Traumatismes fermés du thorax
Cours de pneumologie
Les traumatismes fermés du
thorax succèdent à des accidents de la voie publique et à des
traumatismes violents responsables souvent de polytraumatismes
complexes. Un tiers des patients ayant un traumatisme fermé ont
un traumatisme thoracique. Près du quart des personnes décédées
par accident sont des traumatisés du thorax, la majorité des
décès survenant après l'arrivée des patients à l'hôpital,
parfois après une période de calme initiale, suivie
d'aggravation secondaire. Cependant, une thoracotomie après un
traumatisme fermé est nécessaire pour seulement moins de 10% des
patients.
Physiopathologie :
LES DIFFÉRENTS MECANISMES DU TRAUMATISME :
Il n'y a pas de parallélisme absolu entre les lésions pariétales
et les lésions endothoraciques, notamment chez les sujets
jeunes. Cela est du à la souplesse de leur squelette thoracique
et à l'usage de la ceinture de sécurité dans les automobiles.
Des dégâts pariétaux minimes peuvent s'accompagner de lésions
vasculaires ou viscérales graves, en cas de décélération brutale
ou de surpression sur une cage thoracique souple.
* On distingue quatre types de mécanisme:
- les chocs directs par compression ou écrasement dans lesquels
les dégats pariétaux sont au premier plan: fractures de cotes,
enfoncement thoracique avec embrochage pulmonaire, rupture du
diaphragme.
- les chocs directs à glotte fermée entraînant une hyperpression
trachéo-bronchique.
- les déformations dues à la décélération qui provoquent des
lésions de cisaillement: rupture de l'isthme aortique par
exemple.
- les lésions par effet de souffle.
* Ces différents mécanismes entraînent des déformations
physiques dues aux forces de tension. Ces forces déforment les
structures pariétales ou les viscères au-delà de leur limite
d'élasticité ou de viscosité. la cohésion de la structure est
rompue et la lésion traumatique survient.
* Le mécanisme de compression et d'écrasement est responsable de
la majorité des traumatismes thoraciques, en particulier:
- des fractures de cotes ou du sternum.
- des contusions et des ruptures pulmonaires.
- des contusions ou des ruptures cardiaques.
- des déchirures de l'aorte thoracique basse.
- et de rares ruptures ou thrombose de l'artère sous-clavière
souvent en rapport avec la fixation du harnais de sécurité.
* Le mécanisme de décélération est la cause la plus probable des
ruptures de l'isthme aortique, de l'aorte ascendante et des
déchirures intimales ou des thromboses du tronc artériel
brachio-céphalique, des carotides et parfois des artères
sous-clavières et vertébrales en rapport avec un mécanisme
d'hyperextension, de rotation du cou et une traction sur la
ceinture scapulaire.
ORGANES INTERESSES :
* Le type de traumatisme thoracique varie, dépendant:
- du mécanisme précis du traumatisme fermé, accident de
véhicule, accident du travail, agression, chute.
- mais aussi de la présence ou de l'absence d'une ceinture de
sécurité quand il s'agit d'un accident de véhicule.
- et de l'age du patient en raison de la flexibilité de la paroi
thoracique des enfants.
* Ainsi, dans une grande série de traumatismes fermés du thorax:
- 70% des lésions intéressaient la paroi thoracique (dont 13% de
volets thoraciques), 20% le poumon et 7% le coeur, l'oesophage
ou le diaphragme.
- un traumatisme du thorax et des gros vaisseaux était survenu
chez seulement 4% des patients.
- il y avait 20% de pneumothorax et 21% d'hémothorax.
SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE :
Déséquilibre cardio-respiratoire
Les traumatismes fermés du thorax peuvent entrainer un
déséquilibre cardio-respiratoire.
* Les causes d'hypoxémie sont multiples.
* Le retentissement physiopathologique des volets est important,
mais son mécanisme est contesté.
* Le concept initial était celui du balancement médiastinal avec
une respiration pendulaire et inefficace, sans échanges avec
l'extérieur.
* Actuellement, si on pense qu'il y a bien une diminution de la
ventilation et de la compliance pulmonaire en raison de
l'atteinte pariétale, le second facteur d'hypoxie est la
contusion pulmonaire qui augmente le "shunt" intrapulmonaire et
contribue à la diminution de la compliance pulmonaire.
Description du SDRA
Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA) est un
complexe d'anomalies physiologiques qui se développe aussi bien
à la suite du traumatisme pulmonaire thoracique direct que dans
les conséquences du polytraumatisme ou d'une tare médicale
souvent associée.
* Sa définition est complexe et comporte une hypoxémie sévère
avec un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 150 ou à 200 avec PEEP
(pression expiratoire positive en fin d'expiration).
* Il s'agit essentiellement d'un oedème pulmonaire non
cardiogénique.
* Il existe des infiltrats multilobaires bien visibles en
radiologie, surtout sur les scanners thoraciques.
* La pression de remplissage est suffisamment basse pour
éliminer une étiologie cardiaque à ces infiltrats.
* D'autres critères sont parfois inclus:
- diminution de la compliance pulmonaire, avec de hautes
pressions nécessaires pour sa ventilation.
- amélioration de l'oxygénation en réponse à l'augmentation de
la pression expiratoire positive en fin d'expiration.
- thrombopénie.
- augmentation des pressions artérielles pulmonaires par
augmentation des résistances vasculaires.
Causes répertoriées
* Les causes répertoriées du syndrome de détresse respiratoire
après un traumatisme thoracique sont les suivantes:
- la contusion pulmonaire.
- l'aspiration de liquide digestif.
- l'association des lésions orthopédiques: fractures de la paroi
thoracique, volet thoracique, fracture des os longs pouvant être
responsables d'embolie graisseuse.
- la transfusion sanguine (rôle des leucocytes).
- le sepsis.
* D'autres facteurs ont été parfois évoqués comme:
- le choc secondaire à l'hypovolémie.
- le syndrome septique.
- la diminution du débit cardiaque.
- l'existence d'un traumatisme crânien.
- les troubles de la coagulation avec thrombopénie
- et le décubitus immobile.
Diagnostic :
L'évaluation diagnostique et l'évaluation thérapeutique sont
étroitement intriquées.
Différentes lésions nécessitent leur identification au sein des
tableaux cliniques grâce à l'étude clinique et au recours à des
techniques d'exploration éprouvées ou récentes comme
l'échographie transoesophagienne, le scanner spiralé et la
thoracoscopie.
VOLETS THORACIQUES :
Les différents types de volets :
* Un volet thoracique est un segment de la paroi thoracique
désolidarisé du reste de la cage thoracique par une double série
de fractures étagées. En avant, celles-ci peuvent être
remplacées par des luxations chondro-costales ou sternales.
* On distingue:
- des volets engrenés ou meme embarrés.
- des volets mobiles par rapport au reste de la paroi et qui se
déplacent à contretemps de la cage thoracique. Le volet se
soulève en expiration et se déprime à l'inspiration: c'est la
respiration paradoxale.
* La situation du volet permet de distinguer:
- les volets unilatéraux: les volets latéraux sont souvent
mobiles, parfois impactés, les volets postérieurs sont peu
mobiles.
- des volets bilatéraux: les volets antérieurs sont souvent
mobiles, siègent entre deux lignes de fracture de part et
d'autre du sternum.
- ils peuvent être complexes, responsables au maximum en cas de
fractures multiples d'un thorax mou.
* Le pronostic des volets dépend surtout des dégats
endothoraciques et notamment de la contusion pulmonaire
sous-jacente.
Diagnostic :
Le diagnostic repose sur la reconnaissance clinique d'une
respiration paradoxale dont l'appréciation peut être genée par
une obésité ou un emphysème sous-cutané.
* L'importance du volet, ses limites et les lésions associées
sont précisées:
- par les radiographies en faisant varier si possible les
incidences.
- et par la tomodensitométrie qui permet en outre d'apprécier
l'importance et le siège des épanchements ainsi que l'importance
de la contusion pulmonaire.
* L'hypoventilation alvéolaire et le "shunt" se traduisent par
une hypoxie et plus tardivement par une hypercapnie.
Traitement spécifique :
* Le traitement spécifique du volet est la stabilisation de la
paroi thoracique.
* La nécessité d'une ventilation mécanique est déterminée par
l'hypoxémie et par la charge due à l'augmentation du travail
respiratoire (atteinte pariétale-épanchements-diminution de la
compliance-encombrement).
* Pour supprimer la douleur, on dispose d'analgésiques oraux ou
intraveineux, du blocage intercostal et de l'analgésie
épidurale.
* L'ostéosynthèse costale est habituellement réservée aux
patients subissant une thoracotomie pour une autre raison.
Pronostic :
Le volet thoracique ne comporte pas en lui-meme un pronostic
sévère mais il est le témoin de lésions sévères qui expliquent
une mortalité pouvant atteindre 30%. La responsabilité en
incombe non seulement à la contusion pulmonaire mais également
aux lésions vitales intrathoraciques ou extrathoraciques.
RUPTURES TRAUMATIQUES DU DIAPHRAGME :
Conséquences anatomiques :
Les ruptures traumatiques du diaphragme sont généralement liées
à une contusion avec hyperpression abdominale ou à une contusion
thoraco-abdominale avec fracture de cotes.
* La coupole diaphragmatique gauche est le plus souvent atteinte
(86% de rupture gauche, 13% de rupture droite et 1% de rupture
bilatérale sur 1845 cas recensés).
- La rupture est plus ou moins importante, pouvant aller jusqu'à
l'éclatement de la coupole.
- La rupture radiée postérolatérale gauche est la plus
fréquente. Elle risque d'intéresser les branches du nerf
phrénique qui atteignent le diaphragme à la jonction du
péricarde et du centre tendineux.
- La désinsertion périphérique phréno-costale est possible.
- Si elle survient en arrière, elle fait communiquer directement
l'espace rétropéritonéal et l'espace extra-pleural avec hernie
rénale.
- La rupture isolée au niveau du centre phrénique est également
observée.
- Il peut aussi s'agir d'un embrochage par une fracture costale.
* Les viscères font issue dans la cavité thoracique, réalisant
une hernie intrathoracique pouvant contenir l'estomac, le colon,
la rate, l'épiploon et l'intestin grêle. A droite, l'estomac
fait généralement obstacle à la montée des viscères.
Conséquences physiopathologiques :
Les conséquences physiologiques sur la fonction respiratoire
sont évidentes et dues à la désinnervation d'une partie de la
coupole diaphragmatique. Cette insuffisance respiratoire est
aggravée par l'importance de la hernie et une éventuelle
contusion pulmonaire.
Il peut y avoir une atteinte cardiaque par compression.
Diagnostic :
* Les manifestations cliniques sont peu spécifiques, pouvant
associer une douleur thoracique et une dyspnée mal expliquée.
* L'auscultation peut retrouver des bruits hydroaériques
intrathoraciques.
* La radiographie pulmonaire est un élément clé du diagnostic
montrant l'opacité d'un hémichamp pulmonaire en position
couchée, cependant difficile à différencier d'un hémothorax.
- C'est la présence d'une clarté aérique qui permet d'y faire
penser.
- Si celle-ci est possible, la radiographie pulmonaire en
position demi-assise de face et de profil montre l'absence de
coupole diaphragmatique et le refoulement cardio-médiastinal
avec présence de niveau hydroaérique intrathoracique.
- Ces éléments sont souvent difficiles à interpréter et, au
moindre doute, la radiographie pulmonaire sera effectuée après
la mise en place d'une sonde gastrique.
* L'ascension des viscères peut se faire en deux temps et c'est
la surveillance régulière par des clichés du thorax qui permet
d'établir le diagnostic.
* Le scanner fournit en fait un élément diagnostique essentiel.
Si l'état du patient le permet et si le diagnostic n'a pu être
établi avec certitude, une thoracoscopie permettra à la fois
d'évacuer l'hémithorax et de découvrir la rupture.
Lésions associées :
La rupture du diaphragme traduit toujours un traumatisme sévère.
* Il y a une fois sur deux une rupture splénique, une fracture
du bassin, des fractures des os longs, des fractures de cotes.
* Une fois sur trois, un traumatisme de la face, un traumatisme
cranien, une contusion pulmonaire.
* Les autres lésions associées comme celles du foie, du tube
digestif, de l'aorte, etc., sont également fréquentes.
Traitement :
Le traitement d'une rupture diaphragmatique est chirurgical et
consiste à suturer le diaphragme.
Lors de toute laparotomie initiale, l'état des coupoles
diaphragmatiques doit être systématiquement vérifié. cette voie
d'abord abdominale s'impose dans l'urgence car elle permet une
excellente exploration.
Lésions thoraciques après traumatismes fermés :
RUPTURES TRACHEO-BRONCHIQUES :
Mécanisme physiopathologique :
* Rares, représentant moins de 3,5% des traumatismes thoraciques
graves, les ruptures trachéo-bronchiques sont généralement liées
à un choc direct antéropostérieur violent avec écrasement de
l'axe trachéo-bronchique entre le sternum et le rachis ou
traction divergente sur la carène par élargissement transversal
du thorax. la décélération brutale avec hyperextension de la
tete et hyperpression trachéo-bronchique peut également jouer un
role.
* Tout cela explique la fréquence des lésions associées, en
particulier de la paroi thoracique ou des vaisseaux
cervico-médiastinaux.
* Les ruptures peuvent siéger sur toute la hauteur de l'arbre
trachéo-bronchique mais se produisent dans plus de 80% des cas à
moins de 2,5cm de la carène.
* Il peut s'agir de ruptures circonférentielles partielles ou
totales, de ruptures cartilagineuses antérieures ou de plaies
longitudinales membraneuses postérieures. Les ruptures au-delà
de l'origine des bronches lobaires sont assimilées à des plaies
pulmonaires.
Diagnostic :
Selon l'intensité du tableau
Le diagnostic est plus ou moins facile selon l'intensité du
tableau:
* pneumothorax suffocant avec emphysème sous-cutané géant.
* plus généralement, pneumothorax unilatéral ou bilatéral
associé à un emphysème basicervical et à un pneumomédiastin
radiologique.
* il peut s'agir également d'un simple pneumothorax, d'une
petite hémoptysie, d'une atélectasie parfois secondaire ou
récidivante ou bien d'une persistance anormale d'un bullage par
les drains.
Fibroscopie
Le diagnostic, quel que soit le délai, repose sur la
fibroscopie, indispensable dans tout traumatisme relativement
important du thorax. Les lésions apparentes sont de deux types:
* la déchirure de la membraneuse sur la trachée ou sur les
bronches, est longitudinale suivant l'axe de l'arbre
trachéo-bronchique.
* la fracture cartilagineuse est située le plus souvent sur les
bronches souches sans coté préférentiel. elle réalise une
fracture transversale avec un aspect en marche d'escalier.
Conduite thérapeutique :
* Dans les cas aigus, la fibroscopie doit être réalisée en salle
d'opération par un endoscopiste entrainé, l'équipe chirurgicale
prete à réaliser:
- soit une cervicotomie, s'il s'agit d'une lésion haute.
- soit une thoracotomie immédiate pour pouvoir ventiler
correctement le blessé sans aggraver les lésions.
* Par ailleurs, les épanchements pleuraux doivent être
parfaitement drainés avec des drains perméables et
l'anesthésiste pret à introduire une sonde d'intubation sur le
fibroscope au-delà de la rupture, intubation sélective
permettant de protéger d'un saignement important l'arbre
bronchique au moins d'un coté.
* Toute thoracotomie pour un traumatisme thoracique doit être
précédée d'une endoscopie, car il peut être difficile de
retrouver une rupture trachéo-bronchique lors d'une thoracotomie
exploratrice et ce, d'autant que les ruptures trachéales et les
ruptures de la bronche souche gauche proximale ne sont
accessibles que par thoracotomie droite. Il faut pouvoir faire
cette fibroscopie en cours d'intervention si l'on est amené à
faire une thoracotomie de sauvetage.
La plupart des ruptures trachéo-bronchiques relèvent d'une
intervention en urgence.
RUPTURES OESOPHAGIENNES :
Mécanisme physiopathologique :
Exceptionnelles dans les traumatismes fermés (moins de 0,1%),
les ruptures oesophagiennes conduisent à la médiastinite.
* Elles sont secondaires:
- à un traumatisme appuyé.
- à un polytraumatisme.
- ou à un barotraumatisme par effet de souffle d'air lors d'une
explosion accidentelle ou de pratiques de guerre.
* Au tiers inférieur, il s'agit d'une rupture longitudinale. Au
niveau de l'oesophage rétrotrachéal, la lésion siège sur la face
antérieure et s'associe à une rupture de la membraneuse
trachéale.
Diagnostic :
* Les ruptures sont évoquées devant:
- des douleurs à la déglutition.
- un emphysème cervical ou sus-claviculaire.
- un pneumomédiastin radiologique, en particulier au scanner.
- un syndrome septique, une pleurésie purulente ou un abcès
médiastinal.
* Le diagnostic est confirmé par le transit aux hydrosolubles.
* L'endoscopie oesophagienne joue un role limité:
- elle reste un examen praticable après un effet de souffle
quand l'état du patient ne permet pas le transit.
- elle sera faite dès que les lésions vitales menaçantes sont
controlées, mais elle peut être pratiquée au cours d'une
anesthésie pour la réparation d'une lésion traumatique associée.
Prise en charge et évolution :
* Les modalités du traitement sont fonction du délai du
diagnostic et du terrain.
* Les fistules trachéo-oesophagiennes après un traumatisme
thoracique fermé sont exceptionnelles.
- Elles sont secondaires à un traumatisme direct contre le
volant.
- Elles siègent habituellement au-dessus de la carène et se
manifestent souvent secondairement dans les 10 premiers jours.
- Le diagnostic repose sur les examens endoscopiques
oesophagiens et trachéaux, sur l'oesophagographie avec liquide
de contraste hydrosoluble mais aussi sur le scanner.
LESIONS PARENCHYMATEUSES PULMONAIRES :
Les lésions parenchymateuses pulmonaires sont habituellement
sous-jacentes à une lésion pariétale, en particulier à un volet
thoracique, et résultent de la transmission directe de l'énergie
au travers de la paroi thoracique. Les ruptures alvéolaires ou
bronchiques distales avec de multiples foyers hémorragiques et
d'emphysème pulmonaire interstitiel sont mieux connues et mieux
étudiées par les scanners thoraciques actuels.
Les contusions pulmonaires constituent un élément pronostique
majeur des traumatismes fermés du thorax.
Contusions pulmonaires :
Radiographie du thorax
La radiographie du thorax est moins intéressante pour apprécier
le pronostic de la contusion pulmonaire que l'étude des gaz du
sang et que le scanner qui est devenu l'élément de base.
* Radiographie et scanner montrent des opacités homogènes,
périphériques, non segmentaires, associées ou non à des
fractures de cotes.
* Les contusions pulmonaires peuvent être unilatérales ou
bilatérales, focales ou multifocales, parfois diffuses sans
bronchogramme aérien car les bronches sont remplies de sang.
* Ces images sont parfois visibles dans les 6 premières heures.
* Il existe une amélioration en 48 à 72 heures en cas
d'évolution favorable, voire plus tard, à la fin de la première
semaine.
* La non-disparition de ces images est en faveur d'une
complication, une infection, une atélectasie, une pneumopathie
d'aspiration ou un syndrome de détresse respiratoire.
Scanner
* Les déchirures qui siègent à l'intérieur de cette contusion ne
sont visibles que sur le scanner.
- Elles apparaissent comme des cavités de 2 ou 3mm, à
l'intérieur de zones de condensation et de zones hémorragiques.
- Ces images peuvent être latentes cliniquement ou entrainer un
tableau de détresse respiratoire avec hémoptysie, et un
encombrement trachéo-bronchique.
* Les contusions se compliquent d'oedèmes lésionnels pour
lesquels on accuse les réhydratations massives, d'atélectasies,
de broncho-pneumonie infectieuse. Ces images sont à distinguer
des condensations des bases déclives après quelques jours de
réanimation en immobilisation dorsale.
Gaz du sang
La mesure des gaz du sang permet de juger de la sévérité d'une
contusion et de son évolution sous traitement.
Ruptures parenchymateuses :
* Un éclatement pulmonaire peut être responsable d'hémothorax,
de pneumothorax ou d'hémopneumothorax. la persistance d'un
épanchement aérique sans réexpansion pulmonaire conduit à
l'intervention chirurgicale.
* Les hématomes pulmonaires sont des hémorragies collectées au
sein d'une cavité néoformée à l'intérieur du parenchyme
pulmonaire.
- L'hémorragie dans la cavité peut produire un niveau liquide ou
un croissant.
- Un signe clinique fréquent est l'hémoptysie retardée.
- L'évolution est en règle générale favorable, par résorption
lente. La mobilisation active ou passive est à recommander.
TRAUMATISMES PERICARDIQUES ET CARDIAQUES :
Les traumatismes péricardiques et cardiaques ont été longtemps
considérés comme rares, mais ils feraient partie des
traumatismes les plus méconnus après des accidents mortels.
Des explorations soigneuses permettent de mieux les reconnaitre,
non seulement dans leurs manifestations anatomiques mais
également fonctionnelles.
Mécanisme physiopathologique :
Le mécanisme est souvent en rapport avec une compression dans un
plan frontal avec des fractures costales gauches et du sternum.
Interviennent également des mécanismes de décélération à la fois
dans un plan antéropostérieur mais aussi vertical ou de torsion.
Enfin, l'augmentation brutale de la pression intrathoracique
peut entrainer un effet hydraulique dit "de bélier".
Complications anatomiques :
Ruptures péricardiques
Les ruptures péricardiques peuvent entrainer une luxation du
coeur visible sur la radiographie pulmonaire et la
tomodensitométrie, le diagnostic étant facilité par la présence
d'un pneumothorax.
* La thoracoscopie est à évaluer comme méthode à la fois
diagnostique et thérapeutique.
* Le traitement est une urgence.
Ruptures cardiaques
Les ruptures cardiaques entrainent généralement une
exsanguination létale d'emblée.
* Les formes modérées sont responsables d'hémopéricarde ou
d'hémomédiastin lorsque le péricarde est lésé.
* Ces ruptures peuvent siéger sur l'oreillette ou sur les
ventricules et la survie est plus fréquente avec des ruptures
auriculaires.
Lésions intracardiaques
Les lésions intracardiaques sont surtout des désinsertions
valvulaires ou des ruptures septales.
* L'intervention chirurgicale se justifie rapidement lorsque
l'insuffisance cardiaque se manifeste de façon aigue et résiste
au traitement médical.
* L'échographie transthoracique et transoesophagienne permet de
visualiser la lésion.
* La valve aortique est atteinte le plus fréquemment, suivie de
la valve tricuspide et de la valve mitrale.
* Très souvent, l'insuffisance valvulaire se manifeste de façon
progressive.
Autres lésions
* Il a également été décrit une grande variété de lésions des
artères coronaires, l'interventriculaire antérieure étant le
plus souvent atteinte. Ces lésions peuvent se manifester sous
forme hémorragique avec une tamponnade si le péricarde est
intact, ou sous forme d'un infarctus.
* Il a également été décrit des fistules au niveau du sinus de
Valsalva avec l'oreillette droite ainsi que des lésions de la
veine cave inférieure et de l'artère pulmonaire.
Traumatismes fonctionnels ou contusions du myocarde :
Manifestations cliniques
La majorité des traumatismes fermés du coeur comportent des
manifestations cliniques uniquement fonctionnelles, en rapport
avec des contusions dont certaines sont meme inapparentes
anatomiquement, responsables de troubles du rythme, encore
appelés concussions myocardiques.
* En raison de la grande compliance de la paroi thoracique du
sujet jeune, des athlètes sans affection cardiaque peuvent
présenter, après un traumatisme présternal sans lésion osseuse,
un arrêt cardiaque après tachycardie ventriculaire ou par
fibrillation.
* A l'inverse, les manifestations des contusions peuvent aller
de la défaillance cardiaque aigue jusqu'à la nécrose avec
rupture cardiaque ou insuffisance mitrale.
* La dépression des fonctions ventriculaires à la suite d'un
traumatisme cardiaque peut atteindre de 30 à 40%.
- Elle intéresse préférentiellement le ventricule droit,
laissant ainsi le coeur plus vulnérable à l'hypoxie et aux
troubles du rythme alors que les besoins métaboliques sont
augmentés à la suite du traumatisme.
- Il est possible que l'intoxication alcoolique participe à
cette atteinte fonctionnelle.
Lésions anatomiques et histologiques
Les lésions anatomiques et histologiques sont très variables.
* Elles vont du myocarde normal (commotion du coeur) jusqu'à des
lésions identiques à celles d'un infarctus aigu du myocarde.
* Les artères coronaires sont habituellement normales et les
lésions de contusion sont relativement bien limitées.
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic de contusion du coeur est difficile à confirmer.
Les critères formels n'existent pas.
* Les modifications de l'ECG en l'absence de manifestation
métabolique sont le signal d'alarme: troubles du rythme graves
et/ou troubles de la conduction réversibles (bloc de branche
complet, bloc auriculo-ventriculaire II ou III). Ces signes
électriques ne sont ni formels ni constants.
* L'élévation des CPK MB n'est pas spécifique de l'atteinte
cardiaque et manque également de sensibilité, mais si ces
isoenzymes ne sont pas élevées, une contusion importante du
coeur n'est pas retenue. Si celles-ci sont élevées, leur
appréciation nécessite une confirmation scintigraphique ou par
échographie.
* Le dosage de la troponine T ou Ic plasmatique plus spécifique
pourrait détecter les micronécroses myocardiques, mais il ne
permet pas de dépister toutes les contusions du myocarde.
l'absence de nécrose cellulaire importante au cours de la
majorité des contusions du coeur limite l'intérêt de ce dosage.
* L'échocardiographie et l'échocardiographie transoesophagienne
sont également très utiles pour l'évaluation, en détectant une
anomalie de cinétique segmentaire ventriculaire et/ou un
épanchement péricardique.
* L'existence d'une anomalie scintigraphique ne comporte pas de
pronostic péjoratif si le patient n'a pas d'atteinte
hémodynamique.
TRAUMATISMES FERMES DE L'AORTE :
La rupture de l'aorte thoracique lors d'un traumatisme fermé est
un événement relativement fréquent, en particulier lors des
accidents de la route. On conçoit aisément qu'elle soit le plus
souvent immédiatement mortelle. Cependant, il arrive que
l'hémorragie reste contenue, autorisant le transport du blessé
jusqu'à un hopital.
Même ainsi, le pronostic reste grave compte tenu du risque
constant d'exsanguination fatale et du contexte polytraumatique.
Il ne peut être amélioré que par un diagnostic et un traitement
rapides, tenant compte de l'état hémodynamique et des lésions
associées.
Généralités :
Les ruptures de l'aorte sont provoquées par des traumatismes
violents: accidents de la route dans 90% des cas, chutes d'une
grande hauteur.
Fréquence des ruptures de l'aorte
Leur fréquence a augmenté avec la vitesse et l'on estime qu'au
moins un mort sur six par accident de la route présente une
rupture aortique.
La probabilité d'une rupture est encore plus importante en cas
d'éjection du véhicule.
Site de la rupture
* Le site le plus fréquent est l'isthme, à la jonction entre la
crosse de l'aorte mobile et l'aorte thoracique fixe. En effet,
les ruptures de l'aorte ascendante et de l'arche aortique sont
plus souvent immédiatement mortelles.
* On rencontre parfois des ruptures de l'aorte descendante,
volontiers en regard d'une fracture du rachis, ou au niveau du
passage diaphragmatique. Il existe aussi des ruptures multiples,
à plusieurs niveaux, de l'aorte thoracique.
Description de la lésion
La déchirure aortique est le plus fréquemment transversale.
* Elle peut être partielle sur les trois quarts antérieurs de la
circonférence, le mur postérieur restant intact, ou
circonférentielle. Plus rarement, elle est longitudinale ou
spiroide.
* Lorsque la rupture n'atteint que l'intima et la média, le sang
reste contenu par l'adventice, la plèvre et les tissus
médiastinaux environnants, réalisant un faux anévrisme qui peut
se rompre de manière imprévisible.
* La "dissection" sous-adventitielle reste en règle générale
limitée, mais peut parfois se prolonger très loin en amont et en
aval.
* Assez rarement, le "flap intimal" ou la compression par
l'hématome médiastinal peuvent réaliser une pseudo-coarctation,
avec diminution des pouls fémoraux, paraparésie ou paraplégie et
anurie.
Évolution
En définitive, un grand nombre de ces blessés meurent sur les
lieux de l'accident ou pendant le transport, et il ne semble pas
que cette proportion (70 à 90%) diminue sensiblement avec
l'amélioration des transports d'urgence. C'est qu'il s'agit de
ruptures complètes, ou faiblement contenues. De surcroit, pour
plus de la moitié des cas, elles s'accompagnent d'au moins une
autre lésion létale.
* Chez les survivants, 50% meurent dans les 24 premières heures,
72% dans les 8 jours.
* Cependant, dans des séries cliniques plus récentes, des
patients présentant une contre-indication à l'intervention ont
pu être différés sans rupture secondaire sous un traitement
antihypertenseur.
Diagnostic :
Signes cliniques
Cliniquement, les signes les plus fréquents sont la douleur
thoracique rétrosternale ou médiodorsale et la dyspnée.
Une différence entre les pouls aux membres supérieurs et
inférieurs, un souffle systolique, une hypertension artérielle
sont hautement évocateurs mais rarement retrouvés.
Radiographie du thorax
La radiographie de thorax est plus contributive.
* L'élargissement médiastinal à plus de 8cm, la perte de
définition du bouton aortique sont quasi constants.
* D'autres signes sont évocateurs:
- déviation de la trachée sur la droite.
- abaissement de la bronche souche gauche.
- déviation d'une sonde oesophagienne.
- épanchement pleural gauche.
* Des lésions de la paroi thoracique témoignent de la violence
du choc et sont fréquemment associées à une rupture aortique:
- fracture de la première cote, fracture du rachis dorsal.
- fracture du sternum.
- fracture de la clavicule à déplacement postérieur.
Aortographie globale
L'aortographie globale confirme le diagnostic en montrant la
rupture, le plus souvent sous la forme d'une voussure de la
paroi aortique au niveau de l'isthme. Cet examen n'est plus jugé
indispensable.
* L'intima peut être visible sous la forme d'une opacité
linéaire dans la lumière.
* On tentera d'apprécier le caractère menaçant de la rupture par
la présence ou non d'un faux anévrisme.
Scanner thoracique
Le scanner thoracique avec injection et haute résolution peut
montrer le faux anévrisme et confirmer l'hémomédiastin dont la
constatation peut conduire à l'aortographie, à l'échographie
transoesophagienne, ou à l'intervention. Normal, il permet de
surseoir à ces examens si l'état clinique entraîne d'autres
priorités.
Echographie thoracique et transoesophagienne
L'échographie thoracique et transoesophagienne (ETO) est la
méthode employée en premier avec le scanner thoracique.
L'échographie transthoracique et l'échographie thoracique
transoesophagienne n'explorent cependant pas la portion distale
de l'aorte ascendante et les troncs supra-aortiques ou la
fréquence des lésions traumatiques reste diversement appréciée.
Conduite à tenir :
En pratique, démarches diagnostiques et thérapeutiques sont
intriquées.
A l'arrivée, on procède à un bilan rapide des lésions. Un cliché
du thorax est obtenu, un drainage pleural mis en place, si
nécessaire.
Dès lors, deux situations se présentent: le patient est ou n'est
pas stable sur le plan hémodynamique.
Hémodynamique instable
Si le patient est instable sur le plan hémodynamique malgré le
remplissage, il ne fera pas les frais d'un bilan plus
approfondi.
* On devra se contenter des éléments apportés par l'examen
clinique, la radiographie du thorax, si possible une échographie
thoracique transoesophagienne, pour identifier l'origine de
l'hémorragie et intervenir en urgence.
* Un hémomédiastin très volumineux, un hémothorax important avec
un drainage restant productif, une ponction-lavage péritonéale
ou une minilaparotomie négative indiquent une thoracotomie
d'urgence.
* A l'inverse, une échographie thoracique transoesophagienne
rassurante, l'absence d'épanchement pleural majeur,
d'élargissement médiastinal net, une ponction-lavage péritonéale
sanglante font pratiquer une laparotomie première.
Hémodynamique stable
Le patient est hémodynamiquement stable: l'aortographie, le
scanner et l'échographie thoracique transoesophagienne ont leurs
partisans. Le scanner permet d'éviter les aortographies
inutiles.
Pendant le temps nécessaire à ces examens, un traitement
antihypertenseur évite tout à-coup hypertensif.
A l'issue de ce bilan, l'ordre des priorités peut être établi.
* Compte tenu du risque permanent et imprévisible
d'exsanguination secondaire, la règle est d'opérer la rupture
aortique en urgence. En dehors de l'hématome extra-dural ou d'un
rachis instable, elle prime sur les autres lésions, qui pourront
être traitées après la rupture aortique au cours de la même
intervention.
* Cependant, la règle classique de l'intervention en urgence sur
les ruptures aortiques mérite d'être tempérée.
* Il est des cas ou il est souhaitable de différer
l'intervention de quelques jours, voire de quelques semaines,
devant l'aspect contenu de la rupture:
- lésions cérébrales graves, au pronostic plus hasardeux que
celui de la rupture aortique.
- lésions associées, risquant de compromettre dans l'immédiat
les chances de succès de la réparation aortique: contusion
myocardique, contusion pulmonaire avec hypoxie sévère.
- lésions septiques, avec le risque d'infection d'une éventuelle
prothèse, brûlures étendues, plaies contaminées, plaies d'un
organe creux.
Il est alors licite de temporiser sous un traitement
antihypertenseur, ce qui donne aux patients une meilleure chance
de guérison en choisissant le moment le plus favorable après
mise en route des mesures d'urgence et traitement des lésions
associées. Cependant l'évolution doit être strictement
surveillée par l'imagerie par scanner ou IRM.
RUPTURES DU CANAL THORACIQUE :
La rupture du canal thoracique ou d'une de ses branches est
généralement en rapport avec une hyperextension de la colonne
vertébrale, parfois une fracture vertébrale associée. La rupture
du canal entraîne un chylothorax unilatéral ou bilatéral.
Le diagnostic se fait devant l'apparition d'un épanchement
pleural très rapidement dyspnéisant, sur l'existence d'un
liquide de drainage blanc laiteux, riche en lymphocytes et en
graisse qui s'infecte rarement.
Conduite à tenir en situation d'urgence :
EXAMEN INITIAL ET MESURES IMMEDIATES :
Examen initial :
L'examen du blessé en état de détresse doit être rapide, complet
et s'intéresser en priorité aux fonctions vitales, notamment:
* l'activité cardiaque:
- pression artérielle.
- évaluation de la pression veineuse centrale, de la perfusion
périphérique, électrocardiogramme.
* l'interrogatoire du blessé et/ou de l'entourage:
- circonstances de l'accident.
- antécédents personnels du blessé.
* les prélèvements sanguins:
- groupe sanguin.
- hémoglobinémie.
- gaz du sang artériel et pH.
Parallèlement:
* rétablir une hémodynamique correcte avec du sang déleucocyté
(pression artérielle supérieure à 90/100mmHg).
* lutter contre la détresse respiratoire.
* faire un bilan complet des lésions traumatiques.
* recherche d'une lésion du rachis cervical toujours entreprise
car les signes peuvent être masqués par un traumatisme cranien,
un état de choc, une intoxication..., la tete et le cou sont
immobilisés sur un plan dur jusqu'au moment ou pourront être
pratiqués des clichés du rachis cervical de face, de profil et
si possible de l'odontoïde.
Mesures immédiates :
Liberté des voies aériennes et oxygénation
Il faut immédiatement:
* assurer la liberté des voies aériennes (aspirer bouche et
trachée).
* oxygéner le blessé au masque en oxygène pur et, si besoin,
l'intuber pour assurer une ventilation mécanique.
- en cas de traumatisme associé de la trachée haute et du
larynx: intubation prudente, faite au besoin sous controle
fibroscopique, voire délaissée au profit d'une trachéotomie.
* En dehors du cas extrêmement grave de pneumothorax suffocant,
le drainage des plèvres s'effectue en principe après une
radiographie des poumons en se méfiant d'une rupture
diaphragmatique.
- Le drainage doit être réalisé au niveau du 3e ou 4e espace
intercostal sur la ligne axillaire moyenne.
- En l'absence de clichés radiologiques, ou quand la lecture de
ceux-ci est difficile du fait de leur qualité ou à cause d'un
emphysème sous-cutané, s'assurer de l'absence d'un collement de
symphyse pleurale en introduisant un index prudent avant de
placer le trocard.
- Le drain de bon calibre (28 FR) sera dirigé en arrière et en
haut, son extrémité placée au sommet de la cavité pleurale.
* En cas d'évacuation d'un hémothorax associé, vérifier
régulièrement la perméabilité du drainage.
Rétablissement de l'hémodynamique
Le rétablissement de l'hémodynamique nécessite la mise en place
de gros cathéters aux membres supérieurs dont l'un mesurera la
pression veineuse centrale, hormis les cas de lésion de la
ceinture scapulaire supérieure ou la perfusion peut être
réalisée aux membres inférieurs.
* Le remplissage est débuté par des solutions électrolytiques
type Ringer Lactate puis avec du sang.
* Le monitorage de la pression veineuse centrale permet
d'adapter le remplissage.
* Le monitorage de la pression artérielle est effectué par
cathétérisme sanglant ou par brassard automatique.
* Si nécessaire, le contrôle de la diurèse sera réalisé après
mise en place d'une sonde urinaire.
Quatre situations cliniques urgentes de détresse :
BLESSES EN ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE :
Une thoracotomie antérieure gauche est faite sans délai, parfois
dans les locaux du service des urgences: clamper l'aorte
thoracique descendante, ouvrir le péricarde pour évacuer un
épanchement et masser le coeur, ce qui peut redonner une tension
au blessé et permet de l'emmener au bloc opératoire.
C'est en fait une situation très rare et une attitude qui est
justifiée si le blessé possède encore une réactivité pupillaire,
s'il effectue des mouvements respiratoires spontanés et/ou s'il
présente des réactions coordonnées.
* En dehors de ces conditions prérequises, cela est inutile dans
un traumatisme fermé ou il existe, cependant, des situations ou
les patients peuvent en bénéficier:
- évacuation du péricarde.
- controle d'une hémorragie intrathoracique.
- controle d'une embolie gazeuse (de la circulation systémique
vers le coeur droit ou de la circulation pulmonaire au coeur
gauche).
* Ce sont surtout les patients qui ont une rupture cardiaque
avec tamponnade qui pourraient en bénéficier.
BLESSES EN ETAT DE DETRESSE CIRCULATOIRE :
C'est la situation ou la pression artérielle est inférieure à 9,
ou il existe des signes de vasoconstriction périphérique:
pâleur, froideur, marbrures.
La pression veineuse centrale peut être:
* basse, témoin d'une hypovolémie liée à une hémorragie.
* ou élevée (pression veineuse centrale supérieure à 12cm
d'eau), témoin:
- non seulement de tamponnade cardiaque.
- mais aussi, et c'est trompeur, de pneumothorax compressif.
- ou encore d'une surcharge iatrogène et/ou d'une défaillance
cardiaque.
Hémorragie :
* L'hypovolémie peut correspondre à un hémothorax mais aussi à
une hémorragie intra-abdominale et/ou périphérique, voire mixte.
* Elle nécessite un remplissage vasculaire (sang déleucocyté).
* Elle peut contraindre à une thoracotomie en urgence:
- lorsque la pression artérielle est inférieure à 90mmHg malgré
un remplissage massif.
- lorsque le drainage thoracique ramène plus de 1,5 litre si le
blessé est vu tot, ou atteint 300ml/h pendant les 3 premières
heures.
- lorsque subsiste un épanchement compressif sur les clichés
répétés.
- d'autres facteurs peuvent intervenir dans la décision comme le
temps écoulé, l'évolution de la pression artérielle, etc.
* Si la persistance de l'hémorragie conduit à intervenir, la
thoracotomie permettra de découvrir et de traiter une plaie du
myocarde, une lésion pulmonaire hémorragique, une lésion des
vaisseaux pariétaux ou des vaisseaux intercostaux ou mammaires
internes. Les ruptures parenchymateuses larges ou des
hémorragies massives peuvent conduire à réaliser une lobectomie,
ce qui est exceptionnel car il faut être conservateur sur le
parenchyme pulmonaire.
* Si l'hémorragie n'est pas intrathoracique, l'origine
abdominale doit être suspectée, recherchée selon les cas par
échographie, ponction-lavage ou minilaparotomie. De même, une
thoracoscopie pourrait être effectuée au cours d'une anesthésie
motivée pour une lésion extrathoracique avec saignement
persistant.
Tamponnade :
* Le diagnostic clinique associe:
- hypotension avec pression veineuse élevée.
- turgescence jugulaire.
- décubitus mal supporté.
- pouls petit, rapide, pouvant disparaître en inspiration (pouls
dit paradoxal).
- et assourdissement des bruits du coeur.
* Sur le plan hémodynamique, la pression veineuse centrale
s'élève au cours du remplissage.
* L'épanchement péricardique peut être objectivé par une
échographie.
* La tamponnade est généralement créée par une plaie du myocarde
qui saigne dans un péricarde fermé.
Pneumothorax compressif :
* Tableau voisin avec une pression veineuse centrale élevée, le
diagnostic de pneumothorax compressif se fait cliniquement sur
le tympanisme à la percussion et la disparition du murmure
vésiculaire à l'auscultation.
* La radiographie montre un hémithorax vide avec un moignon
pulmonaire rétracté et une déviation controlatérale du
médiastin, ce qui explique le trouble circulatoire.
* Lorsque le pneumothorax est bilatéral, il nécessite une
évacuation d'extreme urgence.
BLESSES EN ÉTAT DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE :
Définition :
* La détresse respiratoire est:
- une dyspnée avec mise en jeu des muscles inspiratoires
accessoires.
- et une tachypnée à plus de 35/min.
* La cyanose peut être absente si la perte sanguine est
abondante (hémoglobine inférieure à 5g/l).
* Elle est chiffrée par les gaz du sang.
- L'insuffisance respiratoire aigue se traduit par une hypoxémie
artérielle avec une diminution franche de la PaO2 (inférieure à
60) et de la SpO2.
- La PaCO2 peut être normale, abaissée (hypocapnie en cas
d'hyperventilation alvéolaire) ou augmentée (hypercapnie en cas
d'hypoventilation alvéolaire).
Etiologies :
La détresse respiratoire peut être en rapport avec plusieurs
pathologies.
Encombrement trachéo-bronchique
D'origine extrinsèque (sang, liquide gastrique) ou intrinsèque
(sang, oedème aigu lésionnel, hypersécrétion bronchique ou
mixte).
- La limitation d'amplitude des mouvements respiratoires du fait
de la douleur et le manque d'efficacité de la toux aggravent
l'encombrement.
- Cet encombrement entraine une anoxie responsable elle-meme
d'une hypersécrétion qui aggrave l'encombrement, se traduisant
finalement par la séquence: anoxie, hypertension pulmonaire et
défaillance cardiaque.
- Il faut faire des aspirations transglottiques ou, si elles
sont inefficaces, des broncho-aspirations avec un fibroscope.
- Pendant ces manoeuvres, oxygéner le blessé. Le plus souvent,
il est nécessaire de l'intuber et de le ventiler. Parfois, une
trachéotomie est indispensable.
Volet thoracique mobile
- Associé à une détresse respiratoire, il implique toujours une
ventilation mécanique mais le pronostic est surtout lié à
l'importance de la contusion pulmonaire sous-jacente.
- En dehors du volet, de simples fractures de cotes peuvent être
responsables d'une détresse respiratoire aigue chez des patients
insuffisants respiratoires ou en cas de contusion pulmonaire
sévère.
Fuite aérienne massive, pneumothorax
* Tous les épanchements gazeux imposent un drainage en urgence,
si possible après un cliché pulmonaire.
* Une détresse respiratoire persistante malgré le drainage
pleural peut témoigner d'une rupture trachéo-bronchique ou d'un
éclatement pulmonaire, nécessitant une thoracotomie en urgence
après une fibroscopie en salle d'opération.
* Les ruptures de la trachée cervicale sont à évoquer
cliniquement sur le contexte de traumatismes cervicaux, la
présence d'un emphysème cervical majeur et d'une dyspnée
laryngée.
- Elles imposent une intubation prudente réalisée sous
fibroscopie, mais peuvent parfois contraindre à une trachéotomie
immédiate.
- La réparation chirurgicale est urgente.
Epanchement pleural mal drainé
L'existence d'un tableau de détresse respiratoire et d'un
emphysème sous-cutané massif doit faire rechercher un
épanchement pleural mal drainé:
- il peut être du à une rupture trachéo-bronchique, mais aussi à
un embrochage parenchymateux avec une plèvre symphysée.
- cette situation peut imposer un scanner thoracique pour la
compréhension, une fibroscopie pour éviter de placer des drains
intraparenchymateux.
Asphyxie traumatique
Le tableau d'asphyxie traumatique est manifeste dès l'inspection
par l'oedème considérable de la face et du torse avec cyanose,
pétéchies, hémorragie conjonctivale:
- certains patients présentent une exophtalmie, des troubles
visuels.
- des troubles de la conscience sont souvent associés, voire un
état épileptoïque, qui peuvent résulter d'un traumatisme cranien
associé, d'une anoxie et de la congestion veineuse cérébrale.
- ce tableau résulte d'une compression sévère du thorax avec
hyperpression soudaine et maintenue dans la veine cave
supérieure. Le cerveau n'est pas protégé par des valvules et les
valvules axillaires au niveau du membre supérieur peuvent être
forcées.
ETATS DE DETRESSE MIXTE :
Les états de détresse mixte posent des problèmes complexes,
particulièrement dans la hiérarchie des traitements.
Hémothorax compressif :
L'hémothorax compressif associe à la compression du coeur et des
vaisseaux un syndrome hypovolémique majeur.
Le plus souvent, il s'agit d'un patient non ou mal drainé,
choqué et en état de détresse respiratoire. La radiographie
montre un refoulement médiastinal et une opacité complète d'un
hémithorax.
L'abondance du drainage impose en général en urgence une
thoracotomie d'hémostase.
Embolie gazeuse :
Rare mais très grave, l'embolie gazeuse correspond à la
communication entre une bronche et une veine pulmonaire, en
règle générale par l'intermédiaire d'un pneumothorax. Elle peut
être évoquée devant:
- une hémoptysie.
- un déficit neurologique sans traumatisme crânien ou un arrêt
cardiaque lors de l'instauration de la ventilation mécanique.
Les patients peuvent être sauvés par une thoracotomie en urgence
avec clampage du pédicule ou de la plaie pulmonaire.
Polytraumatisme et contusion thoraco-abdominale :
En dehors des cas ou l'arrêt cardiaque est imminent,
l'évaluation de l'état du blessé doit être complète en cas de
polytraumatisme et de contusion thoraco-abdominale.
Elle se fonde sur la clinique, la pression veineuse centrale, la
production des drains, les radiographies pulmonaires,
l'échographie abdominale, le scanner si on arrive à controler le
collapsus et, au moindre doute, le lavage péritonéal ou la
minilaparotomie.
* La priorité doit être donnée:
- au traitement de lésions cranio-encéphaliques (hématome
extra-dural).
- et à celui d'une lésion hémorragique massive.
* L'ordre des indications thérapeutiques peut être difficile à
déterminer:
- si le drainage thoracique est peu productif, la lésion
abdominale est traitée en premier en prévoyant une
thoracophrénolaparotomie on une sternolaparotomie en cas de
suspicion de traumatisme hépatique.
- lorsque le drainage thoracique est productif et que la lésion
abdominale est évidente, un abord mixte s'impose pour réaliser
l'hémostase aux deux étages.
* Au total, il y a trois situations dans lesquelles une
thoracotomie peut être indiquée: "en catastrophe pour
ressuscitation", d'urgence pour une situation menaçante dans les
12 heures, planifiée pour des signes persistants ou apparus
secondairement.