Examen et bilan des lésions :
Avant tout traitement d’une plaie de la main, un examen minutieux, complet et traduit en termes anatomiques corrects pour être communiqué sans erreur d’interprétation est nécessaire.
Le bilan général s’intéresse au terrain (diabète, tabac…) et aux autres conséquences, éventuellement vitales, du traumatisme.
L’examen clinique doit être précis, fait dans de bonnes conditions, sur un patient allongé, main bien éclairée, avec un minimum de matériel : gants, compresses, coton, aiguille, trombone de papeterie.
A – Examen des tissus :
L’examen se fait par tissu car la main est un organe polytissulaire.
1- Examen de la peau :
Il précise le caractère de la plaie : franche, menaçant la vitalité (contusion, décollement détachant de vastes lambeaux à pédicule distal), existence de pertes de substances, à différencier des rétractions.
2- Examen des vaisseaux :
Il précise la couleur cutanée, sa chaleur, la présence d’un pouls capillaire, éventuellement un saignement à la piqûre.
3- Examen des nerfs :
Il comporte un bilan moteur (thénariens, hypothénariens, interosseux) et surtout un bilan de sensibilité, à réaliser sur un sujet ayant les yeux fermés, en utilisant successivement le coton (tact), l’aiguille (douleur), le trombone (sensibilité discriminative, pression à la limite du blanchiment, en explorant hémipulpe par hémipulpe) pour chaque nerf collatéral, ainsi que pour les troncs (médian, nerf ulnaire, branche sensitive du nerf radial) en tenant compte de la notion de zone autonome (pulpe de l’index pour le médian, pulpe du 5e pour le nerf ulnaire et inversement de la superposition des territoires, par exemple sur les bords du pouce.
La description finale tient compte des définitions des paresthésies, dysesthésies, hypoesthésies et anesthésies.
4- Diagnostic des plaies des tendons :
Il repose sur l’association d’une plaie sur le trajet de ces tendons et d’un déficit moteur.
En cas de plaie partielle, il n’y a pas de déficit moteur et seule l’exploration de la plaie peut faire le diagnostic.
Les plaies partielles peuvent entraîner secondairement ruptures ou blocages.
- Les extenseurs du poignet qu’ils soient ulnaires ou radiaux ne peuvent être lésés qu’au niveau de l’avant-bras et du poignet.
- Les extenseurs du pouce (long abducteur, court extenseur, long extenseur) sont menacés au niveau de la tabatière anatomique.
Le long extenseur intervient essentiellement dans la rétropulsion de la colonne du pouce que l’on teste main à plat sur la table.
- Les extenseurs des doigts longs assurent essentiellement l’extension des métacarpo-phalangiennes mais complètent également l’action des interosseux et des lombricaux sur l’extension des interphalangiennes.
On teste cet appareil extenseur, en stabilisant en extension l’articulation proximale, par rapport à la localisation supposée de la lésion.
- Les fléchisseurs du poignet ne peuvent être lésés que dans la partie toute distale de l’avant-bras.
- La flexion de la phalange proximale est assurée par les interosseux et lombricaux.
La flexion de la phalange moyenne est assurée par le fléchisseur superficiel.
Le fléchisseur superficiel fonctionne de façon indépendante pour chaque doigt et on le teste en maintenant les autres doigts en extension passive.
Le fléchisseur profond fléchit la phalange distale : on le teste en stabilisant la phalange moyenne.
Contrairement à ce qu’indique son nom, le tendon fléchisseur profond est en position plus superficielle que le tendon fléchisseur superficiel, dans la plus grande partie de son trajet digital.
Les lésions isolées du fléchisseur profond laissent persister la flexion de la phalange moyenne et sont souvent méconnues.
- Les gaines des fléchisseurs des doigts, fibreuses ou synoviales, peuvent être lésées isolément ou en association avec une lésion tendineuse.
L’infection ou l’insuffisance mécanique des poulies peut être la conséquence de ces lésions.
5- Examen des os et des articulations :
Les os et articulations sont explorés essentiellement par la radiographie.
Les fractures sont décrites en fonction de leur localisation, du type de trait et du déplacement.
Les plaies articulaires doivent être systématiquement soupçonnées en fonction de la localisation de la pénétration cutanée surtout si cette pénétration est dorsale, par exemple dans les morsures.
B – Examen par segment topographique :
Il complète l’examen par tissus.
On distingue les lésions du poignet palmaire, du canal carpien, de la paume de la main, des éminences thénar et hypothénar, du poignet dorsal, du dos de la main, enfin les plaies digitales palmaires ou dorsales en distinguant chacun des 5 rayons.
Les plaies complexes seront documentées au mieux par une photo polaroïd ou un schéma.
Au total, le médecin qui examine une main blessée doit être capable de décrire les lésions au spécialiste selon leur topographie et leur mécanisme afin de choisir entre un traitement sur place ou un transfert en milieu spécialisé.
Traitement :
Le traitement préopératoire comprend des antibiotiques à spectre large (Clamoxyl + acide clavulanique) et la prévention du tétanos.
L’intervention sera mise en oeuvre dès que possible après la phase d’examen lorsque l’indication a été posée en tenant compte du dernier repas et du type d’anesthésie prévue.
- Les conditions matérielles nécessaires sont : le garrot pneumatique, indispensable pour une bonne identification des organes, l’instrumentation microchirurgicale, le grossissement optique, la possibilité d’assurer une réparation si l’exploration en démontre la nécessité (on évite absolument les explorations qui ne peuvent être suivies dans le même temps de la réparation).
- Le parage est difficile car il doit être à la fois complet et économique.
Il prévient l’infection mais garantit aussi la bonne cicatrisation primaire et prévient l’inflammation et la sclérose.
En pratique, il associe brossage et excision des portions dévitalisées, mais l’appréciation de la vitalité est difficile.
Il tient cependant compte de la bonne vascularisation de la main par rapport au membre inférieur.
Le parage se fait sous lunette grossissante pour repérer les petits corps étrangers.
Il peut être répété après 24 ou 48 heures pour vérifier l’état des zones de décollement cutané.
Il intéresse tous les tissus : peau, os, muscles, tendons, vaisseaux, nerfs.
Le parage cutané est important car la conservation d’une peau vouée à la nécrose menace les tissus sous-jacents.
C’est le cas pour les décollements cutanés parmi lesquels sont particulièrement suspects ceux qui dessinent des lambeaux à base distale ou qui sont ecchymotiques. Le parage des muscles interosseux, thénariens ou hypothénariens doit comporter une aponévrotomie qui prévient ou traite l’hyperpression tissulaire du syndrome des loges.
Ce syndrome des loges survient surtout après écrasement. Les muscles cyanotiques qui ne retrouvent pas leur couleur normale après décompression doivent être excisés pour prévenir leur rétraction.
- L’exploration des lésions doit être guidée par les constatations de l’examen préopératoire, en se souvenant que certaines plaies partielles (de tendon par exemple) ne sont reconnues qu’à l’exploration, et par la connaissance anatomique des organes sous-jacents à la plaie, mais en se souvenant qu’une plaie pénétrante peut avoir un trajet complexe, à distance de l’ouverture cutanée (plaies articulaires).
- La réparation des lésions pose le problème du délai.
Dans les 24 premières heures, une réparation peut être effectuée.
En cas d’ischémie ou d’amputation complète, le délai entre le traumatisme et la réfrigération (ischémie chaude), compte plus que le délai total.
La réfrigération doit être mise en oeuvre dès que possible en plaçant le segment amputé à sec dans un sac ou récipient entouré de glace pilée.
Il faut éviter tout contact direct avec la glace ou avec un antiseptique.
- En cas de plaie franche et après un parage satisfaisant, on se trouve dans les 24 premières heures, dans les meilleures conditions pour effectuer les réparations : précoce (primaire) et la plus complète possible selon le principe du tout en un temps.
Sauf pour les vaisseaux et la peau, les greffes en urgence sont rarement pratiquées.
Toutefois, un doigt amputé, non récupérable, peut fournir des greffes selon le principe du doigt-banque.
On effectue donc les sutures tendineuses, vasculo-nerveuses.
Au niveau des tendons fléchisseurs des doigts, on répare les 2 fléchisseurs, superficiel et profond, chaque fois que cela est possible.
La fermeture des gaines des fléchisseurs est préconisée par certains.
Des conditions favorables peuvent même dans certains cas permettre des gestes de chirurgie complexes en urgence tels que transfert tendineux, transfert articulaire, transfert digital voire pollicisation en urgence d’un doigt lésé.
- En cas de plaie contuse comportant écrasement, lésions d’élongation ou lorsque le parage n’est pas absolument satisfaisant, on pratique le plus souvent le programme minimal :
– stabilisation du squelette où, plutôt que l’ostéosynthèse par vis et plaques, on préfére les fixations par broches ou, dans les cas les plus graves, par fixateur externe.
Dans certaines pertes de substance ostéo-articulaires, la longueur du segment peut être conservée grâce à la fixation et la réparation par greffe osseuse est reportée à plus tard ;
– réparation vasculaire, artérielle et veineuse, microchirurgicale indispensable en cas d’ischémie et souhaitable même en l’absence d’ischémie ;
– couverture cutanée avec, en cas de perte de substance, soit lambeau soit greffe de peau.
Schématiquement, les lambeaux sont indiqués pour couvrir les organes nobles : tendons, nerfs, os sans périoste.
On utilise, selon les cas, les lambeaux locaux, les lambeaux à distance ou les lambeaux libres.
Les greffes de peau totales ou de semiépaisseur conviennent pour la couverture du tissu cellulaire, des muscles et parfois des vaisseaux.
On ne doit pas confondre couverture et fermeture et on doit éviter la fermeture hermétique surtout s’il existe un risque d’infection.
- La réparation des lésions dépend de leur mécanisme.
Les sections franches sont les meilleures indications pour les réparations primaires en un temps.
Les amputations franches donnent les meilleurs résultats après replantation par réparation microchirurgicale. Les écrasements doivent faire rechercher des fractures.
Ces écrasements sont menacés par l’oedème et l’hypertension tissulaire donc par la nécrose d’abord et par la sclérose secondairement.
Les incisions de décharges et les aponévrotomies doivent être utilisées précocement suivies par la surélévation et la mobilisation précoce.
Les pertes de substances tissulaires peuvent justifier des greffes d’emblée.
Les avulsions entraînent des lésions surtout vasculaires, nerveuses ou cutanées, étendues, difficiles à délimiter, relevant le plus souvent de greffes.
Elles sont de pronostic médiocre.
Le « doigt bague » réalise une avulsion qui lèse d’abord les vaisseaux et les nerfs.
L’ischémie doit être recherchée et traitée par pontage vasculaire.
Le « doigt bague » peut léser la peau et peut aller jusqu’à l’amputation.
L’association trompeuse d’une lésion cutanée minime, voire invisible, et d’un trajet long et profond caractérise les « plaies pénétrantes » : piqûres, injections sous pression et morsures.
Les piqûres par aiguilles, épines et objets divers, souvent méconnues peuvent entraîner des inoculations à distance de microbes variés.
Leur trajet doit être exploré.
Les injections sous pressions d’air ou de divers produits industriels entraînent des lésions à distance dans les espaces cellulaires ou dans les gaines tendineuses.
Elles agissent par des mécanismes d’hyperpression tissulaire et de toxicité locale.
Elles sont souvent méconnues à cause de l’invisibilité de la porte d’entrée.
Le seul espoir réside dans une décompression précoce avec évacuation des produits injectés.
Les morsures et plaies par coup de poing sur les dents intéressent souvent la face dorsale de la main et des doigts et par conséquent les articulations qui sont superficielles.
Elles réalisent une inoculation par la plaque dentaire avec sa redoutable flore microbienne, aérobie ou anaérobie.
Elles imposent une mise à plat du trajet, surtout si la plaie est en face d’une articulation.
Le traitement chirurgical est complété (et non remplacé) par un traitement antibiotique à spectre large comprenant l’association d’un macrolide et d’un imidazolé.
Des douleurs aiguës survenant quelques heures après une morsure doivent faire penser à une infection par Pasteurella multocida qui doit être traitée par Clamoxyl.
Les explosions entraînent surtout des lésions des 2 ou 3 premiers rayons et de la première commissure.
- La réparation des lésions est fonction de leur localisation.
En principe, il faut faire toutes les réparations susceptibles de donner un bon résultat fonctionnel.
Le but des réparation est de rétablir une fonction.
La conservation d’un organe sans rétablissement de sa fonction est un échec.
Il existe une hiérarchie dans les organes à réparer.
C’est ainsi que dans les amputations ou dans les ischémies, on accorde la priorité : aux lésions du pouce ; aux lésions pluridigitales ; aux lésions digitales distales par rapport à l’articulation interphalangienne proximale, qui ne risquent pas de donner une raideur articulaire invalidante ; aux lésions de l’enfant.
Inversement la conservation dans une lésion grave unidigitale, particulièrement l’index, est discutable.