Introduction :
L’intubation trachéale se définit comme le cathétérisme de la trachée, à travers la glotte à l’aide d’un tube qui reste accessible au niveau de la bouche ou des narines selon la voie d’introduction choisie.
C’est un geste courant, en règle facile et rapide, souvent indispensable en anesthésie et réanimation d’urgence, qui permet de maintenir la liberté et l’étanchéité des voies aériennes supérieures et de contrôler la ventilation et l’hématose.
L’intubation peut être rendue difficile dans certaines circonstances pathologiques congénitales ou acquises qu’il convient de dépister au préalable pour adapter le matériel et choisir au mieux le protocole.
De nouvelles techniques pour l’intubation difficile sont décrites et semblent prometteuses au vu des premières études publiées.
Historique :
Les expériences d’intubation chez l’animal sont anciennes : dès 1542, la technique était décrite par Brassalva et Vesale chez le mouton.
Les premières intubations trachéales chez l’homme ont été réalisées dès le XVIIIe siècle, à l’aide de tubes métalliques décrits dans le traité de Mushin ; les intubations étaient la levée d’obstacles laryngés et la ventilation.
Cette technique fut rapidement délaissée après la publication d’un pneumothorax suffocant gravissime par Leroy en 1827. Remise à l’honneur par Bichat puis Mac Ewen en 1880 et O’Dwyer en 1887, l’intubation est alors réalisée avec succès pour le traitement des obstructions laryngées au cours des diphtéries.
Jusqu’alors, l’intubation trachéale était réalisée à l’aveugle.
La mise au point de la laryngoscopie directe par Kirstein en 1896, puis Jackson en 1911 permet l’intubation nasale sous contrôle direct, et Magill et Rowbotham préconisent l’intubation pour administrer une anesthésie.
La technique se développe durant la Première Guerre mondiale dans le domaine de la traumatologie faciale avec l’utilisation de sondes en gomme.
Depuis les années 1950, l’American society for testing materials définit les caractéristiques des tubes et du ballonnet.
Compte tenu de l’amélioration technique : visualisation directe à l’aide de laryngoscopes de plus en plus performants, matériaux de sonde mieux adaptés et bien tolérés, utilisation de divers masques laryngés, l’intubation dispose de nouveaux outils prometteurs.
Indications :
Les indications sont :
– la protection des voies aériennes inférieures et du parenchyme pulmonaire contre le risque d’inhalation ;
– le traitement de l’obstruction des voies aériennes supérieures ;
– les aspirations trachéobronchiques chez des patients ne pouvant pas assurer le drainage correct de leur arbre trachéobronchique (sécrétions abondantes, toux inefficace) avec risque d’atellectasie ;
– la ventilation mécanique chez le patient en insuffisance respiratoire aiguë, ou en situation de détresse vitale.
L’intubation est indiquée dans toute situation responsable d’un syndrome asphyxique ou d’un encombrement bronchopulmonaire majeur.
L’examen clinique doit rechercher un tirage, une cyanose, un battement des ailes du nez, une pâleur, des sueurs, tous signes témoignant d’une insuffisance respiratoire aiguë.
Ainsi une PaO2 inférieure à 45 mmHg (6 kPa) sous atmosphère enrichie en O2 (60 %), une PaCO2 supérieure à 65 mmHg (8 kPa) sont des indications habituelles relevant de l’anesthésie-réanimation.
L’intubation est toujours un geste médical à haut risque.
Son caractère habituellement urgent vient encore compliquer une situation clinique dominée par la présence d’une détresse respiratoire, d’une hémodynamique instable et d’un estomac plein.
Tout geste technique incorrect peut se solder par une complication majeure.
Seul l’état de mort apparente autorise une intubation sans préparation.
Dans les autres cas, cette préparation facilite le geste technique et diminue la fréquence des complications.
Lorsqu’une intubation à long terme est prévue, une trachéotomie peut être envisagée pour éviter les complications liées à la présence de la sonde dans les fosses nasales, cavités buccales, conduit pharyngolaryngé.
Des études contradictoires ont été publiées pour déterminer le moment le plus adéquat pour trachéotomiser un patient lors d’une intubation longue prévue.
Pour la majorité des équipes, la trachéotomie est réalisée préférentiellement avant, ou sinon après, les 2e et 3 semaines d’intubation.
Un geste pendant cette période critique peut être responsable de perturbations inflammatoires dont la pathogénie reste mal connue.
Intubation trachéale simple :
L’intubation trachéale permet de cathétériser la trachée, à travers la glotte à l’aide d’un tube qui reste accessible au niveau de la bouche ou des narines selon la voie d’introduction choisie.
C’est un geste courant, en règle facile et rapide, souvent indispensable en anesthésie et réanimation d’urgence, qui permet :
– d’assurer la liberté des voies aériennes supérieures ;
– de protéger les voies aériennes de l’inhalation des sécrétions digestives ;
– de permettre une ventilation contrôlée sur une trachée étanche ;
– de faciliter l’aspiration des sécrétions trachéobronchiques.
A – MATÉRIEL :
1- Lames de laryngoscope :
Le laryngoscope standard rigide comporte une lame détachable et un manche qui contient la source lumineuse.
Les lames standard possèdent un rebord pour refouler la langue sur le côté et un côté ouvert pour visualiser le larynx.
La lame peut être jetable ou non.
Elle existe en différentes tailles numérotées par ordre croissant.
La taille 3 est la plus souvent utilisée chez l’adulte, les lames 4 sont réservées pour les cas difficiles ou inhabituels (obèse, mâchoire et cou long).
Le système d’éclairage peut être une ampoule vissée ou un faisceau de fibres optiques qui transmet la lumière à partir d’une source contenue dans le manche.
Le contact est plus fiable, le nettoyage plus facile, l’intensité lumineuse supérieure.
De nouvelles lames permettent de dissocier le faisceau de fibres optiques de la partie métallique pour faciliter l’entretien.
Plusieurs types de lames existent.
La lame courbe introduite par Macintosh est la plus utilisée.
Elle a une courbe uniforme avec une ailette sur la gauche.
Il existe une version pour gaucher symétrique de la normale.
La lame de Miller est la lame droite la plus répandue.
L’extrémité est effilée et relevée vers le haut. L’ampoule peut être dans la spatule ou au niveau de rebord.
La lame peut être à droite ou à gauche.
La lame droite est particulièrement utile lorsque l’ouverture de bouche est limitée (incisives saillantes), lorsque le larynx est antérieur ou lorsque la distance thyromentonnière est courte.
La lame courbe peut être en revanche intéressante lorsque l’on nécessite une place plus importante pour se servir de certains instruments (pince de Magill, changement de sonde endotrachéale, etc.).
Enfin, après une première tentative à lame courbe, la lame droite est indiquée pour la seconde laryngoscopie quand l’épiglotte est longue et flottante à direction postérieure cachant la vue du larynx.
2- Sondes d’intubation :
Les sondes d’intubation les plus communément utilisées en pratique sont en polychlorure de vinyle (PVC) avec un ballonnet basse pression, grand volume.
La souplesse du PVC est adaptée à l’intubation trachéale.
D’autres propriétés sont intéressantes : légère augmentation de souplesse entre 20 et 40 °C, imperméabilité aux gaz anesthésiques, surfaces très lisses.
Le seul inconvénient est une rigidification de la sonde lors d’une exposition prolongée aux sécrétions ou à la lidocaïne.
Le silicone est un polymère synthétique. Ses avantages sont une très grande thermostabilité, une combustion difficile et une très bonne biocompatibilité.
Le silicone est utilisé dans la composition de certaines sondes (en particulier celles dites « armées »).
Ce matériau est plus cher que le PVC.
Le matériau de la sonde doit être dépourvu de propriétés toxiques ou irritantes, dans la limite des tests.
Une ligne faite d’un matériau radio-opaque est incluse dans la paroi de la sonde pour aider à sa mise en place.
L’utilisation clinique de la sonde est habituellement guidée par le diamètre interne qui est le facteur limitant le flux aérien.
Le diamètre extérieur de la sonde dépend de son diamètre interne et de l’épaisseur de la paroi, qui varie selon les fabricants.
Le diamètre externe est limité par le degré d’ouverture de la glotte et de l’anneau cricoïdien. Les sondes ont un rayon de courbure compris entre 12 et 16 cm.
L’extrémité distale de la sonde a la forme d’un biseau à ouverture vers la gauche.
Il existe, sur certaines sondes, un orifice latéral appelé oeillet de Murphy conçu pour permettre aux gaz de passer si la lumière se trouve obstruée au niveau du biseau.
Les sondes en PVC sont à usage unique et livrées après stérilisation.
Le choix de la taille d’une sonde d’intubation prend en compte plusieurs facteurs : traumatisme en cas de sonde trop grosse, fuite et augmentation des résistances pour une sonde trop petite.
Par ailleurs, l’insertion d’une sonde de petit diamètre est plus aisée.
En fait, il n’existe pas de système satisfaisant régissant le choix de sonde : taille idéale proposée de 7,5 mm chez la femme et de 8,5 mm chez l’homme.
Néanmoins, afin de limiter le risque de complications postextubation, il est habituel d’utiliser 7-7,5 mm chez la femme, et 7,5-8 mm chez l’homme pour l’intubation orale, 6,5-7 mm chez la femme, et 7-7,5 mm chez l’homme pour l’intubation nasale.
Autres types de sondes d’intubations endotrachéales :
– les sondes préformées : elles existent en deux versions orale ou nasale, dont le rayon de courbe est opposé.
Leur but est d’éloigner la sonde et le raccord annelé du champ opératoire.
Il existe une marque rectangulaire qui doit être placée au niveau des arcades dentaires (ou de l’orifice narinaire) signant la bonne position, en sachant que cela a été prévu pour une population moyenne.
Elles sont plus faciles à fixer mais ont des résistances plus élevées à taille égale par rapport à une sonde standard ;
– les sondes armées ou renforcées : la sonde est renforcée par une spirale métallique pour réduire le risque d’écrasement ou de coudure.
Elles peuvent être utilisées pour des interventions portant sur la tête, le cou ou en neurochirurgie.
Elles sont très utiles dans le cas où le tube peut être plicaturé ou comprimé et permettant d’éloigner le circuit ventilatoire du champ opératoire ;
– les sondes endobronchiques à double lumière : constituées de deux tubes juxtaposés, l’un appelé tube trachéal se terminant au niveau de la trachée au-dessus de la carène, l’autre appelé tube bronchique se terminant dans la bronche souche appropriée.
Elles sont en PVC, à usage unique, commercialisées avec mandrin et raccords.
Elles permettent d’assurer une ventilation séparée des deux poumons ou une ventilation d’un seul poumon. Il existe des sondes gauches et droites.
La différence est l’angle existant entre la portion distale du tube et la partie trachéale.
Afin d’éviter le déplacement secondaire, certaines sont munies d’un ergot, mais elles sont plus difficiles à mettre en place.
Les tailles vont de 35 à 41 F (habituellement 41 F chez l’homme, 39 F chez la femme).
La profondeur d’insertion moyenne est de 29 cm pour un patient de 170 cm, homme ou femme.
Cette profondeur varie de 1 cm pour toute variation de 10 cm de taille.
L’utilisation d’un bloqueur bronchique permet d’isoler un lobe ou un poumon entier, le poumon controlatéral et le reste du parenchyme homolatéral non isolés sont ventilés au moyen d’une sonde endotrachéale traditionnelle.
Le seul bloqueur bronchique commercialisé est le tube Univentt en PVC.
Il existe jusqu’à la taille 6. son diamètre externe est plus grand, à taille égale, que celui des sondes traditionnelles.
3- Matériel complémentaire :
Il est constitué :
– d’un ouvre-bouche, un cale-bouche, une canule de Guedel ou Mayo ;
– de matériel de ventilation manuelle avec raccords adaptés et une source d’oxygène ;
– d’une aspiration buccopharyngée et des sondes d’aspirations trachéales stériles de différents calibres ;
– d’une pince de Magill adaptée à l’âge du sujet pour faciliter l’introduction de la sonde d’intubation ;
– de lubrifiants pour la sonde (gel anesthésique ou de silicone) ;
– du matériel pour fixer la sonde (sparadrap, cordons, etc.) ;
– d’un stéthoscope pour contrôler l’auscultation dans les deux champs pulmonaires ;
– d’un mandrin semi-rigide qui peut être utilisé pour l’introduction de la sonde ;
– d’un bronchoscope rigide qui doit être à proximité, immédiatement utilisable pour reventiler le patient et rétablir une hématose correcte, évitant ainsi la trachéomie qui doit néanmoins être toujours préparée.
B – PRÉPARATION DU PATIENT :
Le but de cette préparation est d’anticiper le moindre problème pour éviter d’avoir à le résoudre dans la panique :
– effectuer une consultation d’anesthésie avec vérification de l’absence de critères d’intubation difficile ;
– vérifier la dentition du patient (prothèse à enlever, dents sur pivots, dents instables) ;
– parler au patient en expliquant au besoin certains gestes qui sont réalisés autour de lui avant l’induction ;
– préoxygéner le patient au moins 3 minutes en oxygène pur ;
– vérifier la possibilité de ventiler le patient au masque.
C – MONITORAGE DE BASE :
Le monitorage de base est :
– clinique ;
– cardiaque avec un oscilloscope ;
– de la pression artérielle ;
– de la saturation : oxymétrie pulsatile ;
– de la capnographie ;
– des gaz (O2, NO2, agents halogénés) ;
– de la température surtout chez les enfants.
D – TECHNIQUE :
Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe :
La position de la tête du patient en hyperextension, initialement décrite par Jackson, doit favoriser l’exploration laryngoscopique.
* Technique chez l’adulte :
Le manche du laryngoscope est tenu par la main gauche (pour un droitier), la droite écarte les lèvres et un protège-dents est vivement recommandé.
La lame courbe (moins traumatisante et moins réflexogène) est introduite par la droite, refoulant la langue à gauche.
Elle progresse dans un plan médian en gardant la luette comme repère.
L’épiglotte est repérée, l’extrémité de la lame se glisse dans le repli glossoépiglottique, le laryngoscope est alors soulevé, sans faire levier (ce qui ferait prendre appui sur les incisives supérieures, ouvrant le triangle glottique).
La sonde d’intubation est alors introduite par la commissure labiale droite à l’inspiration, si besoin à l’aide d’un mandrin qui est retiré dès franchissement du plan glottique.
Le tube est positionné pour que son extrémité distale soit à midistance des cordes vocales et de la carène. Puis le ballonnet est gonflé à une pression juste suffisante pour assurer l’étanchéité.
La sonde est alors fixée et protégée des morsures par une canule de Guedel.
Il faut alors contrôler immédiatement :
– le murmure vésiculaire qui doit être symétrique pour éliminer une intubation sélective ;
– les signes de cyanose, sueurs, oxygénation périphérique, et paraclinique : volume courant à la spirométrie, saturation à l’oxymètre, capnographie.
* Technique chez le jeune enfant :
Les modifications anatomiques du larynx, plus antérieur, plus haut, plus flaccide, nécessitent l’utilisation d’une lame droite pour charger l’épiglotte.
La tête doit être en légère hyperextension (sniffing position), chez le nouveau-né un aide maintient la tête.
Le calibre de la sonde dépend du poids et de la taille de l’enfant.
Les sondes à ballonnet sont à proscrire chez le tout-petit en raison de la fragilité des parois trachéales, elles ne sont justifiées que dans les indications de réanimation ou de circuit fermé en anesthésie.
E – INTUBATION NASOTRACHÉALE :
Utilisée en chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL) ou stomatologique, ou lors d’une intubation prolongée ou difficile, sa fixation narinaire est aisée.
Il faut utiliser un tube lubrifié, glissé par la fosse nasale la plus perméable, le biseau orienté vers la cloison.
Le cathétérisme de la glotte se fait sous vision directe à l’aide d’une pince de Magill.
Elle doit toujours se faire en douceur.
Surveillance :
L’intubation oro- ou nasotrachéale modifie la physiologie ventilatoire.
Un patient intubé nécessite une surveillance constante qui le fait confier aux réanimateurs, dans un secteur de soins intensifs.
La mise en place d’une sonde d’intubation induit un dessèchement du mucus et une rétention des sécrétions bronchiques par manque d’humidification, de réchauffement et arrêt de l’activité ciliaire.
La résistance du tissu à l’infection est modifiée ; à cela s’ajoute l’existence d’un matériel étranger, augmentant encore le risque infectieux.
La mécanique respiratoire est elle-même perturbée : l’abolition du réflexe de toux augmente la stase des sécrétions bronchiques ; la perte de la pression positive expiratoire physiologique qui évite le collapsus alvéolaire aggrave une hypoxémie préexistante.
Une surveillance constante est indispensable chez un patient, elle associe :
– kinésithérapie (posture, clapping, aspirations) ;
– aspirations stériles, brèves et atraumatiques ;
– humidification et réchauffement des gaz ou air respirés ;
– contrôle de la bonne position de la sonde qui doit être fixée ;
– désinfection des cavités orales et nasales ;
– position de léger proclive pour diminuer le risque de reflux gastro-oesophagien.
Intubation difficile :
L’intubation orotrachéale constitue un geste courant pour l’anesthésiste-réanimateur.
Elle s’effectue le plus souvent facilement, grâce à un matériel simple et dans une position standardisée.
L’éventualité d’une intubation difficile (ID), quoique rare, doit être recherchée par un examen préanesthésique systématiquement orienté sur sa détection.
L’enseignement pour les médecins en cours de spécialisation et la forrnation continue doivent donner une large place à l’intubation trachéale.
Enfin, si tout anesthésiste ne peut maîtriser l’ensemble des techniques décrites en cas d’ID, il doit toujours être capable d’assurer une oxygénation efficace.
A – DÉTECTION DE L’INTUBATION DIFFICILE :
On considère qu’une intubation est difficile pour un anesthésiste expérimenté, lorsqu’elle nécessite plus de 10 minutes et/ou plus de deux laryngoscopies, dans la position modifiée de Jackson, avec ou sans compression laryngée (manoeuvre de Sellick).
Une laryngoscopie difficile se définit par l’absence de vision de la fente glottique (stade III et IV de Cormack et Lehane.
Cette détection, par l’interrogatoire et l’examen clinique, doit être systématique lors de toute consultation préanesthésique, même si une anesthésie locorégionale est programmée.
Les résultats, précisant les tests utilisés, doivent être colligés par écrit.
L’interrogatoire précise les conditions de déroulement des anesthésies antérieures, recherche la notion de lésions dentaires et/ou gingivales.
Sont aussi recherchés les antécédents et les signes d’obésité morbide, d’affection rhumatismale, de diabète, de dyspnée, de troubles du sommeil, d’intubation prolongée et de trachéotomie, de traumatismes maxillofaciaux.
L’examen s’effectue en quatre temps, de face et de profil, bouche fermée puis ouverte :
– temps 1, de face, bouche fermée, pour rechercher une asymétrie mandibulaire, des cicatrices faciales et/ou cervicales, un goitre ou un cou court ;
– temps 2, de face, bouche ouverte, pour préciser l’inclinaison des incisives supérieures, des dents manquantes ou fragilisées et la possibilité de subluxation antéropostérieure de la mandibule.
La bouche est ensuite ouverte au maximum, pour évaluer la distance interdentaire et les classes de Mallampati.
Ces mesures sont effectuées chez le patient assis, regard à l’horizontale, sans phonation ;
– temps 3, de profil, regard à l’horizontale, pour rechercher une rétrognathie et mesurer la distance menton-os hyoïde ;
– temps 4, de profil, avec la tête en extension maximale, pour mesurer la distance menton-cartilage thyroïde. Les trois éléments suivants doivent être recherchés systématiquement : la mesure de l’ouverture de bouche, l’évaluation de la classe de Mallampati, la mesure de la distance thyromentonnière.
Il y a lieu d’envisager une ID chez l’adulte si l’un des critères suivants est retrouvé : ouverture de bouche inférieure à 35 mm, classe de Mallampati supérieure à 2, distance thyromentonnière inférieure à 65 mm.
Les données suivantes doivent être considérées comme des causes d’intubation impossible par voie orotrachéale : l’ouverture de bouche inférieure à 20 mm, le rachis bloqué en flexion, une dysmorphie faciale sévère de l’enfant ou bien des antécédents d’échec d’intubation par voie orotrachéale.
B – PLACE DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DE L’INTUBATION DIFFICILE :
Les examens d’imagerie ne sont pas nécessaires au diagnostic systématique de l’ID.
Ils peuvent être nécessaires, en fonction du contexte clinique, pour préciser les anomalies anatomiques.
Ils peuvent conduire à modifier la conduite de l’anesthésie. Deux clichés radiologiques sont à effectuer : l’un bouche fermée, regard à l’horizontale et l’autre bouche ouverte en position d’intubation.
Lorsque ces investigations ont été effectuées dans un but autre que la détection de l’ID, l’anesthésiste doit en prendre connaissance.
C – TECHNIQUES POUR INTUBATION DIFFICILE À L’AVEUGLE :
1- Intubation sur guide long et souple :
Dans les cas où la glotte ne peut pas être exposée, il est souvent possible d’introduire un long guide souple (ou bougie ou jet stylet) sous l’épiglotte puis dans la trachée et qui servira de tuteur à la sonde d’intubation.
Cette technique, à utiliser d’emblée lorsque l’exposition de la glotte est insuffisante, doit être maîtrisée par tout anesthésiste.
La présence de ce matériel dans tous les sites d’anesthésie est indispensable.
Les guides souples sont préférables aux guides rigides malléables, potentiellement traumatisants.
Les guides creux sont recommandés car ils permettent l’oxygénation et l’on peut contrôler leur position, en cas de maintien de la ventilation spontanée, en les raccordant à un capnographe.
2- Intubation nasale :
Cette technique, qui ne nécessite pas de matériel supplémentaire, est simple en théorie.
Le repérage du larynx peut se faire au son ou à l’aide d’un capnographe.
Cette technique a des inconvénients (50 % de succès et risques de traumatismes), qui ne permettent pas de la recommander.
Le pourcentage de succès augmente avec l’expérience et le gonflage du ballonnet de la sonde une fois qu’elle a été introduite dans l’hypopharynx.
3- Intubation rétrograde :
L’intubation rétrograde est une technique invasive qui permet une intubation par voie orale ou nasale, sans mobilisation du rachis cervical.
Bien qu’elle puisse être réalisée avec du matériel présent dans le bloc opératoire (cathéters veineux ou péridural), l’utilisation d’un kit spécial est préférable.
Ses indications sont limitées par la disponibilité des autres techniques, moins invasives.
Néanmoins, elle garde une place essentielle, en raison de sa rapidité et de son faible taux d’échec après apprentissage.
D – TECHNIQUES POUR INTUBATION DIFFICILE AVEC VISION GLOTTIQUE :
1- Fibroscopie bronchique :
La fibroscopie bronchique est actuellement la technique de référence pour l’ID prévue.
Elle doit être utilisée en première intention en cas d’intubation jugée impossible.
La voie nasale est techniquement plus facile mais plus traumatisante.
Les techniques d’anesthésie vigile facilitent son utilisation ; elles sont rarement réalisables chez l’enfant.
Toutefois, cette technique connaît des limites en raison de l’obscurcissement de l’objectif (sécrétion, sang), de la modification du tonus de l’oropharynx (anesthésie, curarisation) ou des repères anatomiques (oedème, traumatisme), ou de l’obstruction des voies aériennes.
Cette technique n’est donc pas la meilleure dans les situations d’urgence ou après de multiples tentatives d’intubation chez un patient anesthésié.
De plus, elle nécessite un apprentissage et une pratique régulière.
En revanche, le fibroscope bronchique permet l’administration d’oxygène par le canal opérateur, la vérification de la position de la sonde, le diagnostic et l’appréciation de la sévérité d’une inhalation bronchique, l’aspiration sous contrôle de la vue.
2- Masque laryngé :
Le masque laryngé (ML) est facile et rapide à mettre en place, sans laryngoscopie.
C’est une alternative à la sonde endotrachéale ou au masque facial, qui autorise le recours à la ventilation mécanique ou le maintien d’une ventilation spontanée.
Chaque médecin anesthésiste doit savoir mettre en place un ML chez l’adulte et chez l’enfant.
Une bonne expérience est recommandée avant son utilisation dans des cas difficiles.
Le ML occupe actuellement une place de choix après l’échec de l’intubation en chirurgie réglée. Une anesthésie profonde facilite sa mise en place.
Le ML ne doit cependant pas être utilisé en première intention si l’intubation est jugée impossible.
Les anomalies du larynx et de l’hypopharynx sont des causes d’échec de sa mise en place.
Les contre-indications du ML sont l’estomac plein et les lésions obstructives des voies aériennes supérieures.
Sa principale limite concerne les patients dont la compliance thoracopulmonaire est basse ou les résistances bronchiques élevées, nécessitant des pressions d’insufflation supérieures à 20 cmH2O.
Toutefois, entre un risque immédiat d’hypoxie devant une ID survenue en urgence et un risque éventuel d’inhalation bronchique, le ML peut être utilisé en l’absence d’autre solution thérapeutique.
3- Abord trachéal de sauvetage :
Le geste essentiel, devant l’impossibilité d’assurer une ventilation efficace, consiste à assurer une oxygénation à l’aide d’un cathéter transtrachéal.
Un abord trachéal chirurgical s’impose en cas d’échec de cette technique.
La trachéotomie est difficile à réaliser rapidement dans les situations d’urgence et est, de ce fait, déconseillée, tout du moins en première intention et en l’absence de chirurgien spécialisé.
En revanche, il existe plusieurs dispositifs de coniotomie (ou cricothyroïdotomie) prêts à l’emploi, dont la mise en place est rapide mais comporte un risque élevé de lésions iatrogènes.
Seuls les dispositifs utilisant la technique de Seldinger sont recommandés.
Cependant, ils nécessitent un apprentissage.
Ces dispositifs doivent être utilisés avec prudence, lorsque les rapports anatomiques du cou sont modifiés (oedème, tumeur, hématome), ainsi que chez le nouveau-né et le nourrisson.
E – TECHNIQUES RÉCENTES POUR L’INTUBATION DIFFICILE :
1- Laryngoscope de Mac Coyt :
C’est une technique qui permet l’intubation avec vision glottique.
La lame est une lame de Macintosh modifiée. L’extrémité distale est articulée et peut être relevée au moyen d’un levier solidaire de la lame.
Le manche est celui d’un laryngoscope classique.
Il est muni d’une charnière dans laquelle la lame s’accroche par une connexion à type de crochets.
L’intérêt est de réaliser une intubation chez certains patients dont l’exposition glottique est difficile, sans exercer une traction importante sur le manche du laryngoscope et en diminuant le risque de traumatisme dentaire.
La performance de la technique est améliorée en l’associant à une pression sur le cartilage thyroïde et à l’emploi de la bougie.
2- Trachlight :
L’intubation à l’aveugle par transillumination a été décrite pour la première fois en 1959.
Le guide lumineux peut être un appoint important en cas d’échec de l’intubation, notamment en situation d’urgence.
Le Trachlightt diffère des anciens modèles en plusieurs points : l’éclairage est intense, ce qui permet une transillumination efficace, même à la lumière ambiante, un stylet rétractile à l’intérieur du mandrin rend le dispositif plus flexible, ce qui facilite l’intubation orale, voire nasale (mais nécessite un apprentissage).
Le mandrin flexible permet de visualiser, par transillumination, l’extrémité de la sonde d’intubation dans la trachée.
Il manque encore des travaux pour déterminer la place du Trachlightt, d’autant plus que cette technique à l’aveugle ne permet ni la ventilation ni l’oxygénation.
3- Masque laryngé-Fastrach :
Les algorithmes de prise en charge proposés par différentes sociétés savantes donnent une place importante au ML.
Il est recommandé pour assurer l’oxygénation et la ventilation ou pour réaliser l’intubation.
Le taux de succès de l’intubation à l’aveugle varie d’une étude à l’autre et semble opérateur-dépendant.
L’emploi du fibroscope augmente le taux de succès qui est proche de 100 %.
Cependant, le diamètre de la sonde admise dans le ML est limité à 6 mm pour le ML taille 4 et 7 mm pour le ML taille 5.
De plus, une sonde 6 chez l’adulte peut être trop courte, le ballonnet se trouvant soit au niveau des cordes vocales, soit en région sous-glottique.
Le ML Fastracht (MLF) a été conçu spécifiquement pour l’intubation, son masque est semblable à celui du ML standard.
Les languettes de protection ont été remplacées par une seule languette, plus large, médiane, rigide et fixée à une extrémité, la sonde d’intubation sortant du tube la soulève.
La languette, en se soulevant, passe l’épiglotte et la relève, libérant le passage vers le larynx.
La rampe de sortie est en V pour centrer la sonde dans le masque.
Des études comparatives avec le fibroscope sont nécessaires avant de recommander l’emploi en première intention du MLF chez les patients ayant des antécédents connus d’intubation difficile et de modifier si nécessaire les recommandations du groupe d’experts.
4- Combitube :
Le Combitube est un tube à double lumière permettant la ventilation tout en protégeant les voies aériennes supérieures du risque d’inhalation du contenu gastrique régurgité.
Il a été conçu par Frass et Frenzer à la fin des années 1980 à partir du concept de l’obturateur oesophagien.
Le Combitubet se compose dans la partie proximale de deux tubes distincts accolés et séparés par une paroi dans la moitié distale.
Le premier tube, dit oesophagien ou pharyngé, est fermé à son extrémité distale.
Huit perforations ovales, situées sur les parois antérieures et postérieures, sont réparties sur la partie terminale du tube situé entre les deux ballonnets.
Ces perforations permettent la ventilation si le positionnement est oesophagien.
Le second tube est dit trachéal.
Il est ouvert à sa partie distale, et est muni d’un ballonnet gonflable, à basse pression.
Le Combitubet est utilisé en urgence préhospitalière et en soins intensifs pour certaines équipes, il est inclus dans les recommandations de l’American Heart Association pour la prise en charge de l’arrêt cardiaque.
Son emploi est encore peu répandu en France.
5- Masque laryngé Proseal :
Ce masque laryngé a été conçu pour augmenter l’étanchéité autour du larynx et protéger contre les risques d’inhalation de liquide gastrique.
Il existe un double conduit, l’un semi-rigide pour les voies aériennes semblable à un masque laryngé standard, l’autre souple pour les voies digestives de diamètre 10 mm au travers duquel une sonde gastrique 14 F peut être introduite par la voie digestive.
6- Jet ventilation à haute fréquence :
Ce système est utilisé dans la microchirurgie laryngée, trachéale et la chirurgie laryngée par laser.
La jet ventilation à haute fréquence est une technique de ventilation qui consiste à injecter dans la trachée un jet de gaz avec une pression élevée, à travers un fin cathéter, à une très grande vitesse, et avec une fréquence variant de 60 à 300/min.
Les complications propres à cette technique sont l’emphysème sous-cutané et l’oedème laryngé.
7- En pratique :
Lorsque la technique permettant de résoudre la difficulté n’est pas maîtrisée par l’anesthésiste, le transfert du patient ou l’appel d’une équipe spécialisée est indispensable, en dehors des conditions d’urgence.
Il est le plus souvent inutile de recommencer deux fois la même technique quand le premier essai a échoué. De plus, au-delà de trois essais, le risque de ne plus pouvoir ventiler au masque le patient devient important.
Il faut toujours privilégier les techniques les moins iatrogènes.
Comme la priorité est à l’oxygénation, la méthode choisie suppose que celle-ci pourra être maintenue pendant toutes les manoeuvres d’intubation.
L’éventualité de réveiller le patient doit être envisagée à chaque étape.
Intubation d’urgence non programmée :
Indiquée en cas de coma, détresse cardio-respiratoire, fracas de la face, respiration paradoxale, transport de malades risquant de décompenser, l’intubation en urgence nécessite une approche différente selon l’existence ou non d’une dyspnée d’origine laryngée.
A – INTUBATION SANS OBSTACLE LARYNGÉ :
Dans ce cas, les techniques d’intubation classique doivent être efficaces et suffisantes.
Après avoir expliqué au malade conscient les différentes étapes et après l’avoir prévenu de la perte provisoire de la parole, il faut l’oxygéner au masque ou par sonde nasale, si possible sous contrôle d’un oxymètre digital.
Le malade est perfusé, en décubitus dorsal, tête en hyperextension sur un plan surélevé par rapport à celui des épaules.
Une sédation est indispensable chez le sujet conscient, soit par diazépam (Valiumt), soit par midazolam (Hypnovelt).
Se plaçant à la tête du malade, l’opérateur vérifie la liberté des voies aériennes supérieures, l’étanchéité et la perméabilité du ballonnet de la sonde trachéale.
L’extrémité distale de la sonde est enduite d’un gel lubrifiant et anesthésique.
Puis il réalise une intubation par voie orotrachéale ou nasotrachéale, voie préférée chez les malades agités car la contention de la sonde est meilleure.
B – INTUBATION DANS LE CADRE D’UNE DYSPNÉE LARYNGÉE :
L’existence d’un obstacle sur les voies aériennes supérieures rend compte d’une présentation clinique d’emblée évocatrice : dyspnée constante classiquement à prédominance inspiratoire en cas d’obstruction laryngée ou existant aux deux temps respiratoires dans les atteintes trachéales.
La respiration est bruyante, s’accompagnant volontiers d’un stridor, ainsi que des signes d’une détresse respiratoire aiguë : cyanose et tirage par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.
La mesure des gaz du sang artériel précise le degré d’hypoxémie, d’hypercapnie et d’acidose respiratoire.
La trachéotomie doit toujours être prévue pour permettre une ventilation malgré un obstacle laryngé.
Chez l’adulte, les étiologies des dyspnées laryngées peuvent être tumorales bénignes (papillomatose, chondrome cricoïdien, laryngocèle, tumeur d’Abrikossof), ou malignes (carcinome épidermoïde laryngé), neurologiques ou fonctionnelles (syndromes de Rigel, de Gerhardt, spasme laryngé, accidents vasculaires cérébraux, maladie de Parkinson, etc.), infectieuses ou inflammatoires (épiglottite, laryngites), traumatiques (externe ou interne).
Chez le nouveau-né, on peut trouver à l’origine d’un dyspnée laryngée, en salle d’accouchement une malformation congénitale (sténose laryngée, diastème, kyste ou lymphangiome) et, dans les premiers jours, paralysies laryngées uni- ou bilatérales, laryngite ou une laryngomalacie.
Jusqu’à 6 mois, l’hémangiome sous-glottique (qui régresse spontanément à 1 an), a-delà de 6 mois, les étiologies infectieuses, traumatiques et tumorales peuvent nécessiter une intubation pour dyspnée laryngée.
En pratique, bien que les examens radiologiques puissent être contributifs en montrant une compression ou une sténose trachéale, une atélectasie ou un emphysème sous-jacent à un corps étranger parfois radio-opaque, ils sont généralement insuffisants.
L’examen de référence est la fibroscopie qui doit être effectuée en priorité.
Elle confirme le diagnostic d’obstruction des voies aériennes, permet de préciser l’obstacle (localisation, étendue, nature) qu’elle peut parfois traiter (corps étranger accessible).
L’oxygénation peut être assurée pendant la fibroscopie par insufflation d’oxygène dans le canal opérateur du fibroscope ou à l’aide d’un masque facial spécialement conçu à cet effet.
La surveillance de la saturation en oxygène de l’hémoglobine par un oxymètre de pouls est bien sûr à recommander.
Dans le cas particulier d’une épiglottite, l’intubation sur une épiglotte très volumineuse risque d’entraîner un arrêt cardiorespiratoire d’origine vagale.
Il est donc souhaitable d’effectuer l’intubation au bloc opératoire, en présence d’un chirurgien prêt à pratiquer une trachéotomie.
Algorithmes décisionnels :
La société française d’anesthésie et de réanimation a publié, après expertise collective, trois algorithmes décisionnels visant à guider l’opérateur lors d’une intubation.
Complications :
L’intubation peut parfois être iatrogène, les risques de complication doivent être limités par une technicité parfaite, un opérateur compétent, et un matériel adapté.
L’absence d’études prospectives, randomisées, multicentriques consacrées aux lésions postintubations ne permettent pas de préciser la prévalence, les facteurs de risque, et les diverses attitudes préventives à recommander pour réduire l’incidence de ces lésions.
A – COMPLICATIONS GÉNÉRALES :
Liées à l’anoxie, aux réflexes vagaux, au spasme laryngé, ou à l’inhalation de liquide gastrique, ces complications sont prises en charge par le médecin anesthésiste-réanimateur.
B – COMPLICATIONS LOCORÉGIONALES IMMÉDIATES :
L’épistaxis, lors d’une intubation nasotrachéale, par traumatisme du cornet inférieur, peut être évitée à l’aide d’une sonde de calibre adapté et bien lubrifiée, d’autant que le patient est hypertendu, ou avec des troubles de la coagulation.
L’hématome du plancher buccal est exceptionnellement rapporté, il faut le surveiller.
Les traumatismes alvéolodentaires supérieurs sont fréquents.
Une protection efficace peut être réalisée par l’utilisation d’une gouttière malléable.
Des fausses routes pharyngées, rhino- ou hypopharyngées, lors d’une intubation à l’aveugle peuvent être responsables de complications infectieuses ou cicatricielles sténosantes.
Le risque de traumatisme laryngé existe (6 % selon McCulloch), il peut entraîner plaies, hématomes des cordes vocales, dénudations cartilagineuses, granulomes, voire subluxation aryténoïdienne, dont il faut surveiller l’évolution.
L’intubation en urgence, les difficultés d’exposition, le recours à des sondes de calibre élevé, l’utilisation de mandrins, la mise en hyperextension du cou, les lésions muqueuses préexistantes, la surinfection, et les facteurs diminuant la perfusion sous-muqueuse sont classiquement reconnus comme susceptibles de favoriser la survenue de ces lésions.
Les plaies trachéobronchiques sont rares (0,5 à 1,9 %), elles sont favorisées par l’utilisation de sondes pour intubation sélective en chirurgie pulmonaire.
La plaie trachéale se manifeste par un emphysème sous-cutané extensif et parfois un pneumomédiastin.
Le traitement de référence reste la réparation chirurgicale immédiate.
Les lésions ischémiques, secondaires à un déséquilibre entre la pression de perfusion de la muqueuse et la pression exercée par le ballonnet, surviennent en règle générale pour des intubations de plusieurs heures.
Les perforations de la bouche oesophagienne ou du sinus piriforme par fausse route de la sonde sont rares, elles doivent être dépistées précocement sur l’apparition d’un emphysème cervical sous-cutané rapidement extensif.
Âge avancé, intubation nasotrachéale, urgence, utilisation de mandrins, malposition de la tête et pression sur le cricoïde augmentent classiquement le risque de survenue d’une plaie pharyngée.
Des cas de nécrose de la luette, d’abcès latéro- et rétropharyngés et de spondylodiscite ont été décrits. Le risque vital tient surtout au risque médiastinal.
Les signes à type de douleur spontanée cervicale latéralisée, de douleur thoracique à irradiation postérieure, de dysphagie douloureuse, de douleur à la palpation, de crépitation cervicale, doivent faire évoquer une perforation et imposent la mise en route d’un traitement.
L’alimentation orale doit être interrompue.
Une antibiothérapie et l’indication chirurgicale doivent être discutées.
C – COMPLICATIONS LOCORÉGIONALES SECONDAIRES :
L’épanchement intrasinusien, lié à l’obstruction nasale, existe chez un tiers des patients intubés par voie nasale au-delà de 3 jours.
Les nécroses septale, vélaire, ou columellaire sont rares, elles sont directement liées à la compression locale.
Ce même mécanisme peut être responsable d’ischémie de la membrane trachéale.
L’oedème glottique, plus fréquent chez l’enfant, peut se révéler par un stridor, une voix rauque, une toux aboyante, un tirage.
Le traitement est médical, il associe corticothérapie par aérosols et par voie générale.
Les granulomes siègent de préférence sur la glotte cartilagineuse ou l’apophyse vocale de l’aryténoïde ou encerclent le tube en avant. Leur fréquence est variable, non liée à la durée de l’intubation.
Ils régressent en règle, mais peuvent persister sous forme d’un nodule fibreux ou évoluer vers une synéchie. Une surveillance fibroscopique s’impose, elle guide la rééducation orthophonique, voire une microchirurgie laryngée pouvant être aidée par l’utilisation du laser.
La paralysie récurrentielle transitoire uni- ou bilatérale est rare et serait liée à un étirement ou à une compression.
Plus graves sont les sténoses glotto-sous-glottiques, ou trachéales, parfois associées, où la destruction muqueuse et cartilagineuse est remplacée par du tissu cicatriciel fibreux.
La dyspnée inspiratoire aux deux temps selon le siège de la sténose est le signe principal, associé à un tirage avec bruit respiratoire permanent.
Le dysfonctionnement laryngé avec risque de fausse route et d’inhalation bronchique ne doit pas être méconnu.
Certains auteurs recommandent de ce fait d’attendre 24 heures pour débuter la réalimentation.
Conclusion :
L’intubation trachéale est la méthode de choix pour l’isolement et la protection des voies aériennes supérieures, ainsi que pour la ventilation.
C’est un acte courant banal pour les équipes anesthésiques entraînées.
La laryngoscopie est la technique de base de l’intubation trachéale.
De nouveaux dispositifs permettant la ventilation et/ou l’intubation ont été présentés.
Les résultats préliminaires sont intéressants, très prometteurs pour certains, et pourraient amener à modifier les recommandations de la conférence d’experts en les introduisant dans les algorithmes de prise en charge.
Le patient qui a été difficile à intuber doit en être informé. Il serait souhaitable que lui soit remis un document précisant la cause de l’intubation difficile et les moyens utilisés pour y faire face.
