Les spondylodiscites microbiennes sont des infections des disques et des corps vertébraux adjacents. L’inoculation se fait dans la majorité des cas par voie hématogène. La multiplication des gestes intradiscaux (discographie, nucléolyse) a considérablement accru la fréquence des spondylodiscites iatrogènes. L’inoculation post-chirurgicale (chirurgie discale ou de voisinage) est également possible. Une fois évoqué, le diagnostic de spondylodiscite peut être rapidement confirmé, même à un stade précoce, grâce à l’IRM. Si l’on suspecte une spondylodiscite microbienne, une ponction-biopsie discale s’impose afin d’identifier le germe (staphylocoque, Gram négatif aérobie, streptocoque surtout pour les germes banals, ou BK). Dans 30% des cas, le germe en cause ne peut être déterminé.
GERMES RESPONSABLES :
Germes banals :
Les germes banals sont en cause dans la grande majorité des cas.
Cocci à gram positif
Les cocci à Gram positif sont les plus fréquents:
* staphylocoque coagulase positif:
– au cours d’une septicémie ou d’une bactériémie (porte d’entrée cutanée, dialysés).
– inoculation après discographie, nucléolyse, curetage discal, hystéropexie….
* staphylocoque coagulase négatif.
* streptocoque, parfois au cours d’une endocardite.
Bacilles à Gram négatif
Les bacilles à Gram négatif sont plus rares.
La porte d’entrée est alors génito-urinaire (infection urinaire, cathétérisme uro-génital, avortement ou accouchement septique…) ou digestive.
Par ordre de fréquence décroissante: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas (parfois après chirurgie, chez le sujet immunodéprimé, l’héroïnomane), Klebsiella, Serratia, Enterobacter.
Autres germes
* Les spondylodiscites à salmonelles peuvent se rencontrer au cours de la drépanocytose.
* Les spondylodiscites brucelliennes sont exceptionnelles (zone d’endémie, profession exposée, brucellose animale connue).
Bacille de Koch :
Le bacille de Koch se rencontre chez le Noir d’Afrique expatrié.
Candida albicans :
Les spondylodiscites mycosiques à Candida albicans peuvent se voir chez le sujet immunodéprimé ou l’héroïnomane.
SIÈGE :
* Les spondylodiscites à germes banals sont en règle unifocales (sauf parfois chez le sujet immunodéprimé ou l’héroïnomane) et siègent le plus souvent à l’étage lombaire. L’atteinte dorsale est plus rare et l’atteinte cervicale exceptionnelle.
* Les spondylodiscites tuberculeuses sont fréquemment plurifocales et volontiers dorsales ou lombaires. L’atteinte cervicale est plus rare. L’existence d’un abcès paravertébral, parfois responsable de complications neurologiques, a une grande valeur diagnostique.
FACTEURS FAVORISANTS :
Certains facteurs favorisants sont reconnus.
Facteurs favorisants généraux
Les facteurs favorisants généraux sont liés à la diminution des défenses immunitaires: diabète, éthylisme, corticothérapie prolongée, traitements immunosuppresseurs, toxicomanie…
Facteurs favorisants locaux
Les facteurs favorisants locaux peuvent être:
– l’existence d’une lésion préexistante: arthrose, traumatisme local.
– la présence d’un matériel étranger: prothèse, matériel d’ostéosynthèse.
Circonstances de découverte :
DOULEUR :
La douleur est au premier plan et c’est le signe révélateur le plus fréquent.
– Elle est intense, lombaire ou dorsale, plus rarement cervicale.
– Son installation est en règle progressive, parfois rapide, voire brutale.
– Elle est permanente, de rythme inflammatoire avec recrudescence nocturne, rebelle aux antalgiques usuels.
* L’impotence fonctionnelle est souvent complète, rendant toute mobilisation impossible.
* Des douleurs radiculaires unilatérales ou bilatérales correspondant à l’étage rachidien intéressé peuvent s’y associer telles:
– une névralgie cervico-brachiale.
– une douleur intercostale.
– une irradiation aux membres inférieurs (cruralgie ou sciatique).
FIÈVRE :
Associée aux douleurs rachidiennes, la fièvre doit d’emblée faire évoquer le diagnostic:
– parfois une fébricule entre 37 °C et 38 °C.
– parfois plus élevée, entre 39 °C et 40 °C avec frissons, altération de l’état général et amaigrissement.
FORMES ATYPIQUES :
* Parfois la symptomatologie est fruste:
– douleur insidieuse, progressive, d’allure mécanique.
– fièvre modérée, voire absente.
* C’est le cas des formes abâtardies par une antibiothérapie prescrite pour un autre motif. L’évolution chronique, l’étude soigneuse des radiographies, l’augmentation même modérée de la vitesse de sédimentation (VS) doivent attirer l’attention.
* Autres circonstances de découverte:
– migration d’un abcès froid.
– tableau de compression médullaire ou de la queue de cheval.
Diagnostic positif :
EXAMEN CLINIQUE :
Raideur rachidienne
Lors de l’examen clinique, on retrouve:
* une raideur rachidienne majeure.
– segmentaire.
– non élective.
– avec contracture des muscles paravertébraux.
* une douleur localisée à la pression ou à la percussion des épineuses.
Rechercher
L’examen doit rechercher:
– des abcès qui peuvent migrer très à distance (triangle de Scarpa, fosse iliaque).
– des complications (compression médullaire ou de la queue de cheval).
– une porte d’entrée cutanée, ORL, stomatologique, pulmonaire, ou un souffle cardiaque évocateur d’une maladie d’Osler.
Interrogatoire
L’interrogatoire, soigneux, recherche:
* dans les semaines qui ont précédé les symptômes, la notion:
– d’un épisode infectieux.
– d’un geste discal (percutané ou chirurgical).
– d’une manoeuvre instrumentale uro-génitale, digestive ou vasculaire.
– d’une intervention chirurgicale sur le petit bassin….
* la notion d’une toxicomanie, d’une immunodépression.
* des antécédents tuberculeux…
EXAMENS BIOLOGIQUES :
* Une élévation de la VS et de la « C reactive protein » (CRP) est observée dans plus de 80% des cas.
* La numération formule sanguine peut montrer, mais également de façon inconstante, une hyperleucocytose avec polynucléose.
* Les hémocultures doivent être systématiques, répétées si possible au moment d’un pic thermique ou d’un frisson. elles permettent dans certains cas d’isoler le germe.
* D’autres examens peuvent aider à préciser le germe:
– IDR.
– ECBU.
– radiographie de thorax, des sinus, panoramique dentaire.
– sérodiagnostics de Wright, de Widal et Félix, antistreptolysine, antistaphylolysine…
EXAMENS RADIOLOGIQUES :
Radiographies standards :
A un stade précoce, les radiographies standards sont souvent normales et doivent être répétées.
* Le pincement discal est le signe le plus précoce. Il peut être minime, doit être mesuré, et si possible comparé à des clichés antérieurs normaux.
* Puis apparaissent:
– une déminéralisation des plateaux vertébraux adjacents.
– un aspect flou.
– des érosions (géodes intrasomatiques, parfois en miroir).
– voire une véritable ostéolyse.
* Les radiographies peuvent également montrer des images de fuseau paravertébral, témoins d’abcès périrachidiens.
* Les radiographies sont utiles pour la surveillance évolutive sous traitement.
– Les signes de guérison se traduisent par une reconstruction osseuse avec condensation des plateaux vertébraux et apparition d’ostéophytes.
– Ces signes apparaissent précocement au cours d’une infection à germes banals, plus tardivement au cours de la tuberculose.
Imagerie à résonance magnétique :
L’IRM a totalement modifié la démarche diagnostique au cours des spondylodiscites. La scintigraphie osseuse et le scanner sont très utiles quand l’IRM n’est pas réalisable.
* Elle est très sensible, et permet le diagnostic de spondylodiscite à un stade précoce ou les radiographies sont encore normales. L’IRM ne permet cependant pas toujours de trancher entre spondylodiscite inflammatoire (postnucléolyse ou post-chirurgicale) et infectieuse.
* L’IRM en coupes sagittales affirme le diagnostic si elle montre les trois signes suivants:
– hypersignal en séquences T2 (« spin echo ») du disque, contrastant avec son pincement radiologique.
– signal inflammatoire des plateaux vertébraux adjacents, c’est-à-dire un hyposignal en séquences T1 et un hypersignal en séquences T2.
– hyposignal bien limité, en séquences T1, dans les parties molles prévertébrales témoin d’un abcès.
– l’injection de gadolinium rehausse ces aspects.
* L’IRM permet d’apprécier les extensions paravertébrales et épidurales, et notamment les abcès.
* Elle précise l’étage, voire le nombre d’étages atteints.
* La valeur de l’IRM dans la surveillance sous traitement n’est pas validée (normalisation tardive du signal discal et surtout vertébral).
Scintigraphie osseuse au technétium 99m
La scintigraphie osseuse au technétium99m est très sensible mais non spécifique. Elle montre une hyperfixation souvent intense, de façon précoce alors que les radiographies sont encore normales.
Elle est très utile pour rechercher d’autres localisations chez les sujets à risques (toxicomanes, immunodéprimés…).
Examen tomodensitométrique :
L’examen tomodensitométrique nécessite une localisation préalable très précise du processus infectieux et ne peut pas servir d’examen de « débrouillage ».
Il objective:
– l’atteinte discale sous la forme d’une hypodensité.
– les destructions osseuses des vertèbres adjacentes.
– les abcès périrachidiens ou intrarachidiens.
CARACTERE SEPTIQUE DE LA SPONDYLODISCITE :
L’IRM permet un diagnostic très précoce de spondylodiscite. Reste à affirmer le caractère septique de cette spondylodiscite.
Rares sont les cas ou le germe est rapidement identifié (hémoculture par exemple). Il est alors possible de débuter l’antibiothérapie sans abord du foyer disco-vertébral.
* Le plus souvent, le diagnostic bactériologique passe par la ponction-biopsie du disque et des corps vertébraux adjacents, au trocart, sous contrôle scopique, comportant:
– un examen bactériologique avec mise en culture sur différents milieux.
– un examen histologique.
* Dans un nombre non négligeable de cas, le germe n’est pas identifié, conduisant à débuter une antibiothérapie à l’aveugle.
* L’abord chirurgical du foyer à visée diagnostique reste exceptionnel.
Diagnostic différentiel :
DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Une raideur rachidienne fébrile peut révéler:
– une épidurite infectieuse.
– une spondylite isolée sans atteinte discale.
Dans les deux cas, l’IRM permet un diagnostic rapide.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
Spondylodiscites aseptiques :
On discute essentiellement sur l’aspect radiologique des spondylodiscites aseptiques.
* Elles surviennent après une nucléolyse ou une intervention discale.
* Le diagnostic est parfois difficile car:
– les douleurs peuvent être inflammatoires avec réveils nocturnes.
– la VS augmente en postopératoire immédiat.
– les radiographies sont trompeuses.
– l’IRM montre un aspect de spondylodiscite inflammatoire non spécifique.
* Prennent alors de la valeur:
– l’absence de fièvre.
– l’élévation modérée de la VS.
– la normalité des autres protéines de l’inflammation.
– l’absence d’abcès des parties molles à l’IRM.
– l’évolution favorable par immobilisation simple (repos au lit, corset) sans traitement antibiotique.
* Si une ponction-biopsie est malgré tout réalisée, elle montre des lésions inflammatoires sans germe.
* Certains auteurs ont proposé dans ces cas difficiles une double scintigraphie technétium-leucocytes marquée au gallium qui peut montrer:
– une fixation des deux produits dans les atteintes infectieuses.
– une fixation du technétium mais pas du gallium dans les formes aseptiques.
Atteintes à éliminer rapidement :
Discopathie pseudo-pottique
* Une discopathie pseudo-pottique est un aspect particulier de la discopathie dégénérative évoluée. Elle peut provoquer des rachialgies nocturnes avec raideur matinale, mais sans inflammation biologique.
* Les radiographies montrent:
– un disque dégénéré avec souvent un vide discal.
– des condensations des plateaux vertébraux adjacents, avec parfois des érosions et des géodes intrasomatiques.
– une ostéophytose.
* une fois constituées, ces images sont stables.
Spondylodiscite inflammatoire
Une spondylodiscite inflammatoire de pelvispondylite rhumatismale, des sujets hémodialysés chroniques, de chondrocalcinose articulaire diffuse ou le contexte est très différent.
Maladie de Scheuermann
Une maladie de Scheuermann ou séquelles de dysplasie rachidienne de croissance.
Tumeurs vertébrales
A part, les tumeurs vertébrales, primitives ou secondaires, ou le myélome, qui respectent les disques.
Diagnostic étiologique :
Etablir le diagnostic étiologique revient en fait à préciser le germe en cause.
SPONDYLODISCITES A GERMES BANALS :
Arguments du diagnostic
Les spondylodiscites à germes banals sont les plus fréquentes.
Les arguments du diagnostic sont les suivants:
– l’atteinte est surtout lombaire, plus rarement dorsale.
– le début est aigu, les douleurs sont intenses, le syndrome rachidien est franc, la fièvre est élevée.
– l’hyperleucocytose et l’élévation de la VS sont souvent importantes.
* La recherche de la porte d’entrée est un argument important du diagnostic et permet de préciser le germe en cause:
– l’inoculation peut être directe: discographie, nucléolyse, chirurgie discale, hystéropexie.
– les portes d’entrée à distance peuvent être cutanée (furoncle, plaie infectée), ORL, stomatologique, urinaire (parfois favorisée par une manoeuvre endoscopique), pulmonaire, gynécologique, septicémique (endocardite).
Radiographies
Les radiographies montrent des lésions destructrices et des images de reconstruction relativement précoces.
Germes responsables
– Avant tout le staphylocoque (doré surtout mais également S. epidermidis).
– Les germes à Gram négatif aérobies: colibacille, Proteus surtout, plus rarement Pseudomonas (après chirurgie, sujet immunodéprimé, héroïnomane), Klebsiella, Serratia, Enterobacter. Les salmonelles sont exceptionnelles.
– Les streptocoques, surtout bêta-hémolytiques du groupe A, mais aussi le pneumocoque, Streptococcus viridans ou ceux du groupe D (entérocoque).
MAL DE POTT :
Arguments du diagnostic
Les arguments du diagnostic du mal de Pott sont les suivants:
– sa localisation est volontiers dorsale basse ou lombaire, plus rarement cervicale (atteinte cervico-occipitale possible).
– elle peut être plurifocale.
– il prédomine chez le Noir d’Afrique expatrié.
– la symptomatologie initiale est souvent discrète: douleur modérée, fièvre peu élevée, altération très progressive de l’état général.
– l’IDR est très positive, voire phlycténulaire.
– la numération formule sanguine est souvent normale.
Le diagnostic peut être fait à l’occasion:
– de complications neurologiques (paraplégie, atteinte radiculaire).
– de la découverte d’abcès froids ayant migré à distance.
Radiographies
Les radiographies montrent des lésions très destructrices, pouvant aboutir à des déformations rachidiennes (cyphose, scoliose avec gibbosité). Les signes de reconstruction sont discrets et tardifs.
Autres examens
* La recherche d’autres foyers tuberculeux est systématique (poumons, reins).
* L’examen histologique, à partir de la ponction-biopsie discale, permet souvent un diagnostic plus précoce que les cultures en montrant la lésion folliculocaséeuse caractéristique.
SPONDYLODISCITE BRUCELLIENNE :
La spondylodiscite brucellienne est exceptionnelle.
Arguments du diagnostic
* Certains éléments orientent le diagnostic:
– le contexte surtout: zone d’endémie, profession exposée (vétérinaires, équarrisseurs), brucellose animale connue.
– l’existence d’une leuco-neutropénie.
– l’association à une sacro-iliite.
– l’aspect radiologique avec atteinte du coin antérieur, et apparition rapide de lésions constructrices.
– des abcès périvertébraux sont possibles.
* Dans la spondylodiscite brucellienne, l’atteinte est le plus souvent lombaire. Elle peut être étagée ou associée à des localisations ostéo-articulaires périphériques.
* La symptomatologie est le plus souvent progressive: douleurs rachidiennes, parfois avec irradiation radiculaire, et fébricule.
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic est affirmé par le sérodiagnostic de Wright, les techniques d’immunofluorescence indirecte ou d’ELISA, très sensibles, ou par la découverte du germe par hémoculture ou ponction-biopsie.
SPONDYLODISCITES MYCOSIQUES :
Les spondylodiscites mycosiques (Candida albicans, Aspergillus) se voient avant tout chez le sujet immunodéprimé ou l’héroïnomane.
GERME NON IDENTIFIE :
Dans un bon nombre de cas, le germe ne peut pas être identifié, conduisant alors à débuter une antibiothérapie à l’aveugle.
On est parfois amené, mais de façon exceptionnelle, à discuter un abord chirurgical du foyer infectieux.
Traitement :
Le traitement est essentiellement médical, associant antibiothérapie et immobilisation. La chirurgie est rarement nécessaire.
PRINCIPES GENERAUX :
Choix de l’antibiotique
Le choix de l’antibiotique est soumis aux contraintes habituelles d’activité bactériologique présumée et d’obtention de concentrations efficaces dans le foyer d’infection: en pratique, le choix tient compte de la diffusion osseuse.
– Une fois les prélèvements effectués, l’antibiothérapie est probabiliste, guidée par des notions de terrain (âge, diabète, drépanocytose) ou de facteurs de risque (toxicomanie, intervention chirurgicale, cathéters).
– Des traitements de seconde intention sont à envisager en cas de diagnostic bactériologique redressé, d’inefficacité clinique ou d’intolérance.
Immobilisation stricte
L’immobilisation stricte au lit s’impose jusqu’à sédation des douleurs, puis lever progressif avec corset rigide maintenu jusqu’à l’apparition de la consolidation osseuse.
TRAITEMENT SELON LES FORMES BACTERIOLOGIQUES :
Ostéo-arthrites tuberculeuses :
* Les antibiotiques habituellement utilisés sont:
– la rifampicine (Rifadine*), 10 mg/kg/j.
– l’isoniazide (Rimifon*), 5 mg/kg/j.
– le pyrazinamide (Pyrilène*), 30 mg/kg/j.
* L’éthambutol (Myambutol*), 20 mg/kg/j, est actuellement réservé aux suspicions de tuberculose à BK résistants (immigrés, contamination auprès d’un tuberculeux traité).
* L’antibiothérapie spécifique est poursuivie pendant au moins 18 mois, parfois plus. trois antibiotiques pendant 2 mois, puis deux antibiotiques dont l’INH.
Infections à staphylocoques :
* L’association de pénicilline M et d’aminosides est classique. actuellement, on préfère en première intention l’association fluoroquinolones et rifampicine.
* Pour les staphylocoques dorés méti-R, on peut utiliser les glycopeptides, mais leur diffusion osseuse est médiocre. La fosfomycine, l’acide fusidique et la pristinamycine ont également une bonne activité antistaphylococcique et une bonne pénétration osseuse.
* Le traitement doit être débuté par voie parentérale pendant 6 semaines, avec un relais per os pour une durée totale de 3 mois.
Infections à bacilles à Gram négatif :
Association de céphalosporines de 3e génération ou d’imipénème avec une fluoroquinolone pendant 2 mois.
Atteintes brucelliennes :
Association de cyclines (200mg/j) et de rifampicine (20mg/kg/j) poursuivie pendant 3 à 6 mois.
Spondylodiscites candidosiques :
Amphotéricine B et 5-fluorocytosine en première intention. les azolés prennent leur place en relais.
Particularité des infections ostéo-articulaires :
La mise en évidence et la reconnaissance du germe responsable sont impératives.
Le choix de l’antibiotique est conditionné en partie par son pouvoir de pénétration osseuse.
L’antibiothérapie est toujours de longue durée (de 3 à 6 mois).
TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Le traitement chirurgical est rarement nécessaire et réservé:
* aux diagnostics incertains ou l’abord direct peut permettre l’isolement du germe ou tout au moins une étude anatomopathologique des lésions.
* au traitement des complications:
– paraplégies aigu‘s ou autres troubles neurologiques d’origine compressive.
– drainage d’abcès volumineux.
– ablation de matériel orthopédique.
ÉVOLUTION :
Dans tous les cas une guérison complète peut être obtenue si le traitement est débuté précocement. A l’inverse, des séquelles de gravité variable peuvent être observées.
Surveillance de l’efficacité du traitement
* La surveillance de l’efficacité du traitement apprécie l’état clinique local, la courbe thermique, l’évolution de la VS et de la CRP, ainsi que celle des radiographies.
* L’évolution se fait habituellement vers la guérison. Des rachialgies séquellaires peuvent être observées, secondaires au trouble statique. La mortalité est devenue exceptionnelle, plus élevée chez le sujet âgé et en cas de mal de Pott. Les rechutes sont rares, en général dues à un traitement antibiotique trop court.
Germes à pyogènes
Pour les localisations des germes à pyogènes, la guérison est obtenue rapidement à condition d’un diagnostic précoce et d’une antibiothérapie adaptée poursuivie pendant 3 mois.
– Seule l’absence de récidive après 1 an permet d’espérer la guérison.
– Des réveils infectieux sont observés dans 5% des cas.
Atteintes tuberculeuses
Pour les atteintes tuberculeuses, la guérison complète survient habituellement en 18 mois.
– L’évolution radiologique se fait vers l’accentuation des lésions pendant les 6 premiers mois, les premiers signes de reconstruction ne se manifestant qu’ensuite.
– Les abcès sont plus longs à régresser et les blocs vertébraux demandent souvent plus de 1 an pour se constituer.
– L’absence de rechute est la règle, à condition d’un traitement suffisamment prolongé.
