Infections respiratoires basses communautaires de l’adulte (immunodépression exclue)
(Suite)
Cours de pneumologie
Bronchites aiguës
:
La bronchite aiguë du sujet sain est une affection fréquente
caractérisée par une inflammation des bronches et/ou bronchioles,
souvent associée à une hypersécrétion de mucus.
Elle survient plus
souvent en automne ou en hiver et est généralement précédée d’un
épisode d’infection virale des voies aériennes supérieures.
L’étiologie est virale dans la très grande majorité des cas, les virus
en cause étant principalement les virus influenza A, B et C (virus de
la grippe), le virus para-influenza, le rhinovirus, l’adénovirus et le
virus respiratoire syncytial, mais aussi les entérovirus, les échovirus,
ou le virus coxsackie.
D’autres virus ont également été impliqués
comme le virus de la rougeole, de la varicelle, l’herpes simplex virus,
le cytomégalovirus et le virus Epstein-Barr.
D’autres pathogènes peuvent être à l’origine d’une bronchite aiguë :
il s’agit des bactéries à développement intracellulaire, Mycoplasma
pneumoniae et Chlamydia pneumoniae, dont la fréquence peut
atteindre 18 %.
Les bactéries telles que Streptococcus pneumoniae et Haemophilus
influenzae sont plutôt incriminées dans les surinfections de
bronchites aiguës d’origine virale que dans d’authentiques
bronchites aiguës.
Cependant, la réalité clinique de telles
surinfections est débattue.
Enfin, la coqueluche est une affection fréquente dans les populations
non vaccinées.
Elle évolue sur le mode endémique avec des pics
épidémiques tous les 2 à 5 ans. L’agent étiologique, Bordetella
pertussis, est un bacille à Gram négatif aérobie.
La vaccination des
enfants a réduit l’incidence de cette affection mais l’immunité
conférée par le vaccin s’atténue avec le temps, expliquant une incidence de 12 à 32 % retrouvée dans des études sur les toux
prolongées de l’adulte.
Dans une étude américaine récente, sur
319 cas de toux évoluant depuis plus de 5 jours, une coqueluche a
pu être diagnostiquée dans 47 cas (15 %) sur prélèvements
sérologiques.
Le diagnostic peut être fait par culture sur milieu
spécifique (sensibilité : 15,2 %, spécificité : 100 %), IFD
(immunofluorescence directe) (sensibilité : 52,2 %, spécificité :
98,2 %), par PCR (sensibilité : 93,5 %, spécificité : 97,1 %), ou par
sérologie retrouvant une ascension du taux des anticorps spécifiques
à 2 semaines d’intervalle.
La symptomatologie d’une bronchite aiguë « banale » associe une
élévation thermique, une toux sèche ou productive entraînant
parfois une douleur ou brûlure rétrosternale.
Point important, la
purulence des crachats n’est pas spécifique d’une surinfection
bactérienne.
En effet, les infections virales induisent aussi un
recrutement de polynucléaires neutrophiles.
La symptomatologie bruyante contraste avec un examen clinique
normal ou révélant parfois des ronchi, voire des sibilances dans les
formes spastiques.
L’absence de signes de condensation pulmonaire
témoigne de l’absence de participation parenchymateuse et n’incite
donc pas à pratiquer de radiographie pulmonaire (qui serait normale
et non contributive).
Aucun autre examen complémentaire n’est
nécessaire.
La bronchite aiguë est une affection autolimitée, régressant en
quelques jours et ne justifiant pas d’antibiothérapie chez le sujet sain.
Une méta-analyse récente, reprenant les essais randomisés contre
placebo, a conclu à une discrète réduction de durée de la toux
productive (0,56 jour) mais pas de la durée totale de la toux.
Il
n’y avait pas de différence concernant la limitation des activités.
Le
seul traitement à proposer est donc symptomatique : antipyrétiques
et antitussifs en cas de toux sèche, insomniante ou émétisante.
Des bronchodilatateurs peuvent être utilisés dans les formes spastiques.
Cependant, malgré la non-recommandation de l’antibiothérapie
dans toutes les recommandations sur la bronchite aiguë, les
antibiotiques restent largement prescrits dans cette indication : dans
une étude réalisée simultanément dans cinq pays européens (France,
Allemagne, Italie, Espagne et Grande-Bretagne), le taux de
prescriptions d’antibiotiques était de 87 % dans les bronchites aiguës !
Dans la coqueluche, l’utilisation de macrolides n’a pas d’influence
sur le cours de la maladie.
Le but est de réduire la durée du portage
et donc le risque de contamination de l’entourage : une étude
récente, randomisée contre placebo, a mis en évidence que
l’utilisation d’érythromycine, à la dose de 40 mg/kg, réduisait les
cas de coqueluche prouvée par culture dans l’entourage, mais non
l’incidence des symptômes respiratoires compatibles avec le
diagnostic de coqueluche.
L’impact médicoéconomique de la
recherche et du traitement des coqueluches de l’adulte face à des
tableaux cliniques de « bronchite traînante » reste à démontrer.
Quelquefois, une toux peut persister plusieurs semaines après la
résolution de l’épisode aigu.
Dans de tels cas, une hyperréactivité
bronchique transitoire est souvent présente.
De même, un banal
épisode de bronchite aiguë chez un patient sain peut constituer un
mode d’entrée dans une maladie pulmonaire chronique ainsi qu’il a
été suggéré dans une étude récente de 95 personnes sans antécédent
respiratoire connu qui avaient consulté pour bronchite aiguë.
Un
questionnaire leur a été adressé 3 ans plus tard et les malades se
sont vu proposer des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
avec test à la métacholine.
Les auteurs ont pu ainsi mettre en
évidence, dans 34 % des cas, des signes de bronchite chronique ou
un asthme.
Ils suggèrent en conséquence de toujours envisager la
possibilité d’un asthme, d’une hyperréactivité bronchique ou d’une
bronchite chronique devant un épisode de bronchite aiguë et de
profiter systématiquement de cette occasion pour conseiller une
éviction des facteurs aggravants tels que le tabagisme.
En pratique, les investigations complémentaires peuvent être
envisagées après 1 mois de persistance de la toux.
Prise en charge des infections
respiratoires basses
:
Au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique d’un sujet
consultant pour infections respiratoires basses, différentes situations
peuvent se présenter constituant la base des recommandations
récemment publiées en France :
– adulte jeune, sans facteurs de risque d’acquisition d’un germe
inhabituel, sans facteur de risque d’évolution défavorable, vierge de
toute antibiothérapie et sans signes en foyer à l’examen clinique : le
tableau est compatible avec celui d’une bronchite aiguë.
Aucune
exploration n’est nécessaire.
En particulier, la radiographie
thoracique n’est pas recommandée.
L’antibiothérapie est inutile ; une
simple surveillance au domicile est suffisante, avec conseil de
consulter à nouveau si l’évolution n’est pas rapidement favorable
avec persistance de la fièvre ;
– adulte jeune sans facteur de risque mais avec persistance de la
fièvre après plusieurs jours d’un traitement symptomatique, ou
après antibiothérapie : que l’examen objective ou non un syndrome
de condensation alvéolaire, la radiographie thoracique est
recommandée.
L’attitude thérapeutique dépend alors de l’existence
ou non d’une opacité radiologique ;
– en cas de terrain particulier, c’est-à-dire en cas de facteurs
augmentant le risque de survenue d’une infection à germe
inhabituel ou d’une infection grave, ou si l’on retrouve
des signes de condensation parenchymateuse à l’examen clinique, la
radiographie thoracique s’impose.
Avec l’interrogatoire (existence ou
non d’une bronchite chronique avec ou sans dyspnée), elle permet
d’individualiser deux situations nécessitant une prise en charge
particulière : la pneumonie et l’exacerbation de BPCO.
A - CRITÈRES D’HOSPITALISATION :
La première étape dans la prise en charge est le choix du lieu du
traitement : hospitalisation ou retour au domicile ?
Pour la SPLF et
l’European Respiratory Society (ERS), les critères
d’hospitalisation lors d’une infection respiratoire basse sont
mentionnés dans le chapitre « Diagnostic étiologique ».
Selon l’ATS, ces critères diffèrent en cas de pneumonie ou
d’exacerbation de bronchite chronique sans pneumonie.
Ils sont
résumés dans les encadrés suivants.
B - INDICATIONS DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE :
L’antibiothérapie est inutile en cas de bronchite aiguë, mais
indispensable en cas de pneumonie où elle doit être instituée
précocement.
En cas d’exacerbation de bronchite chronique chez un malade
présentant un syndrome ventilatoire obstructif (VEMS < 80 %), elle
se justifie si l’origine bactérienne est présumée, c’est-à-dire quand la
symptomatologie comporte, outre une majoration de la dyspnée,
une augmentation de la purulence des crachats et de la fièvre.
En
cas de bronchite chronique simple, c’est-à-dire non associée à un syndrome ventilatoire obstructif, le traitement de la surinfection
bronchique n’est pas systématique, mais une antibiothérapie peut
parfois se justifier en cas de non-résolution des symptômes après 5
jours d’évolution.
C - CHOIX DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE :
Le choix de l’antibiothérapie doit correspondre à plusieurs critères :
– activité in vitro contre les principaux agents pathogènes
incriminés, c’est-à-dire essentiellement Streptococcus pneumoniae
pour les PAC, en prenant en compte l’émergence de souches de
sensibilité diminuée à la pénicilline ;
– inclusion des légionelles dans le spectre d’activité antibactérienne
en cas de présentation sévère ;
– spectre élargi en cas de suspicion d’infection à germe inusuel ;
– bonne diffusion systémique et tissulaire (bronchopulmonaire) ;
D - ANTIBIOTHÉRAPIE POUR UNE PNEUMONIE AIGUË
COMMUNAUTAIRE :
1- Traitement au domicile :
La stratégie est habituellement empirique, sans aucun examen à
visée de documentation bactériologique : moins de 5 % des malades
traités en externe aux États-Unis et 7 % en Europe bénéficient d’un
prélèvement pour ECBC.
2- En cas d’hospitalisation
:
Il est recommandé de rechercher une documentation
bactériologique, au minimum par deux hémocultures, une ponction
pleurale en cas d’épanchement accessible et une antigénurie
légionnelle en cas de présentation sévère.
Un ECBC (de bonne
qualité) peut être effectué.
Des prélèvements bactériologiques
protégés par fibroscopie bronchique seront discutés selon le terrain
et la présentation clinique.
La recherche d’une documentation bactériologique ne doit
cependant en aucun cas retarder l’administration d’antibiotiques car
le retard thérapeutique influe sur le pronostic.
En présence de signes
de sévérité, l’antibiothérapie doit être double et par voie parentérale.
Le choix de l’antibiothérapie initiale dépend du terrain.
3- Place des fluoroquinolones actives
sur « Streptococcus pneumoniae »
:
Ces agents ont plusieurs avantages : ils sont actifs contre la plupart
des pathogènes de l’arbre respiratoire, y compris Streptococcus
pneumoniae (indépendamment de sa sensibilité aux pénicillines),
Haemophilus influenzae et les germes intracellulaires (atypiques), ils
sont bien tolérés et sont d’un maniement facile car ils sont
administrables en une prise par voie orale ou parentérale.
Le risque
de voir apparaître des résistances aux fluoroquinolones peut être
minimisé en limitant les indications de ces nouvelles molécules (les
PAC ne comptent que pour moins de 3 % des prescriptions
d’antibiotiques).
Ainsi, l’Infectious Disease Society of America
(IDSA) recommande leur emploi dans le traitement des PAC en
ambulatoire ou en cas d’hospitalisation.
Dans les formes sévères
de pneumonie nécessitant une hospitalisation en soins intensifs, les quinolones devront être prescrites en association avec une
b-lactamine étant donné le peu d’information validant leur
utilisation chez les malades ventilés.
4- Cas particuliers :
En cas de suspicion d’inhalation, le choix se porte préférentiellement
sur l’association amoxicilline-acide clavulanique, ou amoxicilline et
imidazole.
La clindamycine peut être utilisée.
En cas d’allergie à l’amoxicilline, si la voie orale est possible,
l’alternative est une streptogramine (pristinamycine) dont le spectre
antibactérien couvre Streptococcus pneumoniae (y compris Streptococcus pneumoniae de sensibilité diminuée aux b-lactamines)
et les germes intracellulaires.
Par voie veineuse, on a recours aux
céphalosporines de 3e génération associées à l’imidazole en cas de
suspicion d’infection par des anaérobies (mauvais état
buccodentaire, abcès pulmonaire ou inhalation).
5- Évaluation de l’efficacité
:
L’efficacité doit impérativement être évaluée à la 48–72e heure.
Il
convient de vérifier l’amélioration clinique avec retour à l’apyrexie
et absence d’aggravation radiologique.
En cas de non-réponse, il faut s’efforcer de rechercher un foyer
septique secondaire (pleurésie, méningite, endocardite…), et de
nouvelles explorations doivent être envisagées : endoscopie
bronchique pour prélèvements bactériologiques, ponction pleurale
ou lombaire en fonction de la situation clinique, prélèvements
sérologiques, recherche d’antigènes urinaires de Legionella
pneumophila.
Il faut toujours évoquer la possibilité d’une tuberculose
et enfin, ne pas méconnaître une étiologie autre que la fièvre :
infection au point de ponction veineuse, infection nosocomiale,
maladie thromboembolique, allergies médicamenteuses.
6- Passage à la voie orale
:
Cette transition conditionne la durée de l’hospitalisation et donc le
coût de la prise en charge.
Les critères du passage à la voie orale ne
sont pas bien définis.
En règle générale, la voie orale est possible
« dès que l’état clinique du malade le permet », c’est-à-dire que
l’efficacité du traitement est acquise et que la voie orale est possible
(absence de vomissements, de troubles de la déglutition ou de la
conscience).
Les critères de l’IDSA sont plus stricts : amélioration
clinique avec bonne tolérance gastro-intestinale aux traitements
oraux, pouls < 100/min, pression artérielle systolique > 90 mmHg,
fréquence respiratoire < 24/min, température maximale < 38 °C et
saturation en oxygène > 92 %.
7- Durée de l’antibiothérapie :
Elle est habituellement de 7 à 14 jours dans les pneumonies non
compliquées, de 10 à 14 jours dans les pneumonies à Mycoplasma
pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, de 21 jours en cas de
pneumonie à légionelles ou à Staphylococcus aureus.
E - ANTIBIOTHÉRAPIE POUR EXACERBATION
DE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE
OBSTRUCTIVE D’ORIGINE BACTÉRIENNE
:
Dans les cas où l’antibiothérapie est indiquée, aucune molécule ou
famille de molécules n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport
aux autres.
C’est pourquoi le choix doit porter sur des agents :
– dont le spectre est adapté aux bactéries habituellement en cause
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis) ;
– bien tolérés ;
– peu coûteux ;
– exerçant une faible pression de sélection.
Sur le plan du spectre antibactérien, il faut actuellement tenir compte
de la fréquence croissante d’Haemophilus influenzae producteur de
b-lactamases, particulièrement en cas d’antibiothérapies ou
d’hospitalisations multiples.
La durée de
traitement est habituellement de 10–14 jours, l’efficacité de la prise
en charge devant être évaluée à 7 jours au plus.
En cas de nonefficacité,
il est toujours nécessaire de s’interroger sur la possibilité
d’une étiologie non infectieuse de l’exacerbation.
Le traitement antibiotique ne doit pas faire oublier les autres
mesures à prendre pour le traitement de l’exacerbation : bronchodilatateurs, oxygénothérapie et kinésithérapie respiratoire,
éventuellement corticothérapie systémique.
F - STRATÉGIES PRÉVENTIVES :
La fréquence des infections respiratoires basses, leur gravité
potentielle et le retentissement socioéconomique engendré posent le
problème d’une prévention efficace.
1- Vaccination antipneumococcique :
Les vaccins antipneumococciques, préparés à partir de capsule
polysaccharidique, existent depuis les années 1930.
Le vaccin
actuellement disponible (23-valent) est fabriqué à partir de
polysaccharides capsulaires de 23 sérotypes de Streptococcus pneumoniae qui sont responsables de 85 à 90 % des infections
pneumococciques et de plus de 90 % des infections dues aux
souches de sensibilité diminuée à la pénicilline.
Ce vaccin est bien toléré en dehors
de quelques rares réactions allergiques.
En raison de la nature polysaccharidique des antigènes en cause, l’immunité conférée est
uniquement humorale et les rappels sont nécessaires tous les 5 à
8 ans.
Les vaccins conjugués, actuellement en développement
avancé, font appel à des protéines porteuses conjuguées à des
polysaccharides capsulaires.
Ils stimulent aussi l’immunité cellulaire médiée par les lymphocytes T.
La réponse immune devrait donc être
de meilleure qualité et ils devraient pouvoir être utilisés chez
l’enfant de moins de 2 ans, ce qui n’est pas le cas avec le vaccin polysaccharidique actuel.
L’efficacité vaccinale a été évaluée par des études randomisées, ainsi
que par des études de cohorte ou « cas-témoins ».
Les méta-analyses
sur le sujet ont pour limite une absence d’homogénéité entre les
vaccins utilisés.
En effet, le vaccin 14-valent ne recouvrait que 75 %
des sérotypes habituellement retrouvés dans les infections
pulmonaires.
L’hétérogénéité des critères de jugement est une autre
limite à ce type d’analyse : selon les travaux, le critère principal a
été la diminution de l’incidence des pneumonies dans leur ensemble,
ou des pneumonies pneumococciques, ou des pneumonies à
Streptococcus pneumoniae de sérotype contenu dans le vaccin, ou des
surinfections bronchiques ou enfin, des infections pneumococciques
en général.
Une étude récente, de type cas-témoins, réalisée aux États-Unis, a
retrouvé une efficacité vaccinale globale de 56 % (61 % chez les
malades immunocompétents).
L’efficacité diminuait avec l’âge et le
temps après vaccination.
L’étude de cohorte du Center of
Diseases Control (CDC) (14 ans de surveillance) a retrouvé une
efficacité de 57 % pour la prévention des infections invasives par les
souches de Streptococcus pneumoniae contenues dans le vaccin.
Cette
efficacité était retrouvée dans le sous-groupe des malades ayant un
diabète, une coronaropathie, une insuffisance cardiaque, une
pathologie pulmonaire chronique, une asplénie, et chez les malades
de plus de 65 ans immunocompétents.
En revanche, la vaccination
était inefficace en cas de cirrhose, d’insuffisance rénale,
d’hémopathie maligne, de drépanocytose ou d’alcoolisme.
Une méta-analyse récente a repris 13 études (plus de 65 000 malades)
et a conclu que la vaccination réduisait l’incidence des infections
systémiques dues aux souches vaccinales de 83 % et des infections
systémiques à Streptococcus pneumoniae toutes souches confondues
de 73 %.
Il n’y a pas eu de preuve que cette vaccination était
inefficace chez les personnes âgées, vivant en institution ou
présentant une pathologie chronique.
Chez le malade atteint par
le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), des études récentes
ont montré que la production d’anticorps pouvait être suffisante si
la vaccination était réalisée tôt dans le cours de la maladie.
L’efficacité vaccinale est plus discutable dans les formes plus
avancées de la maladie.
L’utilisation au long cours de fortes
doses de corticostéroïdes (équivalent dose de 2 mg/kg de prednisolone) peut altérer l’efficacité du vaccin mais n’en constitue
pas une contre-indication, contrairement aux vaccins viraux vivants.
À des doses inférieures à 1 mg/kg/j, la réponse immune ne semble
pas affectée par la corticothérapie.
Il est donc raisonnable de recommander la vaccination antipneumococcique chez toute personne âgée de plus de 65 ans en
cas d’antécédent de pneumonie à Streptococcus pneumoniae, et
indépendamment de l’âge s’il existe des facteurs de risque
d’infection pneumococcique : maladie cardiovasculaire ou
pulmonaire, diabète, alcoolisme, cirrhose, brèche méningée,
immunodépression (infection VIH, insuffisance rénale chronique,
transplantation, hémopathie, asplénisme, drépanocytose, traitement
immunosuppresseur).
2- Vaccination antigrippale :
Le vaccin antigrippal est un vaccin polyvalent préparé à partir de
trois types de virus supposés être le plus fréquemment en cause lors
de l’épidémie de l’année à venir.
En raison des variations
phénotypiques observées d’une année sur l’autre, une revaccination
est nécessaire tous les ans. Les études sur l’efficacité vaccinale ont
principalement été des études contrôlées et des études cas-témoins.
Les critères de jugement ont été, soit la protection contre la grippe
conférée par le vaccin, soit la diminution de la mortalité et de la
morbidité attribuables à la grippe chez les malades à haut risque.
Une analyse de cohorte réalisée aux États-Unis durant une épidémie
de grippe due au virus influenza A entre 1982 et 1983 a montré que
parmi des sujets institutionnalisés, les personnes non vaccinées
développaient plus souvent la grippe que les personnes vaccinées
(risque relatif [RR] : 2,9).
Le risque de décéder était également plus
important (RR : 5,6), ainsi que le risque de développer une
pneumonie (RR : 2,9) ou d’être hospitalisé (RR : 2,4).
Une étude
japonaise a été menée entre novembre 1998 et mars 1999 chez
22 642 personnes résidant en long séjour, parmi lesquelles 10 739 ont
été vaccinées.
Les auteurs ont observé une différence significative
concernant l’incidence de la grippe, des admissions hospitalières
pour infection sévère et des décès dus à la grippe entre les deux
groupes, en faveur du groupe vacciné.
Enfin, dans une étude castémoins
canadienne, la vaccination a réduit le risque
d’hospitalisation pour grippe ou pneumonie de 32 à 39 % chez des
personnes non institutionnalisées, âgées de plus de 45 ans.
De plus,
il a été observé une réduction de la mortalité à l’hôpital de 43 à 63 %
pour les causes respiratoires et de 27 à 30 % pour la mortalité, toutes
causes confondues.
3- Immunisation orale
:
Le concept des immunomodulateurs est l’obtention d’une immunité
locale (IgA sécrétoires) en stimulant le système lymphocytaire par des extraits bactériens provenant des pathogènes les plus
fréquemment rencontrés dans les infections respiratoires basses.
Plusieurs études se sont intéressées au sujet.
En 1992, Emmrich
montrait que la préparation OM-85BV (Imocurt) augmenterait le
nombre de lymphocytes T, l’activité macrophagique alvéolaire et la
concentration de l’interféron c.
L’étude menée par Orcel et al en
1994 s’est intéressée au rôle du même lyophilisat OM-85BV
(Imocurt) dans la prévention des infections chez les malades âgés :
365 malades porteurs d’une BPCO, âgés de plus de 65 ans et résidant en
institution ont été inclus.
Tous avaient reçu un vaccin antigrippal 8 jours avant le début
de l’étude.
La moitié de ces malades a également reçu 7 mg d’extrait
bactérien une fois par jour les 10 premiers jours de la durée de
l’étude (6 mois).
L’autre moitié a reçu un placebo.
Les résultats ont été une réduction de l’incidence des
surinfections bronchiques de 40 % (p < 0,01) ; 21 décès ont été
observés dans le groupe placebo (11 par infection respiratoire)
contre 18 dans le groupe traité (cinq par infection respiratoire).
Cependant, aucune étude n’a pu montrer une réduction d’incidence des
infections respiratoires sévères (pneumonies).
4- Antibioprophylaxie :
La seule justification de traitement antibiotique pour prévenir les
infections respiratoires basses concerne les malades ayant des
bronchectasies avec de fréquentes exacerbations dans l’année ou
en cas de portage chronique de pyocyanique où l’antibiothérapie
peut être administrée en cures systématiques plutôt qu’au « coup
par coup » pendant les épisodes infectieux, par analogie avec les
malades porteurs de mucoviscidose.
De même, les malades ayant une bronchite chronique obstructive
avec au moins quatre exacerbations par an d’origine infectieuse
pourraient bénéficier d’une antibioprophylaxie.
Conclusion : impact de
l’antibioprophylaxie sur les
exacerbations de BPCO
La diminution de la mortalité par les infections respiratoires
basses et la maîtrise du retentissement socioéconomique de
celles-ci passent par un traitement précoce et adapté de ces
infections.
Le respect des recommandations quant au choix des
molécules et à la posologie administrée peut faire espérer une
stabilisation, voire un recul des phénomènes de résistances
bactériennes aux antibiotiques.
L’antibiothérapie de première intention, en cas de pneumonie
sans signes de gravité, est l’amoxicilline.
Cette antibiothérapie
est double et parentérale pour les formes sévères et fait appel à
l’amoxicilline ou à l’association amoxicilline-acide clavulanique
et à un macrolide ou à une quinolone de nouvelle génération.
Dans les exacerbations de bronchite chronique, on retient en
première intention, soit l’association amoxicilline-acide
clavulanique, soit la pristinamycine.
Les bronchites aiguës ne
nécessitent pas d’antibiothérapie dans la très grande majorité des
cas.
Un effort reste à faire en matière de prévention, reposant
essentiellement sur une mise en oeuvre plus large des
vaccinations antigrippale et antipneumococcique.