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Grossesse normale
Les modifications du corps de la femme :
Au moment de la fĂ©condation, l'Âuf est dans la trompe. AprĂšs 6 jours environ, il est descendu dans l'utĂ©rus.
LĂ se fait la nidation. Jusqu'au troisiĂšme mois, le fÂtus est Ă l'Ă©tat embryonnaire.
1) LES TRANSFORMATIONS DE L'UTERUS :
à l'état normal, l'utérus est de la grosseur d'un poing.
La progestérone assure non seulement la possibilité d'une grossesse, mais elle met aussi l'utérus en état de l'assurer :
ÂD'une forme triangulaire, il passe Ă une forme arrondie
ÂAu bout d'un mois, il est de la grosseur d'une orange
ÂAu bout de deux mois, d'un pamplemousse
ÂAu bout de trois mois, d'un melon Pendant toute cette pĂ©riode, il est toujours dans le pelvis.
Ă partir du 4Ăšme mois, il descend.
Tout le corps de la femme se transforme. Les muscles s'assouplissent.
Le corps se mue en une sorte de cocon souple et moelleux pour accueillir l'enfant.
2) LE COL DE L'UTĂRUS :
La surveillance du col de l'utérus est fondamentale.
Son ouverture prématurée provoquerait l'interruption de la grossesse.
On peut avoir recours au cerclage du col.
C'est la distension de l'isthme de l'utérus qui va décider du déclenchement de l'accouchement.
3) LES AUTRES TRANSFORMATIONS :
Le vagin ne subit pas de transformations importantes.
Les seins vont gonfler, mais de façon trÚs variable selon les femmes.
Sécrétion de colostrum en fin de grossesse.
La rétention hydrique est importante et normale.
Mais elle peut devenir pathologique, c'est-Ă -dire excessive : syndrome du godet.
L'augmentation de la masse sanguine est d'environ 1/3 du volume.
Cela entraĂźne une augmentation du dĂ©bit cardiaque et donc une fatigue plus grande du cÂur.
La diminution du taux d'hémoglobine est fréquente et banale.
Surveiller qu'elle ne descend pas trop.
On commence Ă parler de TA pathologique Ă partir de :
Â14 pour le maxi
Â9 pour le mini
La femme enceinte est sujette Ă un certain nombre de troubles digestifs.
C'Ă©tait historiquement le moyen de diagnostiquer la grossesse.
Ils sont généralement mineurs :
ÂNausĂ©es
ÂVomissement
Mais il arrive qu'ils soient plus importants.
Un relatif isolement de la famille, et un petit traitement rÚglent généralement le problÚme.
ProblÚmes de varices et phlébites :
ÂDu fait de l'augmentation de la masse sanguine
ÂPar un effet embolique du grossissement de l'utĂ©rus
On assiste parfois Ă une modification de l'humeur et du psychisme.
Surveillance de la grossesse :
A - DATATION DE LA GROSSESSE :
Deux méthodes :
1) OGINO :
Méthode retenue par la Sécurité Sociale.
Premier élément : date du premier jour des derniÚres rÚgles.
On rajoute 14 jours pour l'ovulation, et donc approximativement pour la fécondation.
Le spermatozoïde a une durée de vie de 3 à 4 jours.
Celle de l'ovule est d'environ 24 heures.
On ajoute 9 mois pour l'accouchement.
2) DURĂE DÂAMĂNORRHĂE :
On calcule en semaines la durĂ©e dÂamĂ©norrhĂ©e Ă partir des derniĂšres rĂšgles.
Il y a donc 15 jours de décalage avec l'autre méthode.
L'accouchement est prévu 41 semaines révolues (42Úme semaine) aprÚs la date des derniÚres rÚgles.
6 mois de grossesse correspondent Ă 28 semaines dÂamĂ©norrhĂ©e.
Entre la 10Ăšme et la 13Ăšme semaine, tous les embryons ont la mĂȘme taille :
Cela permet de dater le début de la grossesse quand il n'est pas connu.
B - LE DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE :
1) EXAMEN GENERAL :
Le médecin va poser à la future mÚre un certain nombre de questions :
ÂAntĂ©cĂ©dents mĂ©dicaux
ÂChirurgicaux
ÂGynĂ©cologiques Une boiterie permet de dĂ©tecter une dĂ©formation du bassin : difficultĂ©s Ă l'accouchement
2) EXAMEN GYNĂCOLOGIQUE :
Toucher vaginal : l'utérus est rond et augmenté de volume.
3) MISE EN PLACE DU CALENDRIER DE SURVEILLANCE :
Si pas de problÚme particulier, on suit le programme de surveillance de la Sécurité Sociale.
La conviction du médecin suffit : pas d'obligation d'examen biologique.
4) CONSEILS A LA PATIENTE :
Elle doit bien manger, sans dépasser la ration calorique normale.
Elle peut diminuer les lipides.
Une alimentation variĂ©e normale suffit Ă lÂapport nĂ©cessaire en vitamines.
Pas d'alcool.
Pas de tabac.
Habillement adapté.
HygiĂšne correcte.
Pas de savons médicamenteux.
Le corps de la femme enceinte devient trĂšs acide, mais conserver des produits de toilette normaux. Pas de contre-indication Ă conserver une activitĂ© sportive raisonnable. Ăviter la voiture en fin de grossesse.
C - LES EXAMENS OBLIGATOIRES :
a) Identité sanguine :
Groupe et rhésus
b) RAI : recherche d'agglutinines irréguliÚres anti D
Une femme qui est rhésus + ne risque pas de problÚme d'incompatibilité.
Si elle est rhĂ©sus  et que le fÂtus est rhĂ©sus +, les anticorps de la mĂšre peuvent, en cas d'accident et de mĂ©lange des sangs, dĂ©truire le fÂtus.
En injectant Ă la mĂšre des gammaglobulines, on inhibe les anticorps anti D de la mĂšre, en cas de :
ÂActe chirurgical : appendicectomie
ÂAccouchement chirurgical
ÂAccident : route ou autre
c) Toxoplasmose :
Maladie répandue et bénigne le plus souvent.
Due Ă un parasite : le toxoplasme.
70% de la population sont immunisés.
Sans gravité, sauf chez la femme enceinte.
Peut provoquer des malformations de l'embryon et des fÂtopathies.
Si la femme possÚde des anticorps antitoxoplasmiques, elle est immunisée.
Si elle ne l'est pas, on doit surveiller tout au long de la grossesse une Ă©ventuelle infection.
Efficacité de la rovamycine.
Si elle devient positive, on lui donne de la rovamycine toute la durée de la grossesse et on traite l'enfant pendant les 6 premiers mois.
Peut provoquer chez le fÂtus des pathologies neuro-cervicales.
Ăviter les viandes peu cuites. Bien laver et faire cuire les lĂ©gumes.
Ăviter le contact avec les excrĂ©ments des chats : porter des gants.
Il n'existe pas de vaccin.
d) La rubéole :
Maladie infantile bénigne.
Rare chez les adultes. Responsable de dĂ©gĂąts importants pour le fÂtus si elle survient pendant la grossesse. Le risque est maximal pendant le premier trimestre. Risques de malformations fÂtales : embryopathies, fÂtopathies.
Touchent :
ÂLe cÂur
ÂLes yeux
ÂLe cerveau
ÂLes oreilles
ÂHydrocĂ©phalies Pas de traitement.
Motif d'interruption thérapeutique de la grossesse au delà des 12 semaines légales.
Mise au courant des risques encourus par les proches.
Prendre des précautions auprÚs de l'école si la femme a d'autres enfants scolarisés.
Il existe un vaccin.
e) La syphilis :
Maladie infectieuse due à un virus : le tréponÚme.
Responsable de :
ÂAvortement
ÂAccouchements prĂ©maturĂ©s
ÂMort fÂtale in utero
Il passe la barriĂšre fÂtale jusqu'au 5Ăšme mois.
Conséquences :
ÂNeurologiques
ÂOphtalmologiques : kĂ©ratite
ÂOsseuses L'enfant peut faire une syphilis congĂ©nitale.
Efficacité de la pénicilline.
Si allergie à la pénicilline, on utilise la tétracycline.
Maladie non immunisante.
f) L'hépatite B et C :
On peut avoir des individus qui sont porteurs sains mais contagieux.
Examen systématique depuis 1992. 20 fois plus contagieux que le SIDA.
Quand une femme enceinte a une HBs positive, on vaccine l'entourage.
On prend des précautions particuliÚres au niveau de l'asepsie pour ne pas contaminer d'autres femmes.
On fait immédiatement un vaccin à l'enfant.
g) Le SIDA :
Le dépistage du HIV n'est pas obligatoire.
On n'a pas le droit de le faire sans informer et demander l'autorisation de la personne. Si le test est positif, on met en place un protocole AZT.
Motif d'interruption de grossesse en dehors de la période légale. On déconseille fortement l'allaitement.
D - EXAMENS NON OBLIGATOIRES MAIS SYSTEMATIQUES (5 A 6 MOIS) :
a) NFS :
Vers le 6Ăšme mois de grossesse.
Détection d'une éventuelle anémie ferriprive.
b) Glycémie :
Surveillance de l'apparition d'un diabĂšte gestationnel.
Examen de Sullivan.
On pratique une glycémie à jeun, puis post prandiale.
Si anomalie, on fait une HGPO (hyperglycémie provoquée orale :
ÂOn donne 100 g de glucose Ă jeun
ÂOn fait 3 prises de sang Ă 1/2 heure d'intervalle
Si 2 chiffres sont pathologiques on diagnostique un état diabétique.
AprÚs une hospitalisation de 8 jours pour faire un bilan glycémique, on entreprend éventuellement un traitement à l'insuline.
On met la femme sous régime hypocalorique :
Â1800 calories par jour
Â180 g d'hydrates de carbone
On reconvoque la femme au bout de 8 jours.
Le fait d'avoir un gros bĂ©bĂ© peut ĂȘtre considĂ©rĂ© comme un signe d'appel. De mĂȘme pour une prise de poids importante.
c) ECBU :
Le corps devenant plus acide, on assiste fréquemment à des infections urinaires.
*Infection basse : brûlures en urinant
*Peuvent déboucher sur infection haute : pyélonéphrite (pus dans les reins)
Si les signes sont francs et douloureux, antibiotique sans attendre le résultat des examens
On rectifie ensuite Certains services font un ECBU systĂ©matique Ă lÂentrĂ©e de la femme
d) Frottis vaginal :
Si leucorrhĂ©es ou vulvite. MĂȘme technique.
On fait un frottis de référence.
Ou on attend les signes d'appel.
On pratique Ă chaque consultation un test Ă la bandelette urinaire :
ÂSucre
ÂAlbumine
E - LES EXAMENS PARACLINIQUES :
1) DOSAGE BHCG :
Hormone choriogonadotrophine : hormone de grossesse.
Oriente par exemple le diagnostic de grossesse extra-utérine.
2) EXAMENS RADIOLOGIQUES :
On ne fait pratiquement plus jamais de radio des poumons Ă 6 mois de grossesse.
a) Contenu utérin :
Se fait aprĂšs 6 mois de grossesse.
A été remplacé par l'échographie. Se fait encore dans certains établissements.
Permet de voir la position du fÂtus :
ÂPosition de la tĂȘte en particulier
Permet également de préciser la datation de la grossesse.
Recherche des points d'ossification : points de BĂ©clard (36 semaines).
b) Radiopelvimétrie :
Radio de face et de profil qui permet de mesurer toutes les dimensions du bassins.
On compare avec le diamĂštre de la tĂȘte de l'enfant :
ÂDiamĂštre bipariĂ©tal : transverse (BIP)
ÂDiamĂštre biacromial (DAT) : Ă©paules ComplĂšte Ă©ventuellement un examen clinique du bassin.
Peut ĂȘtre vĂ©rifiĂ© en gĂ©nĂ©ral par un toucher vaginal, mais seulement aprĂšs 7 mois. L'examen permet aussi de dĂ©celer un bassin asymĂ©trique qui permet rarement un accouchement normal.
3) LES ULTRASONS :
a) Bruits de cÂur fÂtaux :
Ondes sonores dont la fréquence est supérieure à celle que l'oreille humaine peut percevoir.
Ils se réfléchissent sur les surfaces tissulaires.
Permettent d'Ă©couter les bruits de coeur fÂtaux.
Ceux-ci apparaissent au bout de 12 semaines.
b) L'Ă©chographie :
SystÚme d'ultrasons plus sophistiqué.
Permet de réfléchir sur écran l'écho des ultrasons réfléchis sur les tissus.
Permet de mettre en Ă©vidence :
ÂUne vĂ©sicule embryonnaire
ÂUne grossesse vivant ou non en cas de menace de fausse couche
ÂUne grossesse multiple : dĂ©pistage prĂ©coce
ÂLa localisation placentaire
ÂLes biomĂ©tries fÂtales : BIP et DAT
ÂLes malformations
Elles sont prévues par la Sécu au nombre de trois :
ÂUne prĂ©coce
ÂUne morphologique
ÂUne fÂtale
4) L'AMNIOCENTESE :
Analyse du liquide amniotique.
Elle se fait sur prescription médicale pour dépister la trisomie 21.
Elle est pratiquée par ponction, avec une certain nombre de risques :
ÂInfection
ÂDĂ©clenchement d'une fausse couche PratiquĂ©e systĂ©matiquement :
ÂEn cas d'antĂ©cĂ©dents familiaux
ÂQuand la femme dĂ©passe 38 ans
a) AmniocentÚse précoce :
Pratiquée entre la 17Úme et la 18Úme semaine.
Il faut trois semaines de délai pour les résultats.
La détermination du sexe n'est pas systématique.
Anomalies gĂ©nĂ©tiques : Ă©tablissement dÂun caryotype.
Elle rĂ©vĂšle un certain nombre dÂautres choses.
b) AmniocentĂšse tardive :
Permet de dépister des maladies métaboliques de l'enfant provoquée par une incompatibilité sanguine.
La grossesse est un Ă©tat trĂšs perturbant pour les reins.
En cas de grossesse sur une pathologie rénale sévÚre.
Permet d'Ă©valuer la maturitĂ© pulmonaire du fÂtus (mesure des surfactants), de façon Ă pourvoir dĂ©clencher l'accouchement dĂšs que possible, afin de sauver le rein de la mĂšre.
5) LA CARDIOTOCOGRAPHIE OU MONITORING :
Utilise les ultrasons et la pression.
Examen banal et non douloureux.
Enregistrement sur une bande de papier :
ÂDe l'activitĂ© utĂ©rine
ÂDe l'activitĂ© cardiaque : 140 battements/min (trĂšs irrĂ©gulier)
On évalue l'activité cardiaque par rapport à l'activité utérine.
Pendant le travail, la pression utérine augmente considérablement.
La frĂ©quence cardiaque de l'enfant augmente normalement, de mĂȘme que lors de sa propre activitĂ©.
S'il s'ensuit un ralentissement retardĂ© de l'activitĂ© cardiaque du fÂtus, il y a problĂšme.
6) L'AMNIOSCOPIE :
Textuellement : voir les membranes de l'Âuf.
Examen tout Ă fait banal qui se pratique en salle d'admission.
Ne se pratique qu'aprÚs 36 semaines, quand il n'y a plus de risque d'accouchement prématuré.
On introduit un tube dans le vagin pour voir entre autres la couleur du liquide amniotique.
Il est généralement clair.
Si le fÂtus n'est pas bien, il Ă©met des selles (mĂ©conium) qui donnent une teinte verdĂątre au liquide amniotique.
C'est le signe d'alerte d'une souffrance fÂtale.
On déclenche alors généralement l'accouchement.
On décide éventuellement d'une césarienne.
L'accouchement :
A - ĂTAT DE LA FEMME A LA FIN DE GROSSESSE :
L'utérus est devenu une poche d'environ 33 cm de hauteur.
Les glandes mammaires se sont développées.
L'utérus a acquis une certaine activité.
Examen clinique :
ÂMesure de la hauteur utĂ©rine
ÂAnalyse des bruits du cÂur
ÂToucher utĂ©rin
ÂPalpation de l'abdomen
Durant le dernier trimestre, l'isthme de l'utérus se modifie.
C'est cette modification qui va déterminer le moment de l'accouchement.
Trois choses sont présentes au moment de l'accouchement :
ÂLe mobile fÂtal
ÂLa filiĂšre gĂ©nitale
ÂLe moteur utĂ©rin
B - LE TRAVAIL :
L'utérus est devenu un gros muscle de 3 cm d'épaisseur et de 30 cm de long.
Le segment infĂ©rieur, devenu trĂšs fin, est modelĂ© sur la tĂȘte du fÂtus.
Les fibres musculaires de l'utĂ©rus vont se contracter pour pousser le fÂtus dehors. Ce mouvement tire sur les fibres, amincit encore le col qui s'efface jusqu'Ă disparaĂźtre.
1) LES PRESENTATIONS FÂTALES :
Le fÂtus peut se prĂ©senter de deux maniĂšres.
ÂDans 98% des cas, la prĂ©sentation est verticale.
ÂMais elle peut ĂȘtre transversale : dans ce cas, on cĂ©sarise
La présentation, c'est ce qui est en contact avec le détroit supérieur.
a) Présentation du siÚge :
Verticale, tĂȘte en haut
*SiÚge décomplété : présentation des fesses
*SiÚge complet : présentation assis sur les jambes repliées
*Présentation des genoux : rare
b) Présentation céphalique :
Verticale tĂȘte en bas. Le fÂtus plie spontanĂ©ment la tĂȘte, menton sur la poitrine.
Il présente ainsi le plus petit diamÚtre de son crùne.
S'il se prĂ©sente tĂȘte redressĂ©e, l'accouchement est plus difficile.
c) Présentation du bregma :
Dans la présentation de l'occiput, on voit apparaßtre la petite fontanelle : lambda.
Certains fÂtus se prĂ©sentent avec la tĂȘte dĂ©flĂ©chie : prĂ©sentation du bregma (grande fontanelle).
La tĂȘte prĂ©sente alors un diamĂštre plus grand.
On intervient alors : accouchement dirigé.
d) Présentation du front :
Certains fÂtus se prĂ©sentent avec la tĂȘte droite.
C'est la présentation du front.
C'est toujours une cause de césarienne.
Le bĂ©bĂ© a la tĂȘte dĂ©formĂ©e au niveau des arcades et prĂ©sente un hĂ©matome en visiĂšre de casquette.
e) Présentation de la face :
Peut ĂȘtre dĂ©terminĂ©e par la prĂ©sence d'un goitre ou d'une tumeur.
Mais elle peut ĂȘtre naturelle.
Le diamÚtre présenté est maximum.
Cela nÂempĂȘche pas d'accoucher si le nez est en l'air : il "mord" la symphyse de la mĂšre : prĂ©sentation mento-pubienne.
Au passage du pubis, la tĂȘte se flĂ©chit, puis elle retombe en arriĂšre.
La connaissance des prĂ©sentation est importante pour dĂ©cider le type dÂaccouchement :
ÂPĂ©ridurale
ÂCĂ©sarienne
ÂAssistĂ© La phase de dilatation du col de l'utĂ©rus doit ĂȘtre surveillĂ©e de trĂšs prĂšs.
Cela permet à la Sage-femme de décider le moment de rompre la poche des eaux.
Elle est le plus souvent spontanĂ©e mais peut devoir ĂȘtre provoquĂ©e.
On donne en moyenne 8 Ă 10 heures Ă la maman pour accoucher.
C'est l'Ă©preuve du travail.
2) LES POSITIONS DE SORTIE DE L'ENFANT :
Le bassin a quatre diamĂštres.
Les diamĂštres les plus grands sont les 2 diamĂštres obliques.
Le fÂtus va s'adapter en prenant spontanĂ©ment une parmi quatre positions favorables :
 OIGA : occiput de l'enfant du cĂŽtĂ© de l'os iliaque gauche de la mĂšre, dos du fÂtus vers l'avant (antĂ©rieur), c'est Ă dire vers le haut, la mĂšre Ă©tant couchĂ©e sur le dos. Position la plus courante
 OIGP : occiput à l'os iliaque gauche en position postérieure
 OIDA : occiput à l'os iliaque droit en position antérieure
 OIDP : occiput à l'os iliaque droit en position postérieure
Ensuite, il doit effectuer une rotation de la tĂȘte, de façon Ă amener son nez vers le sacrum de la mĂšre.
3) LE DEROULEMENT DE L'ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT :
a) Préparation de la femme :
La femme est en position gynécologique.
On pose une perf. On vide la vessie par sondage.
On rase les grandes lĂšvres.
On fait un champ opĂ©ratoire vulvaire Ă la BĂ©tadine : qu'on peut ĂȘtre amenĂ© Ă faire plusieurs fois.
L'épisiotomie n'est pas systématique, y compris pour les primipares.
b) Technique d'accouchement :
On fait pousser la femme de maniĂšre dirigĂ©e pour amener la tĂȘte au niveau de la vulve.
Il ne faut surtout pas précipiter les choses pour éviter les déchirures.
La tĂȘte Ă©tant passĂ©e, on dĂ©gage les Ă©paules.
La technique n'est absolument pas contradictoire avec l'Ă©motion.
On met le bébé sur le ventre de la maman.
c) L'Ă©preuve du travail :
Si il y a blocage, on se donne un temps d'observation au-delà duquel on décide la césarienne.
4) LE SCORE D'APGAR :
Objectif : évaluer l'état de l'enfant afin de décider ou non une réanimation.
On Ă©value les critĂšres suivants :
ÂActivitĂ© cardiaque, notĂ©e sur 2 ÂActivitĂ© respiratoire sur 2
ÂCouleur sur 2
ÂTonicitĂ© sur 2
ÂRĂ©activitĂ© On le fait 3 fois :
ÂĂ 1 minute
ÂĂ 2 minutes
ÂĂ 5 minutes Au dessous de 7, on met l'enfant en rĂ©animation.
Il faut aller vite.
L'essentiel est l'arrivée d'oxygÚne au cerveau.
Cause de lésions cérébrales importantes.
L'aspiration des voies aériennes est pratiquée assez systématiquement.
5) APRES L'ACCOUCHEMENT :
a) On clampe le cordon ombilical :
ÂAu nombril du bĂ©bĂ© pour Ă©viter une hĂ©morragie
ÂAu sortir du placenta pour Ă©viter que celui-ci se vide On coupe le cordon
b) La délivrance :
C'est l'Ă©viction du placenta.
Elle se fait généralement de façon naturelle.
L'utérus est gros comme un ballon de foot. On évalue la possibilité de débarrasser la femme du placenta.
i la femme est délivrée, le placenta est descendu de l'utérus dans le vagin.
On ne tire jamais sur un placenta.
On appuie sur le ventre pour pousser le placenta vers l'extérieur.
On l'observe bien pour vérifier si il est complet.
c) La ligature vivante :
La femme a augmenté naturellement son taux de coagulation pendant la grossesse.
Au moment de la délivrance vont se mettre en place des clous hémostatiques : caillots en forme de clous qui vont obstruer les sinus sanguins qui reliaient le placenta au corps de la femme.
Il se forme une cicatrice placentaire.
Cette ligature vivante ne se fait pas si un morceau de placenta reste dans l'utérus.
L'hĂ©morragie peut ĂȘtre trĂšs abondante.
Par toucher vaginal et utérin, on vérifie la subsistance d'un cotylédon : morceau de placenta adhérant à la paroi utérine.
Si on le trouve, on exerce par pression du tranchant de la main un clivage : on sépare la partie subsistance.
d) La délivrance provoquée :
Si la délivrance ne se fait pas spontanément au bout d'une demi-heure, on pratique une délivrance artificielle.
S'il n'y a pas eu de péridurale, on endort la femme.
On va chercher le placenta à la main dans l'utérus.
Une fois le placenta sorti, on fait une vérification.
On peut ĂȘtre amenĂ© Ă faire une suture.
e) Les sutures périnéales :
On observe le périnée : un écartement léger de la vulve permet d'observer la muqueuse vaginale.
S'il y a eu une épisiotomie ou déchirure simple, on recoud sous anesthésie locale. On garde la femme en surveillance pendant 2 heures.
En cas de déchirure compliquée.
Le sphincter anal peut ĂȘtre touchĂ©.
C'est un muscle rond de la grosseur du doigt.
Le dĂ©labrement peut ĂȘtre limitĂ© Ă la peau.
Il peut ĂȘtre compliquĂ© par une atteinte du muscle.
On propose un régime sans résidus.
Mais certains médecins préfÚrent un régime qui donne la diarrhée.
On le recoud sous anesthésie générale.
f) L'Ă©pisiotomie :
Elle est systématique :
ÂEn cas de prĂ©maturitĂ© : pour Ă©viter les hĂ©morragies mĂ©ningĂ©es chez l'enfant
ÂEn cas d'utilisation de forceps
ÂPour un accouchement par le siĂšge
Les soins au nouveau ne :
1) ON VĂRIFIĂ L'INTĂGRITĂ DU FÂTUS :
Perforation des orifices naturels :
ÂBouche et palais : bec de liĂšvre
ÂAnus : fait gĂ©nĂ©ralement partie d'un ensemble de malformations
ÂChoanes : cloisons du nez
ÂContinuitĂ© entre l'Âsophage et l'estomac : syndrome occlusif
On introduit une sonde dans la cavité buccale jusque dans l'estomac et on vérifie de combien elle descend.
L'occlusion est une cause de transfert immédiat en unité chirurgicale.
On ne fait pas systématiquement la vérification des réflexes archaïques en salle d'accouchement.
2) LE PANSEMENT OMBILICAL :
Consiste à poser un clamp en plastic sur le cordon ombilical à 2 cm de l'ombilic : clamp de Barre. En coupant le cordon, on vérifie qu'il y a bien 3 vaisseaux :
Â2 artĂšres
Â1 veine Certains enfants n'ont qu'une artĂšre. Cela peut ĂȘtre l'indice de malformations associĂ©es, mais pas automatiquement. Justifie une surveillance et des investigations particuliĂšres. On met des compresses autour.
Le bandage est prohibé : source d'infection. On met un filet pour maintenir le pansement.
3) AUTRES PRECAUTIONS :
La suite dépend des écoles et des établissements. Prévention des ophtalmies par un collyre anti-infectieux.
On ne fait plus jeûner les bébés pendant 24 heures comme autrefois.
On peut mettre au sein dans les 2 heures qui suivent l'accouchement.
La péridurale :
Elle existe depuis les années 50.
Elle a tendance Ă ralentir l'expulsion.
On pique au niveau des vertĂšbres au niveau L4/L5.
Beaucoup de femmes se culpabilisent de vouloir ne pas avoir mal.
Elle se pratique aujourd'hui sans risque particulier.
Il n'est pas question de refuser une péridurale de confort.
Les médicaments :
Pour pallier au ralentissement du travail provoqué par la péridurale.
On utilise un ocytocique : le SYNTOCINON Âź (Oxytocine).
Il provoque des contractions.
Il se présente en ampoules de 2 ou 5 unités.
On l'utilise pendant le travail par injections de milliunités pour provoquer ou favoriser les contractions.
On l'utilise jusqu'à 10 UI injectées directement dans le muscle utérin pour provoquer la ligature vivante.
On utilise, en post-partum uniquement, le MĂTHERGIN Âź, un ocytocique dĂ©rivĂ© de l'ergot de seigle.
On utilise aussi des antispasmodiques pour faciliter la dilatation du col.
 SPASFON Ÿ (phloroglucinol)
 DOLOSAL Calme en mĂȘme temps un peu la douleur. VII - LES SUITES DE COUCHES
A - APRĂS LÂACCOUCHEMENT :
Le corps de la femme met 5 à 6 mois pour reprendre son métabolisme normal.
On considĂšre que les suites de couches :
ÂCommencent Ă H 24 (24 heures aprĂšs l'accouchement)
ÂFinissent Ă J 40 : retour de couches (premiĂšres rĂšgles aprĂšs l'accouchement)
La premiÚre ovulation se produit avant : nécessité d'une contraception.
L'utérus est :
ÂVide
ÂDur : garantie de cicatrisation (on vĂ©rifie en posant la main dessus)
 Sus-ombilical Il va régresser pour reprendre sa taille normale au bout d'une dizaine de jours.
Il redevient alors intrapelvien.
Le col se reforme.
La plaie placentaire cicatrisant, il s'écoule un mélange de sang et de sérosités : les lochies.
Elles sont d'abord trĂšs sanguines.
Elles deviennent de plus en plus séreuses et prennent une teinte rosée.
Elles ne doivent pas devenir nauséabondes : signe d'infection. Une anomalie de ces écoulements doit également attirer l'attention.
La visite médicale post-partum, 2 mois aprÚs l'accouchement, marque administrativement la fin du processus de grossesse.
B - L'ALLAITEMENT :
La sécrétion lactée est certainement trÚs perturbante pour la femme.
De nos jours, les femmes ont le choix. Les femmes qui allaitent contre leur volonté n'ont pas un allaitement de bonne qualité.
Les seins se remplissent généralement à J 1 ou J 2.
La lactation est déclenchée par une hormone : la prolactine.
Mais la succion du bébé a aussi un effet mécanique.
Fait généralement mal.
Peut provoquer une légÚre montée de température.
C - SURVEILLANCE DE LA SUITE DE COUCHES :
Aujourd'hui, les femmes sortent généralement à J 3.
a) Surveillance des constantes :
On surveille pendant ces 3 jours si tout se passe bien.
ÂTempĂ©rature
ÂPouls
ÂTension artĂ©rielle
b) Surveillance Ă©galement de :
ÂLa vessie : elle doit ĂȘtre vidĂ©e rĂ©guliĂšrement
ÂL'Ă©tat de l'utĂ©rus
ÂLes lochies
ÂL'Ă©tat de cicatrisation du pĂ©rinĂ©e
La présence de sutures, suite à une déchirure ou à une épisiotomie, est trÚs traumatisante pour la femme.
Certaines femmes se retiennent d'uriner ou d'aller à la selle par peur d'un déchirement des sutures.
Peut ĂȘtre la cause de formation d'un fĂ©calome.
c) Surveillance de la phlébite :
Caillot qui se forme dans un vaisseau
Touche généralement le petit bassin ou les membres inférieurs.
Pose Ă©ventuelle d'un "parapluie" qui empĂȘche le caillot de remonter au cÂur.
Distorsion entre le pouls qui s'accélÚre alors qu'il est généralement lent chez la parturiente et l'absence de température.
Ballottement du mollet.
Signe de Homans. Comparaison des diamÚtres des mollets. Un accouchement traumatisant est source de phlébite : mise sous anticoagulants. Importance d'un soutien psychologique.
La femme est psychologiquement fragile aprĂšs lÂaccouchement.
d) Surveillance de l'utérus :
En cas d'Ă©vacuation incomplĂšte du placenta :
ÂOn fait un curage manuel
ÂOn administre en perfusion 10 Ă 15 unitĂ©s de SYNTOCINON
ÂAdministration de MĂTHERGIN
D - LES SEINS :
ArrĂȘt de la lactation en donnant du PARLODEL Âź, qui arrĂȘte la production de prolactine.
Des complications peuvent apparaĂźtre en phase de lactation :
a) LÂengorgement mammaire :
Montée laiteuse trÚs importante qui rend les seins tendus et durs.
Souvent liée au fait que le bébé ne parvient pas à vidanger complÚtement le sein.
Le sein durcit, le bébé a de plus en plus de mal à le vider : cercle vicieux.
Surtout pas d'intervention brutale.
Prohibition du tire-lait Ă©lectrique qui viderait le sein brutalement et provoquerait un remplissage encore plus brutal.
Rassurer la femme.
Douche chaude.
Massage mammaire de façon à vider le sein.
On remet le bébé au sein normalement.
Injection de SYNTOCINON pour favoriser la vidange des glandes mammaires qui obĂ©issent aux mĂȘmes stimulations que l'utĂ©rus.
EmplĂątres d'antiflogistine pour arrĂȘter la lactation.
b) La crevasse du mamelon :
C'est Ă©galement une complication bĂ©nigne mais extrĂȘmement dĂ©sagrĂ©able.
LĂ©sion qui survient au niveau du mamelon.
ExtrĂȘmement douloureuse au moment de la succion.
Crée une porte ouverte à l'infection.
Peut ĂȘtre la cause de prĂ©sence de sang dans les selles du nourrisson.
On utilise des bouts de seins Babysaft en silicone.
On peut également utiliser des crÚmes cicatrisantes. Mais à utiliser en faible quantité, en film fin ; sous peine de provoquer une macération :
c) Les complications infectieuses :
Provoqué généralement par le staphylocoque doré.
*La lymphangite aiguë Sein rouge, chaud et douloureux.
Formation de ganglions.
Lymphangite aiguë superficielle. : rougeur sur le canal lymphatique.
N'est pas forcément une contre-indication à l'allaitement.
Se soigne bien avec :
ÂAnti-inflammatoires
ÂAspirine
ÂAntibiotiques Ă©ventuellement
L'aspirine peut ralentir la montée laiteuse.
Les anticoagulants ne passent pas dans le lait.
à part les tétracyclines, les antibiotiques ne passent pas dans le lait.
*La mastite aiguë
C'est un abcÚs du sein : infection avancée.
Tant que l'abcÚs n'est pas collecté, on peut intervenir avec des antibiotique.
Quand il collecte, l'intervention est chirurgicale.
Pas de contre-indication avec l'allaitement sur l'autre sein.
E - LA PSYCHOSE PUERPERALE :
La femme décompense un problÚme psychique suite à l'accouchement.
ÂDĂ©sorientation
ÂConfusion
ÂAgitation maniaque
ÂAccĂšs mĂ©lancoliques
Risque d'atteinte à l'intégrité physique ou à la vie de la mÚre ou du bébé.
F - LA CIVD : COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE
Pathologie de la coagulation qui se met en place lors d'une hémorragie à bas bruit.
Les principes de coagulation s'Ă©coulent en mĂȘme temps que l'hĂ©morragie.
Le corps réagit en fabricant des principes de coagulation qui provoquent des micro-caillots se formant dans tout l'organisme.
On administre alors des anticoagulants malgré l'hémorragie.
Peut mener à une hystérectomie d'hémostase.
Importance de vider réguliÚrement la vessie.
D'autant plus que la diurĂšse est importante aprĂšs l'accouchement.
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