Définitions
:
Être fécond : avoir déjÃ
conçu -> infécond.
Être fertile : être apte Ã
procréer -> infertile.
Fécondabilité : probabilité
de concevoir dans un cycle =
25%
3% de couples stériles.
Il existe des couples normo,
hypo, et hyper-féconds.
Courbe de Gauss : délai
nécessaire pour concevoir.
Normofertilité : probabilité
d'avoir conçu au bout d'un
an de 95%.
Hypofertilité : 70%.
L'infertilité concerne 16%
des couples en France (1/6)
Infertilité primaire :
difficulté à avoir une
première grossesse (pas de
grossesse antérieure).
Infertilité secondaire :
• Naissance d'un enfant
• FCS - IVG
• GEU
Soit pour le couple, soit
pour un des partenaires.
Conditions
nécessaires a la fécondation
:
A - CHEZ LA FEMME
:
a) Ovulation de bonne
qualité :
Sécrétion pulsatile de GnRH.
Bon fonctionnement de :
• Hypothalamus
• Hypophyse
• Ovaire
b) Perméabilité des
trompes :
c) Utérus apte à la
nidation :
B - CHEZ L'HOMME
:
a) Spermatogenèse de
bonne qualité :
Bon fonctionnement de :
• Hypothalamus
• Hypophyse
• Testicule
b) Voies séminales libres
:
Des maladies infectieuses
peuvent venir boucher
l'épididyme.
c) Érection et
éjaculation normales :
C - FÉCONDATION :
a) Bonne interaction
entre la glaire et les
spermatozoïdes :
b) Capacité des
spermatozoïdes à remonter
dans la trompe :
Exploration de la
fertilité :
A - CHEZ LA FEMME
:
1) COURBE DE TEMPERATURE
:
Permet de surveiller
lÂ’ovulation.
La température doit être
prise au réveil, avant le
lever.
En première partie de cycle,
elle oscille autour de
36,5°.
Elle monte à 37° pendant
lÂ’ovulation et reste en
plateau à cette température
jusquÂ’Ã la fin du cycle.
Signes d’infécondité :
• Courbe plate
• Décalage tardif
• Plateau court
2) DOSAGES HORMONAUX :
• FSH/LH en début de cycle
(3ème ou 4ème jour)
• Estradiol
• Prolactine
• Testostérone
• Androsténedione (Delta4A)
3) ECHOGRAPHIE DES
OVAIRES :
Ovaires polykystiques :
inversion du rapport FSH/LH.
4) HYSTEROGRAPHIE :
Radiographie de l'utérus et
des trompes.
Injection d'un produit
radio-opaque dans l'utérus.
Permet de vérifier si les
trompes sont bouchées.
Si l'hystérographie est
anormale (hydrosalpinx), on
fait une épreuve au bleu par
cÂœlioscopie.
Hospitalisation de 48
heures.
Anesthésie générale.
Incision ombilicale.
Permet éventuellement de
déboucher une trompe.
On fait en même temps une
hystéroscopie.
On fait également une
biopsie de l'endomètre.
B - CHEZ L'HOMME
:
1) SPERMOGRAMME :
3 jours dÂ’abstinence.
Recueil du sperme par
masturbation.
On observe :
• Volume : 2 cl (normale
entre 2 et 5 ml)
• Nombre : 20 millions par
ml (5 millions : limite de
fécondité)
• Mobilité : plus de 40% de
spermatozoïdes mobiles
• Vitalité : plus de 80%
doivent être vivants
• Morphologie : plus de 40%
doivent être normaux (tête,
pièce intermédiaire,
flagelle)
2) SI SPERMOGRAMME
ANORMAL :
a) Pas de spermatozoïdes
:
Dosage hormonal :
• FSH
• LH
• Prolactine
• Testostérone
FSH augmentée : mauvais
fonctionnement des
testicules.
Souvent des anomalies
génétiques.
b) FSH normale :
Le testicule fonctionne Ã
priori.
Un obstacle quelconque
empêche le passage des
spermatozoïdes.
On fait une biochimie
séminale.
Dosage des marqueurs de
l’épididyme, de la prostate,
des vésicules séminales
• Cernitine : épididyme
• Alpha-glucosidase :
épididyme
• Fructose : vésicules
séminales
• Phosphatase acide :
prostate
Cela permet de déterminer Ã
quel niveau du circuit se
trouve l'obstacle.
c)
Oligoasthénotératospermie
(OATS) :
On demande un test de
migration survie.
Permet de sélectionner les
meilleurs spermatozoïdes.
On fait migrer les
spermatozoïdes dans un
milieu particulier.
Si on récupère plus d'un
million de spermatozoïdes,
on tente une insémination.
Entre 500 000 et un million,
on fait une fécondation in
vitro.
Moins de 500 000, on
pratique une micro injection
(ICSI).
d) Test de Huhner :
Test post-coïtal.
On examine la femme après un
rapport sexuel.
Examen gynécologique.
On prélève la glaire pour
voir si elle contient des
spermatozoïdes.
Au grossissement 40 du
microscope, on doit avoir
plus de 5 spermatozoïdes par
champ.
On vérifie la présence d'une
glaire, qui prouve que la
femme ovule normalement.
e) Pathologies dues aux
anticorps antispermatozoïdes
:
Les spermatozoïdes ne se
forment chez l'homme qu'Ã la
puberté.
Il est possible que l'homme
développe des anticorps
contre ses propres
spermatozoïdes.
Les spermatozoïdes
s'agglutinent et
s'immobilisent.
Il se peut aussi que la
femme développe des
anticorps
antispermatozoïdes.
Les spermatozoïdes
s'engluent dans la glaire et
s'immobilisent.
On fait un test de
pénétration croisée in
vitro.
On met en présence les
spermatozoïdes et la glaire
du couple et de 2 témoins,
afin de déterminer d'où
provient l'anomalie.
5 examens :
* Courbe de température
* Hystérographie
* Spermogramme
* Test de Huhner
* Échographie des ovaires
Causes
d'infertilité :
1/3 dépendent de l'homme,
1/3 de la femme, 1/3 ont une
cause mixte.
A - CHEZ LA FEMME
:
1) TROUBLES DE
L'OVULATION :
a) Aménorrhées d'origine
centrale (psychique) :
b) Hyperprolactinémie :
Provoquée par un adénome de
l'hypophyse.
c) Causes ovariennes :
Ovaires polykystiques.
Ménopause précoce.
Anomalies congénitales :
syndrome de Turner manque un
chromosome X ==> pas
d'ovaire)
d) Obstructions tubaires
:
Dues à des maladies
sexuellement transmissibles.
Salpingite aiguë.
Deux germes :
• Chlamydiæ
• Mycoplasme
e) Causes mécaniques :
• Malformations
• Fibromes
• Synéchies (accolements de
la muqueuse utérine) :
tuberculose
• Polypes
f) L’endométriose :
Greffes de lÂ’endomètre Ã
l'extérieur de l'utérus
provocant souvent des règles
douloureuses.
Découverte souvent de façon
fortuite à l'occasion d'une
cÂœlioscopie.
Cette muqueuse suit les
cycles hormonaux de la
muqueuse.
Crée des conditions
défavorables à la
fécondation.
B - CHEZ L'HOMME
:
a)
Oligoasthénotératospermie
(OATS) :
Fréquent.
Spermatozoïdes très lents et
asthéniques qui ont du mal Ã
remonter les trompes et Ã
pénétrer l'ovule.
b) Hypogonadisme :
Anomalie du système central.
Maladie congénitale.
Impubérisme : pas de
pilosités.
Très rare.
Traitement hormonal par
gonadotrophines : FSH/LH.
c) Obstruction des voies
séminales :
Origine infectieuse ou
iatrogène, due souvent aux
MST.
Le plus souvent au niveau de
l'épididyme : bouchon.
Malformation.
Opération d'une hernie
inguinale.
Mucoviscidose, avec absence
de canal déférent.
d) Problèmes
d'éjaculation :
Souvent chez les
diabétiques.
Éjaculation rétrograde :
remontée du sperme dans la
vessie.
C - POUR LE
COUPLE :
a) Problèmes d'anticorps
antispermatozoïdes
Suite à une conisation :
ablation d'un cône Ã
l'intérieur du col
(prévention du cancer).
On enlève en même temps
toutes les cellules qui
produisent la glaire.
Traitements :
1) CHIRURGICAL :
a) Obturation tubaire :
Les trompes sont bouchées.
b) Obstruction des voies
séminales chez l’homme :
c) Varicocèles au niveau
des bourses :
Ils amplifient
l'oligoasthénotératospermie
en augmentant la
température.
d) Immaturité des
spermatozoïdes :
Micro implantation.
2) MÉDICAMENTEUX
:
a) Endométriose :
Blocage du cycle ovarien.
On utilise :
• Des analogues du GnRH
• Danazol (DANATROL ®)
On provoque ainsi une
ménopause chimique.
Cela permet aux lésions
d’endométriose de régresser.
La femme retrouve sa
fécondité dans les 6 mois
qui suivent le traitement.
Mais elles sont récidivantes
: en général au bout d'un
an.
Électrocoagulation des
lésions au laser.
b) Hypogonadisme :
Administration de
gonadotrophines : FSH/LH
3) INDUCTION
FOLLICULAIRE :
En cas de difficulté de la
femme à ovuler.
a) Les anti-œstrogènes :
Inhibition du rétrocontrôle
des œstrogènes.
L'hypophyse compense.
Comprimés :
• CLOMID ®
• PERGOTIME ®
• NOLVADEX
b) Gonadotrophine :
Extraites des urines de
femmes ménopausées.
* FSH et LH
• HUMÉGON par voie
intramusculaire
* FSH pure
• METRODINE HP 75 UI
(hautement purifiée) en
sous-cutanée
* FSH recombinante,
fabriquée par le génie
génétique
Sous cutanée : mélange de
poudre et de solvant.
• GONALEF
• PURÉGON
Injections quotidiennes :
surveiller lÂ’ovulation.
Échographie pour surveiller
la formation du follicule.
Risque de grossesse
multiple.
Surveillance par un dosage
fréquent d’œstradiol.
* HCG : hormone chorionique
gonadotrophique
Substitut de LH.
Tirée des urines de femmes
enceintes.
Utilisée en 1 injection de
5000 U.
Dans le cadre de la
fécondation in vitro, le
moment de l'injection par
rapport au prélèvement est
très important.
Injection 36 heures avant la
ponction.
4) AUTRES MESURES
:
a) Stérilité masculine
(azoospermie) :
Don du sperme.
b) Stérilité féminine :
Don d'ovule.
Prêt d'utérus : mères
porteuses (interdit en
France).
Adoption.
On appelle "assistance
médicale à la procréation"
toutes les techniques qui
impliquent la manipulation
des gamètes : ovocytes ou
spermatozoïdes.