Examens en cardiologie

Gaz du sang artériel :

Acte infirmier sur prescription, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment (art. 5).

Généralement au niveau de l’artère radiale (poignet au-dessus du pouce).

On repère l’artère (pouls).

DĂ©sinfection.

Aiguille IM (intramusculaire: verte, longue).

Seringue à gaz du sang (spéciale).

On pique doucement tangentiellement.

quand on est dans l’artère, la pression artérielle fait remonter le piston, le sang rentre seul dans la seringue.

Comprimer pendant 3 minutes réelles (artère).

Pansement sec.

Acheminer le prélèvement rapidement au labo en le mettant dans de la glace.

Électrocardiogramme (ECG) :

C’est un acte infirmier sur prescription médicale.

Il peut être fait de sa propre initiative en cas d’urgence (art. 4 n° 93345 du 15 mars 1993).

Examen qui enregistre l’activité électrique du cœur.

A - principe :

La dépolarisation des fibres myocardiques déclenche leur contraction.

Le déplacement du courant est enregistré par des électrodes placées sur la peau.

· Nœud sinusal de Keith et Flack

· Nœud auriculo-ventriculaire d’Aschoff et Tawara

· Faisceau de His: ventricules.

B - lÂ’ecg renseigne sur :

· L’existence d’une souffrance du muscle cardiaque due à une ischémie.

· Les anomalies de la conduction et du rythme.

· L’hypertrophie des cavités cardiaques.

C - installation du patient :

· Position en décubitus dorsal.

· Détendu, respiration calme, sans mouvements.

· Respect de la pudeur et de la chaleur.

· Expliquer et dédramatiser l’examen

D - le matĂ©riel :

· Appareil à électrocardiographie toujours branché et prêt à l’emploi (chariot).

· Pâte de contact ou pastilles de contact pré-imprégnées.

· Rouleau de papier de rechange.

· étalonnage: 1 mV = 1 cm

· Vitesse de dĂ©roulement: 25 mm/s 

E - dĂ©rivations :

1) six dérivations des membres :

a) Dérivations I, II, III: “standard” :

· DI: potentiel entre bras gauche et bras droit

· DII: potentiel entre bras droit et jambe gauche

· DIII: potentiel entre bras gauche et jambe gauche

b) Dérivations aV (a: augmenté. V: vecteur unipolaire) :

· aV [R]: électrode au poignet droit

· aV [L]: électrode au poignet gauche

· aV [F]: électrode à la cheville gauche

2) six dérivations précordiales :

V1, V2, V3, V4, V5, V6

F - exploration :

DI et aV [L] explorent la paroi latérale du ventricule gauche.

DII, DIII et aV [F] la paroi postéro-inférieure.

V1, V2, V3, le septum interventriculaire = le ventricule droit.

V4, V5, V6, la pointe et la paroi latérale du ventricule gauche

G - mise en place des Ă©lectrodes :

DĂ©graisser la peau sous le lieu des Ă©lectrodes.

Mettre lÂ’Ă©lectrode en contact sur la peau.

Pâte de contact suffisante mais pas en excès.

1) dérivations périphériques: membres :

Avant-bras: poignet

Jambe: cheville

Pose de bracelets: plaques dÂ’acier et caoutchouc.

· Bras droit: électrode rouge

· Bras gauche: jaune

· Jambe droite: noir

· Jambe gauche: vert

Enregistrement des dérivations standard DI, DII, DIII, aV [R], aV [], aV [F].

Activité électrique du cœur dans le plan frontal.

2) dérivations précordiales: thorax :

Pose de ventouses.

Repères osseux: manubrium sternal et clavicules.

· V1: 4^ème espace intercostal droit

· V2: 4^ème espace intercostal gauche

· V3: Milieu V2 - V4

· V4: 5^ème espace intercostal gauche, ligne médio-claviculaire

· V5: 5^ème espace intercostal gauche, ligne axillaire antérieure

· V6: 5^ème espace intercostal gauche, milieu creux axillaire

Dans les maladies coronaires +++

· V7: 5^ème espace intercostal gauche, ligne axillaire postérieure

· V8: 5^ème espace intercostal gauche, pointe de l’omoplate

· VE: Xiphoïde

· V3R: Symétrique de V3

Enregistrement des dérivations précordiales: activité électrique du cœur dans le plan horizontal.

H - erreurs dÂ’enregistrement :

· Interversion des électrodes: respect des repères couleur.

· Mauvaise position des électrodes: repères anatomiques.

· Mauvais étalonnage.

· Artefacts: mauvais contact des électrodes.

· Tremblements musculaires si le patient a froid.

I - le tracé :

a) Onde P :

DĂ©polarisation auriculaire: contraction des deux oreillettes.
b) Espace P - QRS :

Isoélectrique.

Temps que met lÂ’influx pour parcourir le nÂśud dÂ’Aschoff et Tawara et le faisceau de His.

c) Complexe QRS :

DĂ©polarisation ventriculaire.

d) Segment ST :

Temps qui sépare la dépolarisation du début de la repolarisation ventriculaire.

e) Onde T :

Repolarisation ventriculaire.

Cellule polarisée è cellule au repos.

Cellule dépolarisée è cellule excitée

I - rÔle infirmier :

LÂ’IDE doit ĂŞtre capable dÂ’identifier les principales anomalies relevant de lÂ’urgence:

· Troubles du rythme

· Insuffisance coronaire

* Rythme normal: 60 Ă  100 battements/min

· Espace entre deux complexes QRS = 15 à 25 mm

* Bradycardie (< 60 battements/min): allongement de lÂ’espace RR > 25 mm

* Tachycardie (> 100 battements/min): espace RR < 15 mm

· 10 mm: 150 battements/min

· 5 mm: 300 battements/min

* Extrasystole: dépolarisation prématurée

* Fibrillation ventriculaire: risque d’arrêt cardiaque è urgence

* Signes de lésions:

· Onde Q large et profonde

· Sus-décalage du segment ST: Onde de Pardee

k - ecg dÂ’effort :

épreuve d’effort qui détermine la capacité d’effort du sujet en reproduisant les conditions d’apparition des signes fonctionnels.

· Sur une bicyclette ergonomique:
Résistance opposée au pédalage augmentée par paliers de 30 Watts toutes les 3 minutes.

· Sur tapis roulant:
Augmentation de la vitesse de déroulement ou de la pente du tapis.

Indications

· Maladies coronariennes (à distance des accidents)

· Troubles du rythme

· évaluation de thérapeutiques

· Insuffisance cardiaque: VO₂ Max (Concentration en O₂/min)

DĂ©roulement

· ½ heure

· Salle d’examen équipée

· Examens sous surveillance: Scope, ECG + TA

Attention

· À la tension artérielle

· Aux troubles du rythme

· Au malaise vagal à l’arrêt de l’effort: ne jamais arrêter brusquement

Ă©preuve dÂ’effort :

Acte médical effectué dans une salle spéciale

Risque de complication

Avoir le chariot d’urgence à proximité

· défibrillateur

· drogues

Le patient peut manger normalement

Tenue sportive (survĂŞtement)

Torse nu mais garde les chaussures

On place les patchs des Ă©lectrodes

· électrodes précordiales: endroit habituel

· électrodes des membres: mi-dos, épaules, fosses lombaires

Mise en place dÂ’un brassard pour prendre la tension

Explication de ce qui va se passer et de ce qui peut se produire

· dyspnée

· douleur

· malaise

On prend un 1^er ECG de référence au repos

Le patient commence à pédaler

On augmente la résistance toutes les trois minutes

® augmentation de la puissance que le patient doit fournir

Prise dÂ’un ECG Ă  chaque palier

On arrête progressivement en laissant le patient pédaler en roue libre 2 à 3 mn

Surveillance tension et ECG Ă  lÂ’arrĂŞt de lÂ’effort

On le laisse 5 mn sur le vélo

Repos ÂĽ dÂ’heure avant de repartir

LÂ’infirmier doit rester vigilant pendant tout le test

La vérification du chariot d’urgence est de sa responsabilité

Enregistrement HOLTER :

Enregistrement de lÂ’ECG pendant 24 heures ou 48 heures

Petite cassette dans un boîtier genre Walkman

· Soit dans le cadre d’un hospitalisation

· Soit en ambulatoire: le patient rentre chez lui

Ă©chographie cardiaque :

Examens utilisant les ultrasons.

Très utilisés.

Pas de préparation.

Inoffensifs.

Donnent beaucoup dÂ’informations. 

a) Ă©chographie transthoracique :

· Fonctionnement des ventricules

· Taille

· épaisseur

· état des valves cardiaques

· Mesure du débit cardiaque

· état du péricarde

b) Ă©chographie transÂśsophagienne :

MĂŞmes observations sous un autre angle.

Petite anesthésie du pharynx (Xylocaïne).

Cathétérisme cardiaque :

Pose: technique de Seldinger.

Anesthésie locale à la Xylocaïne.

DĂ©sinfection Ă  la BĂ©tadine.

Cathétérisme droit :

Sonde de Swan-Ganz: 4 embouts ou raccords.

Permet de positionner un cathéter dans une artère pulmonaire par une voie d’abord veineuse en passant par les cavités droites.

Au niveau de l’artère pulmonaire, on peut réaliser la mesure des pressions:

· Cavité droite

· Artère pulmonaire

· Réseau capillaire pulmonaire

Il permet aussi la mesure du débit cardiaque par la méthode de thermodilution.

· Raccord de thermistance sur le débitmètre

On utilise un amplificateur de brillance qui émet des rayons (nécessité d’utiliser un tablier de plomb).

On passe par:

· La veine jugulaire interne

· La veine sous-clavière (voie centrale)

Geste invasif.

Examen qui demande une asepsie rigoureuse.

· Matériel et tenue stérile

· Lavage des mains chirurgical

· Chariot d’urgence et défibrillateur

Risques de complications:

· Thrombose de la veine ponctionnée

· Perforation de l’oreillette droite

· Hémopéricarde: compression de cœur

· Troubles du rythme et de la conduction

Examen pratiqué fréquemment mais non dénué de risques.

Angiographie pulmonaire :

Injection d’un produit de contraste après pose d’un cathéter.

Visualisation directe de caillots dans l’artère pulmonaire et ses branches.

Quantification précise du degré d’obstruction en vue de décider d’une éventuelle thrombolyse ou chirurgie d’urgence.

CÂ’est un examen diagnostic.

Il est pratiqué en salle de cathétérisme par un radiologue vasculaire.

Pose d’un cathéter par la méthode de Seldinger.

Utilisation d’une sonde d’angiographie dans les artères pulmonaires droite puis gauche.

Injection rapide dÂ’un  10 secondes.»produit de contraste

Prise rapide de clichés.

Effets secondaires:

· Rush: chaleur intense

· Tachycardie

Indication essentielle:

· Embolie pulmonaire

Mêmes complications que pour le cathétérisme droit.

Sonde d’entraînement électrosystolique (sees) :

Technique du cathétérisme droit.

L’entraînement électrosystolique est un pacemaker temporaire externe.

Il sert à accélérer la fréquence cardiaque en attendant la récupération d’un rythme cardiaque adéquat ou la pose d’un pacemaker définitif.

Indication:

· Bradycardie extrême

Mêmes complications que pour tout cathétérisme droit.

Cathétérisme gauche: coronarographie :

Ponction au niveau de l’artère fémorale.

Passage par l’artère fémorale, l’artère iliaque, l’aorte et les cavités gauches.

Asepsie rigoureuse.

Pose dÂ’une sonde:

· Aortographie

· Angiographie sus-sigmoïdienne

· Ventriculographie gauche

· Coronarographie

La coronarographie est la visualisation des artères coronaires.

CÂ’est un examen courant en cardiologie diagnostique.

Elle permet un bilan de lÂ’Ă©tat des coronaires.

Fait aussi en bilan préopératoire d’une valvulopathie.

Contre-indications:

· Âge

· état général

· Allergie à l’iode (jugulée par l’injection de corticoïdes en intraveineuse)

Complications:

· Allergies

· Complications locales au niveau du point de ponction:

· hématome

· fistule artério-veineuse (communication entre veine et artère)

· Infarctus

· Accident vasculaire embolique par migration d’une plaque d’athérome.

· Décès: 1 à 2 cas ‰

Surveillance après un cathétérisme artériel:

· Pression artérielle

· Pouls

· Toutes les heures pendant 3 heures.

· Toutes les 3 heures jusqu’à la 12^ème heure.

· Patient couché au moins 3 heures

· Surveillance du point de ponction:

· hémorragie

· hématome

· Pouls en aval pour vérifier que le sang passe toujours (pouls pédieux)

· Surveiller la reprise de la diurèse (rétention due parfois au produit de contraste à base d’iode)

Angioplastie transluminale percutanée des coronaires :

Dilatation des coronaires.

Cathétérisme gauche.

Sonde spéciale munie d’un ballon qui remonte à l’artère coronaire sténosée.

On gonfle le ballon pour écraser la plaque d’athérome.

Indication:

· Sténose d’une artère

Scintigraphie de perfusion myocardique :

Exploration isotopique.

Utilisation dÂ’un isotope (traceur radioactif): Thallium.

Technique dÂ’imagerie qui permet dÂ’imager la perfusion du myocarde Ă  lÂ’aide dÂ’un traceur intraveineux.

Recherche de sténoses coronaires significatives.

Recherche de territoires viables.

Examen long: 4 heures entre l’injection et les clichés.

Patient Ă  jeun.

Le thallium est éliminé dans les urines en 48 heures

Le patient est faiblement radioactif pendant 24 heures: Ă©viter le contact direct.

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