoriasis : le psoriasis serait plus inflammatoire et siégerait préférentiellement au niveau des extrémités.
4- Lupus érythémateux aigu disséminé :
Les manifestations psychiatriques du LEAD sont nombreuses et variées.
On connaît les manifestations liées à une atteinte cérébrale par la maladie (anxiété, dépression, états délirants), les manifestations réactionnelles à la maladie (états anxieux et dépressifs), les manifestations révélant une action iatrogène des médicaments utilisés dans le LEAD (les corticoïdes par exemple).
L’aspect psychosomatique dans le LEAD et en particulier le rôle du stress dans la survenue de la maladie ou de l’une de ses poussées est exploré depuis plusieurs années.
Une étude transversale et longitudinale a eu, par exemple, pour buts d’une part de vérifier les relations existantes entre la survenue d’événements de vie éprouvants et la sévérité de la symptomatologie lupique et d’autre part de considérer la fluctuation quotidienne de la symptomatologie lupique avec les événements de vie éprouvants antérieurs à l’inclusion, avec le poids des stress quotidiens, et avec trois variables émotionnelles mesurées chaque jour (l’anxiété, la dépression, la colère).
On a trouvé que l’éruption cutanée et la symptomatologie abdominale (diarrhées, nausées, vomissements, perte de l’appétit et douleurs) étaient prédites par l’impact négatif des événements de vie vécus lors des 12 mois précédant l’inclusion.
On a montré aussi que la sévérité de la symptomatologie digestive et des douleurs articulaires ainsi que l’importance de l’éruption cutanée étaient prédites par l’impact des stress quotidiens et par l’intensité de la dépression.
De plus, après ajustement sur les événements de vie antérieurs à l’inclusion, il apparaît que le poids des stress quotidiens contribue davantage à la variance de la symptomatologie lupique que les événements de vie antérieurs seuls.
5- Mélanome :
Une étude portant sur un essai thérapeutique randomisé a comparé, après ajustement sur les facteurs classiques d’ordre pronostique (indice de Breslow par exemple), deux groupes de 40 malades chacun souffrant d’un mélanome au stade I et âgés d’au moins 18 ans.
Les autres critères d’inclusion étaient l’absence, dans les antécédents, de traitement psychiatrique ainsi que de radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie et corticothérapie.
Chez les malades du groupe contrôle ont été pratiqués l’ablation chirurgical de la tumeur et un suivi médical.
Les malades du groupe expérimental ont bénéficié en plus d’une intervention psychocomportementale juste après l’acte chirurgical et ce pendant 6 semaines. Les effets de cette intervention psychocomportementale, à 5 ans, ont été les suivants :
– dans le groupe expérimental, on a observé une augmentation significative des techniques d’ajustement aux stress et une diminution significative de la détresse psychologique et de l’instabilité émotionnelle ;
– si le taux de récidives dans le groupe expérimental ne différait pas singificativement de celui du groupe contrôle, en revanche, le taux de survies était significativement plus élevé dans le groupe expérimental ;
– enfin, il a été observé que le taux de récidives et le taux de survies étaient prédits indépendamment par quatre variables :
– l’indice de Breslow (la variable la plus significative) ;
– la qualité des stratégies d’ajustement aux stress ;
– une augmentation des stratégies actives d’ajustement aux stress dans les 6 mois suivant l’inclusion ;
– l’existence ou non de troubles émotionnels dans les antécédents personnels (dépression, anxiété, hostilité, fatigue).
B – FACTEURS DE PERSONNALITÉ :
On retrouve fréquemment une comorbidité entre des dermatoses et des facteurs de personnalité.
Mais il n’est pas aisé de savoir si ces facteurs de personnalité jouent un rôle étiologique dans la survenue de la dermatose ou s’ils sont la conséquence de celle-ci.
Les résultats des études cherchant à objectiver ce rôle sont parfois contradictoires et/ou peu significatifs. Sifneos a tenté de caractériser le fonctionnement psychique de malades souffrant d’affections organiques chroniques à forte composante psychosomatique.
C’est ainsi qu’il a créé le terme d’alexithymie qui comporte quatre composantes :
– l’incapacité à reconnaître, identifier et exprimer verbalement ses émotions ;
– la limitation de la vie imaginaire, notamment de l’aptitude à la « rêverie diurne » ;
– la tendance à recourir à l’action pour éviter ou résoudre les conflits ;
– enfin, la description détaillée des faits, événements, ou symptômes physiques.
L’alexithymie peut être mesurée au moyen d’échelles d’appréciation remplies par l’investigateur ou au moyen d’autoquestionnaires.
Quelques études comparatives ont été menées en dermatologie.
Elles ne sont pas toujours très convaincantes.
Par exemple, l’une d’elles a mesuré, à l’aide d’un test de Rorschach, le degré d’alexithymie de quatre groupes de malades comparés entre eux et avec un groupe de sujets sains.
Le premier groupe de malades était composé de malades souffrant de douleurs dorsales, le deuxième de malades souffrant de colite ulcéreuse, le troisième de migraineux, le quatrième de malades souffrant d’un eczéma ou d’un psoriasis.
Les sujets malades étaient significativement plus alexithymiques que les sujets sains.
Les malades souffrant de douleurs dorsales et les malades souffrant d’une dermatose étaient significativement plus alexithymiques que les malades des deux autres groupes.
Une étude comparative du degré d’alexithymie a été réalisée entre 32 patients psoriasiques et 120 sujets sains appariés.
Si les malades psoriasiques avaient plus de traits alexithymiques, la différence entre les deux groupes de malades n’était pas significative.
Ces éléments corroborent les données cliniques et le matériel recueilli lors des psychothérapies qui sont loin de trouver fréquemment un fonctionnement mental alexithymique ou une personnalité dite « psychosomatique » chez les malades souffrant d’une dermatose.
Différents travaux ont constaté de façon significative une comorbidité entre anxiété et dépression d’une part et certaines dermatoses telles que le lichen plan, l’urticaire, l’herpès, la pelade, l’acné, la dermatite atopique, le psoriasis.
Dans la pelade, comme pour le stress, le rôle de facteurs de personnalité dans la genèse de la maladie est très discuté.
Cependant, la gravité et la fréquence de troubles psychiatriques variés précédant la survenue de la maladie ont été notées dans la littérature.
On a mis en évidence aussi un trouble anxieux généralisé plus fréquemment chez les malades souffrant d’une pelade en plaques que chez les malades souffrant d’une pelade décalvante.
Ceci soulève différentes questions et en particulier celle de l’aggravation de la pelade par l’anxiété.
Dans l’acné, les études mettent l’accent sur l’anxiété comme facteur aggravant de la maladie ainsi que sur l’instabilité émotionnelle et la grande réactivité aux stress des sujets concernés.
Une étude a, par exemple, montré que les malades souffrant d’une acné sévère selon l’estimation de leur dermatologue étaient significativement plus anxieux et avaient des taux plus élevés de colère ressentie et de colère exprimée que les sujet contrôles.
Nous insistons maintenant plus particulièrement sur la dermatite atopique et le psoriasis.
1- Dermatite atopique :
C’est une dermatose inflammatoire chronique évoluant par poussées et caractérisée par un prurit intense associé à des lésions cutanées eczématiformes pouvant être généralisées à tout le revêtement cutané.
C’est aussi une dermatose multifactorielle exemplaire pour montrer combien les facteurs psychologiques interviennent dans le déclenchement des poussées d’une dermatose aux côtés des facteurs biologiques tels que le facteur héréditaire ou le facteur infectieux.
Les études concernant les sujets souffrant d’une dermatite atopique sont anciennes et nombreuses et se développent beaucoup actuellement. Certaines études psychanalytiques ont décrit sous le terme de « personnalité allergique » l’association d’une avidité affective et d’une dépendance « orale » aux membres de l’entourage avec à la fois un besoin de protection et une attitude captatrice et possessive.
Les sujets allergiques surprennent parfois dès le premier contact par une aisance excessive face à un interlocuteur pourtant non familier.
La frontière avec une pathologie névrotique, notamment hystérique, n’est pas toujours franche.
Les manifestations allergiques se caractérisent d’ailleurs assez souvent par leur labilité, voire leur sensibilité à la suggestion.
On dit aussi que les mères d’enfants souffrant d’eczéma atopique éviteraient les contacts physiques et limiteraient les caresses. Ces mères cacheraient leur agressivité à l’égard de leur enfant par ce qu’il est convenu d’appeler « une sollicitude anxieuse ».
On a critiqué ces déductions faites à partir d’une population de mères célibataires vivant en institution et certaines études semblent même les contredire.
Il faut faire en effet la part dans le comportement phobique décrit chez la mère de l’enfant atopique, d’une exigence instinctuelle excessive de l’enfant déconcertant la mère, d’une maladresse chez cette dernière, bien compréhensible lorsqu’il s’agit d’un premier-né, enfin d’un rejet de l’enfant plus ou moins refoulé.
Par ailleurs, plusieurs études ont été effectuées lorsque la dermatite atopique de l’enfant s’était déjà constituée : surprotection maternelle et phobie du toucher peuvent aussi être interprétées comme une réaction de ces mères à une maladie physique de leur enfant vécu comme endommagé, tout mouvement agressif devant être évité par la mère en raison de sa culpabilité, au profit d’une attitude réparatrice.
La culpabilité maternelle se trouve parfois renforcée quand c’est la lignée maternelle qui a transmis l’hérédité atopique. Plus récemment, différentes études tendent à montrer que par rapport à des malades de groupes contrôles présentant une dermatose ou une maladie organique autre, les sujets atopiques se mettaient plus vite en colère avec des difficultés pour exprimer celleci.
Ils étaient aussi plus anxieux et moins sûrs d’eux-mêmes.
Il a été noté par ailleurs une plus grande fréquence du trouble panique chez ces sujets.
Le rôle de la dépression dans la réponse par le prurit, qui aggrave la dermatite atopique, aux frustrations paraît aussi fondamental.
Ces frustrations correspondent le plus souvent à la perte de liens (ou à la crainte de perte de liens) avec l’objet dont dépend le sujet atopique.
2- Psoriasis :
Dans le psoriasis, divers auteurs ont tenté de mettre en évidence un profil de personnalité spécifique des malades psoriasiques. Depuis les travaux de Bolgert et Soule, les études réalisées dans ce but se sont multipliées, elles restent toutefois peu convaincantes.
Cependant, certains auteurs insistent sur la possibilité de survenue d’une angoisse très archaïque à type d’angoisse de morcellement ou d’angoisse d’intrusion quand le psoriasis s’améliore.
Un travail plus récent a comparé des sujets psoriasiques fortement réactifs aux stress définis par le fait que ces sujets estimaient qu’il existait un lien fort entre le stress et les poussées de psoriasis et ceux qui étaient faiblement réactifs aux stress définis par le fait que ces sujets estimaient qu’il n’existait pas de lien entre les stress et les poussées de psoriasis.
Il faut préciser que chez les sujets très réactifs aux stress, les lésions psoriasiques siégeaient avec prédilection sur les zones visibles du corps et/ou la région génitale.
Ces localisations influent probablement sur le vécu psychique du psoriasis.
Les sujets très réactifs aux stress rapportaient plus de stress liés à leur psoriasis et en particulier à l’atteinte de l’image de soi et à la stigmatisation sociale provoquées par le psoriasis.
Les sujets très réactifs aux stress avaient aussi souffert de plus nombreuses poussées de psoriasis pendant les 2 ans précédant l’inclusion.
Enfin, ils présentaient une plus grande désirabilité sociale et des difficultés à exprimer leurs sentiments agressifs.
Les auteurs de cette étude concluent en insistant sur le fait que certains traits de personnalité (la désirabilité sociale et la répression de l’hostilité) ainsi que le caractère affichant de certains psoriasis rendaient les sujets psoriasiques plus vulnérables aux stress, qu’ils soient liés au psoriasis lui-même ou bien qu’ils paraissent indépendants du psoriasis.
Enfin, c’est surtout à propos du psoriasis que les psychanalystes ont discuté les rapports complexes entre psychosomatique et hystérie de conversion.
Il est classique d’insister sur les différences entre le symptôme somatique de conversion hystérique, sans lésion anatomique décelable, exprimant et revêtant un sens dont la découverte par le malade peut avoir un effet thérapeutique et le symptôme somatique d’origine psychosomatique, aboutissement d’un processus biologique mystérieux, dénué de sens ou en tout cas utilisant un code encore indéchiffrable pour nous.
Cependant, les localisations du psoriasis sur le revêtement cutanéomuqueux, l’aspect morphologique des lésions, ainsi que la date de survenue des poussées posent le problème d’un choix inconscient de certaines caractéristiques du symptôme psoriasis.
C – MÉCANISMES PHYSIOLOGIQUES :
Les psychanalystes ont suggéré que la peau pouvait jouer tout au long de la vie son rôle de frontière entre le dedans et le dehors si le sujet avait acquis dans son enfance un sentiment de sécurité suffisant, lié à la qualité des échanges libidinaux avec sa mère et à la protection que cette dernière aura pu lui assurer.
Les capacités d’individuation et d’autonomisation de l’enfant vont de pair avec la confiance que celui-ci met dans ses ressources corporelles et la solidité de ses limites.
Accepter dans ce cas une séparation avec la personne aimée n’est plus une source de danger car il existe alors des possibilités de repli respectant l’intégrité du soi.
Dans le cas contraire, toute séparation constitue une menace pour le sujet car elle équivaut à une brèche ouverte dans son système de protection et de défense, dans la mesure où la personne aimée l’est moins comme un individu à part entière que comme un complément de soi indispensable à l’équilibre vital.
La défaillance de la fonction de « pare-excitation » dévolue à la mère, qu’elle soit due à des exigences instinctuelles excessives chez l’enfant ou à un comportement insuffisant ou inadéquat chez la mère, a été rapportée par de nombreux auteurs comme étant à l’origine de plusieurs affections dites « psychosomatiques », en particulier dermatologiques.
On sait combien on trouve fréquemment, dans le déroulement de ces affections ou de leurs poussées évolutives, des situations de perte objectale ou des conflits de dépendance à l’égard d’un tiers.
Ces situations sont vécues sur le mode de véritables agressions somatiques dont on peut penser qu’elles vont déclencher un système complexe de défenses biologiques prenant appui sur un certain nombre de fragilités constitutionnelles qui auront pu rester jusque-là masquées.
Cependant, les mécanismes physiologiques à l’action dans ces phénomènes complexes et plus précisément ceux sous-tendant le rôle des facteurs psychosociaux dans la survenue d’une dermatose sont loin d’être élucidés, même si les travaux se multiplient dans ce champ de la recherche.
1- Mécanisme hormonal :
Il a surtout été étudié lors des manifestations cutanées de l’hyperandrogénie chez la femme (acné, alopécie androgénogénétique, hirsutisme).
Chez ces femmes souvent décrites comme anxieuses, instables émotionnellement et très réactives au stress, il existe aussi une réceptivité hormonale accrue.
En outre, on sait que des situations de stress physique et/ou psychologique augmentent la production de prolactine ainsi que celle, par le cortex surrénalien, des hormones stéroïdiennes et en particulier des androgènes par l’intermédiaire de l’adrenocorticotrophic hormone (ACTH).
La survenue d’un hirsutisme paraît ainsi favorisée.
Ces constatations expliqueraient, par exemple, la fréquence du début d’un hirsutisme après un épisode dépressif.
D’ailleurs, une étude récente montre une relation très significative entre l’élévation de la testostérone biologiquement active et de la testostérone libre et l’intensité des affects dépressifs.
Ainsi, certains troubles émotionnels et certaines particularités de la personnalité peuvent avoir précédé l’installation des troubles hormonaux et ne doivent pas toujours être considérés comme la conséquence de ces derniers.
2- Mécanisme neuro-immunitaire :
Un nombre croissant de travaux a tenté de cerner les relations entre événements vitaux, stress, traits de personnalité et fonctions immunitaires.
On a ainsi pu démontrer une altération de l’immunité humorale et surtout cellulaire, en situation de stress aigu, ou à la suite d’un deuil, ou encore chez des malades présentant une dépression sévère.
Ces données peuvent conduire à des hypothèses intéressantes en ce qui concerne le mécanisme d’action des facteurs émotionnels dans certaines dermatoses sous-tendues par des phénomènes auto-immuns, vitiligo, pelade, pemphigus par exemple.
Une étude originale a comparé la durée de cicatrisation d’une biopsie cutanée de 3,5 mm faite chez 26 femmes appariées pour l’âge et la situation familiale et réparties en deux groupes de 13 femmes chacun.
Les femmes du premier groupe se différenciaient de celles du deuxième groupe en ce qu’elles soignaient un proche atteint d’une maladie d’Alzheimer.
La cicatrisation fut significativement plus longue dans le groupe des femmes qui soignaient un proche d’une maladie d’Alzheimer.
L’étude des leucocytes circulants de ces femmes montrait que ceux-ci, en réponse à une stimulation lipopolysaccharidique, produisaient moins d’acide ribonucléique (ARN) messager pour l’interleukine 1B.
On explore beaucoup actuellement le rôle des neuromédiateurs dans la peau.
De nombreux neuromédiateurs ont été en effet détectés dans la peau normale.
Ils sont produits aussi bien dans le derme que dans l’épiderme par des fibres nerveuses comme par des cellules cutanées (kératinocytes, mélanocytes, cellules de Langerhans, cellules de Merkel).
Leurs actions au niveau de la peau concernent principalement les phénomènes immunologiques, de croissance et inflammatoires et la transmission des messages douloureux.
Les cellules immunitaires, par exemple, transitoirement présentes dans la peau (macrophages, lymphocytes, polynucléaires) ont des récepteurs aux neuromédiateurs.
Beaucoup d’auteurs pensent que les neuromédiateurs jouent un rôle important dans la genèse du prurit et de la douleur ainsi que dans celle des dermatoses inflammatoires.
Par exemple, l’injection intradermique de substance P (SP) induit un prurit intense.
Par ailleurs, le vaso-intestinal peptide (VIP) est augmenté et la SP diminuée dans les lésions cutanées de dermatite atopique, d’eczéma, de psoriasis.
On étudie aussi beaucoup la capsaïcine.
C’est une neurotoxine qui produit une déplétion des neurones en neuromédiateurs.
Son application sur la peau entraîne la disparition des réactions urticariennes et des lésions psoriasiques.
On peut penser que lors de certaines dermatoses inflammatoires, divers stimuli internes et externes peuvent altérer le relargage des neuromédiateurs et participer ainsi à la production de lésions cutanées.
Mais le lien existant entre stress, neuromédiateurs et dermatose reste encore obscur.
Quoi qu’il en soit, la capsaïcine commence déjà à être étudiée en thérapeutique dermatologique dans les algies postzostériennes qu’elle diminue dans 80 % des cas ainsi que dans le psoriasis, la dermatite atopique et l’eczéma de contact.
Implications thérapeutiques :
L’attention portée à la qualité de vie des malades dermatologiques a permis, entre autres, de développer l’aspect cosmétologique de la prise en charge dermatologique et de répondre de façon plus adaptée aux différentes plaintes esthétiques des malades.
En outre, en dehors de toute pathologie, les approches thérapeutiques visant à réduire les phénomènes dus au vieillissement cutané se multiplient (trétinoïne locale, injections de collagène, chirurgie esthétique…).
Un essai thérapeutique randomisé a comparé deux groupes de sujets âgés en moyenne de 41 ans ± 4 ans. Les sujets du premier groupe recevaient un traitement local de trétinoïne. Les sujets du deuxième groupe recevaient seulement l’excipient.
Après 24 semaines de traitement, chez les sujets du premier groupe uniquement, on a trouvé une diminution significative de la sensitivité dans les relations interpersonnelles et de l’anxiété phobique.
Dans les expressions dermatologiques des troubles psychiatriques, l’utilité des psychotropes et en particulier des neuroleptiques et des antidépresseurs à action sérotoninergique n’est plus à démontrer.
Leurs indications respectives dépendent du type, de la place et de l’importance du symptôme cutané ainsi que des caractéristiques de la personnalité sur laquelle survient ce symptôme.
Quoi qu’il en soit, ils demandent bien sûr à être associés à d’autres approches thérapeutiques, principalement psychothérapiques d’inspiration analytique ou comportementales.
Mais dans ces cas, le problème le plus difficile est celui d’amener un malade à prendre conscience de ses difficultés psychologiques et à bien vouloir suivre un traitement psychologique.
Ce problème ne peut être le plus souvent résolu que par le dermatologue, puisque dans l’immense majorité des cas, c’est ce praticien que les malades consultent en première intention.
Mais le dermatologue résout d’autant plus facilement ce problème qu’il peut se sentir épaulé par un confrère psychiatre psychothérapeute et ceci même si ce dernier n’a jamais rencontré le malade en question.
La prise en compte des facteurs psychosociaux en dermatologie ouvre un large éventail d’approches thérapeutiques pour lesquelles la dimension psychologique est importante, ou d’approches psychothérapiques au sens plus strict du terme.
Des programmes d’éducation pour la santé se mettent ainsi peu à peu en place.
Ils concernent par exemple la protection solaire, l’hygiène des peaux malades, les conditions d’application des traitements locaux non seulement lors des poussées de la maladie cutanée mais aussi en dehors de ces poussées, une meilleure compréhension de la maladie cutanée.
Ces programmes d’éducation pour la santé visent non seulement les malades eux-mêmes mais aussi leur entourage familial (par exemple, les parents d’enfants atopiques ou les parents d’enfants atteints d’une génodermatose), ou social (le personnel des écoles par exemple).
La plupart des études concernant les facteurs psychosociaux en dermatologie soulignent d’ailleurs l’importance de la qualité du support familial et social pour l’évolution de nombreuses dermatoses (dermatite atopique, psoriasis).
D’autres études insistent aussi, comme nous l’avons indiqué précédemment, sur les différences individuelles face aux stress et donc sur l’importance de l’apprentissage des stratégies de coping face aux événements éprouvants de la vie indépendants de la dermatose ou bien liés à la dermatose elle-même.
Dans l’apprentissage des stratégies de coping, il faut souligner l’importance du rôle des groupes de rencontre de malades ou de parents de malades ainsi que l’importance du rôle des associations de malades.
Quant aux différentes approches psychothérapiques, elles sont indiquées dans de nombreuses dermatoses, soit seules, soit associées entre elles ou à un traitement psychotrope.
L’hypnose est plus particulièrement conseillée en dermatologie dans les affections virales récidivantes ou résistantes (herpès, verrues) et dans les affections allergiques (dermatite atopique, urticaire).
L’effet des suggestions hypnotiques sur les phénomènes allergiques est connu depuis longtemps.
Des travaux récents ont permis de mettre en évidence, lors d’une sensibilisation au dinitrochlorobenzène et au diphénylcyclopropénone, des réactions cutanées retardées modifiées en intensité de façon significative selon les suggestions hypnotiques proférées.
Le massage général peut être indiqué (par exemple en cas de prurit chez une personnalité « limite »).
Il permet à l’image du corps de retrouver sa globalité puisque l’ensemble du corps est massé.
Grâce au massage, le malade retrouve ou reconnaît sa peau en tant que surface et enveloppe.
Enfin, le massage a pour but de mettre en place un premier dialogue malade-thérapeute sur un mode infraverbal.
Chez l’enfant, un travail rigoureux a été effectué chez 20 enfants atopiques âgés de 2 à 8 ans.
Ceux-ci ont été répartis après randomisation en deux groupes : un groupe interventionnel et un groupe contrôle, bénéficiant d’un suivi dermatologique standard et de l’application usuelle de topiques cortisonés.
Dans le groupe interventionnel, les parents bénéficiaient eux-mêmes, lors d’une session de formation, d’une séance de massages et ils assistaient aux massages de leur enfant par le spécialiste ; une cassette vidéo avec des instructions leur était ensuite confiée.
Les caractéristiques physiques des lésions de dermatite atopique de l’enfant ont été quantifiées avant le début du traitement puis au bout de 1 mois, par des observateurs indépendants, ignorant le groupe d’appartenance de l’enfant.
Si le degré de desquamation a diminué significativement dans les deux groupes, seul le groupe interventionnel a permis de constater une diminution de la rougeur, de la lichénification, une diminution de l’anxiété parentale (évaluée sur une échelle autoadministrée) entre le début et la fin du traitement, ainsi qu’une diminution de l’anxiété de l’enfant (évaluée par le parent).
Les techniques de relaxation, qui vont de la relaxation progressive de Jacobson à de véritables psychothérapies analytiques par relaxation, sont surtout indiquées dans les troubles fonctionnels cutanés ou muqueux (prurit, vulvodynie) ainsi que dans la dermatite atopique.
Une étude méta-analytique a vérifié l’hypothèse que le stress était plutôt immunosuppresseur alors que la relaxation augmentait les défenses immunitaires.
Les résultats de cette étude, portant par exemple sur l’expression des récepteurs de l’interleukine 2 sur les lymphocytes et sur l’effet de la concentration en immunoglobulines A dans le sérum, vont dans ce sens.
Les approches cognitivocomportementales sont utilisées avec succès dans des dermatoses variées telles que l’hyperhidrose palmoplantaire, la dermatite atopique, l’urticaire, la trichotillomanie et l’onychophagie, l’acné excoriée, le prurit, le psoriasis.
Un essai thérapeutique randomisé a comparé cinq groupes de sujets atopiques expérimentant cinq traitements différents.
Le premier groupe a suivi un programme d’éducation pour la santé, le deuxième une relaxation de type training autogène, le troisième une psychothérapie cognitivocomportementale, le quatrième l’association d’un programme d’éducation pour la santé et d’une psychothérapie cognitivocomportementale, le cinquième le traitement médical classique de la dermatite atopique avec, en particulier, une corticothérapie locale.
La cible thérapeutique de la relaxation et de la psychothérapie cognitivocomportementale était les sensations de démangeaison et le grattage.
Après 1 an de suivi, on a constaté une amélioration de la symptomatologie cutanée significativement plus importante chez les sujets du deuxième, troisième et quatrième groupe accompagnée d’une diminution significative de la quantité de corticoïdes appliqués sur la peau.
Il existait aussi une plus grande diminution de l’anxiété dans le premier et le quatrième groupe.
Les auteurs de cette étude lient cette diminution de l’anxiété dans le premier et le quatrième groupe au fait que les sujets atopiques étaient mieux informés sur leur maladie dans ces groupes.
La psychanalyse et les psychothérapies d’inspiration analytique (dont les psychothérapies de groupe) sont largement utilisées en dermatologie quand les malades désirent modifier en profondeur certains traits de leur personnalité.
Elles n’excluent pas d’autres approches thérapeutiques médicamenteuse ou cognitivocomportementale par exemple.
L’effet bénéfique qu’elles apportent à la symptomatologie cutanée elle-même est souvent noté dans les comptes rendus de cure.
La psychothérapie systémique qui s’appuie sur la théorie générale des systèmes est à distinguer des psychothérapies d’inspiration analytique.
Dans la psychothérapie systémique, le symptôme cutané d’un sujet (une pelade par exemple) exprime non seulement une souffrance individuelle mais aussi une souffrance familiale qui ne peuvent être communiquées qu’avec la peau du sujet malade.
Les interventions du psychothérapeute concernent donc le système familial tout entier.
Dans l’immense majorité des cas, toutes les approches psychologiques que nous venons d’évoquer ne peuvent être mises en place qu’après une prise en charge dermatologique classique.
Celle-ci ne doit jamais négliger l’examen clinique et le traitement dermatologique.
Bien souvent d’ailleurs, l’approche dermatologique correcte est suffisante pour diminuer considérablement le retentissement socioprofessionnel et affectif de la dermatose.
De toutes les façons, quand le malade a confiance en son dermatologue, il suit les conseils de celui-ci quant à sa souffrance psychique.
Par la suite, ces approches psychologiques ont souvent besoin de l’appui discret mais efficace du dermatologue (en particulier dans les moments de plus grande résistance au travail psychothérapique) pour se poursuivre jusqu’à leur terme.
Conclusion :
Il faut insister sur l’importance en de nombreuses occasions de la collaboration entre les psychiatres et les dermatologues, aussi bien dans le champ de la recherche que dans celui de la pratique.
Cette collaboration est d’autant plus aisée que les dermatologues d’une part et les psychiatres, psychologues, psychothérapeutes d’autre part s’intéressent aux travaux respectifs des uns et des autres.
