L’orientation diagnostique dépend beaucoup du contexte.
On aborde différemment une incontinence urinaire chez la femme, chez l’enfant, chez l’homme et chez le neurologique.
C’est ce plan que nous adopterons après avoir rappelé quelques notions élémentaires de séméiologie.
Séméiologie :
L’interrogatoire joue un rôle essentiel.
Connaître la définition des symptômes ne suffit pas ; il faut savoir poser la bonne question et bien interpréter la réponse.
Les examens complémentaires, notamment urodynamiques, viennent après.
Incontinence urinaire chez la femme :
On distingue habituellement deux types d’incontinence : l’incontinence à l’effort et l’incontinence par impériosité.
Cette distinction, justifiée au plan des mécanismes physiopathologiques, ne peut être établie qu’au terme d’un bilan clinique et éventuellement urodynamique, conduit sans a priori.
1- Interrogatoire :
Il faut d’abord s’enquérir de l’ancienneté de l’incontinence, de son évolution, des différents traitements médicaux ou chirurgicaux dont elle a pu faire l’objet.
Il faut également préciser les antécédents gynécologiques, obstétricaux et urologiques.
Après cette enquête anamnestique, il faut faire porter l’interrogatoire sur l’abondance des fuites, le moment où elles se produisent [le jour et (ou) la nuit], les circonstances qui les provoquent, les symptômes associés.
- L’abondance des fuites est une notion très subjective, qu’on peut essayer de préciser par les questions suivantes :
– de manière habituelle, devez-vous porter une protection, et de quelle nature (couche, garniture, protège-slip).
– la portez-vous en permanence ou occasionnellement ?
Plutôt par précaution ou plutôt par nécessité ?
– devez-vous la changer plusieurs fois par jour ?
Est-elle seulement humide ou franchement mouillée ?
- Les circonstances qui provoquent la fuite orientent vers le mécanisme de l’incontinence :
– les fuites à l’effort surviennent inopinément, sans besoin préalable lors des efforts qui augmentent la pression abdominale : toux, rire, marche rapide ou course, porte de charges, passage en orthostatisme.
Elles ne surviennent habituellement que le jour, bien que certaines « tousseuses » puissent aussi perdre la nuit ;
– les fuites par impériosité sont caractérisées par l’impossibilité de retenir les urines lors d’un besoin urgent, soudain et persistant, malgré la contraction volontaire du sphincter strié.
Il arrive souvent que le besoin soit déclenché par l’audition ou le contact de l’eau, l’exposition au froid ; ces « instabilités sensorielles » réalisent un véritable « réflexe cortical » organisé dans les centres cérébraux.
Plus rarement le besoin survient comme un véritable réflexe conditionné, par exemple le retour au domicile, et plus précisément l’introduction de la clé dans la serrure ;
– l’urination réalise une miction complète, que la patiente est incapable d’endiguer.
Ces mictions involontaires lorsqu’elles surviennent régulièrement doivent faire rechercher un trouble neurologique médullaire ou encéphalique (EEG, scanner crânien). Mais d’une façon beaucoup plus banale, c’est ce type d’incontinence qui accompagne les paroxysmes émotionnels, tels que la frayeur, l’angoisse, la colère, et surtout chez la femme le fou rire (quand elle est jeune fille), et l’orgasme (quand elle ne l’est plus tout à fait) ;
– les pertes d’urines permanentes, réalisant un écoulement indépendant de tout besoin, de tout effort, survenant aussi bien la nuit que le jour, évoquent avant tout une fistule uro-vaginale ou une affection neurologique.
Mais, en dehors de ce contexte, certaines insuffisances sphinctériennes majeures peuvent réaliser ce type d’incontinence.
- Symptômes fonctionnels associés :
– la pollakiurie peut être l’expression d’une instabilité vésicale qui s’inscrira sur la cystomanométrie sous forme de contractions désinhibées.
Plus souvent chez la femme incontinente, la pollakiurie est devenue une habitude destinée à prévenir la fuite.
Il s’agit donc le plus souvent d’une pollakiurie psychogène ;
– la dysurie est un symptôme rarement avoué spontanément car il est peu gênant ; il faut donc interroger la femme sur ce sujet et préciser si cette dysurie s’aggrave en fin d’après-midi ou disparaît au repos, ce qui suggère le rôle d’un prolapsus ;
– les brûlures mictionnelles, les épisodes de cystite ou de cystalgie, actuels ou anciens, les impressions permanentes de prurit ou de brûlures vulvaires, doivent être précisées par l’interrogatoire.
2- Examen clinique :
La patiente doit être examinée d’abord en position gynécologique puis debout.
- L’observation des fuites n’est possible qu’à vessie pleine, la patiente étant en position gynécologique.
On lui demande de tousser, de manière répétitive, car ce n’est parfois qu’après plusieurs accès de toux qu’on voit jaillir du méat urétral un jet plus ou moins puissant.
Rarement ce jet se prolonge en une véritable petite miction évoquant une contraction vésicale induite par la toux.
Plusieurs manoeuvres ont été décrites pour étudier l’effet du « repositionnement » du col vésical dans l’enceinte abdominale.
La plus connue est la manoeuvre de Bonney qui consiste à remonter le cul-de-sac vaginal antérieur au moyen de 2 doigts vaginaux, sans comprimer l’urètre ni le col.
Cette manoeuvre est dite positive lorsqu’elle supprime les fuites à la toux.
- L’examen gynécologique commence par l’inspection de la vulve, fermée ou spontanément béante, évaluant au passage la trophicité de la muqueuse vulvo-vaginale.
L’effort de poussée peut faire apparaître les éléments d’un prolapsus pelvien antérieur, postérieur ou mixte qu’il faudra analyser et quantifier par la manoeuvre des valves.
Sa présence peut empêcher l’extériorisation des fuites urinaires qu’il faut donc rechercher à nouveau, en faisant tousser la patiente, après réintégration du prolapsus.
Ces incontinences masquées, particulièrement fréquentes chez la femme âgée, doivent être dépistées avant tout traitement du prolapsus.
- Par le toucher vaginal on apprécie la sensibilité de l’urètre, l’état de la cavité vaginale, de l’utérus et des annexes et la qualité de la musculature abdominale.
Ce testing musculaire est fait avec deux doigts intravaginaux recourbés en crochets pour prendre contact avec la sangle des releveurs ; on demande à la patiente de faire un effort de retenue, en imaginant par exemple qu’elle se retient d’uriner ou de lâcher un gaz.
Le résultat est coté de 0 à 5, depuis l’absence de contraction perceptible jusqu’à la contraction vigoureuse, soutenue, et plusieurs fois répétable.
- Enfin, chez les femmes précédemment opérées, il faut, si la symptomatologie est insolite, s’acharner à rechercher une fistule vaginale, sans tenir compte aveuglément des conclusions d’un précédent examinateur.
- Le reste de l’examen clinique doit explorer, comme au cours de toute consultation uro-gynécologique :
– le méat urétral et l’urètre, par l’explorateur à boule, surtout en cas de cystites ou de dysurie ;
– la sensibilité périnéale et les réflexes (anal, clitorido-anal, achilléens), si l’on a un doute sur une atteinte neurologique.
- Éventuellement, un examen cyto-bactériologique des urines, des frottis vaginaux, une cystoscopie termineront ce bilan clinique.
3- Examens complémentaires :
En général l’interrogatoire et l’examen clinique suffisent pour distinguer une incontinence à l’effort ou par impériosité, ces deux mécanismes pouvant être associés dans les incontinences mixtes.
Le but des examens complémentaires est d’aller au-delà, en précisant des données cliniquement inaccessibles.
- Les examens radiologiques ont perdu un peu de leur intérêt.
L’urétrographie mictionnelle ou à chaînette qui recherchait des anomalies de positionnement du col, a été supplantée par l’échographie, dont les résultats ne sont pas encore validés.
Le colpocystogramme n’est plus guère utilisé que pour analyser les prolapsus complexes et (ou) récidivés.
- La place des examens urodynamiques est encore controversée.
Beaucoup l’utilisent encore pour confirmer ou (plus souvent) infirmer le diagnostic d’une instabilité vésicale et (ou) urétrale, soupçonnée cliniquement.
En fait, en cas d’instabilité, l’apport de l’urodynamique est de préciser le mécanisme de la fuite puisque au même symptôme clinique peuvent correspondre des conditions urodynamiquement différentes, les unes caractérisées par de très fortes contractions vésicales avec une réponse sphinctérienne excellente, les autres, plus fréquentes, par des contractions vésicales faibles avec une réponse sphinctérienne nulle.
En matière d’incontinence à l’effort, le but de l’examen urodynamique est de dépister l’insuffisance sphinctérienne qui a une signification très péjorative quant à l’efficacité de la chirurgie.
Incontinence urinaire chez l’enfant :
Chez l’enfant, l’incontinence urinaire est essentiellement un retard d’acquisition des mécanismes de continence, ce qui veut dire qu’elle disparaîtra le plus souvent spontanément.
Elle peut s’exprimer sous la forme d’une énurésie ou d’une immaturité vésicale.
1- Interrogatoire :
- L’interrogatoire de l’enfant et de ses parents précise la nature des symptômes, qui permet, en général, de distinguer l’énurésie et l’immaturité vésicale :
– l’énurésie caractérise uniquement les mictions involontaires pendant le sommeil, qui peuvent se produire plus ou moins souvent dans la semaine.
On oppose habituellement l’énurésie primaire qui a toujours existé, à l’énurésie secondaire où l’enfant a pu être propre pendant au moins 6 mois consécutifs ;
– l’immaturité vésicale est caractérisée par des besoins fréquents et impérieux qui obligent l’enfant à se retenir désespérément en serrant les genoux, les poings enfoncés sous le pubis, ou en s’accroupissant (squatting).
À l’école il ne peut attendre la récréation, et quand il ne dispose pas d’une maîtresse compréhensive, il revient le soir avec la culotte mouillée. Le plus souvent, mais non constamment, est associée une énurésie.
- Ce temps de l’interrogatoire est aussi un temps d’observation.
Avec l’enfant il est préférable de ne pas aborder d’emblée son problème, mais bavarder avec lui pour le mettre en confiance, ce qui permettra de noter un retard de langage, une succion du pouce, des tics, des phobies, un rejet de l’école…
On lui demande ensuite s’il sait la raison de sa visite et s’il est d’accord pour coopérer.
Aux parents il faut demander des précisions sur la nature des fuites urinaires, l’évolution et les traitements suivis, les antécédents familiaux d’énurésie…
Il faut s’informer sur d’éventuels épisodes d’infection urinaire, souvent associés au tableau d’immaturité vésicale.
2- Examen clinique :
- L’examen clinique est avant tout un examen urologique standard (palper les reins et l’hypogastre, rechercher un phimosis et une ectopie testiculaire sans rapport avec l’énurésie).
- Il est intéressant, lorsque cela est possible, d’assister à une miction : la possibilité d’uriner sur commande, avec un bon jet non seulement rassure sur une éventuelle dysurie, mais permet d’affirmer l’intégrité du contrôle neurologique de la miction.
- Il faut, en outre, examiner les pieds et la région sacrée à la recherche de pieds creux ou plats, d’une fossette coccygienne ou d’une touffe de poils traduisant une malformation du cône terminal.
3- Examens complémentaires :
Au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique, le diagnostic est généralement fortement orienté.
La suite des explorations va en dépendre :
- s’il s’agit d’une énurésie simple, sans troubles fonctionnels dans la journée, sans infections urinaires, sans dysurie, il n’y a aucune raison de prescrire des examens complémentaires ;
- s’il s’agit d’une immaturité vésicale, associant des troubles fonctionnels diurnes et souvent une énurésie, le bilan peut être complété par une échographie rénale, éventuellement une cystographie s’il existe des antécédents d’infection urinaire fébrile.
Elle peut montrer un petit reflux stade 1 qui a toute chance de disparaître avec le traitement de l’immaturité vésicale ;
- des symptômes insolites peuvent révéler une pathologie malformative ou un dysfonctionnement plus complexe.
Une incontinence à l’effort ou un écoulement permanent, indépendant de tout effort et de tout besoin, une constipation ou une encoprésie, une dysurie avec un jet faible ou saccadé, un globe vésical, sont des symptômes inhabituels, de même que la constatation à l’examen clinique d’une émission d’urine à la pression de l’hypogastre, d’une anomalie cutanée de la base du dos, d’un signe neurologique…
Les pathologies en cause peuvent être malformatives (abouchement ectopique d’un uretère, épispade incontinent, valves urétrales, hypospade féminin) ou fonctionnelles (neuro-vessies congénitales par malformation vertébro-médullaire ou neuro-vessies non neurogènes).
Il est évident que la suite à donner à ce premier examen clinique dépend de l’orientation diagnostique. Dans le cas particulier des troubles fonctionnels, l’imagerie en résonance magnétique (IRM) du cône terminal est actuellement l’examen le plus performant pour rechercher une lésion des racines et de la moelle terminale.
Incontinence urinaires chez l’homme :
En dehors des affections neurologiques, et des séquelles post-chirurgicales, l’incontinence est rare chez l’homme qui l’accepte psychologiquement très mal. Elle peut se présenter comme une incontinence par regorgement ou une incontinence post-mictionnelle.
- L’incontinence par regorgement réalise un écoulement d’abord nocturne avant d’être permanent.
Le diagnostic repose sur la constatation d’un globe vésical chronique, parfois associé à une distension du haut appareil urinaire. Le bilan est celui d’une dysurie.
- L’incontinence postmictionnelle se traduit par l’émission, après la miction, de quelques millilitres d’urine mouillant le slip. L’écoulement peut se produire goutte à goutte (dribbling) ou en jet.
L’accumulation d’urine dans un diverticule urétral ou en amont d’une sténose de l’urètre, est un mécanisme facile à comprendre et à objectiver par une urétrographie rétrograde et mictionnelle.
Le mécanisme des gouttes retardataires chez le prostatique non opéré est moins clair ; on évoque une distension de l’urètre bulbaire sous l’effet de l’accélération du jet au passage de la filière prostatique « effet jet ».
Incontinences des vessies neurologiques :
Ces incontinences qu’on observe à tout âge et dans les deux sexes, relèvent de mécanismes physiopathologiques variables selon le niveau lésionnel.
Les problèmes diagnostiques sont bien particuliers.
La plupart du temps, l’affection neurologique est connue et le problème du clinicien se résume à expertiser l’équilibre vésico-sphinctérien, pour dégager les facteurs de pronostic et les indications thérapeutiques.
Il peut arriver que l’incontinence soit la première manifestation d’une pathologie neurologique.
Quels sont les arguments cliniques et paracliniques permettant de rattacher ce symptôme à sa cause ?
1- Interrogatoire :
Il n’y a pas de symptôme fonctionnel spécifique d’un dysfonctionnement neurologique.
On peut voir tous les types d’incontinence, de pollakiurie, d’impériosité, de dysurie…
Seules sont évocatrices :
– la disparition du besoin d’uriner, rarement avouée spontanément, car le patient n’y prête pas attention ;
– la coexistence de troubles urinaires, sexuels ou rectaux.
Chez la femme jeune qui commence une sclérose en plaque, l’association d’une impériosité mictionnelle (avec ou sans fuite) et d’un blocage mictionnel est assez suggestive.
2- Examen clinique :
L’examen clinique recherche un syndrome de la queue de cheval ou un syndrome pyramidal, par l’étude de la sensibilité péri-anale et des réflexes du cône terminal : achilléen (S1), médio-plantaire (S2), bulbo-caverneux (S3), anal (S4).
3- Examens complémentaires :
- En dehors de ceux destinés à reconnaître l’affection neurologique (que nous ne décrirons pas ici), les examens urodynamiques, indispensables pour l’expertise de l’équilibre vésico-sphinctérien, sont de peu d’intérêt pour reconnaître l’origine neurologique d’une incontinence.
Il n’y a pas de tracés cystomanométriques pathognomoniques, mais seulement évocateurs d’une atteinte neurologique:
– une vessie acontractile ou animée de petites contractions autonomes ;
– un défaut d’observance (exceptionnel en dehors d’un contexte neurologique) ;
– une hypercontractilité faite de contractions non seulement amples, mais anormalement prolongées.
- Le test à l’urécholine de Lapides permet de dépister une hypersensibilité de dénervation.
Il consiste à comparer deux cystomanométries réalisées avant et après une injection sous-cutanée de bétanéchol (Urécholine) : une augmentation de la pression vésicale de plus de 20 cm d’eau à 100 mL est très évocatrice d’une dénervation.
