Ostéotomies :
A – Ostéotomies phalangiennes :
1- Raccourcissement phalangien :
Cette intervention a pour but de réaliser une décompression articulaire détendant les muscles fléchisseurs et extenseurs, diminuant le bras de levier du gros orteil et corrigeant un éventuel excès de longueur de celui-ci.
Elle est réalisée en médiodiaphysaire.
Après un abord médial, la phalange est exposée.
En plus de l’émondage articulaire, deux traits de scie parallèles sont faits afin de réaliser une résection diaphysaire de 5 mm.
Quatre orifices sont percés à la mèche de 2 mm de part et d’autre de la résection : deux dorsaux et deux sur le bord médial.
L’ostéosynthèse est réalisée au fil en cadre.
En postopératoire, l’appui total est autorisé.
2- Ostéotomie d’extension phalangienne :
Elle comporte une ostéotomie cunéiforme à base dorsale de la métaphyse proximale de la première phalange.
Elle peut être combinée à un raccourcissement.
B – Ostéotomies métatarsiennes :
Cinq types d’ostéotomies ont été décrits.
1- Ostéotomie d’Austin modifiée :
La voie d’abord est médiale.
Selon la technique d’Austin, une ostéotomie en chevron est effectuée à la jonction cervicoépiphysaire distale.
Une seconde coupe osseuse est faite dorsalement pour enlever un fragment osseux permettant le recul et l’abaissement de la tête du premier métatarsien.
La fixation est assurée par une vis.
2- Ostéotomie de Waterman :
La voie est dorsomédiale avec arthrotomie médiale conservant la capsule articulaire dorsale.
Un coin osseux à base dorsale est enlevé au niveau du col du premier métatarsien en gardant une charnière inférieure.
La fixation est assurée par une vis ou deux agrafes dorsales.
3- Ostéotomie de décompression de Weil (WDO) :
La voie d’abord est médiale et un coin osseux à base dorsale est enlevé.
Le trait est plus oblique que dans la technique précédente, partant de la face supérieure du premier métatarsien pour aboutir au niveau de la tête métatarsienne à la jonction des faces antérieure et inférieure.
Il est important de ne pas rompre la charnière antéro-inférieure afin de ne pas créer d’accrochage articulaire au niveau des sésamoïdes lors de la flexion dorsale.
La fixation est faite par une vis.
4- Ostéotomie horizontale de Weil (WHO) :
La voie d’abord est médiale et l’ostéotomie horizontale légèrement oblique en bas et en arrière.
Le trait commence dans la partie supérieure du cartilage céphalique et se dirige en bas et en arrière vers la corticale inférieure du métatarsien en un point d’autant plus éloigné de la tête que l’ostéotomie est plus horizontale.
La tête métatarsienne est reculée et il est obtenu un premier métatarsien légèrement moins long que le deuxième.
La fixation est assurée par deux vis.
5- Ostéotomie verticale en L (VLO) :
La voie d’abord est toujours médiale.
L’ostéotomie cervicocapitale comporte deux traits verticaux à 20° l’un de l’autre.
Le premier trait est perpendiculaire au premier métatarsien en arrière du cartilage céphalique, la partie inférieure du trait devant se situer en arrière de l’attache capsulaire inférieure.
Le deuxième trait est perpendiculaire au premier près du bord externe du métatarsien.
La tête est abaissée et fixée par deux vis, une oblique en bas et en avant et l’autre horizontale.
Indications :
Le traitement conservateur de l’hallux rigidus dépend de trois éléments : le stade de l’affection, la longueur du premier métatarsien et de la première phalange, l’existence d’un metatarsus elevatus.
Une ostéotomie métatarsienne ou phalangienne n’est indiquée dans l’hallux rigidus que dans les stades 1 et 2.
Il présente alors un secteur de mobilité égal ou supérieur à 30° et 50 % du cartilage métatarsophalangien est encore présent. L’ostéotomie d’accourcissement de la première phalange décomprime l’articulation et diminue les contraintes qui lui sont transmises par le premier orteil.
Elle est associée à une large arthrolyse et l’ablation de tous les ostéophytes saillants avec un soin particulier pour ceux des faces dorsale et latérale de la tête métatarsienne. Selon la longueur du premier métatarsien et la pente de celui-ci, quatre situations peuvent être rencontrées :
– quand le premier métatarsien est plus court que le deuxième et qu’il n’y a pas de metatarsus elevatus, on peut réaliser les ostéotomies d’Austin, de Watermann et la WDO ;
– quand le premier métatarsien est plus court que le second mais avec un metatarsus elevatus, l’ostéotomie VLO est indiquée ;
– dans la situation peu fréquente où le premier métatarsien est plus long que le deuxième et qu’il n’y a pas de metatarsus elevatus, l’hallux rigidus est traité par ostéotomie WHO ;
– quand le premier métatarsien est plus long que le second et qu’il existe de plus un metatarsus elevatus, c’est l’indication de l’ostéotomie VLO avec un accourcissement phalangien. Les ostéotomies phalangiennes et métatarsiennes doivent entrer dans l’arsenal thérapeutique de l’hallux rigidus stade 1 et stade 2a.
