Physiopathologie :

LES DIFFÉRENTS MECANISMES  DU TRAUMATISME :

Il n'y a pas de parallélisme absolu entre les lésions pariétales et les lésions endothoraciques, notamment chez les sujets jeunes. Cela est du à la souplesse de leur squelette thoracique et à l'usage de la ceinture de sécurité dans les automobiles. Des dégâts pariétaux minimes peuvent s'accompagner de lésions vasculaires ou viscérales graves, en cas de décélération brutale ou de surpression sur une cage thoracique souple.

* On distingue quatre types de mécanisme:

- les chocs directs par compression ou écrasement dans lesquels les dégats pariétaux sont au premier plan: fractures de cotes, enfoncement thoracique avec embrochage pulmonaire, rupture du diaphragme.

- les chocs directs à glotte fermée entraînant une hyperpression trachéo-bronchique.

- les déformations dues à la décélération qui provoquent des lésions de cisaillement: rupture de l'isthme aortique par exemple.

- les lésions par effet de souffle.

* Ces différents mécanismes entraînent des déformations physiques dues aux forces de tension. Ces forces déforment les structures pariétales ou les viscères au-delà de leur limite d'élasticité ou de viscosité. la cohésion de la structure est rompue et la lésion traumatique survient.

* Le mécanisme de compression et d'écrasement est responsable de la majorité des traumatismes thoraciques, en particulier:

- des fractures de cotes ou du sternum.

- des contusions et des ruptures pulmonaires.

- des contusions ou des ruptures cardiaques.

- des déchirures de l'aorte thoracique basse.

- et de rares ruptures ou thrombose de l'artère sous-clavière souvent en rapport avec la fixation du harnais de sécurité.

* Le mécanisme de décélération est la cause la plus probable des ruptures de l'isthme aortique, de l'aorte ascendante et des déchirures intimales ou des thromboses du tronc artériel brachio-céphalique, des carotides et parfois des artères sous-clavières et vertébrales en rapport avec un mécanisme d'hyperextension, de rotation du cou et une traction sur la ceinture scapulaire.

ORGANES INTERESSES :

* Le type de traumatisme thoracique varie, dépendant:

- du mécanisme précis du traumatisme fermé, accident de véhicule, accident du travail, agression, chute.

- mais aussi de la présence ou de l'absence d'une ceinture de sécurité quand il s'agit d'un accident de véhicule.

- et de l'age du patient en raison de la flexibilité de la paroi thoracique des enfants.

* Ainsi, dans une grande série de traumatismes fermés du thorax:

- 70% des lésions intéressaient la paroi thoracique (dont 13% de volets thoraciques), 20% le poumon et 7% le coeur, l'oesophage ou le diaphragme.

- un traumatisme du thorax et des gros vaisseaux était survenu chez seulement 4% des patients.

- il y avait 20% de pneumothorax et 21% d'hémothorax.

SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE :

Déséquilibre cardio-respiratoire

Les traumatismes fermés du thorax peuvent entrainer un déséquilibre cardio-respiratoire.

* Les causes d'hypoxémie sont multiples.

* Le retentissement physiopathologique des volets est important, mais son mécanisme est contesté.

* Le concept initial était celui du balancement médiastinal avec une respiration pendulaire et inefficace, sans échanges avec l'extérieur.

* Actuellement, si on pense qu'il y a bien une diminution de la ventilation et de la compliance pulmonaire en raison de l'atteinte pariétale, le second facteur d'hypoxie est la contusion pulmonaire qui augmente le "shunt" intrapulmonaire et contribue à la diminution de la compliance pulmonaire.

Description du SDRA

Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA) est un complexe d'anomalies physiologiques qui se développe aussi bien à la suite du traumatisme pulmonaire thoracique direct que dans les conséquences du polytraumatisme ou d'une tare médicale souvent associée.

* Sa définition est complexe et comporte une hypoxémie sévère avec un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 150 ou à 200 avec PEEP (pression expiratoire positive en fin d'expiration).

* Il s'agit essentiellement d'un oedème pulmonaire non cardiogénique.

* Il existe des infiltrats multilobaires bien visibles en radiologie, surtout sur les scanners thoraciques.

* La pression de remplissage est suffisamment basse pour éliminer une étiologie cardiaque à ces infiltrats.

* D'autres critères sont parfois inclus:

- diminution de la compliance pulmonaire, avec de hautes pressions nécessaires pour sa ventilation.

- amélioration de l'oxygénation en réponse à l'augmentation de la pression expiratoire positive en fin d'expiration.

- thrombopénie.

- augmentation des pressions artérielles pulmonaires par augmentation des résistances vasculaires.

Causes répertoriées

* Les causes répertoriées du syndrome de détresse respiratoire après un traumatisme thoracique sont les suivantes:

- la contusion pulmonaire.

- l'aspiration de liquide digestif.

- l'association des lésions orthopédiques: fractures de la paroi thoracique, volet thoracique, fracture des os longs pouvant être responsables d'embolie graisseuse.

- la transfusion sanguine (rôle des leucocytes).

- le sepsis.

* D'autres facteurs ont été parfois évoqués comme:

- le choc secondaire à l'hypovolémie.

- le syndrome septique.

- la diminution du débit cardiaque.

- l'existence d'un traumatisme crânien.

- les troubles de la coagulation avec thrombopénie

- et le décubitus immobile.

Diagnostic :

L'évaluation diagnostique et l'évaluation thérapeutique sont étroitement intriquées.

Différentes lésions nécessitent leur identification au sein des tableaux cliniques grâce à l'étude clinique et au recours à des techniques d'exploration éprouvées ou récentes comme l'échographie transoesophagienne, le scanner spiralé et la thoracoscopie.

VOLETS THORACIQUES :

Les différents types de volets :

* Un volet thoracique est un segment de la paroi thoracique désolidarisé du reste de la cage thoracique par une double série de fractures étagées. En avant, celles-ci peuvent être remplacées par des luxations chondro-costales ou sternales.

* On distingue:

- des volets engrenés ou meme embarrés.

- des volets mobiles par rapport au reste de la paroi et qui se déplacent à contretemps de la cage thoracique. Le volet se soulève en expiration et se déprime à l'inspiration: c'est la respiration paradoxale.

* La situation du volet permet de distinguer:

- les volets unilatéraux: les volets latéraux sont souvent mobiles, parfois impactés, les volets postérieurs sont peu mobiles.

- des volets bilatéraux: les volets antérieurs sont souvent mobiles, siègent entre deux lignes de fracture de part et d'autre du sternum.

- ils peuvent être complexes, responsables au maximum en cas de fractures multiples d'un thorax mou.

* Le pronostic des volets dépend surtout des dégats endothoraciques et notamment de la contusion pulmonaire sous-jacente.

Diagnostic :

Le diagnostic repose sur la reconnaissance clinique d'une respiration paradoxale dont l'appréciation peut être genée par une obésité ou un emphysème sous-cutané.

* L'importance du volet, ses limites et les lésions associées sont précisées:

- par les radiographies en faisant varier si possible les incidences.

- et par la tomodensitométrie qui permet en outre d'apprécier l'importance et le siège des épanchements ainsi que l'importance de la contusion pulmonaire.

* L'hypoventilation alvéolaire et le "shunt" se traduisent par une hypoxie et plus tardivement par une hypercapnie.

Traitement spécifique :

* Le traitement spécifique du volet est la stabilisation de la paroi thoracique.

* La nécessité d'une ventilation mécanique est déterminée par l'hypoxémie et par la charge due à l'augmentation du travail respiratoire (atteinte pariétale-épanchements-diminution de la compliance-encombrement).

* Pour supprimer la douleur, on dispose d'analgésiques oraux ou intraveineux, du blocage intercostal et de l'analgésie épidurale.

* L'ostéosynthèse costale est habituellement réservée aux patients subissant une thoracotomie pour une autre raison.

Pronostic :

Le volet thoracique ne comporte pas en lui-meme un pronostic sévère mais il est le témoin de lésions sévères qui expliquent une mortalité pouvant atteindre 30%. La responsabilité en incombe non seulement à la contusion pulmonaire mais également aux lésions vitales intrathoraciques ou extrathoraciques.

RUPTURES TRAUMATIQUES  DU DIAPHRAGME :

Conséquences anatomiques :

Les ruptures traumatiques du diaphragme sont généralement liées à une contusion avec hyperpression abdominale ou à une contusion thoraco-abdominale avec fracture de cotes.

* La coupole diaphragmatique gauche est le plus souvent atteinte (86% de rupture gauche, 13% de rupture droite et 1% de rupture bilatérale sur 1845 cas recensés).

- La rupture est plus ou moins importante, pouvant aller jusqu'à l'éclatement de la coupole.

- La rupture radiée postérolatérale gauche est la plus fréquente. Elle risque d'intéresser les branches du nerf phrénique qui atteignent le diaphragme à la jonction du péricarde et du centre tendineux.

- La désinsertion périphérique phréno-costale est possible.

- Si elle survient en arrière, elle fait communiquer directement l'espace rétropéritonéal et l'espace extra-pleural avec hernie rénale.

- La rupture isolée au niveau du centre phrénique est également observée.

- Il peut aussi s'agir d'un embrochage par une fracture costale.

* Les viscères font issue dans la cavité thoracique, réalisant une hernie intrathoracique pouvant contenir l'estomac, le colon, la rate, l'épiploon et l'intestin grêle. A droite, l'estomac fait généralement obstacle à la montée des viscères.

Conséquences physiopathologiques :

Les conséquences physiologiques sur la fonction respiratoire sont évidentes et dues à la désinnervation d'une partie de la coupole diaphragmatique. Cette insuffisance respiratoire est aggravée par l'importance de la hernie et une éventuelle contusion pulmonaire.

Il peut y avoir une atteinte cardiaque par compression.

Diagnostic :

* Les manifestations cliniques sont peu spécifiques, pouvant associer une douleur thoracique et une dyspnée mal expliquée.

* L'auscultation peut retrouver des bruits hydroaériques intrathoraciques.

* La radiographie pulmonaire est un élément clé du diagnostic montrant l'opacité d'un hémichamp pulmonaire en position couchée, cependant difficile à différencier d'un hémothorax.

- C'est la présence d'une clarté aérique qui permet d'y faire penser.

- Si celle-ci est possible, la radiographie pulmonaire en position demi-assise de face et de profil montre l'absence de coupole diaphragmatique et le refoulement cardio-médiastinal avec présence de niveau hydroaérique intrathoracique.

- Ces éléments sont souvent difficiles à interpréter et, au moindre doute, la radiographie pulmonaire sera effectuée après la mise en place d'une sonde gastrique.

* L'ascension des viscères peut se faire en deux temps et c'est la surveillance régulière par des clichés du thorax qui permet d'établir le diagnostic.

* Le scanner fournit en fait un élément diagnostique essentiel. Si l'état du patient le permet et si le diagnostic n'a pu être établi avec certitude, une thoracoscopie permettra à la fois d'évacuer l'hémithorax et de découvrir la rupture.

Lésions associées :

La rupture du diaphragme traduit toujours un traumatisme sévère.

* Il y a une fois sur deux une rupture splénique, une fracture du bassin, des fractures des os longs, des fractures de cotes.

* Une fois sur trois, un traumatisme de la face, un traumatisme cranien, une contusion pulmonaire.

* Les autres lésions associées comme celles du foie, du tube digestif, de l'aorte, etc., sont également fréquentes.

Traitement :

Le traitement d'une rupture diaphragmatique est chirurgical et consiste à suturer le diaphragme.

Lors de toute laparotomie initiale, l'état des coupoles diaphragmatiques doit être systématiquement vérifié. cette voie d'abord abdominale s'impose dans l'urgence car elle permet une excellente exploration.

Lésions thoraciques après traumatismes fermés :

RUPTURES TRACHEO-BRONCHIQUES :

Mécanisme physiopathologique :

* Rares, représentant moins de 3,5% des traumatismes thoraciques graves, les ruptures trachéo-bronchiques sont généralement liées à un choc direct antéropostérieur violent avec écrasement de l'axe trachéo-bronchique entre le sternum et le rachis ou traction divergente sur la carène par élargissement transversal du thorax. la décélération brutale avec hyperextension de la tete et hyperpression trachéo-bronchique peut également jouer un role.

* Tout cela explique la fréquence des lésions associées, en particulier de la paroi thoracique ou des vaisseaux cervico-médiastinaux.

* Les ruptures peuvent siéger sur toute la hauteur de l'arbre trachéo-bronchique mais se produisent dans plus de 80% des cas à moins de 2,5cm de la carène.

* Il peut s'agir de ruptures circonférentielles partielles ou totales, de ruptures cartilagineuses antérieures ou de plaies longitudinales membraneuses postérieures. Les ruptures au-delà de l'origine des bronches lobaires sont assimilées à des plaies pulmonaires.

Diagnostic :

Selon l'intensité du tableau

Le diagnostic est plus ou moins facile selon l'intensité du tableau:

* pneumothorax suffocant avec emphysème sous-cutané géant.

* plus généralement, pneumothorax unilatéral ou bilatéral associé à un emphysème basicervical et à un pneumomédiastin radiologique.

* il peut s'agir également d'un simple pneumothorax, d'une petite hémoptysie, d'une atélectasie parfois secondaire ou récidivante ou bien d'une persistance anormale d'un bullage par les drains.

Fibroscopie

Le diagnostic, quel que soit le délai, repose sur la fibroscopie, indispensable dans tout traumatisme relativement important du thorax. Les lésions apparentes sont de deux types:

* la déchirure de la membraneuse sur la trachée ou sur les bronches, est longitudinale suivant l'axe de l'arbre trachéo-bronchique.

* la fracture cartilagineuse est située le plus souvent sur les bronches souches sans coté préférentiel. elle réalise une fracture transversale avec un aspect en marche d'escalier.

Conduite thérapeutique :

* Dans les cas aigus, la fibroscopie doit être réalisée en salle d'opération par un endoscopiste entrainé, l'équipe chirurgicale prete à réaliser:

- soit une cervicotomie, s'il s'agit d'une lésion haute.

- soit une thoracotomie immédiate pour pouvoir ventiler correctement le blessé sans aggraver les lésions.

* Par ailleurs, les épanchements pleuraux doivent être parfaitement drainés avec des drains perméables et l'anesthésiste pret à introduire une sonde d'intubation sur le fibroscope au-delà de la rupture, intubation sélective permettant de protéger d'un saignement important l'arbre bronchique au moins d'un coté.

* Toute thoracotomie pour un traumatisme thoracique doit être précédée d'une endoscopie, car il peut être difficile de retrouver une rupture trachéo-bronchique lors d'une thoracotomie exploratrice et ce, d'autant que les ruptures trachéales et les ruptures de la bronche souche gauche proximale ne sont accessibles que par thoracotomie droite. Il faut pouvoir faire cette fibroscopie en cours d'intervention si l'on est amené à faire une thoracotomie de sauvetage.

La plupart des ruptures trachéo-bronchiques relèvent d'une intervention en urgence.

RUPTURES OESOPHAGIENNES :

Mécanisme physiopathologique :

Exceptionnelles dans les traumatismes fermés (moins de 0,1%), les ruptures oesophagiennes conduisent à la médiastinite.

* Elles sont secondaires:

- à un traumatisme appuyé.

- à un polytraumatisme.

- ou à un barotraumatisme par effet de souffle d'air lors d'une explosion accidentelle ou de pratiques de guerre.

* Au tiers inférieur, il s'agit d'une rupture longitudinale. Au niveau de l'oesophage rétrotrachéal, la lésion siège sur la face antérieure et s'associe à une rupture de la membraneuse trachéale.

Diagnostic :

* Les ruptures sont évoquées devant:

- des douleurs à la déglutition.

- un emphysème cervical ou sus-claviculaire.

- un pneumomédiastin radiologique, en particulier au scanner.

- un syndrome septique, une pleurésie purulente ou un abcès médiastinal.

* Le diagnostic est confirmé par le transit aux hydrosolubles.

* L'endoscopie oesophagienne joue un role limité:

- elle reste un examen praticable après un effet de souffle quand l'état du patient ne permet pas le transit.

- elle sera faite dès que les lésions vitales menaçantes sont controlées, mais elle peut être pratiquée au cours d'une anesthésie pour la réparation d'une lésion traumatique associée.

Prise en charge et évolution :

* Les modalités du traitement sont fonction du délai du diagnostic et du terrain.

* Les fistules trachéo-oesophagiennes après un traumatisme thoracique fermé sont exceptionnelles.

- Elles sont secondaires à un traumatisme direct contre le volant.

- Elles siègent habituellement au-dessus de la carène et se manifestent souvent secondairement dans les 10 premiers jours.

- Le diagnostic repose sur les examens endoscopiques oesophagiens et trachéaux, sur l'oesophagographie avec liquide de contraste hydrosoluble mais aussi sur le scanner.

LESIONS PARENCHYMATEUSES PULMONAIRES :

Les lésions parenchymateuses pulmonaires sont habituellement sous-jacentes à une lésion pariétale, en particulier à un volet thoracique, et résultent de la transmission directe de l'énergie au travers de la paroi thoracique. Les ruptures alvéolaires ou bronchiques distales avec de multiples foyers hémorragiques et d'emphysème pulmonaire interstitiel sont mieux connues et mieux étudiées par les scanners thoraciques actuels.

Les contusions pulmonaires constituent un élément pronostique majeur des traumatismes fermés du thorax.

Contusions pulmonaires :

Radiographie du thorax

La radiographie du thorax est moins intéressante pour apprécier le pronostic de la contusion pulmonaire que l'étude des gaz du sang et que le scanner qui est devenu l'élément de base.

* Radiographie et scanner montrent des opacités homogènes, périphériques, non segmentaires, associées ou non à des fractures de cotes.

* Les contusions pulmonaires peuvent être unilatérales ou bilatérales, focales ou multifocales, parfois diffuses sans bronchogramme aérien car les bronches sont remplies de sang.

* Ces images sont parfois visibles dans les 6 premières heures.

* Il existe une amélioration en 48 à 72 heures en cas d'évolution favorable, voire plus tard, à la fin de la première semaine.

* La non-disparition de ces images est en faveur d'une complication, une infection, une atélectasie, une pneumopathie d'aspiration ou un syndrome de détresse respiratoire.

Scanner

* Les déchirures qui siègent à l'intérieur de cette contusion ne sont visibles que sur le scanner.

- Elles apparaissent comme des cavités de 2 ou 3mm, à l'intérieur de zones de condensation et de zones hémorragiques.

- Ces images peuvent être latentes cliniquement ou entrainer un tableau de détresse respiratoire avec hémoptysie, et un encombrement trachéo-bronchique.

* Les contusions se compliquent d'oedèmes lésionnels pour lesquels on accuse les réhydratations massives, d'atélectasies, de broncho-pneumonie infectieuse. Ces images sont à distinguer des condensations des bases déclives après quelques jours de réanimation en immobilisation dorsale.

Gaz du sang

La mesure des gaz du sang permet de juger de la sévérité d'une contusion et de son évolution sous traitement.

Ruptures parenchymateuses :

* Un éclatement pulmonaire peut être responsable d'hémothorax, de pneumothorax ou d'hémopneumothorax. la persistance d'un épanchement aérique sans réexpansion pulmonaire conduit à l'intervention chirurgicale.

* Les hématomes pulmonaires sont des hémorragies collectées au sein d'une cavité néoformée à l'intérieur du parenchyme pulmonaire.

- L'hémorragie dans la cavité peut produire un niveau liquide ou un croissant.

- Un signe clinique fréquent est l'hémoptysie retardée.

- L'évolution est en règle générale favorable, par résorption lente. La mobilisation active ou passive est à recommander.

TRAUMATISMES PERICARDIQUES  ET CARDIAQUES :

Les traumatismes péricardiques et cardiaques ont été longtemps considérés comme rares, mais ils feraient partie des traumatismes les plus méconnus après des accidents mortels.

Des explorations soigneuses permettent de mieux les reconnaitre, non seulement dans leurs manifestations anatomiques mais également fonctionnelles.

Mécanisme physiopathologique :

Le mécanisme est souvent en rapport avec une compression dans un plan frontal avec des fractures costales gauches et du sternum.

Interviennent également des mécanismes de décélération à la fois dans un plan antéropostérieur mais aussi vertical ou de torsion.

Enfin, l'augmentation brutale de la pression intrathoracique peut entrainer un effet hydraulique dit "de bélier".

Complications anatomiques :

Ruptures péricardiques

Les ruptures péricardiques peuvent entrainer une luxation du coeur visible sur la radiographie pulmonaire et la tomodensitométrie, le diagnostic étant facilité par la présence d'un pneumothorax.

* La thoracoscopie est à évaluer comme méthode à la fois diagnostique et thérapeutique.

* Le traitement est une urgence.

Ruptures cardiaques

Les ruptures cardiaques entrainent généralement une exsanguination létale d'emblée.

* Les formes modérées sont responsables d'hémopéricarde ou d'hémomédiastin lorsque le péricarde est lésé.

* Ces ruptures peuvent siéger sur l'oreillette ou sur les ventricules et la survie est plus fréquente avec des ruptures auriculaires.

Lésions intracardiaques

Les lésions intracardiaques sont surtout des désinsertions valvulaires ou des ruptures septales.

* L'intervention chirurgicale se justifie rapidement lorsque l'insuffisance cardiaque se manifeste de façon aigue et résiste au traitement médical.

* L'échographie transthoracique et transoesophagienne permet de visualiser la lésion.

* La valve aortique est atteinte le plus fréquemment, suivie de la valve tricuspide et de la valve mitrale.

* Très souvent, l'insuffisance valvulaire se manifeste de façon progressive.

Autres lésions

* Il a également été décrit une grande variété de lésions des artères coronaires, l'interventriculaire antérieure étant le plus souvent atteinte. Ces lésions peuvent se manifester sous forme hémorragique avec une tamponnade si le péricarde est intact, ou sous forme d'un infarctus.

* Il a également été décrit des fistules au niveau du sinus de Valsalva avec l'oreillette droite ainsi que des lésions de la veine cave inférieure et de l'artère pulmonaire.

Traumatismes fonctionnels ou  contusions du myocarde :

Manifestations cliniques

La majorité des traumatismes fermés du coeur comportent des manifestations cliniques uniquement fonctionnelles, en rapport avec des contusions dont certaines sont meme inapparentes anatomiquement, responsables de troubles du rythme, encore appelés concussions myocardiques.

* En raison de la grande compliance de la paroi thoracique du sujet jeune, des athlètes sans affection cardiaque peuvent présenter, après un traumatisme présternal sans lésion osseuse, un arrêt cardiaque après tachycardie ventriculaire ou par fibrillation.

* A l'inverse, les manifestations des contusions peuvent aller de la défaillance cardiaque aigue jusqu'à la nécrose avec rupture cardiaque ou insuffisance mitrale.

* La dépression des fonctions ventriculaires à la suite d'un traumatisme cardiaque peut atteindre de 30 à 40%.

- Elle intéresse préférentiellement le ventricule droit, laissant ainsi le coeur plus vulnérable à l'hypoxie et aux troubles du rythme alors que les besoins métaboliques sont augmentés à la suite du traumatisme.

- Il est possible que l'intoxication alcoolique participe à cette atteinte fonctionnelle.

Lésions anatomiques et histologiques

Les lésions anatomiques et histologiques sont très variables.

* Elles vont du myocarde normal (commotion du coeur) jusqu'à des lésions identiques à celles d'un infarctus aigu du myocarde.

* Les artères coronaires sont habituellement normales et les lésions de contusion sont relativement bien limitées.

Confirmation du diagnostic

Le diagnostic de contusion du coeur est difficile à confirmer. Les critères formels n'existent pas.

* Les modifications de l'ECG en l'absence de manifestation métabolique sont le signal d'alarme: troubles du rythme graves et/ou troubles de la conduction réversibles (bloc de branche complet, bloc auriculo-ventriculaire II ou III). Ces signes électriques ne sont ni formels ni constants.

* L'élévation des CPK MB n'est pas spécifique de l'atteinte cardiaque et manque également de sensibilité, mais si ces isoenzymes ne sont pas élevées, une contusion importante du coeur n'est pas retenue. Si celles-ci sont élevées, leur appréciation nécessite une confirmation scintigraphique ou par échographie.

* Le dosage de la troponine T ou Ic plasmatique plus spécifique pourrait détecter les micronécroses myocardiques, mais il ne permet pas de dépister toutes les contusions du myocarde. l'absence de nécrose cellulaire importante au cours de la majorité des contusions du coeur limite l'intérêt de ce dosage.

* L'échocardiographie et l'échocardiographie transoesophagienne sont également très utiles pour l'évaluation, en détectant une anomalie de cinétique segmentaire ventriculaire et/ou un épanchement péricardique.

* L'existence d'une anomalie scintigraphique ne comporte pas de pronostic péjoratif si le patient n'a pas d'atteinte hémodynamique.

TRAUMATISMES FERMES DE L'AORTE :

La rupture de l'aorte thoracique lors d'un traumatisme fermé est un événement relativement fréquent, en particulier lors des accidents de la route. On conçoit aisément qu'elle soit le plus souvent immédiatement mortelle. Cependant, il arrive que l'hémorragie reste contenue, autorisant le transport du blessé jusqu'à un hopital.

Même ainsi, le pronostic reste grave compte tenu du risque constant d'exsanguination fatale et du contexte polytraumatique. Il ne peut être amélioré que par un diagnostic et un traitement rapides, tenant compte de l'état hémodynamique et des lésions associées.

Généralités :

Les ruptures de l'aorte sont provoquées par des traumatismes violents: accidents de la route dans 90% des cas, chutes d'une grande hauteur.

Fréquence des ruptures de l'aorte

Leur fréquence a augmenté avec la vitesse et l'on estime qu'au moins un mort sur six par accident de la route présente une rupture aortique.

La probabilité d'une rupture est encore plus importante en cas d'éjection du véhicule.

Site de la rupture

* Le site le plus fréquent est l'isthme, à la jonction entre la crosse de l'aorte mobile et l'aorte thoracique fixe. En effet, les ruptures de l'aorte ascendante et de l'arche aortique sont plus souvent immédiatement mortelles.

* On rencontre parfois des ruptures de l'aorte descendante, volontiers en regard d'une fracture du rachis, ou au niveau du passage diaphragmatique. Il existe aussi des ruptures multiples, à plusieurs niveaux, de l'aorte thoracique.

Description de la lésion

La déchirure aortique est le plus fréquemment transversale.

* Elle peut être partielle sur les trois quarts antérieurs de la circonférence, le mur postérieur restant intact, ou circonférentielle. Plus rarement, elle est longitudinale ou spiroide.

* Lorsque la rupture n'atteint que l'intima et la média, le sang reste contenu par l'adventice, la plèvre et les tissus médiastinaux environnants, réalisant un faux anévrisme qui peut se rompre de manière imprévisible.

* La "dissection" sous-adventitielle reste en règle générale limitée, mais peut parfois se prolonger très loin en amont et en aval.

* Assez rarement, le "flap intimal" ou la compression par l'hématome médiastinal peuvent réaliser une pseudo-coarctation, avec diminution des pouls fémoraux, paraparésie ou paraplégie et anurie.

Évolution

En définitive, un grand nombre de ces blessés meurent sur les lieux de l'accident ou pendant le transport, et il ne semble pas que cette proportion (70 à 90%) diminue sensiblement avec l'amélioration des transports d'urgence. C'est qu'il s'agit de ruptures complètes, ou faiblement contenues. De surcroit, pour plus de la moitié des cas, elles s'accompagnent d'au moins une autre lésion létale.

* Chez les survivants, 50% meurent dans les 24 premières heures, 72% dans les 8 jours.

* Cependant, dans des séries cliniques plus récentes, des patients présentant une contre-indication à l'intervention ont pu être différés sans rupture secondaire sous un traitement antihypertenseur.

Diagnostic :

Signes cliniques

Cliniquement, les signes les plus fréquents sont la douleur thoracique rétrosternale ou médiodorsale et la dyspnée.

Une différence entre les pouls aux membres supérieurs et inférieurs, un souffle systolique, une hypertension artérielle sont hautement évocateurs mais rarement retrouvés.

Radiographie du thorax

La radiographie de thorax est plus contributive.

* L'élargissement médiastinal à plus de 8cm, la perte de définition du bouton aortique sont quasi constants.

* D'autres signes sont évocateurs:

- déviation de la trachée sur la droite.

- abaissement de la bronche souche gauche.

- déviation d'une sonde oesophagienne.

- épanchement pleural gauche.

* Des lésions de la paroi thoracique témoignent de la violence du choc et sont fréquemment associées à une rupture aortique:

- fracture de la première cote, fracture du rachis dorsal.

- fracture du sternum.

- fracture de la clavicule à déplacement postérieur.

Aortographie globale

L'aortographie globale confirme le diagnostic en montrant la rupture, le plus souvent sous la forme d'une voussure de la paroi aortique au niveau de l'isthme. Cet examen n'est plus jugé indispensable.

* L'intima peut être visible sous la forme d'une opacité linéaire dans la lumière.

* On tentera d'apprécier le caractère menaçant de la rupture par la présence ou non d'un faux anévrisme.

Scanner thoracique

Le scanner thoracique avec injection et haute résolution peut montrer le faux anévrisme et confirmer l'hémomédiastin dont la constatation peut conduire à l'aortographie, à l'échographie transoesophagienne, ou à l'intervention. Normal, il permet de surseoir à ces examens si l'état clinique entraîne d'autres priorités.

Echographie thoracique et transoesophagienne

L'échographie thoracique et transoesophagienne (ETO) est la méthode employée en premier avec le scanner thoracique. L'échographie transthoracique et l'échographie thoracique transoesophagienne n'explorent cependant pas la portion distale de l'aorte ascendante et les troncs supra-aortiques ou la fréquence des lésions traumatiques reste diversement appréciée.

Conduite à tenir :

En pratique, démarches diagnostiques et thérapeutiques sont intriquées.

A l'arrivée, on procède à un bilan rapide des lésions. Un cliché du thorax est obtenu, un drainage pleural mis en place, si nécessaire.

Dès lors, deux situations se présentent: le patient est ou n'est pas stable sur le plan hémodynamique.

Hémodynamique instable

Si le patient est instable sur le plan hémodynamique malgré le remplissage, il ne fera pas les frais d'un bilan plus approfondi.

* On devra se contenter des éléments apportés par l'examen clinique, la radiographie du thorax, si possible une échographie thoracique transoesophagienne, pour identifier l'origine de l'hémorragie et intervenir en urgence.

* Un hémomédiastin très volumineux, un hémothorax important avec un drainage restant productif, une ponction-lavage péritonéale ou une minilaparotomie négative indiquent une thoracotomie d'urgence.

* A l'inverse, une échographie thoracique transoesophagienne rassurante, l'absence d'épanchement pleural majeur, d'élargissement médiastinal net, une ponction-lavage péritonéale sanglante font pratiquer une laparotomie première.

Hémodynamique stable

Le patient est hémodynamiquement stable: l'aortographie, le scanner et l'échographie thoracique transoesophagienne ont leurs partisans. Le scanner permet d'éviter les aortographies inutiles.

Pendant le temps nécessaire à ces examens, un traitement antihypertenseur évite tout à-coup hypertensif.

A l'issue de ce bilan, l'ordre des priorités peut être établi.

* Compte tenu du risque permanent et imprévisible d'exsanguination secondaire, la règle est d'opérer la rupture aortique en urgence. En dehors de l'hématome extra-dural ou d'un rachis instable, elle prime sur les autres lésions, qui pourront être traitées après la rupture aortique au cours de la même intervention.

* Cependant, la règle classique de l'intervention en urgence sur les ruptures aortiques mérite d'être tempérée.

* Il est des cas ou il est souhaitable de différer l'intervention de quelques jours, voire de quelques semaines, devant l'aspect contenu de la rupture:

- lésions cérébrales graves, au pronostic plus hasardeux que celui de la rupture aortique.

- lésions associées, risquant de compromettre dans l'immédiat les chances de succès de la réparation aortique: contusion myocardique, contusion pulmonaire avec hypoxie sévère.

- lésions septiques, avec le risque d'infection d'une éventuelle prothèse, brûlures étendues, plaies contaminées, plaies d'un organe creux.

Il est alors licite de temporiser sous un traitement antihypertenseur, ce qui donne aux patients une meilleure chance de guérison en choisissant le moment le plus favorable après mise en route des mesures d'urgence et traitement des lésions associées. Cependant l'évolution doit être strictement surveillée par l'imagerie par scanner ou IRM.

RUPTURES DU CANAL THORACIQUE :

La rupture du canal thoracique ou d'une de ses branches est généralement en rapport avec une hyperextension de la colonne vertébrale, parfois une fracture vertébrale associée. La rupture du canal entraîne un chylothorax unilatéral ou bilatéral.

Le diagnostic se fait devant l'apparition d'un épanchement pleural très rapidement dyspnéisant, sur l'existence d'un liquide de drainage blanc laiteux, riche en lymphocytes et en graisse qui s'infecte rarement.

Conduite à tenir  en situation d'urgence :

EXAMEN INITIAL ET MESURES IMMEDIATES :

Examen initial :

L'examen du blessé en état de détresse doit être rapide, complet et s'intéresser en priorité aux fonctions vitales, notamment:

* l'activité cardiaque:

- pression artérielle.

- évaluation de la pression veineuse centrale, de la perfusion périphérique, électrocardiogramme.

* l'activité respiratoire:

- respiration spontanée.

- fréquence.

- déviation trachéale.

- respiration paradoxale-saturation périphérique (SpO2).

* l'activité neurologique:

- état de conscience.

- mouvements périphériques coordonnés.

- activité pupillaire.

* l'interrogatoire du blessé et/ou de l'entourage:

- circonstances de l'accident.

- antécédents personnels du blessé.

* les prélèvements sanguins:

- groupe sanguin.

- hémoglobinémie.

- gaz du sang artériel et pH.

Parallèlement:

* rétablir une hémodynamique correcte avec du sang déleucocyté (pression artérielle supérieure à 90/100mmHg).

* lutter contre la détresse respiratoire.

* faire un bilan complet des lésions traumatiques.

* recherche d'une lésion du rachis cervical toujours entreprise car les signes peuvent être masqués par un traumatisme cranien, un état de choc, une intoxication..., la tete et le cou sont immobilisés sur un plan dur jusqu'au moment ou pourront être pratiqués des clichés du rachis cervical de face, de profil et si possible de l'odontoïde.

Mesures immédiates :

Liberté des voies aériennes et oxygénation

Il faut immédiatement:

* assurer la liberté des voies aériennes (aspirer bouche et trachée).

* oxygéner le blessé au masque en oxygène pur et, si besoin, l'intuber pour assurer une ventilation mécanique.

- en cas de traumatisme associé de la trachée haute et du larynx: intubation prudente, faite au besoin sous controle fibroscopique, voire délaissée au profit d'une trachéotomie.

- volet mobile à controler par la ventilation.

Dogme thérapeutique: paroi stable-plèvre vide-bronches sèches.

* En dehors du cas extrêmement grave de pneumothorax suffocant, le drainage des plèvres s'effectue en principe après une radiographie des poumons en se méfiant d'une rupture diaphragmatique.

- Le drainage doit être réalisé au niveau du 3e ou 4e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne.

- En l'absence de clichés radiologiques, ou quand la lecture de ceux-ci est difficile du fait de leur qualité ou à cause d'un emphysème sous-cutané, s'assurer de l'absence d'un collement de symphyse pleurale en introduisant un index prudent avant de placer le trocard.

- Le drain de bon calibre (28 FR) sera dirigé en arrière et en haut, son extrémité placée au sommet de la cavité pleurale.

* En cas d'évacuation d'un hémothorax associé, vérifier régulièrement la perméabilité du drainage.

Rétablissement de l'hémodynamique

Le rétablissement de l'hémodynamique nécessite la mise en place de gros cathéters aux membres supérieurs dont l'un mesurera la pression veineuse centrale, hormis les cas de lésion de la ceinture scapulaire supérieure ou la perfusion peut être réalisée aux membres inférieurs.

* Le remplissage est débuté par des solutions électrolytiques type Ringer Lactate puis avec du sang.

* Le monitorage de la pression veineuse centrale permet d'adapter le remplissage.

* Le monitorage de la pression artérielle est effectué par cathétérisme sanglant ou par brassard automatique.

* Si nécessaire, le contrôle de la diurèse sera réalisé après mise en place d'une sonde urinaire.

Quatre situations cliniques urgentes  de détresse :

BLESSES EN ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE :

Une thoracotomie antérieure gauche est faite sans délai, parfois dans les locaux du service des urgences: clamper l'aorte thoracique descendante, ouvrir le péricarde pour évacuer un épanchement et masser le coeur, ce qui peut redonner une tension au blessé et permet de l'emmener au bloc opératoire.

C'est en fait une situation très rare et une attitude qui est justifiée si le blessé possède encore une réactivité pupillaire, s'il effectue des mouvements respiratoires spontanés et/ou s'il présente des réactions coordonnées.

* En dehors de ces conditions prérequises, cela est inutile dans un traumatisme fermé ou il existe, cependant, des situations ou les patients peuvent en bénéficier:

- évacuation du péricarde.

- controle d'une hémorragie intrathoracique.

- controle d'une embolie gazeuse (de la circulation systémique vers le coeur droit ou de la circulation pulmonaire au coeur gauche).

* Ce sont surtout les patients qui ont une rupture cardiaque avec tamponnade qui pourraient en bénéficier.

BLESSES EN ETAT DE DETRESSE CIRCULATOIRE :

C'est la situation ou la pression artérielle est inférieure à 9, ou il existe des signes de vasoconstriction périphérique: pâleur, froideur, marbrures.

La pression veineuse centrale peut être:

* basse, témoin d'une hypovolémie liée à une hémorragie.

* ou élevée (pression veineuse centrale supérieure à 12cm d'eau), témoin:

- non seulement de tamponnade cardiaque.

- mais aussi, et c'est trompeur, de pneumothorax compressif.

- ou encore d'une surcharge iatrogène et/ou d'une défaillance cardiaque.

Hémorragie :

* L'hypovolémie peut correspondre à un hémothorax mais aussi à une hémorragie intra-abdominale et/ou périphérique, voire mixte.

* Elle nécessite un remplissage vasculaire (sang déleucocyté).

* Elle peut contraindre à une thoracotomie en urgence:

- lorsque la pression artérielle est inférieure à 90mmHg malgré un remplissage massif.

- lorsque le drainage thoracique ramène plus de 1,5 litre si le blessé est vu tot, ou atteint 300ml/h pendant les 3 premières heures.

- lorsque subsiste un épanchement compressif sur les clichés répétés.

- d'autres facteurs peuvent intervenir dans la décision comme le temps écoulé, l'évolution de la pression artérielle, etc.

* Si la persistance de l'hémorragie conduit à intervenir, la thoracotomie permettra de découvrir et de traiter une plaie du myocarde, une lésion pulmonaire hémorragique, une lésion des vaisseaux pariétaux ou des vaisseaux intercostaux ou mammaires internes. Les ruptures parenchymateuses larges ou des hémorragies massives peuvent conduire à réaliser une lobectomie, ce qui est exceptionnel car il faut être conservateur sur le parenchyme pulmonaire.

* Si l'hémorragie n'est pas intrathoracique, l'origine abdominale doit être suspectée, recherchée selon les cas par échographie, ponction-lavage ou minilaparotomie. De même, une thoracoscopie pourrait être effectuée au cours d'une anesthésie motivée pour une lésion extrathoracique avec saignement persistant.

Tamponnade :

* Le diagnostic clinique associe:

- hypotension avec pression veineuse élevée.

- turgescence jugulaire.

- décubitus mal supporté.

- pouls petit, rapide, pouvant disparaître en inspiration (pouls dit paradoxal).

- et assourdissement des bruits du coeur.

* Sur le plan hémodynamique, la pression veineuse centrale s'élève au cours du remplissage.

* L'épanchement péricardique peut être objectivé par une échographie.

* La tamponnade est généralement créée par une plaie du myocarde qui saigne dans un péricarde fermé.

Pneumothorax compressif :

* Tableau voisin avec une pression veineuse centrale élevée, le diagnostic de pneumothorax compressif se fait cliniquement sur le tympanisme à la percussion et la disparition du murmure vésiculaire à l'auscultation.

* La radiographie montre un hémithorax vide avec un moignon pulmonaire rétracté et une déviation controlatérale du médiastin, ce qui explique le trouble circulatoire.

* Lorsque le pneumothorax est bilatéral, il nécessite une évacuation d'extreme urgence.

BLESSES EN ÉTAT DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE :

Définition :

* La détresse respiratoire est:

- une dyspnée avec mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires.

- et une tachypnée à plus de 35/min.

* La cyanose peut être absente si la perte sanguine est abondante (hémoglobine inférieure à 5g/l).

* Elle est chiffrée par les gaz du sang.

- L'insuffisance respiratoire aigue se traduit par une hypoxémie artérielle avec une diminution franche de la PaO2 (inférieure à 60) et de la SpO2.

- La PaCO2 peut être normale, abaissée (hypocapnie en cas d'hyperventilation alvéolaire) ou augmentée (hypercapnie en cas d'hypoventilation alvéolaire).

Etiologies :

La détresse respiratoire peut être en rapport avec plusieurs pathologies.

Encombrement trachéo-bronchique

D'origine extrinsèque (sang, liquide gastrique) ou intrinsèque (sang, oedème aigu lésionnel, hypersécrétion bronchique ou mixte).

- La limitation d'amplitude des mouvements respiratoires du fait de la douleur et le manque d'efficacité de la toux aggravent l'encombrement.

- Cet encombrement entraine une anoxie responsable elle-meme d'une hypersécrétion qui aggrave l'encombrement, se traduisant finalement par la séquence: anoxie, hypertension pulmonaire et défaillance cardiaque.

- Il faut faire des aspirations transglottiques ou, si elles sont inefficaces, des broncho-aspirations avec un fibroscope.

- Pendant ces manoeuvres, oxygéner le blessé. Le plus souvent, il est nécessaire de l'intuber et de le ventiler. Parfois, une trachéotomie est indispensable.

Volet thoracique mobile

- Associé à une détresse respiratoire, il implique toujours une ventilation mécanique mais le pronostic est surtout lié à l'importance de la contusion pulmonaire sous-jacente.

- En dehors du volet, de simples fractures de cotes peuvent être responsables d'une détresse respiratoire aigue chez des patients insuffisants respiratoires ou en cas de contusion pulmonaire sévère.

Fuite aérienne massive, pneumothorax

* Tous les épanchements gazeux imposent un drainage en urgence, si possible après un cliché pulmonaire.

* Une détresse respiratoire persistante malgré le drainage pleural peut témoigner d'une rupture trachéo-bronchique ou d'un éclatement pulmonaire, nécessitant une thoracotomie en urgence après une fibroscopie en salle d'opération.

* Les ruptures de la trachée cervicale sont à évoquer cliniquement sur le contexte de traumatismes cervicaux, la présence d'un emphysème cervical majeur et d'une dyspnée laryngée.

- Elles imposent une intubation prudente réalisée sous fibroscopie, mais peuvent parfois contraindre à une trachéotomie immédiate.

- La réparation chirurgicale est urgente.

Epanchement pleural mal drainé

L'existence d'un tableau de détresse respiratoire et d'un emphysème sous-cutané massif doit faire rechercher un épanchement pleural mal drainé:

- il peut être du à une rupture trachéo-bronchique, mais aussi à un embrochage parenchymateux avec une plèvre symphysée.

- cette situation peut imposer un scanner thoracique pour la compréhension, une fibroscopie pour éviter de placer des drains intraparenchymateux.

Asphyxie traumatique

Le tableau d'asphyxie traumatique est manifeste dès l'inspection par l'oedème considérable de la face et du torse avec cyanose, pétéchies, hémorragie conjonctivale:

- certains patients présentent une exophtalmie, des troubles visuels.

- des troubles de la conscience sont souvent associés, voire un état épileptoïque, qui peuvent résulter d'un traumatisme cranien associé, d'une anoxie et de la congestion veineuse cérébrale.

- ce tableau résulte d'une compression sévère du thorax avec hyperpression soudaine et maintenue dans la veine cave supérieure. Le cerveau n'est pas protégé par des valvules et les valvules axillaires au niveau du membre supérieur peuvent être forcées.

ETATS DE DETRESSE MIXTE :

Les états de détresse mixte posent des problèmes complexes, particulièrement dans la hiérarchie des traitements.

Hémothorax compressif :

L'hémothorax compressif associe à la compression du coeur et des vaisseaux un syndrome hypovolémique majeur.

Le plus souvent, il s'agit d'un patient non ou mal drainé, choqué et en état de détresse respiratoire. La radiographie montre un refoulement médiastinal et une opacité complète d'un hémithorax.

L'abondance du drainage impose en général en urgence une thoracotomie d'hémostase.

Embolie gazeuse :

Rare mais très grave, l'embolie gazeuse correspond à la communication entre une bronche et une veine pulmonaire, en règle générale par l'intermédiaire d'un pneumothorax. Elle peut être évoquée devant:

- une hémoptysie.

- un déficit neurologique sans traumatisme crânien ou un arrêt cardiaque lors de l'instauration de la ventilation mécanique.

Les patients peuvent être sauvés par une thoracotomie en urgence avec clampage du pédicule ou de la plaie pulmonaire.

Polytraumatisme et contusion thoraco-abdominale :

En dehors des cas ou l'arrêt cardiaque est imminent, l'évaluation de l'état du blessé doit être complète en cas de polytraumatisme et de contusion thoraco-abdominale.

Elle se fonde sur la clinique, la pression veineuse centrale, la production des drains, les radiographies pulmonaires, l'échographie abdominale, le scanner si on arrive à controler le collapsus et, au moindre doute, le lavage péritonéal ou la minilaparotomie.

* La priorité doit être donnée:

- au traitement de lésions cranio-encéphaliques (hématome extra-dural).

- et à celui d'une lésion hémorragique massive.

* L'ordre des indications thérapeutiques peut être difficile à déterminer:

- si le drainage thoracique est peu productif, la lésion abdominale est traitée en premier en prévoyant une thoracophrénolaparotomie on une sternolaparotomie en cas de suspicion de traumatisme hépatique.

- lorsque le drainage thoracique est productif et que la lésion abdominale est évidente, un abord mixte s'impose pour réaliser l'hémostase aux deux étages.

* Au total, il y a trois situations dans lesquelles une thoracotomie peut être indiquée: "en catastrophe pour ressuscitation", d'urgence pour une situation menaçante dans les 12 heures, planifiée pour des signes persistants ou apparus secondairement.

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