Introduction-définition :
Le terme d’incidentalome surrénalien recouvre l’ensemble des masses de la surrénale découvertes de façon fortuite à l’occasion d’une imagerie abdominale dont l’indication a priori n’avait pas de relation avec la fonction surrénalienne.
L’augmentation importante du nombre d’examens radiologiques tels que tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM) et échographie abdominale dont la sensibilité en plus s’améliore régulièrement, fait que la découverte de telles masses devient de plus en plus fréquente et pose un problème clinique d’exploration et de prise en charge.
Elle est déjà aux alentours de 5 % lorsque l’on s’adresse aux études TDM.
Les incidentalomes surrénaliens sont le plus souvent des adénomes bénins non sécrétants de la corticosurrénale.
Beaucoup plus rarement, il peut s’agir de tumeurs sécrétantes. Enfin, il peut s’agir de tumeur maligne primaire ou secondaire.
Ainsi la découverte, de façon fortuite, d’une masse surrénalienne pose trois questions principalement :
– celle de l’existence d’une hypersécrétion qui nécessite un traitement spécifique, le plus souvent chirurgical ;
– celle d’une malignité primitive ou métastatique.
Il est en effet primordial de faire, le plus tôt possible, le diagnostic de corticosurrénalome malin puisqu’un traitement chirurgical précoce est le meilleur garant d’un bon pronostic.
Par ailleurs, les surrénales sont une localisation fréquente de métastases.
Le plus souvent, ces métastases surviennent dans le cadre de maladie néoplasique disséminée et la mise en évidence de ces masses ne modifie pas le grade de la tumeur initiale ; de façon beaucoup plus occasionnelle, les surrénales sont le premier site métastatique et la confirmation de ce diagnostic va modifier le grade et la prise en charge de la tumeur primitive ;
Enfin, comme la majorité des incidentalomes surrénaliens sont des tumeurs bénignes et non sécrétantes, il est important de savoir jusqu’où pousser les explorations sans qu’elles ne deviennent trop excessives et agressives et savoir bien poser les indications chirurgicales.
Les incidentalomes surrénaliens surviennent avec une égale fréquence chez les hommes et chez les femmes.
Ils sont exceptionnels avant l’âge de 30 ans.
Dans la littérature, il a été décrit une forte prévalence des incidentalomes chez les sujets de race noire, chez les patients atteints de diabète sucré, d’obésité, dans les néoplasies endocrines multiples.
Plus controversée est la relation qui existe entre incidentalome surrénalien et hypertension artérielle.
Cause des incidentalomes surrénaliens :
L’étiologie des masses surrénaliennes inclut aussi bien les tumeurs malignes que bénignes développées à partir de toutes les zones du cortex surrénalien et de la médullaire surrénalienne, les métastases localisées au niveau des surrénales et les maladies infiltratives.
En premier lieu, il faut, grâce à une étude attentive des données d’imagerie, éliminer les masses « pseudosurrénaliennes » correspondant à des tumeurs ou à des artefacts provenant des structures avoisinantes (par exemple le rein, le pancréas, la rate, les ganglions lymphatiques, les structures vasculaires…).
Seule une partie des incidentalomes surrénaliens sont opérés, ce qui fait qu’il est impossible de donner une prévalence exacte de toutes les causes.
Lorsque l’on s’adresse à des séries d’incidentalomes surrénaliens opérés, la prévalence des différentes causes est variable, probablement du fait du recrutement de ces patients et des indications opératoires qui ne sont pas toujours exactement les mêmes dans les différentes équipes.
Malgré une sélection attentive des patients, 25 % de ces masses étaient des adénomes surrénaliens bénins non sécrétants.
On estime qu’environ 10 à 15 % des masses surrénaliennes découvertes de façon fortuite ont un potentiel d’hypersécrétion ou de malignité qui justifierait leur approche chirurgicale.
Dans ce contexte, il est donc important de mettre en place un plan d’exploration suffisamment efficace pour permettre la détection de cette faible proportion d’incidentalomes surrénaliens.
Détection des masses surrénaliennes présentant une hypersécrétion :
La détection d’une hypersécrétion hormonale devant un incidentalome surrénalien repose sur un examen clinique attentif et des investigations hormonales.
Il est important de rechercher, dans les antécédents familiaux et personnels du patient ainsi que sur un examen clinique complet, des stigmates d’hypersécrétion de cortisol, d’androgènes, d’oestrogènes, de minéralocorticoïdes ou de catécholamines.
Le plus souvent, cet examen attentif n’est pas contributif et les données de l’imagerie TDM ou IRM ne permettent pas de distinguer les lésions s’accompagnant d’une hypersécrétion de celles qui n’en ont pas.
Ceci impose donc un bilan hormonal systématique devant toute masse surrénalienne de découverte fortuite.
A – PHÉOCHROMOCYTOME :
La recherche d’une hypersécrétion de catécholamines doit être faite systématiquement devant toute masse de la loge surrénale.
En effet, la morbidité et la mortalité qu’entraîne un phéochromocytome doivent rendre cette recherche obligatoire.
Le meilleur test permettant ce diagnostic est la mesure sur les urines des 24 heures du bloc métanéphrine-normétanéphrine.
Pour certaines équipes, la normalité de ce test permet d’éliminer, de façon certaine, l’existence d’un phéochromocytome, d’autres proposent la réalisation systématique d’une scintigraphie à la méta-iodo-benzylguanidine (MIBG).
L’aspect à l’imagerie de la lésion peut lui aussi orienter le diagnostic.
En TDM, le phéochromocytome apparaît souvent comme une formation ovalaire et homogène, de grande taille (supérieure à 2,5 cm), de densité voisine de celle du foie en contraste spontané, avec un rehaussement souvent intense.
Malgré tout, cet aspect n’est pas spécifique et toute masse surrénalienne prenant le contraste avec ou sans nécrose peut correspondre à un phéochromocytome.
L’IRM est très intéressante dans cette indication.
Sur les séquences pondérées en T1, les phéochromocytomes ont un signal voisin ou inférieur à celui du foie, sauf en cas d’hémorragie intratumorale, mais surtout le phéochromocytome présente un hypersignal franc en T2 très évocateur.
Lorsque cet hypersignal est intense, il présente une forte valeur prédictive pour le diagnostic de phéochromocytome.
Néanmoins, la constatation d’un hypersignal modéré ou bien d’un signal intermédiaire n’exclut pas le diagnostic.
D’autre part, certaines lésions, comme les métastases ou les corticosurrénalomes, peuvent présenter aussi un hypersignal franc en T2.
Il existe, par ailleurs, un rehaussement net après injection de gadolinium des phéochromocytomes.
B – ADÉNOMES PRÉTOXIQUES SÉCRÉTANT DU CORTISOL (SYNDROME DE CUSHING PRÉCLINIQUE) :
Les anomalies de la sécrétion de l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien sont souvent décrites dans les différentes séries.
Leur fréquence dépend en particulier du test utilisé (cortisol libre urinaire des 24 heures, cycle du cortisol nycthéméral, test de freination à la dexaméthasone, taux d’adrenocorticotrophin hormone [ACTH], test au corticotrophin realasing hormone [CRH]). La prévalence de telles anomalies est très variable d’une étude à l’autre.
On estime que 12 à 16 % des patients avec un incidentalome surrénalien présentent des anomalies de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
La signification clinique et le devenir de ces anomalies chez ces patients, totalement asymptomatiques, ne sont pas encore clairement définis.
Ainsi une définition a été proposée pour « syndrome de Cushing préclinique » qui consisterait à présenter deux anomalies de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien en l’absence de signe clinique évocateur de syndrome de Cushing.
Dans une étude récente, sur 50 incidentalomes surrénaliens vus consécutivement, 12 répondaient à ce type de critère ce qui représente 24 % des patients.
Parmi ces patients, 24 % présentaient une obésité, 91 % une hypertension artérielle, et 40 % un diabète de type 2.
Les anomalies cliniques et hormonales se sont améliorées chez tous les patients qui ont bénéficié d’une surrénalectomie (cinq patients).
En revanche, chez ceux qui ont bénéficié d’une surveillance (suivi de 9 à 73 mois), aucun n’a développé de syndrome de Cushing franc.
Les auteurs concluent que, compte tenu de l’importance de la fréquence d’anomalie clinique chez les patients présentant des anomalies subtiles de l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien, l’existence d’un syndrome de Cushing préclinique absolument asymptomatique est probablement peu fréquente.
Malgré tout, il est difficile d’en conclure qu’une chirurgie est à proposer à chaque fois que de telles anomalies existent.
Nous proposons un dépistage plus simple d’anomalie de la sécrétion du cortisol avec une freination minute (1 mg de dexaméthasone à minuit et dosage du cortisol plasmatique le lendemain matin à 8 heures), mais l’existence d’anomalies cliniques évocatrices d’un hypercortisolisme même minime ou d’une anomalie de réponse au test proposé, devra conduire à des explorations plus poussées de l’axe à la recherche d’un retentissement de l’hypersécrétion du cortisol sur l’organisme (tension artérielle, glycémies, ostéodensitométrie, marqueurs du remodelage osseux).
La recherche d’un syndrome de Cushing préclinique est systématique, en particulier si un geste chirurgical est envisagé, car il existe un risque d’insuffisance surrénale aiguë en postopératoire immédiat décrit dans 18 à 20 % des cas des masses apparemment silencieuses opérées.
La réalisation de scintigraphie à l’iodocholestérol, pour reconnaître le caractère fonctionnel ou prétoxique d’un adénome non hypersécrétant, peut aussi être intéressante.
Il s’agit d’une notion récente qui reste encore à confirmer et qui peut s’apparenter à celle des nodules thyroïdiens hyperfixants en scintigraphie.
Le caractère en effet hyperfixant de la masse surrénalienne, surtout avec une extinction de la glande controlatérale, peut être le reflet d’un certain degré d’autonomie de la lésion.
Le devenir de telles lésions ne présentant pas encore d’anomalie sécrétoire majeure reste encore à étudier.
Enfin, l’imagerie conventionnelle (TDM, IRM, échographie) ne permet pas de distinguer les adénomes hypersécrétants des non hypersécrétants.
C – ADÉNOME DE CONN :
La présence d’une hypertension artérielle et/ou d’une kaliémie basse (3,5 mmol/L) sont en faveur d’une hypersécrétion minéralocorticoïde qui nécessite une évaluation, mais l’existence d’adénome de Conn asymptomatique plaide en faveur d’une recherche systématique d’une telle hypersécrétion.
Pour cela, nous proposons la mesure d’un rapport d’aldostérone sur rénine plasmatique.
L’arrêt de tout traitement, en particulier antihypertenseur, pouvant interférer avec ces dosages, est d’usage avant leur réalisation.
D – AUTRES HYPERSÉCRÉTIONS HORMONALES :
Les incidentalomes surrénaliens sont rarement à l’origine de la découverte de tumeurs sécrétantes des hormones sexuelles.
Ainsi, le dosage de la testostérone et de l’oestradiol n’est fait que devant une symptomatologie évocatrice.
Le taux de sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHA) est souvent élevé en cas de corticosurrénalome malin, ce qui peut contribuer au diagnostic différentiel entre tumeur bénigne et maligne de la surrénale.
Un taux plasmatique de base élevé en 17-hydroxyprogestérone peut révéler, dans de rares cas, une hyperplasie congénitale par déficit en 21-hydroxylases méconnu, en particulier chez les hommes.
Diagnostic d’une masse surrénalienne maligne :
Une fois le diagnostic d’hypersécrétion éliminé devant une masse surrénalienne de découverte fortuite, la recherche du caractère malin primitif ou secondaire de cette masse doit être entreprise.
C’est ici que les critères d’imagerie peuvent être utiles.
Avant tout, un certain nombre d’aspects typiques et très évocateurs permettent de porter le diagnostic sur la nature de la masse dès la réalisation de l’examen par imagerie.
A – LÉSIONS D’ASPECT TYPIQUE TRÈS ÉVOCATEUR :
1- Myélolipome :
Il s’agit d’une tumeur bénigne composée en proportion variable de tissu adipeux et d’élément tissulaire de la lignée hématopoïétique.
Ces lésions sont hyperéchogènes et hétérogènes à l’échographie. Leur diagnostic repose sur la mise en évidence en TDM d’une ou plusieurs zones graisseuses de densité spontanée, inférieure à moins 30 UH.
L’IRM permet elle aussi de détecter la composante graisseuse de la tumeur en montrant un hypersignal en T1 et en T2.
Lorsque le diagnostic est sûr, l’abstention thérapeutique est préconisée.
Une surveillance de l’imagerie se justifie dans tous les cas de grosse masse en raison du risque hémorragique.
2- Kystes surrénaliens :
Ils représentent 5,7 % des incidentalomes, comprenant les kystes endothéliaux, ou épithéliaux, dont les lymphangiomes kystiques, les pseudokystes (le plus souvent kyste hémorragique) et les kystes parasitaires.
En TDM, une densité liquidienne ou pseudoliquidienne (- 20 à 20 UH) ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste homogène, avec une paroi de moins de 3 mm, fait évoquer un kyste bénin.
Les calcifications notamment périphériques sont fréquentes.
L’IRM n’apporte pas d’argument diagnostique supplémentaire.
Les masses kystiques de plus de 6 cm et/ou à paroi épaisse et/ou inhomogènes avec des composantes nodulaires tissulaires et/ou de densité élevée doivent faire l’objet d’un traitement chirurgical.
3- Hématomes :
Ils peuvent être uni- ou bilatéraux.
Le diagnostic est facile à un stade aigu devant une masse de densité spontanément élevée en TDM ou en hypersignal, en IRM en T1, et sur les séquences en suppression de graisse.
Dans le cadre des incidentalomes, les hématomes se présentent à un stade subaigu ou chronique le plus souvent.
Le diagnostic positif et étiologique est alors souvent difficile devant une masse de densité tissulaire en TDM.
L’absence de prise de contraste est un élément clef du diagnostic.
L’IRM peut aider au diagnostic et retrouvera parfois des signes très suggestifs de l’hématome spontané de la surrénale, tel qu’un hypersignal en T1 ou en T2 périphérique et une absence de prise de contraste de la masse. Parfois, ces hématomes surviennent sur des lésions sous-jacentes.
L’IRM peut déceler une composante tissulaire.
On doit alors se poser la question de la nature de cette lésion.
B – ARGUMENT EN FAVEUR D’UNE MALIGNITÉ DEVANT UN INCIDENTALOME SURRÉNALIEN :
1- Existence d’une tumeur maligne primitive :
Les séries autopsiques des patients présentant un cancer montrent, selon les séries, 8 à 36%de localisations secondaires surrénaliennes.
Les cancers les plus souvent mis en cause sont les cancers mammaires, du poumon, du rein, les mélanomes et les lymphomes.
Il est en revanche relativement exceptionnel qu’une masse surrénalienne révèle l’existence d’une néoplasie primitive.
Ceci devra être évoqué en particulier devant des atteintes surrénaliennes bilatérales ou lorsque les critères d’imagerie sont en faveur d’une malignité.
Dans ces conditions, un examen clinique complet, une radiographie de thorax et une TDM abdominale et thoracique ainsi qu’une mammographie peuvent être réalisés.
2- Taille de la tumeur :
L’un des premiers critères de distinction proposé entre masse bénigne et maligne de la surrénale a été celui de sa taille.
En effet, les adénomes bénins non hypersécrétants de la surrénale sont le plus souvent de taille réduite et très rarement supérieurs à 6 cm.
La taille des lésions malignes, et notamment des métastases, même si elle est en moyenne supérieure à celle des adénomes, est très variable et ce critère n’est donc pas satisfaisant.
En effet, il présente une faible sensibilité et une faible spécificité.
Ainsi, pour une taille inférieure à 2,5 cm, la spécificité pour le diagnostic de lésion bénigne n’est que de 79 %.
L’abaissement de ce seuil à 1,5 cm permet d’obtenir une spécificité de 93 % mais au prix d’une sensibilité très mauvaise (16 %).
La mise en évidence d’une évolution de la taille de la masse au cours d’une surveillance radiologique avec augmentation de cette taille est en faveur d’une malignité et doit conduire à un geste chirurgical, mais les lésions malignes découvertes sur ce critère exposent le patient à un retard au diagnostic et au traitement.
3- Critères d’imagerie en faveur d’une malignité :
En dehors de la taille, d’autres aspects en imagerie peuvent donner des arguments pour la distinction entre bénignité et malignité d’un incidentalome surrénalien.
* Mesures des densités spontanées lors d’un examen TDM sans injection :
Les adénomes se caractérisent sur le plan histologique par une teneur moyenne élevée en lipides à la différence des lésions malignes ou des phéochromocytomes (< à 10%).
Il existe une relation inverse entre le taux de lipides présents histologiquement dans une masse surrénalienne et la valeur de densité spontanée de cette lésion.
Ainsi, une lésion qui a une densité spontanée inférieure à 10 UH doit évoquer en premier lieu un adénome bénin de la surrénale (spécificité 95 %, sensibilité 75 % pour cette valeur).
Il faut toutefois rester prudent dans l’utilisation de ce seuil et dans les conclusions que l’on peut tirer à partir d’un simple chiffre de densité, notamment dans les intervalles proches de cette valeur.
Il faut savoir également tenir compte des autres critères morphologiques de taille et de la clinique.
* Mesures de densité en TDM après injection de produit de contraste :
Le plus souvent, la densité spontanée est impossible à réaliser, la TDM ayant été faite d’emblée avec injection de produit de contraste.
Différentes études ont été faites récemment à la recherche d’une valeur discriminante sur les critères de densité après injection de produit de contraste.
Les valeurs seuils de densité dans ces études sont variables et dépendent en particulier du protocole d’injection utilisé.
Il semble donc mieux d’utiliser le pourcentage de perte de rehaussement de la masse par rapport à sa prise de contraste initiale. Les adénomes présentent un lavage plus rapide du produit de contraste que les non-adénomes.
Ainsi, une perte absolue de rehaussement supérieure à 40 %, ou une perte relative supérieure à 50 %, sont plutôt en faveur d’un adénome bénin.
Mais toutefois des études plus approfondies avec plus de cas de phéochromocytomes, mais surtout de corticosurrénalomes sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
* IRM et critères de malignité :
La densité du signal en fréquence pondérée T2 de la masse surrénalienne rapportée à celle du foie permet de classer les tumeurs surrénaliennes en trois groupes :
– hyposignal correspondant aux adénomes bénins non hypersécrétants ;
– hypersignal correspondant aux phéochromocytomes et aux kystes ;
– signal intermédiaire incluant les corticosurrénalomes, non hypersécrétants, et les métastases.
Il existe néanmoins un important chevauchement entre ces trois groupes et, en pratique, cette méthode est peu contributive à la caractérisation d’un incidentalome surrénalien.
Seule l’existence d’un hypersignal franc, homogène ou non en séquence pondérée en T2, est fortement en faveur d’un phéochromocytome et doit conduire à la réalisation d’une scintigraphie à la MIBG.
En IRM, ce sont les séquences d’évaluation de la teneur en lipides intralésionnels qui sont les plus contributives pour la distinction entre masse bénigne et maligne. L’imagerie par déplacement chimique est la technique la plus employée.
L’existence d’une teneur faible en lipides est en faveur d’une masse maligne ou d’un phéochromocytome.
Toutefois, la mesure de densité spontanée en TDM et la technique de déplacement chimique en IRM donnent des résultats sensiblement comparables, avec d’excellentes valeurs de spécificité de l’ordre de 95 à 100 %.
4- Place de la scintigraphie à l’iodocholestérol dans la détection des lésions malignes :
Une lésion néoplasique primitive ou secondaire avec destruction de la glande va se traduire par une diminution ou une absence de fixation du traceur du côté tumoral.
Cette anomalie est décrite comme « discordante » en scintigraphie. Une lésion bénigne se traduit par une asymétrie de fixation ou une hyperfixation du côté de la lésion radiologique.
Elle permet de parler de lésion fonctionnelle et est décrite comme « concordante » en scintigraphie.
Cet examen semble d’une bonne spécificité et sensibilité lorsque l’on s’adresse à des équipes entraînées et à des masses de plus de 2 cm de diamètre.
Son coût, son irradiation importante et sa disponibilité restreignent son utilisation dans certains centres spécialisés uniquement.
C – INDICATION À LA CYTOPONCTION DES MASSES DES INCIDENTALOMES SURRÉNALIENS :
La biopsie à l’aiguille fine est un examen invasif qui peut s’accompagner de complications sévères même si elles sont peu fréquentes (pneumothorax, hémothorax, fièvre, bactériémie, hémorragies, hématome hépatique ou rénal) et a un risque faible mais identifiable de mortalité.
De plus, la distinction cytologique entre tumeur primitivement surrénalienne bénigne et maligne est difficile.
Ainsi, l’indication de la biopsie à l’aiguille fine d’une masse surrénalienne n’est posée que dans des situations très précises, en particulier dans un contexte néoplasique lorsque la TDM montre un aspect non évocateur d’un adénome.
Dans ce cas, quelle que soit la taille de la masse, une ponction biopsique guidée est proposée si celle-ci modifie le grade et la prise en charge thérapeutique de la tumeur néoplasique primitive.
Masse surrénalienne bilatérale :
Onze à 16 % des incidentalomes découverts sont bilatéraux. Ils sont évalués exactement de la même façon que ce qui a été décrit précédemment y compris à la recherche de lésion hypersécrétante bilatérale.
Un certain nombre de spécificités sont à rapporter :
– une insuffisance surrénale primitive est toujours recherchée devant un incidentalome bilatéral qui peut entraîner une destruction du cortex surrénalien normal. Ainsi, un test au Synacthène Immédiatt sera toujours réalisé ;
– de même sont toujours recherchés un bloc et une hyperplasie surrénalienne congénitale, en particulier en 21-hydroxylase, par mesure du taux plasmatique de 17-hydroxyprogestérone ;
– le plus souvent, les masses bilatérales sont des métastases, des atteintes malignes d’origine hématologique, des hématomes, ou des infections (cytomégalovirus, Mycobacterium, cryptococcose) ou des maladies granulomateuses (tuberculose, sarcoïdose…).
Conduite à tenir :
A – APPROCHES MULTIDISCIPLINAIRES :
La découverte d’un incidentalome surrénalien doit faire appel à une approche multidisciplinaire :
– un examen clinique complet ainsi qu’un bilan hormonal ;
– une approche la plus perfectible possible en imagerie.
La TDM est le plus souvent à disposition mais elle doit pouvoir être complétée, soit par une nouvelle TDM ou une IRM pour préciser au mieux la taille, l’aspect et les caractéristiques en imagerie de la lésion et, dans le cadre des lésions non hypersécrétantes, toujours permettre l’évaluation du contenu en lipides de la tumeur, soit sur la densité spontanée à la TDM, ou sur des séquences en déplacement chimique à l’IRM.
De plus, l’imagerie permet, dans certains cas, le diagnostic immédiat de certaines lésions spécifiques (myélolipome, kyste…) ;
– un avis chirurgical est demandé à chaque fois que cela est jugé nécessaire.
B – STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE POSÉE DANS LE CADRE D’UN INCIDENTALOME NON HYPERSÉCRÉTANT :
Pour une masse de petite taille (< 2 cm de diamètre) présentant tous les critères de bénignité à l’imagerie, on propose une surveillance simple.
Une lésion de plus de 4 cm de diamètre ou qui présente des caractéristiques suspectes à l’imagerie, doit être évaluée.
Le plus souvent, une chirurgie est proposée.
Dans le cadre d’une néoplasie primitive connue, et en l’absence de dissémination, une biopsie à l’aiguille fine peut être proposée lorsque celle-ci implique une modification du grade et de la prise en charge de la tumeur primitive.
Enfin, les lésions de taille intermédiaire (2 à 4 cm de diamètre) avec tous les critères de bénignité à l’imagerie bénéficient d’une surveillance simple.
En cas de doute concernant leur bénignité, une évaluation complémentaire est nécessaire.
C’est dans ce cadre que la scintigraphie à l’iodocholestérol peut avoir un intérêt.
À chaque fois qu’un doute persiste, une chirurgie doit être proposée.