Orientation étiologique :
A – Oligo ou polyarthrite infectieuse :
Une oligo ou une polyarthrite aiguë, accompagnée de fièvre avec ou sans frissons, évoque en premier lieu une arthrite infectieuse.
1- Pyogènes :
Gonocoque : c’est le germe le plus souvent en cause dans les oligoarthrites infectieuses du sujet jeune, en particulier chez la femme en raison de la discrétion des manifestations génitales.
Le début est brutal, avec des signes généraux importants : fièvre, frissons.
L’atteinte articulaire est soit mono ou oligoarticulaire, soit polyarticulaire d’emblée avec une atteinte asymétrique.
Le poignet et le genou sont souvent atteints.
L’arthrite est volontiers migratrice au début avant de se localiser sur une ou deux articulations.
Les signes inflammatoires d’arthrite sont francs.
L’existence d’une ténosynovite (cou de pied, poignet, extenseurs) ou de manifestations cutanées est inconstante mais très évocatrice d’une gonococcie : papule puis pustule ou vésicule, siégeant sur le thorax ou la partie distale des membres.
La recherche d’une porte d’entrée (génitale, anale, buccale) avec prélèvements bactériologiques est systématique.
Il existe un syndrome inflammatoire biologique franc ; le liquide articulaire est inflammatoire et les cultures sur milieu gélose chocolat sont positives dans 50 % des cas.
L’identification de Neisseria gonorrhoeae dans le liquide articulaire par polymerase chain reaction (PCR) semble prometteuse mais n’est pas de pratique courante.
Les hémocultures peuvent être positives, ainsi que la recherche directe de gonocoque dans une lésion cutanée.
Les radiographies sont normales au début, la destruction articulaire survenant secondairement en l’absence de traitement.
L’amélioration est spectaculaire après quelques jours d’antibiothérapie. l Méningocoque, pneumocoque, streptocoque B, staphylocoque doré, endocardite d’Osler : les manifestations articulaires s’intègrent alors dans le cadre d’une septicémie, survenant volontiers sur un terrain particulier (immunodéprimé, diabétique, malade traité par cortisonothérapie, splénectomisé…).
La constatation d’un purpura est évocatrice de méningococcémie, qui peut par ailleurs mimer une arthrite gonococcique.
Un souffle cardiaque fait rechercher une endocardite d’Osler (purpura, splénomégalie associés) que les manifestations articulaires (arthrites fluxionnaires des grosses articulations) peuvent révéler.
La brucellose est une zoonose qui atteint l’homme par contact direct avec les animaux (vétérinaires, éleveurs, entrant alors dans le cadre des maladies professionnelles) ou par ingestion alimentaire (fromage frais, lait cru, fruits ou légumes souillés).
Brucella abortus, B. melitensis, B. suis, B. canis peuvent transmettre la maladie à l’homme.
Les régions les plus touchées en France sont les Alpes, la Corse, la bordure méditerranéenne.
À la phase aiguë de la maladie, des arthrites ou des arthralgies simples coexistent avec les poussées fébriles caractéristiques (fièvre sudoro-algique).
La hanche et le genou sont les articulations les plus souvent atteintes. Une sacro-iliite ou une spondylodiscite peuvent être associées.
Les radiographies initiales sont normales.
Le diagnostic repose sur le contexte étiologique et la mise en évidence bactériologique : les hémocultures, réalisées de préférence en période fébrile ; l’analyse du liquide synovial ; la sérologie de Wright, précocement positive, recherche la présence d’agglutinines de type IgM et IgG ; la technique ELISA met aussi en évidence les IgM et les IgG ; le test au Rose Bengale et l’immunofluorescence indirecte sont positifs plus tardivement que le sérodiagnostic de Wright.
L’intradermoréaction à la mélitine n’a plus d’intérêt.
La leucopénie est classique au cours de la brucellose. l Les infections à Pasteurella multocida succèdent à une morsure ou une griffure de chat ou de chien le plus souvent.
Des arthrites septiques aiguës très inflammatoires au voisinage de la porte d’entrée, avec réaction locale marquée, peuvent alors s’observer.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du germe à la phase aiguë.
2- Spirochètes :
La maladie de Lyme, initialement décrite chez l’enfant, est transmise par Borrelia Burgdorferi dont le vecteur est constitué par certaines tiques ixodes.
Certaines zones boisées sont infestées de manière endémique, en particulier dans l’Est de la France, mais des cas isolés peuvent être observés sur tout le territoire français.
La transmission a lieu habituellement en été et en automne. Des arthralgies sont possibles au stade de primo-infection.
L’atteinte articulaire survient au stade II (manifestations précoces de l’infection disséminée) et au stade III (manifestations tardives de l’infection disséminée): mono ou oligoarthrite prédominant aux membres inférieurs (genou). Les épisodes d’arthrite sont souvent brefs et récidivants. Des douleurs aux insertions des enthèses, un doigt ou un orteil en saucisse sont possibles.
À la phase des lésions articulaires, des lésions cutanées secondaires (lésions annulaires, rash, pustules, urticaire, érythème diffus), des atteintes cardiaques (troubles de la conduction) ou neurologiques (méningoradiculite, atteinte des paires crâniennes) doivent être recherchées systématiquement.
Le diagnostic est porté sur un faisceau d’arguments cliniques (notion de morsure de tique, existence d’un érythème chronique migrans antérieur à la polyarthrite, séjour en zone d’endémie) évocateurs mais inconstants ; arguments biologiques [liquide articulaire inflammatoire généralement stérile par les techniques usuelle, mise en évidence de B Burgdorferi par PCR, surtout sérologie positive en IgM et IgG (dépistage par ELISA confirmé par immunoblotting ].
C’est parfois la réponse au traitement antibiotique d’épreuve qui permettra d’assurer le diagnostic.
La syphilis secondaire peut s’accompagner de manifestations articulaires, à type de polyarthrite subaiguë peu sévère, fixe, avec signes inflammatoires locaux modérés. Le diagnostic repose sur la notion de contage, la mise en évidence d’une éruption, d’une alopécie, d’adénopathies, avec sérologie syphilitique fortement positive.
3- Mycobactéries :
La tuberculose est une cause non exceptionnelle d’arthrite chez les sujets immigrés provenant d’Afrique noire ou d’Asie, ou plus rarement d’Afrique du Nord.
Elle peut aussi s’observer chez le sujet autochtone âgé ou immunodéprimé.
L’atteinte est le plus souvent monoarticulaire mais une oligoarthrite est possible.
Le diagnostic repose sur le terrain et la clinique qui est évocatrice : début insidieux, avec une douleur modérée contrastant avec une tuméfaction importante, suivie par une amyotrophie rapide ainsi qu’une limitation des amplitudes articulaires (genou, hanche le plus souvent), la notion d’atteinte extra-articulaire.
La biologie montre un syndrome inflammatoire biologique modéré voire absent.
Au stade précoce, les radiographies sont normales, puis surviennent des géodes et des érosions siégeant électivement en périphérie, en regard des zones d’attache de la capsule synoviale.
Le pincement articulaire se majore progressivement.
Le liquide synovial est inflammatoire, avec moins de 20 000 éléments/mm3, le plus souvent mixte, à prédominance de polynucléaires neutrophiles, bien qu’une prédominance lymphocytaire soit évocatrice de l’origine tuberculeuse de l’arthrite.
La mise en évidence de bacille de Koch au direct est exceptionnelle, les cultures sont positives dans 90 % des cas.
C’est surtout la biopsie synoviale qui apporte des arguments à la fois histologiques (granulome épithélioïde avec ou sans caséum) et bactériologiques (cultures positives en 6 à 12 semaines).
La recherche d’autres foyers est systématique. l Le diagnostic de lèpre doit être évoqué chez les patients ayant séjourné de manière prolongée en zone d’endémie (Inde, Brésil, Indonésie, Nigeria).
Dans 5 % des cas survient une polyarthrite diffuse, symétrique, chronique, très inflammatoire, fixe, non destructrice.
Des manifestations oligoarticulaires sont possibles. Un érythème noueux peut y être associé.
4- Virus :
De très nombreux virus peuvent être responsables d’oligo ou de polyarthrites aiguës.
L’hépatite virale B entraîne dans près de 40 % des cas une polyarthrite brutale, bilatérale et symétrique, touchant souvent les mains, avec une raideur importante, souvent accompagnée d’une urticaire ou d’une éruption maculopapuleuse.
L’horaire est inflammatoire.
La polyarthrite précède l’ictère de quelques jours et régresse généralement à la phase ictérique.
Le diagnostic repose sur la notion de contage, l’élévation des transaminases, la positivité de la sérologie de l’hépatite B, la mise en évidence d’un liquide articulaire inflammatoire monocytaire stérile.
Les arthralgies ou les arthrites sont moins fréquentes au cours des hépatites A et C.
La possibilité d’atteinte articulaire lors de la primo-infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) doit inciter à proposer un dépistage.
De très nombreux autres virus sont susceptibles d’induire des polyarthrites : rubéole ou vaccination antirubéolique, oreillons, herpès, varicelle, parvovirus B19, mononucléose infectieuse, arbovirus, échovirus, etc.
Il n’est pas utile de multiplier les sérodiagnostics en l’absence de manifestation extra-articulaire évocatrice, en raison de l’évolution favorable habituelle en quelques jours ou semaines de ces polyarthrites virales.
5- Parasitoses :
Des polyarthrites d’origine parasitaire sont possibles chez les sujets ayant séjourné en zone tropicale, en particulier la filariose et l’anguillulose.
Une hyperéosinophilie peut être évocatrice.
Les sérologies permettent le diagnostic.
B – Rhumatismes post-infectieux :
1- Arthrites réactionnelles :
Les arthrites réactionnelles sont des arthropathies stériles par les techniques usuelles, dont la cause est une infection initiale extra-articulaire principalement génitale (Chlamydiae trachomatis) ou digestive (Shigella flexneri, Salmonelloses mineures, Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni) .
Dans la forme complète, elles réalisent la triade urétro-oculo-synoviale caractéristique du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, mais les formes incomplètes sont bien plus fréquentes.
C’est une oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs, de début brutal, 2 à 4 semaines après l’infection déclenchante (dont les signes cliniques peuvent avoir manqué), touchant par fréquence décroissante les genoux, les chevilles, les métatarsophalangiennes, les mains, les poignets, les doigts et les coudes. Les signes inflammatoires locaux sont nets et l’épanchement est souvent très abondant.
Une association avec des signes axiaux (douleurs inflammatoires rachidiennes ou sacro-iliaques) ou juxta-articulaires (doigt ou orteil en saucisse, talalgie, tendinite d’Achille) est évocatrice.
L’atteinte oculaire la plus fréquente est une conjonctivite banale ; l’iridocyclite, habituellement unilatérale, est plus rare.
L’urétrite vénérienne précède la survenue des arthrites de quelques jours à un mois, et se manifeste par un écoulement peu abondant ou est latente.
Elle peut aussi être contemporaine ou postérieure aux manifestations articulaires dans les formes à porte d’entrée digestive.
Chez la femme, la cervicite passe le plus souvent inaperçue.
Dans les formes à porte d’entrée digestive, la diarrhée, inconstante, dure en moyenne 1 mois.
Elle précède la survenue de l’arthrite de 2 à 4 semaines.
Des lésions muqueuses génitales (balanite circinée), buccales (plaques érythémateuses indolores) doivent être systématiquement recherchées.
La kératodermie blennorragique de Vidal et Jacquet est la manifestation cutanée la plus évocatrice : macule, papule ou pustule palmoplantaire, évoluant vers la confluence, réalisant un cône induré hyperkératosique enchâssé dans le derme, en clou de tapissier»”.
Une atteinte cardiaque peut s’observer : myocardite, troubles de la conduction, péricardite, insuffisance aortique.
La fièvre, l’asthénie ou l’amaigrissement sont fréquents.
La biologie montre un syndrome inflammatoire non spécifique.
Le liquide articulaire est inflammatoire et stérile par les techniques usuelles, alors que la PCR peut être positive pour Chlamydiae surtout dans la membrane synoviale (mais cet examen n’est pas de pratique courante et demande à être validé).
La coproculture est rarement positive à distance des diarrhées.
En revanche, le prélèvement uréthral est souvent positif pour C trachomatis même en l’absence de symptômes.
La sérologie Chlamydiae a peu de valeur compte tenu de la forte prévalence des IgG anti Chlamydiae dans la population.
Les sérologies Yersinia, Salmonella, Campylobacter peuvent permettre d’orienter le diagnostic, alors que la sérologie Shigella a peu d’intérêt en raison d’une réaction croisée avec Escherichia coli. L’antigène HLA B27 est positif dans 80 % des cas.
Les radiographies des articulations atteintes sont habituellement normales, une sacro-iliite uni- ou bilatérale est évocatrice.
2- Rhumatisme post-streptococcique :
Le rhumatisme post-streptoccocique de l’adulte est devenu très rare dans les pays développés, mais peut s’observer en particulier chez les migrants.
Un antécédent de rhumatisme articulaire aigu est fréquent.
Il touche l’adulte jeune, avec une égale fréquence dans les deux sexes.
On trouve dans environ deux tiers des cas une angine récente, précédant les signes articulaires d’une semaine à un mois. Une polyarthrite aiguë s’installe en quelques jours, symétrique, touchant préférentiellement les membres inférieurs.
Le caractère migrateur est évocateur mais inconstant. L’atteinte est oligoarticulaire dans un quart des cas. Un érythème noueux est évocateur du diagnostic.
L’atteinte cardiaque est plus rare qu’au cours du rhumatisme articulaire aigu (péricardite, myocardite, endocardite).
La chorée et les nodosités sous-cutanées ne s’observent jamais chez l’adulte.
L’élévation des enzymes streptococciques (ASLO, antistreptodornases, antistreptokinases) témoigne de l’infection déclenchante, mais ne peut suffire à porter le diagnostic en raison de la fréquence des angines streptococciques.
Le prélèvement de gorge recherche du streptocoque.
Ce rhumatisme, du fait de sa rareté, doit être considéré comme un diagnostic d’élimination.
C – Spondylarthropathies :
Ce groupe rassemble les arthrites réactionnelles, la pelvispondylite rhumatismale, qui débute cependant très rarement par des manifestations périphériques, le rhumatisme psoriasique et les entérocolopathies chroniques (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique).
Les manifestations rhumatologiques évocatrices sont constituées par une oligoarthrite des membres inférieurs, associée ou non à des manifestations axiales.
Les signes extradigestifs (diarrhée, urétrite, balanite, lésions psoriasiformes, oculaires…) ont une valeur diagnostique très importante.
Les signes radiographiques évocateurs sont, au rachis dorsolombaire, l’existence de syndesmophytes, la « mise au carré » (squarring) des vertèbres, une éventuelle arthrite sacroiliaque uni- ou bilatérale.
La présence de l’antigène HLA B 27, présent dans 50 % des rhumatismes psoriasiques avec manifestations axiales, 80 % des arthrites réactionnelles et 90 % des pelvispondylites est un fort élément d’orientation. Des critères diagnostiques ont été proposés pour ces différentes spondylarthropathies.
Bon nombre d’oligoarthrites restant inclassées sont probablement des formes indifférenciées de spondylarthropathies.
D – Polyarthrite rhumatoïde :
Dans la majorité des cas (70 %), la polyarthrite rhumatoïde (PR) débute par une oligoarthrite distale touchant la main (poignets, métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales) et parfois les avant-pieds.
Les douleurs ont un horaire inflammatoire, avec un dérouillage articulaire matinal dont la durée est variable.
L’atteinte des mains et des poignets grossièrement symétrique, une atteinte tendineuse (ténosynovite des extenseurs ou des fléchisseurs, du cubital postérieur), le terrain (surtout la femme entre 40 et 50 ans) sont des arguments évocateurs.
Au stade initial, aucune déformation n’est notée, les radiographies sont normales ou montrent une tuméfaction des parties molles et/ou une déminéralisation épiphysaire métacarpophalangienne « en bande ».
La biologie montre un syndrome inflammatoire aspécifique, la recherche de facteurs rhumatoïdes est le plus souvent négative au début.
Le liquide synovial est inflammatoire, à prédominance de polynucléaires neutrophiles.
La polyarthrite rhumatoïde débute dans 20 % des cas par une polyarthrite aiguë avec fièvre et altération de l’état général.
Des manifestations articulaires intermittentes régressives en 24 à 48 heures (rhumatisme palindromique) sont un mode de début rare de polyarthrite rhumatoïde.
Des critères ont aussi été proposés pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.
E – Autres rhumatismes inflammatoires :
La pseudopolyarthrite rhizomélique peut donner, outre des douleurs des ceintures, des synovites des mains et des poignets, et mimer une polyarthtrite rhumatoïde à début rhizomélique.
C’est souvent l’évolution qui permettra de trancher. l La polyarthrite oedémateuse du sujet âgé (RS3PE pour Remiting Synovitis Seronegative Symetrical Pitting Edema) est une affection rare comprenant une polyarthrite bilatérale et symétrique associée à de volumineux oedèmes des mains en « gants de boxe » et parfois des pieds.
Son évolution est favorable avec une faible cortisonothérapie même si un certain nombre évoluent vers une authentique polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatisme.
La maladie de Still est une affection de l’adulte jeune qui entraîne des arthralgies ou une polyarthrite s’accompagnant d’une fièvre hectique, avec clochers thermiques supérieurs à 39°, et rash maculaire ou maculopapuleux rosé non prurigineux intermittent.
D’autres éléments sont évocateurs : pharyngite non bactérienne, adénopathies, splénomégalie.
Les examens biologiques montrent une hyperleucocytose supérieure à 10 000 / mm3, avec plus de 80 % de polynucléaires neutrophiles.
Une hyperferritinémie souvent considérable, avec effondrement de la fraction glyquée, est un bon élément d’orientation. Les examens immunologiques et bactériologiques sont négatifs.
La maladie de Behçet est évoquée devant l’association d’une polyarthrite, inconstante, avec une aphtose bipolaire (buccale et génitale) chez un patient originaire du bassin méditerranéen.
Des antécédents de thrombose veineuse ou artérielle, une uvéite antérieure ou postérieure, des manifestations dermatologiques (érythème noueux, pseudofolliculite) sont évocateurs.
La maladie de Whipple est une affection rare dont les manifestations articulaires peuvent précéder de plusieurs années les troubles digestifs à type de diarrhée chronique.
Le purpura rhumatoïde est évoqué devant des polyarthralgies associées à un syndrome douloureux abdominal et un purpura des membres inférieurs.
La maladie périodique entraîne une polyarthrite récurrente fébrile avec douleurs abdominales chez les juifs séfarades.
La sarcoïdose peut débuter par une polyarthrite aiguë associée à un érythème noueux et des infiltrats pulmonaires (syndrome de Löfgren).
D’authentiques polyarthrites paranéoplasiques ont été rapportées.
F – Connectivités :
1- Syndrome de Sjögren :
Le syndrome de Sjögren associe une polyarthrite non destructrice à une xérostomie et (ou) une xérophtalmie.
Le diagnostic différentiel est difficile avec une polyarthrite rhumatoïde débutante, d’autant que la recherche de facteurs rhumatoïdes est souvent positive.
Le diagnostic peut nécessiter la pratique d’une biopsie des glandes salivaires accessoires.
2- Lupus érythémateux disséminé :
L’atteinte articulaire est fréquente et souvent révélatrice au cours du lupus.
C’est une polyarthrite aiguë inflammatoire touchant préférentiellement la femme jeune, en particulier de race noire, accompagnée de signes généraux (fièvre, altération de l’état général).
Le tableau peut mimer une infection.
La recherche de signes extra-articulaires (cutanéomuqueux, antécédents de fausses couches ou de thromboses veineuses profondes, existence d’une atteinte rénale…) permet d’orienter le diagnostic.
La présence d’anticorps antinucléaires, d’anti-DNA natif, la baisse du complément sont évocatrices.
3- Connectivités mixtes (syndrome de Sharp) :
Ces connectivités sont définies par l’association d’une polyarthrite à un syndrome de Raynaud, une myosite et des doigts boudinés.
La biologie montre des anticorps antinucléaires à taux élevé avec présence d’anti-RNP caractéristiques.
4- Autres connectivités :
La sclérodermie systémique, la polymyosite, la dermato- polymyosite, certaines vascularites en particulier la maladie de Wegener ou la périartérite noueuse, la polychondrite atrophiante, les cryoglobulinémies… s’accompagnent plus rarement d’une polyarthrite.
G – Arthropathies métaboliques :
1- Goutte polyarticulaire :
La goutte peut se présenter de manière atypique par une oligo ou une polyarthrite.
Une fièvre est fréquente dans ces formes.
Des antécédents personnels ou familiaux de goutte ou de lithiase urique, la prise au long cours de médicaments hyperuricémiants comme les diurétiques thiazidiques, le début brutal, l’atteinte de la métatarsophalangienne, la sensibilité à la colchicine sont des arguments diagnostiques.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de microcristaux d’urate de sodium dans le liquide synovial. Rappelons que l’hyperuricémie est inconstante pendant la crise.
2- Chondrocalcinose articulaire :
La chondrocalcinose est une des causes d’arthrite aiguë les plus fréquentes chez le sujet âgé.
Les articulations habituellement atteintes sont les genoux et les poignets, mais toutes les articulations peuvent être touchées.
Les radiographies mettent en évidence un liseré calcique évocateur [ménisques, ligament triangulaire du carpe, symphyse pubienne].
La ponction articulaire ramène un liquide très inflammatoire contenant des microcristaux de pyrophosphate de calcium.
Diagnostic différentiel :
Certaines affections articulaires comme l’arthrose érosive des doigts, ou périarticulaires (tendinopathies, maladie des calcifications tendineuses multiples, bursites) peuvent faire évoquer à tort un rhumatisme inflammatoire.
L’examen des articulations permet de redresser le diagnostic.
L’algodystrophie, l’ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique, la drépanocytose, certaines hémopathies… peuvent entraîner des douleurs articulaires sans vraie arthrite.
Explorations à réaliser devant une oligoarthrite ou une polyarthrite aiguë :
Les causes des oligo et des polyarthrites aiguës étant multiples et parfois d’évolution spontanément favorable, il n’est pas raisonnable de réaliser un bilan exhaustif qui prétendrait chercher toutes les causes possibles.
A – Examens biologiques :
Les examens de routine suivants sont justifiés : NFS plaquettes, vitesse de sédimentation, protéine C réactive (CRP), uricémie, transaminases.
Les examens à visée bactériologique sont fondamentaux et doivent être réalisés avant l’instauration d’une antibiothérapie : ponction du liquide articulaire qui permet d’affirmer le diagnostic d’arthrite (éléments > 2 000/mm3) , avec examen direct et mise en culture rapide éventuellement sur milieux spéciaux, recherche de microcristaux.
La constatation d’un liquide synovial contenant plus de 50 000 éléments/ mm3 est très évocatrice d’un sepsis, bien que des liquides très riches en cellules puissent être observés dans les arthrites microcristallines et psoriasiques.
En cas d’institution d’une antibiothérapie intempestive avant la réalisation d’une ponction articulaire, la biopsie synoviale pourra mettre en évidence des stigmates d’infection.
Les hémocultures doivent être répétées, au moins 6 à 12 fois.
La prescription des sérologies bactériennes et virales doit être guidée par le contexte clinique, en sachant qu’elles ne peuvent généralement être interprétées qu’après un deuxième prélèvement fait 15 jours après le premier.
La possibilité d’une séroconversion pour le VIH doit inciter à pratiquer une sérologie après accord du patient. Les portes d’entrée éventuelles (cutanées, génito-urinaires digestives, ORL) doivent être systématiquement prélevées.
Les examens immunologiques (anticorps antinucléaires, facteurs rhumatoïdes, antigène HLA B27…) seront demandés selon l’orientation clinique.
B – Examens radiographiques :
Des radiographies comparatives des articulations atteintes sont nécessaires.
La présence d’érosions osseuses ou d’un pincement articulaire survenant dans les trois premiers mois d’évolution est très évocatrice d’une origine infectieuse.
On peut les compléter par d’autres clichés à visée étiologique : bassin , sacroiliaques, charnière dorsolombaire pour chercher une spondylarthropathie; avant pieds de face et de trois quarts pour mettre en évidence une érosion de la 5e tête métatarsienne évocatrice de polyarthrite rhumatoïde mais rare dans les formes récentes ; poignets, genoux, bassin dépistant des calcifications des cartilages articulaires ou des fibrocartilages.
La radiographie thoracique est nécessaire.
