Introduction :
L’intérêt des échelles en pathologie neurovasculaire est multiple : pouvoir avoir de façon quantifiée, dès la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et plus précisément de l’infarctus cérébral, des prédicteurs de morbi/mortalité, ce qui peut amener à une modification de la prise en charge thérapeutique ;
une évaluation fiable et reproductible, soit du handicap, soit des déficiences multimodales neurologiques d’un intérêt évident dans les essais thérapeutiques ; une répétition possible pour le suivi évolutif.
Nous détaillons essentiellement l’index de Barthel, le score de Rankin modifié et le score National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) qui sont les scores les plus usités.
Index d’activités de la vie quotidienne :
Les difficultés dans les activités de la vie quotidienne appartiennent au domaine des incapacités selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Le principal avantage des échelles fonctionnelles est qu’elles mesurent les capacités réelles du patient dans différentes activités de base qui conditionnent l’autonomie.
Elles sont sensibles à des perturbations environnementales telles qu’un excès d’assistance par l’entourage ou la structure d’accueil qui entraîne une sous-estimation des capacités du patient.
Nous détaillons l’index de Barthel qui s’est imposé par sa simplicité, sa sensibilité et sa validité puis le score de Rankin modifié qui est une échelle plus globale intégrant des dimensions de handicap mais de sensibilité et de fiabilité moindres que l’index de Barthel.
A – INDEX DE BARTHEL :
L’index de Barthel est un index fonctionnel, simple et fiable, servant à mesurer les incapacités dans la vie quotidienne, et destiné à objectiver les progrès fonctionnels après un AVC. Il s’agit d’une échelle analytique nécessitant l’observation directe du patient au cours d’une consultation ou d’une visite à domicile.
Cette échelle peut être remplie par le personnel soignant pendant l’hospitalisation à la phase aiguë puis réévaluée 3 mois plus tard lors d’une consultation.
Il a été développé empiriquement par Dorothea Barthel, puis publié en 1965 par Mohaney et Barthel après validation chez l’hémiplégique. Il est depuis très largement utilisé en pratique quotidienne et dans les essais cliniques de phase aiguë.
L’index de Barthel a été utilisé dans de très nombreuses études pour montrer des corrélations entre l’état fonctionnel précoce post-AVC et le pronostic, ou encore étudier les liens entre déficiences et incapacités. Il s’agit d’une échelle non ordinale, qui comporte dix paramètres évalués entre 2, 3 ou 4 points de 0 à 5 ou de 0 à 15.
Le maximum de 100 correspond à un patient ayant une indépendance suffisante en ce qui concerne les soins personnels et une mobilité satisfaisante ne nécessitant ni l’aide ni la présence d’une tierce personne.
L’inconvénient principal de l’index de Barthel tient à l’absence d’évaluation des troubles du langage ou des fonctions cognitives. Un index à 100 ne correspond pas forcément à un malade autonome dans la vie quotidienne.
Un score à 0 correspond à un malade nécessitant une aide complète ou importante.
La valeur prédictive de certains scores intermédiaires a été étudiée par Granger et al : un score de 20 ou plus pendant les premiers jours après un AVC ou un score de 40 ou plus au moment du transfert en rééducation est un prédicteur important de retour à domicile dans les 2 mois après l’AVC.
Parmi les patients qui retournent à leur domicile, plus des trois quarts ont un score supérieur à 60.
Avec un score de 85, la majorité des patients peuvent s’habiller seuls et assurer les transferts du lit au fauteuil sans aide, mais seuls un tiers d’entre eux peuvent marcher sans aide.
B – SCORE DE RANKIN MODIFIÉ :
Le score de Rankin modifié comporte sept niveaux avec évaluation globale des activités de la vie quotidienne et introduction de la notion de handicap.
Cette évaluation globale permet le recueil auprès de tiers, par téléphone ou par courrier, sans avoir besoin de revoir le patient ce qui est moins contraignant et moins coûteux.
Ceci peut être intéressant pour des études épidémiologiques sur de larges populations mais, pour les essais cliniques, qui demandent une très bonne sensibilité et une très bonne fiabilité, l’utilisation de l’index de Barthel est préférable.
Scores d’évaluation neurologique en phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux :
Il s’agit de combiner en une seule mesure les différentes modalités de déficiences produites par un infarctus cérébral étendu.
Pour un territoire artériel donné, le groupement de symptômes est relativement constant en interpatients et peut être quantifié selon les modalités de déficits élémentaires (moteurs, sensitifs, visuels…) selon leur extension topographique et selon la sévérité de chacune de ces déficiences élémentaires.
Ceci a permis la mise au point d’échelles spécialisées destinées à quantifier les conséquences des infarctus hémisphériques ou plus précisément des infarctus du territoire de l’artère cérébrale moyenne.
Nous citons, pour mémoire, l’échelle neurologique des infarctus de l’artère cérébrale moyenne qui inclut seulement des items décrivant les fonctions motrices, la communication et la vigilance, la Scandinavian Neurological Scale qui inclut les mêmes variables et des items pour l’orientation et la marche, la Canadian Stroke Scale qui n’inclut pas la vigilance mais qui fait un distinguo entre aphasie d’expression et de compréhension. Il existe encore l’European Stroke Scale, l’Unified Neurological Stroke Scale mais nous détaillons essentiellement le score NIHSS sur lequel repose la plupart des essais thérapeutiques actuels.
SCORE NIHSS :
L’échelle NIHSS a été décrite par Brott en 1989 pour l’évaluation des patients en phase aiguë de l’ischémie cérébrale. Cette échelle peut être utilisée dans les accidents ischémiques carotidiens et vertébrobasilaires.
La reproductibilité interobservateurs est améliorée par un apprentissage vidéo et l’adjonction de consignes de passation.
Il existe une corrélation entre le score obtenu dans les 24 premières heures et la quantité de tissu infarci mesurée sur le scanner au septième jour.
Le score initial permet une prédiction plus fiable du handicap résiduel que les autres échelles.
Ce score a largement été utilisé ces dernières années dans les essais thérapeutiques, notamment de thrombolyse.
Un score inférieur à 10 avant la troisième heure permet d’espérer 40 % de guérisons spontanées, alors que celles-ci sont exclues par un score supérieur à 20.
Il y a des limites à cette échelle : notamment sa validité car la corrélation entre la sévérité du score et la taille de l’infarctus peut être prise en défaut (certains accidents étendus entraînent des déficits modérés ; un infarctus complet du territoire de l’artère cérébrale postérieure donne un score inférieur à 10).
Par ailleurs, un score donné peut témoigner d’un déficit de signification pronostique variable (déficit facial modéré et aphasie sévère peuvent correspondre à un score de 2).
La sensibilité de l’échelle est limitée par le nombre restreint d’items testés et par le faible nombre de gradations pour chaque item ; cette limite a cependant l’avantage d’assurer la reproductibilité interobservateurs élevée nécessaire aux essais thérapeutiques.
Ce défaut de sensibilité de l’échelle diminue son intérêt dans le dépistage de l’amélioration ou de l’aggravation clinique, sauf dans les accidents mineurs.
