Anatomie pathologique :
La maladie de Horton peut atteindre l’ensemble du système artériel de l’organisme ; néanmoins, les artères de gros et moyen calibre et les branches de la carotide externe sont touchées avec prédilection.
Le diagnostic de certitude de la maladie de Horton repose sur l’examen anatomopathologique d’une biopsie d’artère temporale, celle-ci devant être de longueur suffisante étant donné le caractère segmentaire habituel des lésions.
Cependant, le diagnostic peut être porté sur l’examen anatomopathologique d’une autre artère, en particulier lors d’un geste chirurgical (aorte, artère coronaire, iliaque, fémorale, sous-clavière, humérale, mésentérique…) ; l’aspect réalisé sur ces prélèvements artériels est similaire à celui observé au niveau de l’artère temporale et correspond à une artérite giganto-cellulaire.
A – Lésions élémentaires :
1- Examen macroscopique :
À l’examen macroscopique, le segment artériel peut apparaître rigide, épaissi, ou nodulaire.
2- Examen microscopique :
L’examen microscopique doit être réalisé sur des coupes transversales de l’artère, en épuisant si besoin le bloc biopsique, en raison du caractère segmentaire des lésions.
Typiquement, les 3 tuniques de la paroi sont touchées (panartérite) et 4 types de lésions sont présentes :
- un infiltrat inflammatoire polymorphe, touchant l’ensemble de la paroi artérielle, surtout marqué à la jonction intima-média, à prédominance mononucléée (histiocytes et lymphocytes sont constants, principalement au contact de la limitante élastique interne, plasmocytes et polynucléaires sont plus rares) ; la présence de cellules géantes multinucléées est classique, en particulier au contact de la limitante élastique interne, mais inconstante ; un épaississement et une fibrose intimale, parfois infiltrée de cellules inflammatoires, sont souvent constatés, diminuant le calibre de la lumière artérielle, qui est, de surcroît, souvent obstruée par un thrombus, plus ou moins bien organisé ;
- une destruction des fibres musculaires lisses de la média, d’intensité variable, parfois associée à une nécrose fibrinoïde ;
- une fragmentation (voire une destruction) constante de la limitante élastique interne, indispensable au diagnostic ;
- une absence de fibrose adventitielle ou une discrète fibrose adventitielle, même aux stades cicatriciels.
3- Examen immunohistochimique :
Les études immunohistochimiques montrent que les cellules inflammatoires qui infiltrent la paroi artérielle sont essentiellement des lymphocytes T-CD4 et des macrophages, présentant des signes d’activation : expression de l’HLA-DR et de récepteurs pour l’interleukine 2.
4- Examen en immunofluorescence et examen ultramicroscopique :
L’examen en immunofluorescence apporte peu d’élément au diagnostic et ne montre que la présence inconstante de dépôts d’immunoglobulines et de complément.
L’examen ultramicroscopique n’apporte pas de renseignement supplémentaire.
B – Aspects rencontrés et difficultés du diagnostic histopathologique :
Les aspects anatomopathologiques rencontrés au cours de la maladie de Horton sont variés et sont fonction de la présence, plus ou moins florides, des différentes lésions élémentaires et du stade évolutif de la maladie.
Les principales difficultés du diagnostic histopathologique sont représentées par :
- la fausse négativité d’un prélèvement liée au caractère segmentaire des lésions (15 à 30 % des cas) ;
- le diagnostic différentiel avec l’artériopathie chronique dégénérative du sujet âgé, responsable, sur le plan anatomopathologique, de lésions parfois difficilement discernables de celles de la maladie de Horton : fibrose intimale, interruption de la limitante élastique interne, néogenèse élastique ou calcifications.
Au stade cicatriciel de la maladie de Horton, la réaction inflammatoire et les lésions de la média sont discrètes ou absentes rendant difficile le diagnostic différentiel, d’autant plus que l’existence d’une artériopathie dégénérative préalable favoriserait le développement de la maladie de Horton.
Les autres diagnostics différentiels histopathologiques de la maladie de Horton sont beaucoup plus exceptionnellement discutés ; cependant, l’existence d’une artérite temporale ne signe pas le diagnostic de maladie de Horton, puisque d’autres vascularites systémiques (périartérite noueuse, maladie de Wegener…) peuvent intéresser l’artère temporale. La maladie de Takayasu, vascularite segmentaire des gros vaisseaux, qui touche avec prédilection l’aorte et ses branches, peut simuler une maladie de Horton avec atteinte aortique.
Cependant, les lésions anatomopathologiques de la maladie de Takayasu prédominent à la partie externe de l’artère, au niveau de la média et de l’adventice, et, classiquement, cette affection n’atteint pas l’artère temporale.
Diagnostic :
A – Terrain, mode de début :
1- Âge :
La maladie de Horton atteint les patients âgés de plus de 50 ans, et son incidence augmente avec l’âge.
2- Sexe :
La maladie de Horton touche les 2 sexes avec une prépondérance féminine (2 hommes pour 7 femmes) ; cette prépondérance est peut-être directement liée à la surreprésentation des femmes dans ces tranches d’âges élevés.
3- Ethnie :
Il existe dans la maladie de Horton une prédisposition génétique, et les études épidémiologiques sont en faveur d’un gradient nord-sud de l’incidence de la maladie de Horton, qui est maximal dans les populations caucasiennes du Nord de l’Europe.
4- Mode de début :
Le mode de début de la maladie de Horton est le plus souvent insidieux et progressif.
B – Manifestations cliniques évocatrices :
1- Signes généraux :
L’altération de l’état général est présente dans plus de la moitié des cas de maladie de Horton.
Elle s’associe fréquemment à un amaigrissement, parfois important, faisant souvent craindre une pathologie néoplasique. Une fièvre modérée, aux alentours de 38 °C, est habituelle.
Parfois, la maladie de Horton peut se présenter sous la forme d’une fièvre prolongée isolée.
2- Céphalées :
Elles sont pratiquement constantes dans la maladie de Horton.
Il s’agit de céphalées temporales ou fronto-temporales, lancinantes, d’intensité variable, mais souvent violentes et pulsatiles. Typiquement, ces céphalées sont superficielles (douleurs du scalp), augmentées par le contact (signe du peigne).
Des douleurs massétérines sont parfois associées, lors des efforts de mastication, très évocatrices quand elles obligent les patients à interrompre leur repas transitoirement (claudication intermittente de la mâchoire par atteinte de l’artère maxillaire interne).
3- Signes temporaux :
L’examen clinique de la région temporale peut être normal ou permet de retrouver une abolition d’un pouls temporal, voire de palper une artère temporale inflammatoire, indurée, saillante et sensible.
Les pouls faciaux et occipitaux doivent être recherchés, comme les pouls temporaux, pour déterminer une asymétrie ou une abolition.
4- Manifestations rhumatologiques :
Les manifestations rhumatologiques sont présentes dans 1 cas sur 2 et sont liées à l’association d’une maladie de Horton à une pseudo-polyarthrite rhizomélique.
5- Manifestations ophtalmologiques :
Les manifestations ophtalmologiques sont fréquentes et font toute la gravité de la maladie de Horton. Elles peuvent révéler la maladie ou apparaître lors des premiers jours de traitement.
Il s’agit, le plus souvent, d’amaurose d’installation rapidement progressive, liée dans la plupart des cas à une neuropathie optique aiguë ischémique, ou, plus rarement, à une occlusion de l’artère centrale de la rétine. Mais d’autres manifestations ophtalmologiques sont possibles : oeil rouge douloureux (ischémie du segment antérieur par atteinte des artères ciliaires), diplopie, ptosis (ischémie des nerfs moteurs)…
L’examen du fond d’oeil peut être normal ou montrer une papille décolorée, avec parfois des zones hémorragiques péripapillaires.
En pratique, tout symptôme ophtalmologique (amaurose fugace, diplopie, brouillard visuel, dyschromatopsie ou ptosis intermittent…), dans un contexte de maladie de Horton, doit être considéré comme un signe annonciateur d’une amaurose totale, en règle générale toujours irréversible, et conduire, en urgence, à l’instauration d’une corticothérapie, dont le but est de prévenir la bilatéralisation de l’atteinte et la perte définitive de l’acuité visuelle.
C – Manifestations cliniques plus rares :
La maladie de Horton est une vascularite systémique, qui peut donc être responsable de tableaux inhabituels et trompeurs, surtout lorsque les symptômes classiques, cardinaux, sont absents.
1- Atteinte de l’aorte et des gros troncs :
Les atteintes de l’aorte et des gros troncs artériels (sousclavière, carotide, axillaire, humérale, iliaque ou fémorale) sont rares, bien que sûrement sous-estimées, mais particulièrement importantes à ne pas méconnaître en raison de leur gravité potentielle, immédiate et à plus long terme.
L’atteinte de l’aorte, qui conditionne le pronostic vital de la maladie de Horton, peut se présenter sous forme d’un syndrome de l’arc aortique, d’un anévrisme, parfois compliqué d’insuffisance aortique, ou d’une dissection.
L’atteinte des artères à destinée cérébrale ou des membres peut se manifester par des accidents vasculaires cérébraux ou des syndromes ischémiques des territoires d’aval.
À l’examen clinique, la recherche d’un souffle artériel, d’une asymétrie tensionnelle ou de l’abolition d’un pouls doit être systématique.
Typiquement, l’artériographie montre des sténoses régulières et allongées, alternant avec des zones normales ou ectasiques.
Il n’existe pas de calcifications artérielles mais le diagnostic différentiel avec l’athérome banal est souvent difficile, et le diagnostic de maladie de Horton peut n’être posé que sur l’examen anatomopathologique d’une pièce opératoire.
2- Atteintes neurologiques :
En dehors des céphalées et des manifestations ophtalmologiques, il existe d’autres manifestations neurologiques de la maladie de Horton : accidents vasculaires cérébraux, mono-, multi- et polynévrites.
Les accidents vasculaires cérébraux, qui représenteraient la première cause de mortalité précoce au cours de la maladie de Horton, peuvent être transitoires ou constitués, et toucher le territoire carotidien ou vertébral.
Ils peuvent être révélateurs de la maladie ou apparaître dans les premiers jours après l’introduction de la corticothérapie.
Les neuropathies périphériques sont liées à une ischémie des vasa nervorum et peuvent se présenter sous des tableaux cliniques très variés. L’existence de tableaux psychiatriques, parfois associés à des atteintes des fonctions cognitives, reste discutée au cours de la maladie de Horton.
3- Atteintes plus rares :
- Atteintes pulmonaires et respiratoires, responsables, en particulier, de toux sèches, de nodules pulmonaires, ou de pleurésies, régressant sous corticothérapie.
- Atteintes coronaires, parfois responsables d’angor ou d’infarctus du myocarde, qui représentent une cause importante de décès, surtout tardifs, au cours de la maladie de Horton.
- Atteintes rénales : hématurie, rarement atteinte glomérulaire avec insuffisance rénale.
- Atteintes hépatiques (nodules) et digestives (ischémie mésentérique).
- Atteintes cutanées et muqueuses (nécrose du scalp ou de la langue, ulcères…).
- Atteintes endocriniennes thyroïdienne ou hypophysaire.
- Atteintes génitales, en règle asymptomatiques.
4- Signes biologiques :
La principale anomalie biologique est représentée par l’existence d’un syndrome inflammatoire, quasi constant (plus de 90 % des cas) et franc :
- vitesse de sédimentation (VS) très élevée, le plus souvent supérieure à 80 mm à la première heure, dépassant fréquemment 100 mm à la première heure ;
- protéine C réactive (CRP) augmentée ;
- présence d’une anémie inflammatoire, souvent aux alentours de 10 g/dL d’hémoglobine ;
- hyperfibrinogénémie, élévation des a-2-globulines…
- Une cholestase biologique est présente dans environ 50 % des cas.
Une élévation modérée des transaminases se retrouve dans un quart des cas.
- Les signes négatifs peuvent être importants dans la conduite diagnostique : bilan infectieux négatif (hémocultures…), bilan immunologique négatif [facteurs antinucléaires, sérologie rhumatoïde, anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)], enzymes musculaires normales.
5- Principes du diagnostic :
Le diagnostic de maladie de Horton est avant tout clinique et repose, chez un sujet âgé, sur l’existence de signes céphaliques associés à la présence d’un important syndrome inflammatoire.
Néanmoins, le diagnostic formel de maladie de Horton repose sur l’analyse anatomopathologique du prélèvement d’artère temporale.
La biopsie d’artère temporale, qui est un geste simple, réalisé sous anesthésie locale, doit donc être effectuée devant toute suspicion clinique de maladie de Horton, en sachant que :
- la sensibilité de la biopsie est estimée à 75 % (60 à 97 %) ; celle-ci est liée, en grande partie, au caractère segmentaire de cette artérite.
La négativité d’un prélèvement ne permet donc pas d’éliminer le diagnostic.
Dans ce cas, la biopsie controlatérale peut être discutée ;
- la corticothérapie ne modifie pas les lésions histologiques de maladie de Horton les premiers jours de traitement (7 à 10 jours).
Dans les tableaux caractéristiques de maladie de Horton, et surtout dans les cas avec manifestations ophtalmologiques, la réalisation d’une biopsie d’artère temporale ne doit en aucun cas retarder la mise en route du traitement corticoïde, qui est alors une urgence.
L’efficacité spectaculaire de la corticothérapie, sur les céphalées et les symptômes douloureux en général, et sur le syndrome inflammatoire biologique, peut aussi, rétrospectivement, être une aide au diagnostic, même si celle-ci n’est pas spécifique.
6- Diagnostic différentiel :
Les diagnostics différentiels de la maladie de Horton sont nombreux et dépendent des manifestations cliniques.
Il faudra évoquer :
– une affection néoplasique ou une maladie infectieuse devant une altération de l’état général ou une fièvre prolongée ;
– une polyarthrite rhumatoïde ou une autre maladie systémique (polymyosite, autre vascularite), une affection néoplasique avec métastases osseuses, un myélome devant un syndrome douloureux avec arthromyalgies.
Évolution :
A – En l’absence de traitement :
Non traitée, la maladie de Horton fait courir à la fois un risque fonctionnel et un risque vital, même si, spontanément, certaines formes de maladie de Horton pourraient avoir une évolution régressive.
Le risque fonctionnel est lié aux atteintes oculaires, dont la fréquence de survenue est estimée à environ 1 cas sur 2, avec, dans 20 % des cas, un risque de cécité totale. Le risque vital est lié aux atteintes vasculaires des gros vaisseaux : accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, rupture ou dissection aortique, ischémie digestive.
Cependant, le taux de mortalité spontané reste faible.
B – Sous traitement :
Sous traitement, l’évolution de la maladie de Horton est spectaculairement favorable.
Les symptômes cliniques régressent en quelques heures (céphalées, fièvre) à quelques jours (altération de l’état général) et les symptômes biologiques en quelques jours (protéine C réactive) à quelques semaines (vitesse de sédimentation).
Des complications vasculaires à l’introduction de la corticothérapie sont cependant possibles.
À distance, le risque vasculaire reste élevé avec, en particulier, un taux d’anévrisme thoracique nettement supérieur à celui des populations témoins (risque relatif = 17).
En dehors des manifestations vasculaires, les principales complications de la maladie de Horton traitée sont d’ordre iatrogénique, liées à l’utilisation prolongée de traitements corticoïdes. Parmi celles-ci, l’ostéoporose cortisonique est la complication majeure, source d’une grande morbidité (tassements vertébraux, fractures du col fémoral).
Cependant, le pronostic global de la maladie de Horton reste bon, les courbes de survie étant superposables à celles des populations de même âge.
Des rechutes peuvent survenir lors de la décroissance de la corticothérapie, surtout les premiers mois de traitement.
Ces reprises évolutives nécessitent l’augmentation des doses journalières de corticoïdes, et peuvent être à l’origine d’une corticodépendance.
Traitement :
A – Principes généraux :
La corticothérapie est la thérapeutique essentielle de la maladie de Horton.
Elle permet de faire disparaître l’ensemble des symptômes, en dehors de ceux en rapport avec des accidents vasculaires constitués, et de prévenir la cécité, quand il existe des signes ophtalmologiques annonciateurs.
La corticothérapie doit être initiée rapidement en raison du risque vasculaire, voire en urgence, en cas de manifestations ophtalmologiques, à fortes doses initialement, et de façon prolongée.
Les complications iatrogéniques de la corticothérapie ont conduit à essayer d’obtenir une épargne cortisonique maximale surtout lors du traitement d’attaque.
Aucune étude contrôlée n’a encore montré la supériorité d’un schéma thérapeutique par rapport à un autre, et, en pratique, les modalités thérapeutiques décrites ici sont plutôt celles consacrées par l’usage.
B – Modalités pratiques du traitement corticoïde :
La prednisone est la molécule la plus utilisée en raison de sa maniabilité. La posologie habituellement retenue à la phase d’attaque du traitement est de 0,7 mg/kg/j.
Les assauts cortisoniques (bolus de méthylprednisolone, souvent institués à la dose de 240 mg) peuvent être utilisés dans les formes sévères, en particulier oculaires.
Contrairement aux données « classiques », il semble que la durée du traitement d’attaque puisse être considérablement raccourcie en réduisant de moitié, dès que les symptômes cliniques s’améliorent et que la protéine C réactive diminue franchement, la posologie initiale en 4 à 6 semaines.
La protéine C réactive semble un paramètre de surveillance plus utile que la vitesse de sédimentation à ce stade du traitement, en raison de la rapidité de sa cinétique.
Ce schéma permet d’obtenir, au bout de 4 à 6 semaines de traitement, des doses moyennes de l’ordre de 20 mg/j de prednisone.
À partir de ce palier, la décroissance devra être plus lente, de l’ordre de 1 mg tous les 15 jours, puis tous les mois.
La durée du traitement est variable. Le sevrage est exceptionnellement possible avant 18 mois.
En général, le traitement se prolonge sur plusieurs années.
Les modalités précises du sevrage ne sont pas codifiées (diminution très progressive des doses de prednisone ou utilisation d’hydrocortisone).
Lors de la décroissance des doses de prednisone, des rechutes sont possibles mais exceptionnellement graves.
Une simple rechute biologique ne justifie pas forcément la réascension des doses, mais peut inciter à prolonger la durée du plateau. Une rechute clinique requiert, le plus souvent, l’augmentation transitoire de 5 ou 10 mg des doses journalières.
C – Traitements adjuvants :
1- Prévention de l’ostéoporose cortisonique :
La prévention de l’ostéoporose induite par l’utilisation des corticoïdes doit être systématique.
Elle repose sur l’épargne cortisonique optimale, sur des règles hygiénodiététiques avec supplémentation vitamino-calcique, et sur le recours aux bisphosphonates.
2- Place des anticoagulants :
L’indication d’un traitement anticoagulant à la phase initiale du traitement de la maladie de Horton reste discutée.
Elle repose sur le risque théorique d’occlusion des gros vaisseaux ; cependant, aucune étude n’a encore permis de valider cette option thérapeutique qui reste, néanmoins, fréquemment admise.
3- Traitements complémentaires :
Divers traitements ont été proposés en appoint de la corticothérapie, dans le but de tenter d’en réduire les doses journalières : dapsone, immunosuppresseurs (méthotrexate, azathioprine, cyclophosphamide), chloroquine…
Leurs indications ne sont pas codifiées et ces traitements restent réservés aux exceptionnels cas de corticorésistance ou de corticodépendance à doses élevées de prednisone.
