Introduction :
La papillomatose laryngée est la plus fréquente des tumeurs bénignes du larynx chez l’enfant.
Elle peut aussi débuter à l’âge adulte.
Elle est bien connue et individualisée sur le plan clinique et histologique.
En revanche, des inconnues subsistent en ce qui concerne les facteurs déterminant l’apparition de la maladie et son évolution particulièrement capricieuse.
Certaines formes très agressives s’étendent aux voies aériennes inférieures.
C’est dans ces formes que des traitements à visée immunologique ont été tentés.
En effet, des particules virales de papillomavirus (hPV) ont été retrouvées au sein des papillomes.
Enfin, quelques cas de transformation maligne ont été décrits.
Épidémiologie :
La maladie est présente partout dans le monde, sans prédominance ethnique.
Son incidence est difficile à chiffrer.
Nous ne disposons que de quelques études épidémiologiques.
Quick, en 1978, parlait d’une incidence chez l’enfant de 7/100 000 ; des études américaines plus récentes avancent un chiffre de 5 000 à 25 000 cas de papillomatose laryngée aux États-Unis.
Cristensen faisait état de 0,2 à 0,7 cas pour 100 000 habitants en 1984 en Suède, et Bomholt de 0,6 cas pour 100 000 habitants en 1988 au Danemark.
Nous pourrons bientôt disposer de chiffres plus précis, tout au moins chez l’enfant, car les États-Unis ont mis en place, en 1993, un observatoire des cas de papillomatose laryngée chez l’enfant.
Parmi les enfants, il semble y avoir autant de garçons que de filles , mais chez l’adulte, il y a une prédominance masculine.
L’âge des patients lors de l’apparition des premiers symptômes est très variable.
Il existe quelques cas de révélation néonatale.
Il semble y avoir une distribution bimodale de l’âge d’apparition des premiers symptômes : la moitié des cas environ commence dans l’enfance vers 2-5 ans, l’autre moitié commence à l’âge adulte, vers 20-30 ans.
Anatomopathologie :
A – SIÈGE DES LÉSIONS :
Leur siège électif est l’endolarynx.
Les lésions débutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales.
Au cours de l’évolution, les touffes de papillomes peuvent s’étendre à tout le larynx, le dépasser et envahir l’hypopharynx et l’arbre trachéobronchique.
Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les lèvres, au niveau du vestibule nasal, sur la face postérieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales.
Ces lésions ont peu tendance à s’étendre et surtout ne récidivent pas ou peu après exérèse.
Il n’en est pas de même des papillomes trachéaux et bronchiques.
Toutes ces zones ont des caractéristiques histologiques communes : il s’agit de jonctions entre deux types d’épithélium et, sauf pour les lèvres, de la jonction entre un épithélium malpighien et un épithélium cilié.
B – ASPECT MACROSCOPIQUE :
Macroscopiquement, les papillomes se présentent sous forme de touffes d’éléments de 0,5 mm, grisâtres, blanchâtres ou rosés .
Les lésions peuvent être pédiculées ou sessiles.
Au fur et à mesure de l’évolution, l’aspect macroscopique peut évoluer du fait de la présence de fibrose et de cicatrices laryngées.
C – ASPECT MICROSCOPIQUE :
Histologiquement, la prolifération tumorale est constituée d’axes conjonctivovasculaires revêtus d’un épithélium de type malpighien, bien différencié, hyperplasique.
L’ensemble de la tumeur a un aspect arborescent.
Les papillomes du larynx peuvent être recouverts d’une couche cornée alors qu’à l’état normal, la muqueuse laryngée en est exempte.
Les cellules sont régulières, les mitoses rares et dispersées, la basale est toujours intacte, le chorion non envahi.
Il y a parfois des atypies cellulaires, ce qui rend difficile le diagnostic différentiel avec un épithélioma.
Les atypies cellulaires sont d’autant plus nombreuses que la maladie est plus étendue et a une évolution plus sévère.
Des études d’immunohistochimie ont permis de mettre en évidence de fortes concentrations de récepteurs du facteur de croissance de l’épiderme sur les cellules atteintes, ainsi que des taux élevés de protéine p53.
Cette dernière est impliquée dans la régulation de la prolifération épithéliale et une mutation du gène codant pour cette protéine est très fréquemment retrouvée dans les cancers humains.
La protéine p53 est normalement détruite rapidement et de ce fait indétectable.
Elle est produite en quantités importantes et devient alors détectable dans les papillomes laryngés, mais aussi dans d’autres lésions épithéliales laryngées (nodules vocaux, polypes laryngés).
La signification de la mise en évidence de la protéine p53 n’est pas claire : elle peut être le témoin de l’activité proliférative de l’épithélium, ou liée à une mutation du gène p53, ce qui serait un facteur favorisant la transformation maligne.
De l’acide désoxyribonucléique (ADN) viral de papillomavirus types 6 et 11 peut être retrouvé dans les lésions, mais aussi dans la muqueuse avoisinante ; il est en revanche exceptionnel de voir les particules virales.
Étiologie :
A – ÉTIOLOGIE HORMONALE :
Des séries anciennes faisaient état d’une régression spontanée fréquente des papillomes à la puberté, ce qui avait fait évoquer une étiologie hormonale.
En fait, de nombreux auteurs ont montré l’influence relativement restreinte de la puberté sur l’évolution de la maladie.
Beaucoup de papillomatoses laryngées ayant débuté dans l’enfance continuent à évoluer à l’âge adulte, aussi bien chez les hommes que chez les femmes.
L’étiologie hormonale a repris de l’intérêt avec l’observation récente de l’efficacité dans certaines formes de papillomatose laryngée d’un traitement par l’indol-3-carbinol, qui intervient dans le métabolisme des oestrogènes.
En modifiant le site récepteur de l’hydroxylation de l’estradiol, l’indol-3-carbinol diminue la production de 16-alphahydroxyestrone au profit de la production de 2-hydroxyestrone.
Dans le cancer du sein, le premier métabolite a un effet cocarcinogène alors que le second a un effet protecteur.
Dans le cadre de la papillomatose laryngée, l’activité protectrice de l’indol-3- carbinol a été montrée sur un modèle expérimental chez la souris.
B – ÉTIOLOGIE VIRALE :
Elle a été soupçonnée très tôt sur certains arguments indirects en faveur d’une étiologie virale comme les modifications sanguines à type de lymphocytose et d’éosinophilie, la présence, à un très faible taux il est vrai, d’anticorps antipapillomavirus, l’analogie de structure histologique des papillomes avec d’autres lésions du même type, comme les verrues cutanées et les condylomes vénériens, dont la nature virale est prouvée.
Certains auteurs, comme Ulhman en 1923 et Ishikawa en 1936, ont réussi à reproduire la maladie par inoculation à l’animal et à l’homme.
Il y a une vingtaine d’années, des particules virales ont été mises en évidence par microscopie électronique au sein des papillomes.
Ces particules arrondies, de 0,3 à 0,5 nm, s’agencent en cristaux dans les noyaux de 2 à 20% des cellules de la couche superficielle de l’épithélium.
Elles sont identiques à celles retrouvées dans les verrues planes et les condylomes.
Il s’agit de virus de la famille des papovavirus, plus particulièrement des papovavirus A ou hPV.
Chez l’homme, on en connaît au moins 90 types antigéniquement distincts (au moins 10 % de différence dans l’ensemble du génome), regroupés en sous-groupes selon leur communauté génétique, leur tissu cible et leur pouvoir carcinogène.
Dans les papillomes laryngés, il s’agit de hPV 6 ou 11.
Les virus du sous-groupe hPV 6/11 ont 85 % de code génétique commun, et sont peu carcinogènes par rapport aux groupes 16/18 et 31/34.
La faible positivité des recherches de particules virales en microscopie électronique, par rapport aux verrues cutanées par exemple, suggère que le virus existe sous une autre forme que complète, par exemple sous forme d’ADN intégré à l’ADN des cellules hôtes, ne se répliquant donc qu’au moment des divisions cellulaires.
Cet ADN viral est actuellement recherché par technique de la polymerase chain reaction (PCR) qui est très sensible.
Certains auteurs se sont attachés à déterminer si la gravité de la maladie ne serait pas attachée à un type viral particulier.
Les résultats ne sont pas très concluants.
Dans la série de Rimell par exemple, sur 19 enfants, neuf étaient infectés par hPV 6, six par hPV 11 et quatre avaient à la fois hPV 6 et hPV 11.
Parmi les dix enfants infectés par hPV 11, sept étaient trachéotomisés contre deux enfants seulement trachéotomisés parmi les neuf infectés seulement par hPV 6, ce qui serait en faveur d’une plus grande agressivité de hPV 11, mais cette impression n’est pas confirmée si l’on considère les taux de rémissions de la maladie qui étaient de 7/10 chez les enfants infectés par hPV 11 et de 6/9 chez les enfants infectés seulement par hPV 6.
Plusieurs études ont montré qu’il existe de l’ADN viral à distance des lésions macroscopiquement visibles et ce, même pendant les phases de rémission de la maladie.
Ceci suggère que hPV n’est pas suffisant pour qu’une papillomatose se manifeste.
D’autres facteurs interviennent vraisemblablement, peut-être des facteurs hormonaux ou traumatiques.
Une co-infection avec un autre virus, en particulier le virus herpès, est parfois retrouvée chez l’adulte, mais pas chez l’enfant.
Mode de contamination :
Les virus hPV 6 et hPV 11, responsables de la papillomatose laryngée, sont aussi retrouvés dans les condylomes vénériens.
Une contamination des enfants à partir de condylomes cervicaux pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement a été évoquée depuis fort longtemps.
L’apparition habituelle de la papillomatose laryngée infantile dans la première enfance fait en effet penser à une infection néonatale.
De fait, on a décrit des cas de papillomatose néonatale chez des enfants dont la mère était porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement.
Quick et al ont noté que 40 % des mères de 49 enfants qui avaient une papillomatose laryngée avaient un condylome vaginal au cours de la grossesse et au moment de l’accouchement.
Une contamination néonatale est possible, probablement lors de l’accouchement pendant le passage dans la filière génitale.
Les condylomes sont cependant infiniment plus fréquents que la papillomatose laryngée : on estime que près de 40 millions de personnes aux États-Unis ont une condylomatose vénérienne, contre seulement 5 à 25 000 patients souffrant de papillomatose laryngée.
En France, 3 % des femmes en âge de procréer ont une infection à hPV.
Si une transmission d’hPV à l’enfant se fait à partir d’une condylomatose cervicale de sa mère, elle demeure exceptionnelle.
L’attitude, en France comme aux États- Unis, n’est pas de proposer une césarienne en cas de condylomatose cervicale, sauf condylomatose extrêmement floride avec risque hémorragique ou difficultés prévisibles lors de l’accouchement.
La césarienne ne protégerait de toutes les façons pas complètement du risque de transmission de hPV, qui encore une fois est minime, car il a été décrit des cas de papillomatose laryngée très précoce chez des enfants nés par césarienne.
Une contamination in utero transplacentaire ou hématogène est possible.
En effet, de l’ADN de hPV a été mis en évidence dans le sang du cordon d’enfants nés de mères qui avaient une condylomatose asymptomatique, et dans le liquide amniotique de mères infectées.
Le mode de contamination des adultes est actuellement inconnu.
On ne peut pas écarter formellement une contamination lors de la naissance car le virus peut rester quiescent fort longtemps.
Il n’est pas exclu non plus qu’il puisse s’agir dans certains cas d’une contamination lors de rapports buccogénitaux avec un partenaire ayant une condylomatose vénérienne.
A – CONTAGIOSITÉ :
La papillomatose laryngée n’est pas considérée comme une maladie contagieuse : il n’a pas été rapporté d’épidémie, ni de cas familiaux (ni frères et soeurs, ni conjoints).
Il n’a pas non plus été rapporté de papillomatose laryngée survenue chez des patients à un stade avancé du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida).
Aucune exclusion scolaire ou d’une collectivité n’est à prévoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngée.
B – AUTRES FACTEURS :
Des virus de type hPV sont retrouvés dans la muqueuse laryngée de patients présentant une papillomatose laryngée, même lorsqu’elle est en rémission.
En cas de reprise évolutive, même tardive, c’est toujours le même virus qui est retrouvé.
Les mécanismes ou les facteurs susceptibles de déclencher la réapparition de papillomes chez ces patients sont actuellement inconnus.
Il semble que les traumatismes de la muqueuse soient un des mécanismes déclenchants possibles.
Lloyd Harries et al, par exemple, rapportent le cas d’un enfant qui était en rémission et dont la papillomatose a repris juste après la section d’une bride commissurale antérieure associée à un calibrage.
De nombreux auteurs signalent que la trachéotomie est un facteur d’aggravation de la papillomatose qui n’est alors plus laryngée, mais laryngotrachéale, voire bronchique.
La canule de trachéotomie traumatise inéluctablement la muqueuse trachéale.
La trachéotomie modifie le jeu du tapis mucociliaire et les caractéristiques de l’air qui arrive dans la trachée.
Tout ceci contribue à la formation de plaques de métaplasie sur lesquelles les papillomes peuvent venir se greffer.
Clinique :
A – SIGNES D’APPEL :
Le premier signe d’appel est toujours la dysphonie, mais elle passe parfois inaperçue chez le jeune enfant ou elle est banalisée, d’où des retards au diagnostic.
La voix devient feutrée ou éraillée.
La dysphonie varie peu d’un jour à l’autre.
Toute dysphonie qui persiste au-delà de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire à l’examen du larynx par un spécialiste. Les autres signes d’appel peuvent être une toux sèche ou, chez le nourrisson, un stridor.
L’intervalle entre les premiers symptômes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre plusieurs mois.
Parfois, le patient n’est vu qu’au stade de dyspnée laryngée.
Cette dyspnée est le plus souvent progressive, mais elle peut se décompenser rapidement au cours d’une rhinopharyngite.
B – EXAMEN CLINIQUE :
L’examen du larynx peut se faire au miroir, ou au fibroscope.
Le matériel nécessaire pour une laryngoscopie indirecte au miroir est très simple : quelques miroirs laryngés, des compresses et un miroir de Clar.
Il est très rapide à réaliser et donne une excellente vue sur le larynx.
Cependant, la laryngoscopie indirecte n’est pas réalisable chez le nourrisson par manque de coopération et parce que le larynx est haut situé et masqué par la base de langue.
L’examen peut être tenté dès l’âge de 3-4 ans, après avoir donné quelques explications au patient sur la manière de respirer pendant l’examen.
Malgré cela, l’examen peut s’avérer impossible lorsque les réflexes nauséeux sont importants.
L’alternative en consultation est la fibroscopie.
En dehors des cas de mauvaise coopération du patient qui, en se débattant, retire le fibroscope de sa narine, l’examen au fibroscope est plus facile, en particulier chez l’enfant, que l’examen au miroir.
Pour faciliter l’examen et diminuer la douleur au passage du fibroscope, la fosse nasale doit être préparée par application d’un tampon imbibé de Xylocaïne à la naphazoline ou pulvérisation de Xylocaïne à 5%.
Le diagnostic est évident au simple aspect du larynx.
L’examen anatomopathologique ne vient que confirmer l’impression clinique.
La biopsie et le bilan précis de l’extension de la papillomatose laryngée sont effectués au cours d’une laryngoscopie en suspension, sous anesthésie générale, au cours de laquelle le traitement est débuté.
Diagnostic différentiel :
La dysphonie chronique, qu’elle survienne chez l’adulte ou chez l’enfant, impose un examen du larynx.
Cet examen est suffisant dans les formes manifestement bénignes et/ou accessibles au traitement médical ou à la rééducation telles que les nodules vocaux, dans tous les autres cas une laryngoscopie directe est proposée au moins dans un but diagnostique.
Seul l’examen anatomopathologique permet de différencier une papillomatose un peu atypique chez l’adulte ou l’enfant multiopéré d’un épithélioma.
La dyspnée laryngée aiguë au cours d’une rhinopharyngite est le plus souvent due, chez le jeune enfant, à une laryngite aiguë sousglottique.
Ce diagnostic doit être remis en doute si l’interrogatoire retrouve la notion d’une dysphonie ancienne ou si la dyspnée laryngée ne s’améliore pas dans les délais normaux (moins de 48 heures) : il faut alors poser l’indication d’une laryngoscopie directe qui met en évidence les papillomes.
Évolution :
L’évolution d’une papillomatose laryngée est imprévisible et déroutante.
A – RÉMISSIONS :
La régression spontanée est possible, mais à une date impossible à déterminer.
Une récidive peut apparaître après des années de rémission, raison pour laquelle il est toujours difficile d’affirmer à un patient qu’il est guéri.
Erisen et al ont rapporté des récidives, chez des adultes, 44 et 47 ans après le traitement apparemment satisfaisant d’une papillomatose laryngée juvénile.
B – RÉCIDIVES, EXTENSION :
Après exérèse des lésions, même macroscopiquement satisfaisante, la récidive est la règle.
Suivant la fréquence des récidives et l’extension des lésions, on distingue des formes bénignes et des formes graves de papillomatose laryngée.
Dans les formes bénignes, les récidives sont espacées, peu florides.
Les patients n’ont besoin que d’une ou deux laryngoscopies par an.
Le symptôme essentiel est la dysphonie.
La guérison survient régulièrement, soit spontanément, soit après quelques séances d’exérèse de papillomes.
À côté de ces formes bénignes, il existe des formes très agressives avec des récidives très rapides après chaque séance d’endoscopie, sous forme très floride, mais aussi très extensive.
C’est dans ces formes que l’on observe l’extension des papillomes aux trois étages du larynx, mais aussi à la trachée et aux bronches.
Il peut s’agir d’une extension par contiguïté, de proche en proche, ou d’une extension par ensemencement à distance des papillomes ou des particules virales, d’autant que l’antigène viral est retrouvé dans les couches superficielles de l’épithélium.
C’est dans ces formes que l’on peut être amené, pour sauver la vie de l’enfant, à pratiquer une trachéotomie, qui selon certains favoriserait l’extension de la maladie (de 0 à 42%selon les statistiques).
C’est dans ces formes que les enfants meurent par obstruction plus ou moins rapide des voies aériennes inférieures.
C’est dans ces formes également que l’on peut observer une atteinte pulmonaire par greffe papillomateuse directe ou par obstruction des bronchioles par des papillomes réalisant, dans l’un comme dans l’autre cas, des images radiologiques claires, arrondies, disséminées dans les deux champs pulmonaires.
En bref, chaque papillome possède une histoire propre et l’évolution capricieuse rend très difficile toute appréciation d’une thérapeutique.
Certains auteurs se sont attachés à rechercher la valeur pronostique du type de virus présent dans les lésions, du nombre d’atypies cellulaires, de l’expressivité plus ou moins importante de la protéine p53.
En fait, si l’expression de la protéine p53 et le nombre d’atypies cellulaires augmentent avec la gravité de l’affection, c’est parce qu’ils sont corrélés à l’activité proliférative de l’épithélium, mais cela ne préjuge en rien de la possibilité d’obtenir une rémission.
C – CANCÉRISATION :
Des cas d’épithélioma ont été décrits chez des patients qui avaient été traités, des mois, mais parfois des années auparavant, pour une papillomatose laryngée.
La relation entre la papillomatose et la survenue d’un épithélioma n’est pas facile à établir avec certitude.
Mais dans certains cas, elle a été très précoce ou le patient n’avait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx.
En effet, beaucoup de ces patients ne fumaient pas.
Dans le cas rapporté par Sakakura et al, les auteurs ont mis en évidence la présence de hPV 18.
Ce virus est un carcinogène connu au niveau du col de l’utérus.
La fréquence des dégénérescences des papillomes laryngés juvéniles est faible.
Ces dégénérescences étaient plus fréquentes autrefois, lorsque certains patients étaient irradiés.
Majoros, en 1964, faisait état de 14 % de dégénérescence parmi 43 papillomatoses irradiées.
Malheureusement, une telle dégénérescence peut s’observer en dehors de toute irradiation dans à peu près 2 % des cas, souvent des années après le début de la maladie, en moyenne après 30 ans d’évolution, mais parfois beaucoup plus tôt : 2 ans chez un des patients rapportés par Colquhoun et al et chez un des patients rapportés par Klozar et al.
Le diagnostic est suspecté en cas d’extension rapide ou de saignements.
Le diagnostic histologique est difficile car l’hyperkératose et les atypies cellulaires sont fréquentes dans les formes vieillies de papillomatose laryngée et ne doivent pas être considérées comme un signe de dégénérescence.
Il faut donc savoir répéter les examens anatomopathologiques au moindre doute.
D – COMPLICATIONS LIÉES AU TRAITEMENT :
Les laryngoscopies avec exérèses ou vaporisations répétées de papillomes laissent souvent des cicatrices sur les cordes vocales, et plus particulièrement au niveau de la commissure antérieure.
Elles exposent aussi au risque de sténose des voies aériennes supérieures qui, dans certains cas, nécessite un geste complémentaire après guérison de la papillomatose laryngée.
Dans la série de Perkins, sur 50 enfants traités pour papillomatose laryngée, sept ont développé une sténose des voies aériennes supérieures : trois sténoses glottiques postérieures, une sténose sousglottique, trois sténoses multiples (bronchique, trachéomalacie, sténose trachéale post-trachéotomie).
Les facteurs favorisants de telles complications sont l’extension des papillomes à la partie postérieure de la glotte, le nombre d’endoscopies, mais aussi la mise en oeuvre de certains traitements comme les applications locales de podophylline ou les traitements photodynamiques.
Sur ces sept patients, cinq ont eu une laryngoplastie qui a permis la décanulation dans tous les cas.
Traitement :
Les traitements de la papillomatose laryngée se divisent en deux groupes : les traitements symptomatiques, essentiellement chirurgicaux, et les traitements à visée curative, essentiellement médicaux (inhibition chimique ou amélioration de la réponse immunitaire).
A – MÉTHODES :
1- Traitements symptomatiques :
L’exérèse de touffes de papillomes peut être spontanée lors d’efforts de toux si les touffes sont très pédiculées, comme dans le cas décrit par Spiegel.
En pratique, les patients n’arrivent pas à désobstruer suffisamment leur larynx, et il faut le faire par voie endoscopique, en laryngoscopie en suspension, sous anesthésie générale.
* Intubation :
La première difficulté de ce type d’anesthésie est l’accès à la filière laryngée.
Les touffes de papillomes modifient l’architecture du vestibule laryngé et les points de repères peuvent être masqués par les papillomes ou détruits par les gestes opératoires précédents.
Par ailleurs, certaines touffes pédiculées peuvent laisser libre une respiration spontanée mais rendre impossible la ventilation artificielle au masque.
Il est conseillé, lorsque le patient est dyspnéique et que la fibroscopie a montré une papillomatose floride, de prévoir des sondes d’intubation de différents diamètres, diverses lames de laryngoscope, des bronchoscopes rigides avec leur équipement (source de lumière, câble de lumière froide, prisme, raccord de ventilation), mais aussi une boîte de trachéotomie.
L’otorhino- laryngologiste doit être présent dans la salle au moment de l’induction.
Une surveillance du rythme cardiaque et de la saturation transcutanée en oxygène est établie et est poursuivie au-delà du réveil.
Une perfusion est mise en place, qui est elle aussi gardée au-delà du réveil.
Une injection d’atropine est effectuée en premier, comme vagolytique et antisialagogue.
Chez l’enfant, l’anesthésie est induite par inhalation avec un halogéné.
La ventilation spontanée est ainsi progressivement relayée par une ventilation assistée.
Il est nécessaire de s’assurer que la ventilation assistée est possible au masque avant d’injecter le moindre curare.
Dans ce contexte d’intubation difficile, il est souhaitable de n’utiliser qu’un curare d’élimination rapide.
Dès que l’anesthésie est suffisamment profonde et que l’enfant est bien relâché, l’intubation est tentée avec une lame de laryngoscope et une sonde ordinaire sans ballonnet.
Si le larynx est difficile à exposer, il faut changer de lame.
Si les touffes sont très obstructives, il faut prendre une sonde plus fine.
On peut se guider, pour localiser la glotte, sur les bulles d’air qui apparaissent entre les touffes de papillomes lors de l’expiration.
L’expérience des intubations difficiles de l’opérateur est cruciale dans ces cas.
C’est une des raisons pour lesquelles il est souhaitable que ces patients soient pris en charge dans des services spécialisés.
En cas d’échec de l’intubation, il faut essayer de revenir à une ventilation spontanée et retenter l’intubation « à vif » (ce n’est plus un problème de douleur mais un problème de vie ou de mort).
En cas d’échec, il faut court-circuiter l’obstacle avec, selon les circonstances, une ponction intercricothyroïdienne ou intercricotrachéale, une coniotomie ou une trachéotomie.
La ponction intercricotrachéale et la coniotomie sont très difficiles chez le jeune enfant car les repères sont mal perçus, et en cas d’échec de l’intubation, il faut faire une trachéotomie.
Chez le grand enfant ou l’adulte, une alternative à la trachéotomie ou à la coniotomie peut être la jet ventilation avec ponction intercricotrachéale à l’aide d’une canule de Ravussin qui permet de ventiler le patient le temps de désobstruer le larynx.
* Ventilation au cours de la laryngoscopie directe :
Une excellente coopération entre l’anesthésiste et l’oto-rhinolaryngologiste est nécessaire au cours de la laryngoscopie directe.
La méthode de ventilation doit être choisie en fonction du geste chirurgical projeté.
Le chirurgien peut opérer au cours de périodes d’apnée.
Cela a l’avantage de laisser le larynx complètement libre.
La durée tolérable de l’apnée est jugée sur l’évolution de la saturation transcutanée en oxygène.
Elle est bien entendu d’autant plus courte que l’enfant est plus jeune.
Chez un adolescent ou un adulte, on dispose en général de 3-5 minutes avant de réintuber et reventiler le patient.
Puis, dès que la saturation en oxygène est satisfaisante, le tube est retiré et le chirurgien peut à nouveau procéder à l’exérèse ou à la vaporisation des papillomes.
La jet ventilation à haute fréquence peut être délivrée avec un cathéter relativement fin, piqué dans la membrane intercricothyroïdienne chez l’adulte, ou sus-laryngé chez l’adulte et chez l’enfant.
L’opérateur dispose ainsi d’une très bonne vue sur le larynx. Cette méthode n’est utilisable que si la glotte est suffisamment dégagée pour permettre une expiration satisfaisante.
Si c’est la ventilation par une sonde d’intubation qui est choisie, il faut prendre une sonde de petit calibre pour pouvoir travailler autour de celle-ci.
Si le laser est utilisé, il faut une sonde d’intubation particulière, entièrement métallique ou protégée, pour éviter la perforation de la sonde par le rayon laser.
La concentration d’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) doit être maintenue en dessous de 40 % pour diminuer le risque d’incendie.
* Exérèse des papillomes à la pince :
La réduction du volume des papillomes se fait sous contrôle direct de la vue, le larynx étant exposé par une lame de laryngoscope.
Pour laisser les mains du chirurgien libres, le laryngoscope est fixé par un système n’appuyant pas sur le thorax du patient (laryngoscopie en suspension).
L’utilisation d’un microscope opératoire avec une focale de 400 mm permet une excellente vue sur les papillomes.
Ceux-ci peuvent être réséqués avec des pinces de microlaryngoscopie, détruits ou bien encore vaporisés.
Toutes sortes de méthodes ont été mises au point pour détruire les papillomes : cryoélectrodes, bistouris électriques, cautérisation par un courant électrique passant à travers du gaz argon ionisé, rayonnements laser comme le laser pulsé de 585 nm qui ne détruisent pas l’épithélium, mais agissent plus en profondeur sur la microcirculation.
Ce rayonnement étant en effet préférentiellement absorbé par l’oxyhémoglobine, son effet thermique est limité aux vaisseaux.
Les papillomes traités noircissent puis se nécrosent.
Le premier avantage de ce type de rayonnement est qu’il n’y a pas d’ulcération de l’épithélium, donc pas de fibrose ni d’atrophie des zones traitées.
Le deuxième avantage est que le rayon laser peut être véhiculé par une fibre passée dans le canal opérateur d’un fibroscope, ce qui devrait permettre, dans des formes limitées, de faire le geste au fauteuil, en consultation, sous anesthésie locale.
* Vaporisation au laser :
D’autres rayonnements laser vaporisent les lésions : laser diode, laser CO2, laser argon.
Le laser CO2 a une longueur d’onde de 10,6 ím, le rayonnement est absorbé par l’eau.
Le tir au laser est très précis, ce qui permet de vaporiser électivement les papillomes, sans toucher le tissu sain adjacent.
Les dépôts de carbone doivent être soigneusement éliminés au fur et à mesure de leur formation car ils sont très réfractaires et peuvent induire des brûlures plus profondes.
Les vapeurs dégagées doivent être aspirées.
Elles contiennent de l’ADN viral.
Il est conseillé aux opérateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas être contaminés.
Ce risque est en fait assez théorique car les fragments d’ADN retrouvés ne sont probablement pas suffisants pour être pathogènes.
La vaporisation laisse une zone dépourvue d’épithélium qui cicatrise en quelques jours.
Le laser argon agit particulièrement sur les tissus chargés d’un agent photosensibilisant.
Un agent photosensibilisant de la famille des hématoporphyrines doit être administré par perfusion 2 jours avant application de laser argon.
Ce produit a une affinité particulière pour les tissus hyperplasiques (comme les papillomes laryngés) et néoplasiques où il se concentre.
Lorsque cet agent est activé par la lumière d’un laser à la longueur d’onde appropriée, les cellules qui le contiennent sont détruites.
Les agents photosensibilisants ont malheureusement des effets secondaires, et pendant une période variable selon l’agent photosensibilisant et le patient, mais qui peut être de plusieurs semaines, il faut éviter le soleil, mais aussi la lumière du jour ou se protéger (vêtements et écran total pour les zones découvertes).
* Réveil :
Si l’intubation a été difficile, il est préférable de n’extuber que lorsque le patient est bien réveillé.
Une surveillance étroite en salle de réveil est nécessaire car il n’est pas rare que le patient ait une dyspnée laryngée par constitution d’un oedème après le geste chirurgical, même si tout s’est fait au laser.
Les corticoïdes intraveineux, à défaut d’être recommandés, ne sont pas interdits et peuvent améliorer la ventilation.
Il est conseillé de faire faire des aérosols pour améliorer l’humidification du larynx.
En cas de dyspnée, on peut faire des aérosols avec de l’adrénaline, comme pour tout autre oedème laryngé.
2- Traitements à visée curative :
Toutes sortes de traitements à visée curative ont été tentés. Dans la mesure où la maladie a une évolution très capricieuse, il faut rester très circonspect sur l’efficacité d’une méthode quelle qu’elle soit.
Les articles rapportant l’efficacité sur quelques patients et avec un recul inférieur à 10 ans n’ont aucune valeur scientifique.
Il ne faudrait accepter que les essais cliniques protocolés.
Du fait de la rareté de la maladie, ces essais sont nécessairement multicentriques et le rythme d’inclusion étant lent, les résultats sont longs à obtenir.
Certains traitements sont peut-être efficaces chez la plupart ou seulement certains malades, mais ils ont des effets secondaires importants qui en limitent l’emploi : c’est le cas par exemple des isorétinoïdes.
Ces dérivés de la vitamine A jouent un rôle dans la différenciation des cellules épithéliales en contrôlant la production de kératine, mais ils n’ont pas de propriété antivirale connue. Ils sont proposés dans le traitement des acnés graves.
Certains auteurs les ont utilisés dans le traitement de papillomatoses laryngées graves. Avidano et al les prescrivent à la dose de 1 mg/kg/j per os, en deux prises, pendant 6 à 12 mois.
Mais outre que leur efficacité n’est pas majeure (aucun résultat chez les cinq patients traités par Avidano et al), il y a des effets secondaires importants, en particulier une sécheresse de la peau et des muqueuses (chéilite), qui conduisent à l’arrêt du traitement.
D’autres traitements sont difficiles à mettre en oeuvre et ne sont pratiqués que par quelques centres, ce qui rend difficile l’appréciation de leur efficacité.
C’est le cas par exemple des autovaccins préparés à partir des papillomes du patient lui-même.
Les antimétabolites ont été tentés dans des cas désespérés, avec une efficacité difficile à prouver.
Avec du méthotrexate 1 mg/kg une à deux fois par semaine, Avidano et al ont observé une réponse partielle sur trois patients qui avaient une papillomatose laryngée, mais leur recul n’est que de quelques mois.
Parmi les antiviraux, l’aciclovir (Zoviraxt) a donné des résultats contradictoires (ce médicament n’a pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour cette indication).
Les résultats avec la ribavirine sont encourageants, mais le recul est insuffisant.
Plus récemment, un traitement local par le cidofovir a été proposé.
Des études expérimentales avaient montré l’effet suppresseur du cidofovir sur la croissance des tumeurs provoquées par hPV.
Sur 17 patients qui ont reçu une ou plusieurs injections intralésionnelles d’une solution de 2,5 mg/mL de cidofovir, Snoeck et al ont observé une disparition complète des papillomes chez 14 patients.
La papillomatose a récidivé chez quatre d’entre eux, mais a de nouveau répondu au traitement.
Ce traitement est potentiellement néphrotoxique, mais en applications locales, il est très bien toléré.
Le mode d’action de ces antiviraux sur la papillomatose laryngée est à l’heure actuelle inconnu.
Actuellement, les deux seuls traitements qui ont fait la preuve, avec suffisamment de recul, d’une certaine efficacité curative sans trop d’effets secondaires sont l’interféron alpha et l’indol-3-carbinol.
* Interféron alpha :
L’interféron utilisé dans le traitement de la papillomatose laryngée est l’interféron alpha N1 obtenu par ADN recombinant (il était autrefois produit à partir de leucocytes).
L’action antivirale ou antiproliférative de l’interféron alpha est liée à son activité sur l’immunité.
Le traitement par interféron n’est pas toujours bien toléré. Les principaux effets secondaires sont l’asthénie, les céphalées, une fébricule, et l’alopécie.
Les protocoles d’administration varient un peu d’un centre à l’autre.
Avidano et al en Floride, et Derkay en Virginie injectent une dose de charge de 5 MU/m2 de surface corporelle pendant 21 à 28 jours.
Puis, en traitement d’entretien, la même dose est administrée trois fois par semaine pendant 6 mois, sous surveillance des fonctions hépatiques (SGOT, SGPT) et de la numération-formule sanguine. Sur 34 patients traités par Avidano et al, 16 ont eu une réponse complète, 12 une réponse partielle.
Les résultats semblaient meilleurs chez les enfants que chez les adultes.
Le schéma thérapeutique de Leventhal, suivi par Rimell dans le Minnesota, prévoit 4 MU/m2 tous les deux jours pendant 6 mois, puis une diminution progressive des doses.
Thompson, dans le Tennessee, fait faire des injections de 0,5 MU/m2 tous les 2 jours pendant 1 semaine, puis 0,5 MU/m2 tous les jours pendant 1 semaine, puis 1 MU/m2/j.
D’une manière générale, certains patients répondent bien à ce traitement et d’autres pas du tout.
À signaler qu’en France, il ne peut s’agir que d’un traitement compassionnel à débuter après accord du laboratoire qui commercialise le produit.
* Indol-3-carbinol :
C’est un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le métabolisme des oestrogènes.
Il est retrouvé à l’état naturel dans les crucifères (choux, brocolis, choux de Bruxelles, choux-fleurs).
Cette molécule annule l’effet prolifératif des oestrogènes sur les cultures de cellules laryngées et des expériences chez la souris ont montré son efficacité sur des greffes de papillomes.
Coll et al ont rapporté un cas d’amélioration d’une papillomatose laryngée très floride chez une petite fille âgée de 2 ans par supplémentation avec de l’indol-3-carbinol sous forme de jus de chou.
Le traitement est actuellement proposé sous forme médicamenteuse à la dose de 200 à 400 mg/j chez l’adulte et 100 à 200 mg/j chez l’enfant de moins de 25 kg.
Les résultats d’un essai clinique multicentrique devraient bientôt être disponibles.
B – INDICATIONS :
Les patients et leurs familles doivent être prévenus dès le diagnostic qu’il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement curatif de la maladie, que la récidive des lésions après exérèse est pratiquement constante et que l’évolution de la maladie peut être très capricieuse.
Chez certains patients, la maladie semble s’éteindre après deux ou trois endoscopies, alors que d’autres subiront plus d’une centaine d’endoscopies.
Il n’y a aucun moyen de prévoir la durée d’évolution.
Il est fréquent que les patients, et/ou leurs parents lorsqu’il s’agit d’enfants, passent par des phases de dépression.
Cette dépression doit être dépistée et traitée (soutien psychologique, médicaments, consultation auprès d’un psychiatre).
1- Formes légères :
Dans ces formes, il faut privilégier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs séquelles.
Une laryngoscopie directe est nécessaire au début pour faire une biopsie qui permet de confirmer le diagnostic et préciser l’étendue des lésions.
Certains auteurs conseillent, lors de cette première endoscopie, de pratiquer l’exérèse ou la vaporisation de tous les papillomes visibles dans l’espoir d’éradiquer tous les tissus susceptibles d’héberger le virus.
D’autres préfèrent une attitude plus mesurée, arguant du fait que dès ce stade, le virus est probablement présent dans les tissus sains avoisinants.
Pratiquement tous les auteurs sont d’accord pour éviter un traitement trop agressif lors des endoscopies suivantes : le patient doit être régulièrement examiné, une endoscopie n’est proposée qu’en cas de touffes volumineuses ou obstructives, sans cependant attendre le stade de la dyspnée laryngée.
Le mode de réduction de volume des papillomes est fonction des centres.
L’exérèse à la pince ne doit pas être condamnée : outre que c’est le seul traitement possible dans les régions du globe qui ne disposent pas de laser (cette maladie est ubiquitaire), elle permet de garder un fragment de tissu tumoral pour examen anatomopathologique et virologique, et enfin elle permet de désobstruer un larynx beaucoup plus rapidement que la vaporisation au laser.
Le laser est utilisé pour parfaire la réduction.
Le tir laser étant très précis, il permet de vaporiser les lésions sans toucher les tissus apparemment sains avoisinants, ce qui limite les séquelles.
Il faut faire particulièrement attention au niveau de la commissure antérieure et, pour éviter la formation d’une synéchie, il ne faut travailler à ce niveau que d’un seul côté par séance.
2- Formes graves :
Le rythme des endoscopies peut être très rapproché : certains patients doivent être opérés tous les 15 jours.
Il est parfois nécessaire de recourir à une trachéotomie.
Mais dès que l’étendue des lésions le permet, il faut décanuler le patient car la trachéotomie favorise l’extension des lésions.
C’est dans les formes graves nécessitant une ou plusieurs séances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposés : interféron alpha ou indol-3-carbinol.
