Introduction :
L’hyperexcitabilité neuromusculaire groupe des formes très hétérogènes d’anomalies de la contraction musculaire.
Certains types d’hyperexcitabilité sont traditionnellement exclus, notamment les myotonies et paramyotonies, la spasticité, la tétanie, la rigidité de l’hyperthermie maligne, ainsi que diverses formes secondaires (tétanos, intoxication par la strychnine ou par certains venins).
Ne sont arbitrairement envisagés ici que les hyperactivités d’origine probablement centrale, dominées par le syndrome de l’« homme raide », les hyperexcitabilités dont le point de départ est périphérique qu’on les nomme syndrome d’Isaacs ou neuromyotonie, la sémiologie complexe du syndrome de Schwartz-Jampel.
D’autre part, les crampes musculaires vraies, appellation réservée aux contractures douloureuses paroxystiques avec activité électrique, sont formellement séparées des contractures musculaires dont l’origine n’est pas une dysfonction nerveuse mais une anomalie métabolique musculaire.
On estime désormais que les principales hyperexcitabilités neuromusculaires continues (syndrome de l’« homme raide » et neuromyotonie) sont de nature immunologique liées l’une à des autoanticorps enzymatiques (acide glutamique décarboxylase), l’autre vraisemblablement, bien que non encore prouvé, à une canalopathie (rôle possible du canal potassium voltage-dépendant).
Hyperactivité d’origine centrale :
A – SYNDROME DE L’« HOMME RAIDE » :
Le syndrome de l’« homme raide » (stiff-man syndrome ou stiffperson syndrome) est une maladie neurologique rare, caractérisée par une rigidité variable et progressive des muscles surtout axiaux et proximaux, entrecoupée de spasmes douloureux déclenchés par les mouvements, les bruits, les émotions.
L’association fréquente à des maladies immunologiques et à un diabète de type I a fait récemment reconsidérer la pathogénie de l’affection.
La première description est celle de Moersch et Woltman en 1956, confirmée par la publication de cas similaires.
En 1963, Howard montra l’effet spécifique du diazépam sur la rigidité, ce qui évoquait une origine spinale.
Il nota également l’association à un diabète sucré.
En 1967, Gordon, dans une revue de la littérature, proposa des critères de la maladie : douleur et raideur axiales prodromiques, rigidité progressive axiale et proximale par cocontraction des muscles agonistes et antagonistes, spasmes douloureux induits par des stimulations soudaines, diminution de l’activité musculaire pendant le sommeil, normalité des autres fonctions du système nerveux, anomalies électromyographiques comportant une activité motrice continue supprimée par bloc nerveux ou neuromusculaire et par anesthésie générale, sensibilité au diazépam.
En 1989, Lorish et al ajoutèrent le critère de rigidité rachidienne permanente essentiellement en hyperlordose.
Enfin, à la suite de Solimena et al, l’origine auto-immune a été déterminée.
1- Sémiologie :
La maladie survient le plus souvent chez un adulte jeune.
Le début est fait d’une rigidité musculaire ou de spasmes légers et intermittents portant d’abord sur des groupes musculaires isolés.
La rigidité prédomine habituellement sur les muscles paravertébraux, sur les muscles du tronc et de la nuque, sur les muscles abdominaux, les muscles proximaux des membres.
Ainsi s’installe une sorte d’induration lombaire évoluant pendant des années, une rigidité des muscles du thorax limitant les mouvements respiratoires, une rigidité des muscles de la nuque. Plus rarement le début est distal.
La rigidité atteint alors les muscles du mollet, et gagne peu à peu les muscles axiaux du tronc.
La face est en général indemne, ce qui sépare ces cas du tétanos.
Parfois, le début est fait de spasmes brusques et intenses localisés à un groupe musculaire.
D’autres fois, il s’agit de crampes des muscles abdominaux évoluant pendant plusieurs années.
Ces spasmes d’apparition brusque disparaissent assez rapidement mais persistent parfois pendant plusieurs jours.
Le tableau clinique complet se constitue en quelques années, associant une rigidité musculaire et des accès de spasme.
La rigidité est d’apparition progressive. Les muscles deviennent peu à peu durs « comme des planches », d’une dureté intense qui résiste à la succinylcholine.
En revanche, elle cède, tout au moins partiellement, sous l’effet du diazépam.
Elle est permanente sauf parfois sous l’effet de l’exercice.
Tous les muscles peuvent être atteints par la rigidité, souvent de façon symétrique, aussi bien les muscles axiaux que ceux des ceintures ou des extrémités.
Le rachis est concave en hyperlordose.
Les déformations rachidiennes sont indispensables au diagnostic selon Lorish et al.
Il s’agit le plus souvent d’hyperlordose lombaire. Lorsque la rigidité prédomine sur la région cervicoscapulaire un « haussement d’épaule » permanent persiste, le cou plongeant dans le thorax.
Dans les cas évolués, une hypertrophie des muscles paraspinaux survient et la rigidité en hyperlordose persiste pendant le sommeil.
L’expansion du thorax est limitée.
Les muscles des ceintures et les muscles abdominaux sont rigides.
Les membres inférieurs sont souvent en rotation interne et en adduction (avec contraction des muscles agonistes et antagonistes), parfois en flexion. Les pieds sont en varus équin.
Aux membres supérieurs, l’attitude en « main d’accoucheur » est parfois réalisée.
Les patients signalent parfois une faiblesse étendue aux muscles qui paraissent respectés.
La démarche est enraidie. Le patient ne peut lacer ses chaussures, s’asseoir dans son lit.
Il redoute de traverser sans aide un espace libre.
Les mouvements des articulations sont limités, sans altération du jeu articulaire ni anomalies radiologiques.
On signale tout au plus, dans les cas évolués et chez les sujets âgés, des aspects d’ostéoporose. De même n’existe aucun signe neurologique.
Les réflexes sont normaux, parfois vifs. On n’a jamais signalé de myotonie ni de fasciculations musculaires. Les spasmes musculaires douloureux se produisent par accès.
Ils surviennent au début de la maladie ou au contraire à une phase tardive.
Leur déclenchement est favorisé par divers facteurs : émotion, bruit, froid, palpation ou mobilisation des muscles.
L’accès, souvent précédé par une sensation de crainte de celui-ci, débute par des douleurs d’intensité variable mais parfois atroces.
Les spasmes ont l’allure de crampes violentes pouvant faire évoquer les redoublements de contracture du tétanos avec opisthotonos.
Leur intensité est parfois telle qu’elle entraîne une chute d’une seule pièce ou des fractures.
De véritables secousses myocloniques caractérisent le jerking stiff-man syndrome.
La durée et la reproduction des accès sont assez anarchiques.
Parfois leur durée dépasse plusieurs jours.
Ils peuvent, par la fréquence de leurs récidives et par l’intensité des phénomènes douloureux, aboutir à un état d’invalidité.
Des sueurs profuses sont fréquentes pendant les spasmes, de même qu’une élévation de la tension artérielle et des signes hyperadrénergiques : palpitation, tachycardie.
L’évolution générale se fait dans l’ensemble de façon régulière et progressive.
La rigidité s’accentue et l’impotence motrice augmente.
Le sujet devient un véritable « homme de bois ». Il se déplace entièrement soudé, en une seule pièce.
La mort survient habituellement par dénutrition et par cachexie en quelques années, 6 à 15 ans en moyenne. On signale des évolutions rapides de quelques mois ou, inversement, des formes lentes où la survie se maintient après 20 ans.
L’arrêt brusque des benzodiazépines peut entraîner une mort brutale par spasmes respiratoires.
Dans d’autres cas, l’hyperactivité sympathique due à la perte de l’inhibition GABAergique (GABA : acide gamma-amino-butyrique) sur le tractus intermediolateralis entraîne une dysautonomie fatale subite avec hyperthermie, tachypnée, tachycardie, hypertension artérielle, dilatation pupillaire.
La rigidité néonatale congénitale, encore dite stiff-infant syndrome, se manifeste par une détresse respiratoire liée à la rigidité musculaire généralisée débutant aux muscles cervicaux et s’étendant au tronc, avec parfois une hypertrophie musculaire.
Les troubles débutent dans le deuxième mois. Si la mort ne survient pas après 2 ans, la rigidité tend à diminuer. L’électromyogramme montre une activité continue de potentiels d’unités motrices normales en dépit des efforts de relaxation.
L’activité est synchrone dans les muscles agonistes et antagonistes lors du mouvement volontaire.
Les potentiels sont de forme normale, sans myokymies ni fasciculations.
L’activité disparaît pendant le sommeil.
Elle est abolie après anesthésie générale, rachianesthésie, bloc nerveux ou neuromusculaire ou après injection intraveineuse de diazépam. Le liquide céphalorachidien (LCR) comporte, dans 60 % des cas, une bande oligoclonale ou une élévation des immunoglobulines G.
Dans un tiers des cas, il existe un diabète sucré de type I.
Des anomalies du métabolisme glucidique sont fréquentes : glycosurie sans hyperglycémie, courbe d’hyperglycémie provoquée de type prédiabétique, évolution ultérieure vers un diabète sucré, hérédité diabétique.
De nombreuses autres maladies auto-immunes sont associées : thyroïdite de Hashimoto, maladie de Basedow, myasthénie, insuffisance surrénale, vitiligo, anémie de Biermer. Environ 40 % des patients ont au moins une maladie auto-immune.
Des anticorps anti-GAD (acide glutamique décarboxylase, enzyme synthétisant le GABA en transformant l’acide glutamique en GABA) sont présents dans 40 à 80 % des cas dans le sang et le LCR.
De même, des anticorps anticellules pancréatiques ont été trouvés chez des patients non diabétiques, et leur antigène est commun à celui du GAD.
D’ailleurs, les cellules bêta du pancréas endocrine contiennent de grandes concentrations de GABA.
Ceci montre l’intérêt de la détection de hauts titres d’anticorps antipancréatiques.
La présence d’anticorps anti-GAD est cependant inconstante, faisant apparaître des sous-groupes de syndrome de l’« homme raide » :
– forme auto-immune, plutôt féminine, associée à une maladie autoimmune, diabète surtout, avec présence d’anticorps anti-GAD, anticellules bêta du pancréas et antiorganes (thyroïde, estomac) ;
– forme paranéoplasique, plutôt masculine, avec uniquement autoanticorps non spécifiques (antinucléaires, antimuscles, protéine sans doute antisystème nerveux) ou surtout antiamphiphysine ;
– forme idiopathique avec uniquement anticorps non spécifiques mais sans anticorps anti-GAD.
Ceci laisse penser à certains que les anticorps anti-GAD ne sont pas spécifiques et surtout ne sont pas indispensables au diagnostic, encore qu’une méthode simple d’immunoprécipitation de 125I recombinant GAD soit d’un apport utile.
Peu de cas ont été autopsiés et les lésions ne sont pas significatives.
L’encéphale est normal.
Les muscles sont normaux ou peu altérés.
2- Pathogénie :
Elle est restée longtemps inconnue.
Les hypothèses successives de myosite fibreuse, d’atteinte de la jonction neuromusculaire, d’origine psychique n’ont pas reçu confirmation.
En revanche, la notion d’une hyperactivité d’origine centrale a été développée.
Un point de départ spinal dépendrait d’une altération du circuit de Renshaw réduisant l’inhibition récurrente des motoneurones alpha et produisant une hyperactivité motrice.
Cependant les études neuropharmacologiques en particulier de la transmission cholinergique ont infirmé cette hypothèse.
Une hyperactivité gamma a également été soupçonnée.
Ceci expliquerait l’effet des blocs anesthésiques qui réduisent l’hyperactivité sans entraîner de paralysie, ce qui serait lié à la sensibilité plus importante des neurones gamma que celle des neurones alpha aux anesthésiques locaux.
Une origine supraspinale est suspectée en raison de la diminution de la rigidité lors du sommeil, de l’altération des tracés de sommeil, de désordres de la personnalité et d’altération des neurotransmetteurs.
Un déséquilibre entre système catécholaminergique hyperfonctionnel et système GABAergique normal du tronc cérébral est invoqué.
Un argument est l’aggravation sous l’action de la dopamine et l’amélioration par le diazépam.
Enfin, l’excrétion urinaire du 3 méthoxy-4-hydroxyphénylglycol est augmentée, ce qui témoigne d’un métabolisme cérébral augmenté de la norépinéphrine.
Ces deux hypothèses, d’hyperfonction spinale du système gamma et d’hyperfonction supraspinale, ne s’excluent pas obligatoirement.
On a proposé un désordre central des voies contrôlant et modifiant l’activité gamma et les systèmes d’alarme nociceptifs, par désinhibition due à une diminution d’activité des circuits supraspinaux utilisant des médiateurs GABAergiques.
La notion d’une origine auto-immune a peu à peu été étayée : coexistence fréquente de maladies auto-immunes, élévation des anticorps anti-GAD dans le sérum et le LCR.
Certains de ces cas, paranéoplasiques, sont à rapprocher d’encéphalomyélites paranéoplasiques avec rigidité.
3- Traitement :
D’innombrables thérapeutiques ont été proposées afin de vaincre la rigidité et les spasmes, la plupart ne sont pas efficaces.
On a ainsi utilisé des anti-inflammatoires (corticoïdes surrénaux, phénylbutazone), des anti-infectieux, des médicaments à visée psychiatrique (tranquillisants, psychothérapie, électrochocs) des méthodes physiothérapiques, la rachianesthésie. Un certain degré de relâchement a été obtenu grâce à la d-tubocucarine, à la zoxazolamine, au vigabatrine.
Les seuls traitements médicamenteux actifs sont les benzodiazépines et, en particulier, le diazépam.
Toutefois, l’efficacité de ce produit est inconstante.
Il agirait sur les récepteurs GABAergiques.
Le baclofène et le valproate, autres substances GABAergiques, sont également préconisées. Les thérapeutiques immunosuppressives sont justifiées.
Les plasmaphérèses et la corticothérapie ont été parfois efficaces.
Les immunoglobulines à forte dose par voie veineuse sont une indication de choix.
L’azathioprine n’a pas encore fait sa preuve.
B – FORME À PRÉDOMINANCE DISTALE :
La forme à prédominance distale ou stiff-legs syndrome est essentiellement marquée par des spasmes distaux des membres inférieurs.
L’origine en serait une atteinte des interneurones spinaux.
Le début se fait entre 20 et 50 ans par des spasmes douloureux des pieds ou des mollets.
Le profil immunologique diffère des formes précédentes.
Les autoanticorps anti-GAD ne sont présents que dans 15 % des cas.
De même, la synthèse d’immunoglobulines intrathécale est rare.
L’électromyogramme est caractérisé par des décharges groupées de diverses unités motrices, moins régulières que dans la forme axiale.
Ces formes répondent mal au traitement.
L’évolution est marquée par des rémissions et des rechutes.
C – ENCÉPHALOMYÉLITE PROGRESSIVE AVEC RIGIDITÉ MUSCULAIRE PERSISTANTE ET CRAMPES INTERMITTENTES :
Cette forme, rare, est caractérisée par une rigidité progressive des muscles du tronc et des membres, avec atteinte du tronc cérébral, myoclonies et spasmes.
L’évolution est le plus souvent fatale en 2 à 3 ans avec troubles bulbaires.
Les lésions sont celles d’une encéphalomyélite subaiguë affectant surtout la substance grise (polioencéphalite).
Les lésions prédominent sur le lobe limbique, le tronc cérébral et la moelle. Une ganglionite dorsale est présente.
Les interneurones spinaux inhibiteurs sont particulièrement lésés, ce qui est à l’origine de la rigidité.
L’origine est parfois paranéoplasique.
Le cancer primitif n’est pas toujours décelé.
Les encéphalomyélites paranéoplasiques avec stiff-man syndrome, consécutives à des cancers du sein ou bronchiques à petites cellules, s’accompagnent d’anticorps antiamphiphysine.
L’amphiphysine est une protéine associée aux vésicules synaptiques.
Hyperexcitabilité d’origine périphérique :
A – SYNDROMES D’ACTIVITÉ MUSCULAIRE CONTINUE GÉNÉRALISÉE (NEUROMYOTONIE) :
Ce terme imprécis regroupe les divers syndromes d’hyperactivité neuromusculaire d’origine périphérique décrits sous des appellations multiples : myokymies ondulantes, syndrome de myokymies myotonie hyperhidrose de Gamstorp et Wolfahrt, syndrome d’activité continue des fibres musculaires d’Isaacs, neuromyotonie de Mertens et Zschocke, pseudomyotonie, Amardillo syndrome ou syndrome du tatou, « quanta squander » ou gaspillage des quanta dans la jonction neuromusculaire.
Le terme ancien (1890) de « chorée fibrillaire de Morvan » s’applique à certains de ces cas comportant une atteinte encéphalique.
L’origine de la maladie est actuellement mieux connue : anomalie des canaux ioniques membranaires, mécanisme auto-immun.
1- Sémiologie de l’activité musculaire continue :
Les syndromes d’activité musculaire continue surviennent à tout âge.
Exceptionnels chez le nouveau-né, ils débutent plus souvent chez un adulte jeune avec une faible prédominance masculine.
Dans la majorité des cas, il s’agit d’une affection sporadique.
La sémiologie est très variable dans son intensité, l’élément commun étant une contraction musculaire involontaire persistant pendant le sommeil.
Lorsque celle-ci est modérée elle associe des myokymies, des contractures lors de la contraction volontaire, une hyperhidrose.
Au minimum, des fasciculations et des myokymies, permanentes, diurnes et nocturnes, débutent sur les membres inférieurs puis se généralisent.
Des crampes des extrémités déclenchées par la contraction sont souvent associées.
Elles entraînent parfois un spasme carpopédieux ressemblant à une contraction tétanique, à l’origine de l’appellation erronée de tétanie normocalcique.
Dans les formes de faible intensité, l’hypertonie ne survient que dans des conditions particulières, notamment après une contraction volontaire énergique.
Celle-ci entraîne une rigidité du segment qui vient de se contracter et l’impossibilité puis la lenteur de sa décontraction à l’origine d’un aspect pseudomyotonique avec une véritable crampe qui dure une trentaine de secondes puis disparaît.
Ce phénomène est net lors de la fermeture forcée de la main qui ne peut se décontracter. Une quinte de toux peut entraîner une contracture buccopharyngée et des accès de suffocation dramatiques durant 10 à 30 secondes.
Une grimace forcée provoque un rictus avec fermeture des paupières qui cède progressivement.
À un degré de plus s’installe une raideur progressive et permanente des membres inférieurs, entraînant une marche laborieuse et parfois douloureuse.
Dans certains cas sont signalés des secousses des jambes, des spasmes laryngés.
La raideur permanente est accompagnée dans la moitié des cas d’une sudation excessive qui n’est pas seulement secondaire à l’activité musculaire continue, mais fait sans doute intervenir des mécanismes cholinergiques centraux.
Dans les formes majeures apparaît une contracture globale et intense.
Le sujet est dans une posture très anormale qui le fait comparer à un « chevalier en armure ».
Un enraidissement permanent entraîne une flexion des poignets avec extension des doigts, pieds en varus équin, parfois stridor laryngé.
Il est rare que l’hypertonie musculaire diminue au mouvement, le plus souvent des recrudescences se font à la contraction volontaire.
Son siège est en définitive plus distal qu’axial, entraînant une déformation pseudospastique des extrémités.
Dans les formes intenses, la raideur atteint toute la musculature, les muscles durs et rigides faisant saillie sous la peau. Les réflexes tendineux sont parfois diminués ou abolis.
Cette aréflexie est due soit à l’association à une neuropathie, soit à une inhibition du réflexe d’étirement en raison de l’activité musculaire continue.
En effet, les réflexes réapparaissent après traitement. Une hypertrophie musculaire due à l’activité permanente est présente dans un quart des cas.
2- Électromyographie :
L’électromyogramme enregistre de façon caractéristique des décharges neuromyotoniques.
Une décharge neuromyotonique est une bouffée de potentiels d’unité motrice pulsant à une fréquence interne élevée de 130 à 300 Hz, durant de 0,1 à quelques secondes, à début et fin abrupts.
L’amplitude est en général décroissante.
Les décharges surviennent spontanément ou sont déclenchées par le mouvement de l’aiguille, l’effort volontaire, l’ischémie ou la percussion du nerf.
La décharge neuromyotonique est facile à différencier de l’averse myotonique (non spontanée mais provoquée par le mouvement ou la stimulation mécanique, d’amplitude croissante puis décroissante, à une fréquence de 20 à 80 Hz, accompagnée d’un bruit d’avion en piqué) et de la décharge répétitive complexe (potentiels d’action de morphologie complexe se répétant à une fréquence stable qui se situe entre 40 et 200 Hz, d’amplitude constante, à début et fin brusques).
Il est à noter que, dans la nomenclature électromyographique, le terme de « décharge répétitive complexe » est actuellement utilisé et préféré à d’autres termes pouvant prêter à confusion comme celui d’« averses pseudomyotoniques ».
L’intrication de décharges myokymiques, de potentiels de fasciculations et de décharges neuromyotoniques, même en l’absence de toute contraction volontaire, donne parfois au tracé l’aspect d’une activité continue atteignant le stade interférentiel.
3- Évolution :
Elle est difficile à systématiser car très variable.
Parfois, elle est marquée par la survenue d’autres signes tels qu’un fréquent amaigrissement, dû à une augmentation du métabolisme basal indépendante de toute hyperthyroïdie, secondaire au travail musculaire excessif qui est fourni, parfois une aréflexie, une amyotrophie surtout distale.
Mais, si chez certains patients, la contracture devient permanente à la longue, il est des cas où, après des années, toute contracture et toute hyperactivité musculaire ont disparu spontanément, y compris les anomalies immunologiques avec anticorps anticanaux potassium voltage-dépendant.
4- Physiopathologie :
* Point de départ de l’hyperactivité :
Une origine musculaire, bien que l’hyperactivité soit déclenchée par la contraction, est peu probable étant donné l’abolition de l’hyperactivité par le curare, par la toxine botulique ou par la succinylcholine.
Un point de départ sur la jonction neuromusculaire avait été évoqué par Isaacs qui parlait de « gaspillage des quanta », ce qui a été infirmé par les études de microélectrodes des potentiels miniatures de plaque.
D’autres arguments ont été une augmentation des fentes postsynaptiques, l’association à un thymome et surtout à une augmentation des anticorps antirécepteurs d’acétylcholine évoquant une facilitation paradoxale en quelque sorte inverse de la myasthénie.
Dans ces cas coexistaient d’ailleurs des phénomènes d’hypercholinergie centrale.
Cependant, une origine centrale est peu probable du fait de la persistance de l’activité spontanée après anesthésie générale, sommeil ou bloc nerveux proximal.
Beaucoup d’éléments sont en faveur d’une atteinte axonale terminale, en particulier la provocation de postdécharges par stimulation électrique ou percussion du nerf électivement sensible aux stimuli mécaniques, l’aspect des décharges spontanées identique à celui des potentiels d’unités motrices normaux.
Toutefois, dans quelques cas, les blocs nerveux périphériques font disparaître l’activité musculaire.
Ce fait indiquerait que le générateur de l’activité musculaire se situerait tout au long du nerf et probablement aussi dans la corne antérieure de la moelle épinière.
Enfin, si certaines études en microneuronographie ont montré une hyperexcitabilité à la fois des fibres motrices mais aussi des fibres sensitives à partir desquelles des décharges répétitives ont été mises en évidence, d’autres ne le confirment pas.
* Origine auto-immune :
Elle est basée sur les notions suivantes :
– association fréquente à des maladies auto-immunes (thymomes avec ou sans myasthénie, neuropathies avec anticorps antigangliosides, plasmocytome et paraprotéinémie IgM, cancer bronchique, traitement par D-pénicillamine) ;
– anomalies immunologiques (anticorps anti-thyroïdiens, bandes oligoclonales dans le LCR avec taux élevé d’Ig G) ;
– augmentation de la résistance à la tubocurarine de la jonction neuromusculaire et libération de neurotransmetteurs par les canaux potassium après injection chez l’animal d’IgG des patients ;
– effet des plasmaphérèses. L’augmentation de libération de neurotransmetteurs paraît être liée à l’effet des anticorps sur les canaux potassium qui n’assureraient plus la stabilisation des potentiels membranaires.
L’augmentation de résistance à la tubocurarine serait due à une action plutôt présynaptique des anticorps, leur cible étant représentée par les canaux potassium d’activation lente.
Les preuves d’une activité anticorps dirigée contre les canaux potassium de la partie terminale des nerfs périphériques ont été données en étudiant par microélectrode la résistance à la tubocurarine chez la souris traitée par IgG de six patients neuromyotoniques.
Les anticorps anticanaux potassium voltagedépendant marqués par la Ia-dendrotoxine jouent très vraisemblablement un rôle par un mécanisme de blocage ou de réduction de nombre.
Les anticorps sont augmentés chez trois patients.
Ils diminuent après échanges plasmatiques.
Le transfert d’IgG chez la souris provoque des phénomènes neuromyotoniques.
Chez l’animal, les quanta d’acétylcholine augmentent de 20 % dans le diaphragme tandis que la durée des potentiels d’action du nerf sciatique poplité externe augmente de plus de 90 %.
De même les potentiels d’action des neurones des ganglions rachidiens postérieurs en culture ont une activité répétitive augmentée de 10 à 70 %.
Tous ces effets sont analogues à ceux provoqués par l’aminopyrine.
Plus récemment, un moyen nouveau de détection des anticorps par histo-immunochimie a été proposé : production d’anticorps anticanal potassium voltage-dépendant.
L’hétérogénéité des sousunités des canaux potassium pourrait expliquer les variations cliniques.
Il est ainsi probable que la neuromyotonie soit une canalopathie d’origine auto-immune encore que tous les mécanismes en jeu ne soient pas encore déterminés.
Toutefois il n’est pas déterminé comment le blocage des canaux potassium voltage-dépendant modifie les propriétés axonales, quels sont les canaux bloqués et où est le site des activités motrices ectopiques au cours des neuromyotonies.
Les canaux potassium lents prédominent sur les noeuds de Ranvier et sont aisément accessibles aux anticorps. Mais ils sont trop lents pour modifier les propriétés force-durée.
Les canaux rapides sont de localisation paranodale et peu accessibles aux anticorps, et participent peu au maintien du potentiel de repos transmembranaire.
5- Classification des syndromes d’activité musculaire continue :
Les variétés de syndromes d’activité musculaire continue sont nombreuses, sporadiques ou familiales.
* Formes sporadiques :
Ce sont les plus fréquentes.
Certaines s’associent à une neuropathie périphérique. Le plus souvent, il s’agit de neuropathies inflammatoires à type de syndrome de Guillain et Barré.
Certaines formes comportent des manifestations centrales, insomnie majeure, troubles neuropsychiques d’évolution sévère.
Elles correspondent à l’ancienne chorée fibrillaire de Morvan pour laquelle une cause mercurielle n’est pas exclue et des anticorps anticanal potassium voltage-dépendant ont été mis en évidence.
Dans certains cas, une étiologie précise est trouvée. Les sels d’or utilisés au cours de la polyarthrite rhumatoïde sont parfois responsables d’une neuropathie axonale au cours de laquelle des myokymies sont fréquentes.
Ces myokymies s’accompagnent de trains de décharges spontanées d’unités motrices ou de multiplets.
Leur présence est un élément de diagnostic avec les neuropathies de la polyarthrite rhumatoïde qui n’en comportent pas.
Des cas de myokymies ont également été signalés après intoxication mercurielle, après intoxication par le 2-4 dichlorophénoxyacétique, après traitement par la pénicillamine.
L’association à des tumeurs intrathoraciques est connue : carcinomes bronchiques, thymomes essentiellement.
La chorée fibrillaire de Morvan est parfois considérée comme la manifestation paranéoplasique d’un thymome associant les signes traditionnels de la chorée fibrillaire (neuromyotonie, dysautonomie, hyperhidrose, insomnie, encéphalopathie) et de myasthénie à une élévation des anticorps antirécepteurs d’acétylcholine et anticanaux potassium voltage-dépendant curable par échanges plasmatiques, thymectomie et immunosuppresseurs.
Dans un cas de myasthénie séropositive, la thymectomie pour thymome malin fut suivie d’une neuromyotonie avec anticorps anticanal potassium voltage-dépendant.
La neuromyotonie fut améliorée par des échanges plasmatiques. Une neuromyotonie est parfois révélatrice d’un lymphome hodgkinien et sensible à la chimiothérapie.
Dans un cas, une septicémie à Staphylococcus aureus à point de départ épidural a déclenché une réaction immunitaire transitoire avec anticorps anticanaux potassium voltage-dépendant à l’origine d’une neuromyotonie transitoire.
* Formes héréditaires :
Plus rares, souvent associées à une neuropathie axonale, elles répondent à une transmission autosomique dominante.
Comme les précédentes elles sont tantôt isolées, tantôt associées à des neuropathies périphériques surtout maladie de Charcot-Marie.
On connaît également l’association à certaines ataxies périodiques parfois sensibles aux inhibiteurs de l’anhydrase carbonique.
Des mutations du gène du canal K + voltage-dépendant sont connues chez la drosophile entraînant des mouvements spontanés, de même que chez le rat avec secousses de la tête et des membres.
Chez l’homme, une mutation ponctuelle du gène de la sous-unité a du canal potassium voltage-dépendant, localisé sur le chromosome 12 (12 p) serait à l’origine d’épisodes d’ataxie avec neuromyotonie périphérique.
Ces formes héréditaires seraient en relation avec une modification de fonction des canaux potassium plutôt qu’avec leur destruction.
6- Traitement :
La phénytoïne et la carbamazépine sont souvent mais pas toujours efficaces.
La phénytoïne aurait un effet de stabilisation membranaire.
La carbamazépine agit probablement en diminuant la conductance membranaire du sodium.
En cas d’échec ou de mauvaise tolérance, le dantrolène, le valproate de sodium sont parfois actifs.
Enfin l’efficacité des plasmaphérèses et des immunosuppresseurs s’expliquerait par une action sur d’éventuels facteurs immunitaires.
B – HYPERACTIVITÉS MUSCULAIRES FOCALES :
Elles sont en général secondaires à une atteinte localisée d’un tronc nerveux ou d’une formation nerveuse.
Les myokymies faciales caractérisées par des mouvements vermiculaires sont en général unilatérales et secondaires à des lésions du tronc cérébral (tumeurs, démyélinisation pontine de la sclérose en plaques) ou à des polyradiculoneuropathies inflammatoires.
L’électromyogramme enregistre des bouffées indépendantes et régulières d’unités motrices avec des décharges de 25 à 60 Hz durant 0,5 à 3 secondes.
Le syndrome de la fossette hypothénarienne est fait d’une empreinte spontanée et intermittente, souvent bilatérale, des muscles du bord cubital de la main, spécialement du muscle petit palmaire.
L’électromyogramme montre des recharges intermittentes de potentiels battant entre 1,5 et 13 Hz durant pendant 1 à 2 minutes.
Cette activité est abolie par bloc nerveux cubital au poignet.
L’étiologie est inconnue.
Le point de départ se ferait dans la branche superficielle terminale du nerf cubital au poignet.
Les myokymies postradiques sont fréquentes après irradiation du plexus brachial.
Le plus souvent, la lésion est une plexopathie non seulement brachiale mais lombosacrée.
Parfois il s’agit d’une myélopathie ou d’une polyradiculopathie postradique.
La présence de myokymies est un élément de différenciation avec les plexopathies brachiales secondaires à des métastases de cancer du sein.
D’autres formes de neuromyotonie postradiques sont connues.
Ainsi, la neuromyotonie oculaire est caractérisée par une diplopie spontanée ou succédant à un mouvement oculaire excentré.
Ce trouble survient souvent, mais pas toujours, après irradiation de la région de la selle turcique.
Il est en général amélioré par la carbamazépine. Les neuromyotonies postradiques portent également sur les nerfs crâniens, facial, bulbaires et même trigéminal moteur.
Les myokymies accompagnant certaines hypertrophies de dénervation s’observent surtout dans le territoire du nerf sciatique.
Les myokymies multifocales, associées à des hypertrophies musculaires localisées, seraient transitoirement réduites par la volonté mais insensibles à la carbamazépine.
Syndrome de Schwartz-Jampel ou chondrodystrophie myotonique :
Ce syndrome, de sémiologie complexe, réunit des éléments de classement malaisé.
Il a été individualisé par un pédiatre, Schwartz, et un ophtalmologiste, Jampel, en 1962 puis par un neurologue, Aberfeld, en 1965.
La transmission est de type autosomique récessif avec une fréquente consanguinité parentale.
L’anomalie génétique porte sur le chromosome 1 (1p34-p36.1).
1- Sémiologie :
Le diagnostic est parfois soupçonné dès la naissance devant un aspect particulier de la face, une raideur musculaire, des hernies inguinales ou ombilicales, des malformations coxales, des pieds en varus équin.
Mais il se fait en général dans la première enfance, les éléments sémiologiques se schématisent de la façon suivante.
À la face s’associent un rétrécissement de la fente palpébrale dans le sens vertical et horizontal classé tantôt ptosis, tantôt blépharophimosis, tantôt blépharospasme dû à une activité continue de l’orbiculaire, des anomalies oculaires inconstantes : cataracte, subluxation du cristallin, myopie, strabisme, microcornée, une implantation basse des oreilles et des cheveux, un front bas et lisse, des joues rondes et saillantes, une bouche petite avec lèvres pincées, un menton fuyant creusé et plissé par hyperactivité musculaire, une petite mâchoire inférieure, un nez parfois épaté, une mimique pauvre, un air triste, « vieillot ».
Un nanisme chondrodystrophique est le second élément : retard statural rapidement constitué puis stabilisé, malformations multiples (microcéphalie, parfois platybasie, voûte ogivale, aplasie laryngée avec voix nasillarde aiguë ; cou court, thorax en « carène », épaules en avant, clavicules sinueuses, cyphoscoliose avec platyspondylie, hernie inguinale ou ombilicale, bassin triangulaire, anomalies coxales, os longs en « haltère », pieds en varus équin), parfois souffles cardiaques, hyperthermie maligne, hypogonadisme, déficit en IgA.
Le syndrome musculaire associe une hypertrophie diffuse, surtout chez le garçon, avec aspect herculéen, mais parfois une atrophie distale, une raideur des muscles tendus, fermes, limitant l’ampleur des mouvements avec marche enraidie penchée en avant, genoux fléchis, une myotonie parfois spontanée parfois mécanique, un taux de créatine kinase parfois élevé.
La rigidité musculaire persiste au repos et durant le sommeil.
L’association d’hyperactivité continue et de myotonie vraie est très particulière au syndrome de Schwartz- Jampel et unique.
2- Électromyogramme :
Une activité continue de haute fréquence avec des décharges de bas voltage est présente au repos et augmente au mouvement volontaire ou à la percussion.
Elle persiste pendant le sommeil et l’anesthésie générale.
Elle est réduite par les blocs neuromusculaires de façon inconstante.
Une myotonie vraie est habituellement associée, sous formes d’averses mais parfois permanente.
Un tracé myogène a été signalé.
3- Physiopathologie :
Elle est mal connue. Une anomalie de canaux ioniques a été soupçonnée : incapacité de la membrane musculaire à maintenir un gradient sodium-potassium normal réduisant le potentiel de membrane de repos.
Des anomalies du canal sodium et surtout une diminution de la conductance du chlore ont été signalées, ainsi qu’une augmentation de la concentration intracellulaire du calcium au repos.
In vitro, la procaïnamide réduit l’hyperexcitabilité sans doute par blocage de l’ouverture des canaux sodium.
Des anomalies du réticulum sarcoplasmique sont visibles en ultrastructure.
Crampes et contractures :
Ces cas répondent à une nomenclature précise.
Le terme de spasme est abandonné, celui de myalgie ne recouvre aucun état d’hyperactivité.
Les crampes sont souvent confondues avec les contractures qui dépendent rarement d’une hyperactivité nerveuse.
A – CRAMPES MUSCULAIRES :
Le terme de « crampe » correspond à une contraction musculaire involontaire douloureuse, traduite par une induration visible et palpable, de début brutal, cédant en quelques secondes ou quelques minutes, survenant au repos ou lors d’un exercice modéré, laissant parfois persister un endolorissement durable.
Une décharge électrique l’accompagne constamment, faite de potentiels de fasciculations au début puis de potentiels d’unités motrices de haute fréquence (200 à 300 Hz) s’étendant parfois à l’ensemble du muscle.
Ces crampes vraies, électriquement actives, marquées par une décharge de haute fréquence, sont l’expression d’une hyperactivité neuromusculaire dont le point de départ dans le système nerveux est mal déterminé.
1- Variétés de crampes :
Cliniquement, leur origine apparaît neurogène périphérique, ne serait-ce qu’en raison de leur fréquence dans les atteintes dégénératives de la corne antérieure. Elles sont particulièrement observées au début de la sclérose latérale amyotrophique.
Ces crampes précoces précèdent souvent l’amyotrophie, parfois de plusieurs années.
Il faut savoir leur donner toute leur valeur, en particulier lorsque s’associent des crampes avec quelques fasciculations aux membres inférieurs et une atrophie de l’extrémité des membres supérieurs avec fasciculations et hyperréflectivité.
Leur diffusion est souvent importante.
Elles disparaissent avec la progression de la maladie lorsque la dénervation est évoluée.
Les crampes ont également une valeur diagnostique importante dans la révélation de l’amyotrophie bulbospinale liée à l’X de type Kennedy.
Parmi les affections des nerfs périphériques, les polynévrites sont souvent à l’origine de crampes.
Mention particulière doit être faite des neuropathies diabétiques au cours desquelles les crampes répondent à certains caractères : survenue dans le décubitus, au début de la nuit, accompagnées souvent d’impatiences des membres inférieurs, à type de syndrome de jambes sans repos prédominant sur les mollets.
On en rapproche les crampes des neuropathies urémiques.
C’est sans doute dans le cadre des crampes électriquement actives qu’entrent les très fréquentes et très banales crampes essentielles qui surviennent souvent de façon sporadique chez des sujets apparemment indemnes de toute affection pathologique et sans cause précise.
Leur place est mal déterminée.
Leur origine périphérique ou centrale est soupçonnée en raison de leur suppression par anesthésie du tronc nerveux.
Toutefois, une stimulation en aval du bloc fait réapparaître la crampe.
D’autres fois les crampes sont familiales et répondent à une transmission autosomique dominante.
On rapproche des crampes essentielles la rare « maladie des crampes » de Wernicke et Wilder.
Il s’agit d’un véritable état de mal survenant chez des hommes adultes après un épisode de surmenage. Les crampes sont localisées aux membres inférieurs et à la paroi abdominale et évoluent pendant plusieurs mois ou plusieurs années.
Elles s’accompagnent parfois de signes neuropathiques frustes : paresthésies, hyporéflexie.
En revanche, la maladie des muscles « ondulants » (rippling muscle disease), liée à une anomalie du chromosome 1, ne comporte aucune traduction électrique.
2- Physiopathologie :
La physiopathologie des crampes est mal comprise.
Une origine dans le périkaryon est plausible en raison de la fréquence des crampes au cours de la sclérose latérale amyotrophique, dans la coexistence de fasciculations, de l’abolition de certaines crampes par rachianesthésie.
Cependant, un point de départ périphérique est également possible, dans les rameaux nerveux distaux intramusculaires car d’autres crampes sont déclenchées par une stimulation distale à un bloc nerveux périphérique alors qu’elles ne surviennent pas sur un muscle curarisé.
Le rôle des afférences amyéliniques est également soupçonné.
La libération périphérique de substances algogènes, potassium, lactates, stimulerait les fibres de petit calibre ce qui faciliterait les motoneurones correspondant et créerait une contraction soutenue.
Celle-ci consomme de l’acide adénosine triphosphorique (ATP) dont l’épuisement est à l’origine d’une contracture qui, par un effet de garrot interne, entraînerait une ischémie, créant une sorte de cercle vicieux.
D’ailleurs, certaines crampes sont améliorées par stimulation transcutanée, parfois même subliminaire, des fibres IA nées des récepteurs de Golgi, ce qui inhiberait la décharge responsable de la crampe.
Ce fait expliquerait que certaines crampes soient déclenchées lorsque le muscle est en position raccourcie, les fuseaux étant silencieux, et que d’autres crampes soient améliorées par étirement ou massage.
Des crampes authentiques surviennent lors de désordres métaboliques comportant une hypo-osmolarité extracellulaire (coup de chaleur, déshydratation, vomissements, diarrhée, hyponatrémie, dialyse rénale, grossesse).
Ces crampes disparaissent après correction électrolytique.
Cependant, leur point de départ nerveux ou musculaire n’est pas déterminé.
Les crampes des endocrinopathies, dysthyroïdie, insuffisance surrénale, les crampes médicamenteuses (bêta-1 et -2 adrénergiques, nifédipine, ciclosporine, clofibrates) sont de mécanisme complexe.
3- Crampes et fasciculations bénignes :
Ces formes fréquentes, notamment chez des sujets anxieux, associent des crampes, des fasciculations, des myokymies.
Cependant, aucune faiblesse musculaire n’est présente ni aucune anomalie neurologique.
L’électromyogramme ne montre pas de signes de dénervation et les vitesses de conduction nerveuse sont normales.
L’évolution est parfois assez prolongée mais reste stable, sans aggravation.
Une forme également bénigne survenant chez des sujets ayant eu antérieurement une poliomyélite antérieure aiguë a pour intérêt d’indiquer qu’un dysfonctionnement mineur du motoneurone peut être l’origine de crampes et de fasciculations sans gravité.
B – CONTRACTURES MUSCULAIRES :
Les crampes sont à séparer formellement des contractures, souvent confondues avec elles.
La contracture musculaire, terme peu explicite définissant en principe une crampe dite « silencieuse », c’est-à-dire sans traduction électrique, est un raccourcissement douloureux involontaire du muscle, survenant essentiellement pendant un exercice, liée à un épuisement énergétique entraînant un défaut de relaxation musculaire, en général dû à un trouble du métabolisme glycolytique ou mitochondrial.
Ceci explique que le muscle soit électriquement silencieux sans potentiels d’action.
Cependant, parmi les contractures doivent être individualisées, à côté des contractures algiques (dont certaines correspondent aux crampes ou au syndrome de l’« homme raide ») et des contractures analgiques (myostatiques ou myotatiques), les contractures antalgiques qui ont pour effet de réduire une douleur à point de départ le plus souvent articulaire, s’accompagnent d’une activité électrique positionnelle et sont de nature nociceptive, correspondant à un réflexe en flexion passant par voie spinale polysynaptique.
Les syndromes d’hyperactivité neuromusculaire sont ainsi hétérogènes, autant dans leur expression sémiologique associant à des degrés divers douleurs, rigidité, crampes, myokymies, fasciculations, postures anormales que dans leur évolution, tantôt bénigne tantôt sévère.
Cependant, un mécanisme dysimmun est désormais établi dans les variétés les mieux individualisées.
