Arguments en faveur de l’origine coxo-fémorale :
- La douleur siège de façon élective dans l’aine mais elle irradie très souvent vers la face antérieure de la cuisse sans dépasser le genou, vers la fesse, vers la région du grand trochanter.
Elle peut se résumer à une de ces irradiations en particulier la face antérieure de genou, imposant de toujours examiner la hanche devant une douleur du genou.
Quelle que soit la cause, la mise en charge de l’articulation en position debout et surtout à la marche fait apparaître ou augmente la douleur et provoque une boiterie.
- La mobilisation passive et lente de la hanche en prenant soin d’obtenir un relâchement musculaire en décubitus réveille la douleur habituelle précocement ou en fin de course.
Dans la plupart des arthropathies de hanche, elle met en évidence une limitation de la mobilité.
Tous les secteurs de mobilité peuvent être amputés mais les plus concernés sont généralement la flexion, l’abduction, l’extension et la rotation interne.
- Une radiographie du bassin de face est souvent suffisante pour confirmer le diagnostic clinique de coxopathie, pour orienter ou faire son diagnostic étiologique ou au contraire pour innocenter l’articulation coxo-fémorale et découvrir un diagnostic différentiel.
Douleur d’origine coxo-fémorale :
A – L’interligne articulaire ne paraît pas pincée sur la radiographie :
Parmi les diagnostics possibles, il faut d’abord penser à ceux qui justifient un traitement urgent ou en tout cas spécifique.
1- Coxite débutante :
La douleur est permanente et prédomine habituellement la nuit avec raideur matinale et rapidement impotence fonctionnelle.
On constate une limitation des mobilités à l’examen.
Dans la majorité des étiologies, il existe un syndrome inflammatoire biologique.
- Une coxite infectieuse doit être éliminée avant les destructions ostéocartilagineuses et même si possible avant l’apparition d’une déminéralisation coxo-fémorale.
Une coxite à pyogène (staphylocoque le plus souvent) doit être traitée en urgence pour éviter les rapides détériorations ostéocartilagineuses.
Outre l’existence d’une porte d’entrée inconstante, d’une fièvre avec frissons, d’une hyperleucocytose sanguine, et d’une vitesse de sédimentation élevée, c’est l’intensité et la rapidité d’installation de la douleur et la limitation importante de la mobilité passive qui imposent la pratique d’hémocultures et la ponction articulaire faite sous contrôle radio pour mettre en évidence le germe, tester sa sensibilité et mettre en route l’antibiothérapie par voie veineuse.
Une arthrite tuberculeuse, moins bruyante cliniquement, peut avoir une expression clinique identique à celle d’une coxite rhumatismale.
Le diagnostic est orienté par la notion de terrain prédisposé, de possible contage, d’autres foyers tuberculeux (pulmonaire, urinaire…) et même si l’interligne paraît encore normal sur la radiographie, il existe toujours au moins une déminéralisation.
La confirmation par la découverte du bacille de Koch (BK) dans le liquide de la ponction est rare et c’est plus souvent la biopsie synoviale qui permet l’isolement du germe après culture, ou la découverte des lésions anatomopathologiques caractéristiques avec granulome à cellules géantes et nécrose caséeuse.
- Une coxite rhumatismale n’est quasiment jamais inaugurale d’une polyarthrite rhumatoïde.
Elle peut par contre être la première atteinte périphérique d’une spondylarthropathie mais ici, même si l’atteinte des hanches constitue un élément important du pronostic fonctionnel, on a le temps de réunir les critères de diagnostic d’un rhumatisme psoriasique, d’un rhumatisme des entérocolopathies chroniques ou d’une pelvispondylite rhumatismale.
- Une coxite microcristalline à pyrophosphates de calcium est rare et il existe généralement des liserés calciques coxo-fémoraux et sur la symphose pubienne sur les radiographies.
Le liquide de ponction montrerait de toutes façons les cristaux et l’absence de germe.
Ce sont plutôt les poussées inflammatoires sur calcifications périarticulaires à hydroxyapatite qui peuvent simuler une coxite aiguë.
2- Algodystrophie, ostéonécrose, chondrolyse rapide :
Ces 3 diagnostics méritent d’être groupés car leur expression clinique est souvent voisine, ils relèvent d’une mise en décharge rapide entre 2 cannes anglaises avec utilisation du pas simulé.
- L’ostéonécrose aseptique de hanche peut être secondaire à un traumatisme (fracture sous-capitale du col du fémur ou luxation de hanche), à un barotraumatisme des plongeurs
– une corticothérapie massive et prolongée, à une drépanocytose, à une maladie de Gaucher, à une radiothérapie locale, ou dite primitive.
Une douleur de hanche apparue brutalement, bien améliorée par le repos et sans restriction des mobilités passives à l’examen évoque ce diagnostic.
C’est avant l’effondrement de la zone céphalique nécrosée, c’est-à-dire une perte de sphéricité et un décroché et même avant l’apparition d’une condensation ou de la diminéralisation linéaire sous-chondrale (signe de la coquille d’oeuf), que la mise en décharge a le plus de chances d’éviter la déformation de la tête fémorale.
La scintigraphie est un excellent examen d’orientation montrant une hyperfixation céphalique précoce, intense et, dans certains cas, une atteinte controlatérale cliniquement muette.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet très rapidement de confirmer la nécrose avant son effondrement et montre ses limites sous forme d’un liseré d’hyposignal en T1.
- L’algodystrophie de la hanche est rare.
La douleur rend la station debout très difficile et persiste souvent au repos.
La déminéralisation intense de la tête et du cotyle est caractéristique mais retardée par rapport au début des douleurs.
La scintigraphie osseuse montre par contre dès le début une hyperfixation coxo-fémorale.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet d’éliminer une ostéonécrose.
Cet examen est d’autant plus utile qu’il s’agit d’une algodystrophie compliquant une grossesse au cours du 3e trimestre.
Quelle que soit l’origine, l’évolution se fait vers la guérison sans séquelle en 2 à 3 mois avec mise en décharge pendant 1 mois.
- La chondrolyse rapide peut s’exprimer dans les premières semaines de son évolution, alors que l’interligne n’apparaît pas encore pincé, par un tableau clinique voisin de celui d’une algodystrophie.
Aucun examen complémentaire ne montre des signes spécifiques à ce stade.
Il existe un épanchement articulaire parfois abondant visible sur l’IRM qui montre aussi un oedème osseux sous-chondral voisin de celui d’une algodystrophie ou d’une ostéonécrose débutante.
La mise en décharge pendant 2 mois prévient peut-être l’évolution vers l’affaissement massif et rapide de l’interligne, elle participe certainement à la réduction importante de la douleur.
3- Pathologies de la synoviale :
Il s’agit principalement de l’ostéochondromatose synoviale et de la synovite villonodulaire.
- L’ostéochondromatose : la synoviale subit une métaplasie chondroïde conduisant à des îlots multiples de cartilage qui vont bientôt s’ossifier puis se détacher dans la cavité articulaire mais la radiographie est normale pendant des années.
La symptomatologie se résume longtemps à des poussées douloureuses de 2 à 3 semaines entrecoupées de rémissions.
Une douleur chronique traduit plus tard l’existence d’une coxarthrose secondaire.
Les classiques blocages articulaires sont rares.
Le problème est de penser à ce diagnostic devant une douleur de la hanche chez un adulte encore jeune.
La radiographie peut montrer un interligne apparemment élargi par rapport au côté opposé, mais si les chondromes ne sont pas ossifiés et typiques, c’est l’arthroscanner qui permettra d’en faire le diagnostic.
L’IRM montre l’hypertrophie synoviale et la présence de liquide dans l’articulation mais peut méconnaître les ostéochondromes.
- La synovite pigmentée villonodulaire : la hanche est rarement touchée par cette prolifération nodulaire de la synoviale qui envahit l’os sous chondral, entraîne des érosions et des géodes bien avant que l’interligne ne soit altéré.
Contrairement au genou où le diagnostic est facilement fait par l’aspect hémorragique du liquide de ponction, c’est l’arthroscanner ou l’IRM qui oriente vers ce diagnostic à la hanche et conduit à la ponction articulaire et la biopsie synoviale qui montre une histologie spécifique et permet d’éliminer un synovialome.
4- Autres causes de hanche douloureuse avec interligne normal sur la radiographie :
- Les géodes du cotyle traduisent généralement un excès de contraintes dû à une coxopathie débutante ou à une dysplasie.
L’évolution clinique dépend alors de l’évolution de la chondropathie.
Les géodes isolées sont très rares.
- Les fissures du bourrelet cotyloïdien touchent le plus souvent des femmes jeunes.
Dans la majorité des cas, il existe une insuffisance de couverture antérieure et externe de la tête fémorale.
La douleur est réveillée par une longue marche ou par la course, elle est parfois associée à une sensation de craquement et de ressaut.
L’arthroscanner montre bien la fissuration sur un gros bourrelet.
Les kystes du bourrelet sont mieux vus par l’IRM.
- Dans la hanche pagétique avant le stade d’arthropathie et dans la maladie de Forestier, le problème est de rapporter la douleur aux images radiographiques évidentes.
La hanche dite du sportif caractérisée par la prolifération ostéophytique avec un interligne encore normal doit être assimilée à une coxarthrose avant le stade de la détérioration cartilagineuse.
B – L’interligne articulaire est pincé :
La coxarthrose est l’étiologie la plus fréquente mais l’enquête doit d’abord envisager les pathologies conduisant à une détérioration rapide et justifiant un traitement rapide.
1- Coxites :
Le pincement intéresse toute l’étendue de l’interligne articulaire ; il existe une déminéralisation fémorale et cotyloïdienne associée plus ou moins rapidement selon l’étiologie à des géodes et des érosions de l’os sous-chondral.
- Quand la coxite apparaît dans un contexte de rhumatisme inflammatoire connu, elle ne pose pas de problème diagnostique.
Elle constitue toujours un élément de gravité de l’évolution fonctionnelle.
Il faut s’assurer cependant qu’il ne s’agit pas d’une infection greffée sur une coxite inflammatoire (rhumatoïde en particulier) et ne pas hésiter, en cas de doute, à effectuer un prélèvement du liquide articulaire pour rechercher des polynucléaires altérés et surtout un germe.
Rappelons qu’un liquide inflammatoire comporte plus de 1 000 éléments/mm3 avec prédominance de polynucléaires mais il peut contenir plus de 10 000 leucocytes/ mm3 dans une coxite rhumatismale psoriasique.
- Quand la coxite est isolée, la question du diagnostic différentiel entre une coxite infectieuse et un rhumatisme inflammatoire est plus fréquente. Nous avons vu que la coxite à germe banal a une symptomatologie très bruyante et qu’elle doit être reconnue et traitée avant l’apparition de destructions articulaires.
La coxite de la brucellose chronique, tuberculeuse, ou à mycobactérie atypique peut avoir une symptomatologie plus chronique avec même des douleurs de caractère mécanique.
Avant de conclure à une coxite rhumatismale inaugurale, comme on peut le voir dans la spondylarthropathie chez le sujet jeune, il faut faire une enquête étiologique comportant particulièrement la recherche d’un risque de contamination, d’un terrain favorable avec immunodépression, de portes d’entrée, d’une altération de l’état général, réaliser des radiographies pulmonaires, une intradermo-réaction à la tuberculine voire un sérodiagnostic de Wright et des tests d’immunofluorescence selon le contexte.
Dans tous les cas, l’analyse du liquide articulaire, dont on aura confirmé la présence par une IRM, est indispensable et au moindre doute il faut recourir à une biopsie synoviale.
2- Coxarthrose :
C’est l’affection de la hanche la plus fréquente touchant 2 à 4 % des sujets de plus de 40 ans.
- La coxarthrose est dite secondaire quand elle est associée à un trouble architectural congénital ou acquis qui conduit à une mauvaise congruence des surfaces articulaires et à une concentration des pressions sur une portion de l’articulation (dysplasie de hanche, subluxation, protrusion acétabulaire, séquelle d’une ostéochondrite juvénile, d’une épiphysiolyse, d’un traumatisme de la hanche, d’une ostéonécrose de la tête fémorale ou d’une coxite).
L’arthrose peut être secondaire aussi à une contusion cartigineuse au cours d’un traumatisme violent et à des mouvements sportifs intensifs et répétés (danse, football, etc.).
- La coxarthrose est dite primitive quand aucune de ces circonstances favorisantes ne peut être mise en évidence.
Qu’elle soit primitive ou secondaire, le pincement est localisé à une partie de l’articulation (supéro-externe le plus souvent).
La coxarthrose s’exprime cliniquement par une douleur typique de hanche.
La boiterie associe à des degrés divers l’esquive de l’appui liée à la douleur et la limitation du pas postérieur liée à l’insuffisance d’extension.
La limitation de mobilité passive à l’examen porte sur tous les secteurs d’amplitude mais prédomine sur la rotation externe, l’extension et l’adduction.
Progressivement, l’articulation peut se mettre en attitude vicieuse marquée par une rotation interne, un flessum et une abduction.
Douleurs, raideur et attitude vicieuse doivent être évaluées séparément et régulièrement mais l’ensemble concourt à une gêne fonctionnelle qu’il faut quantifier.
En France, c’est l’indice algofonctionnel des coxopathies de Lequesne qui est le plus souvent utilisé.
Une radiographie du bassin de face debout, les membres inférieurs en rotation interne de 20° et un cliché oblique appelé faux profil de Lequesne permettent de confirmer le diagnostic en montrant les signes de l’arthrose (pincement localisé, ostéophytes, ostéocondensation et géodes souschondrales).
Ils permettent aussi de classer la coxarthrose selon le siège du pincement électif et le résultat des mesures coxométriques.
L’évolution de la détérioration anatomique et de la gêne fonctionnelle est très variable allant d’une disparition de l’interligne coxo-fémoral avec grande incapacité fonctionnelle en moins d’un an dans la coxarthrose destructrice rapide à des évolutions peu ou pas douloureuses pendant plusieurs décennies dans la coxarthrose où prédomine l’ostéophytose et dans certaines localisations du pincement, en particulier dans la coxarthrose polaire interne.
La surveillance clinique, et si besoin radiographique régulière, permettent d’adapter les traitements médicamenteux et kinésithérapiques et surtout de décider au bon moment d’une intervention correctrice dans une coxarthrose secondaire ou de la mise en place d’une prothèse totale de hanche dans toutes les formes.
La douleur n’est pas d’origine coxo-fémorale :
De nombreuses pathologies régionales peuvent s’exprimer par une douleur d’allure coxo-fémorale.
Leur diagnostic nécessite une analyse détaillée de la clinique, en particulier des caractères de la douleur et des circonstances d’apparition ainsi qu’une lecture attentive de la radiographie en s’intéressant aussi aux parties molles et à l’os.
A – Pathologie osseuse :
L’efficacité des traitements découle en grande partie de la rapidité du diagnostic.
1- Fracture par insuffisance osseuse :
Une fracture dite par insuffisance osseuse est probable quand la douleur est apparue brutalement chez une personne âgée à l’occasion d’une chute ou parfois sans traumatisme évident et qu’elle s’intensifie dès la mise debout, interdisant parfois l’appui.
La fracture peut se situer sur n’importe quelle région de la ceinture pelvienne ou du col fémoral mais, le plus souvent, elle est localisée sur les branches ischio- et ilio-pubiennes ou sur le col du fémur.
Elle peut être difficile à voir sur les radiographies du bassin de face et nécessiter des clichés de trois quart obturateur et alaire.
Une scintigraphie osseuse est souvent nécessaire pour orienter la lecture des radiographies.
2- Fracture de contrainte :
Une fracture dite de contrainte est probable chez un sujet jeune sans pathologie osseuse, si une douleur intense s’est installée en quelques jours à la suite d’activités de marche ou de course prolongées et inhabituelles.
La fracture est partielle (du moins au début), localisée sur le cotyle, sur le pourtour obturateur, le petit trochanter ou le fémur et elle est difficilement visible sur les radiographies initiales.
Ce n’est que 2 à 3 semaines plus tard que le cal apparaît, sous forme d’une bande de condensation.
Là encore, la scintigraphie osseuse est l’examen le plus performant pour mettre en évidence rapidement une hyperfixation localisée et guider les radiographies.
Dans les 2 cas, la première mesure est de mettre en décharge la région fracturée en utilisant 2 cannes et en enseignant la technique du pas simulé.
3- Métastases osseuses :
Une métastase osseuse ou une lésion myélomateuse peuvent être en cause surtout dans la région du cotyle (2e localisation après le rachis).
La douleur, généralement plus intense que dans la plupart des arthropathies, nocturne, peut évoluer dans un contexte d’altération de l’état général.
À l’examen, la découverte d’un syndrome clino-statique, c’est-à-dire l’impossibilité de décoller le talon du plan du lit en décubitus dorsal, est très caractéristique d’une lésion maligne du cotyle.
La radiographie standard du bassin peut montrer des images lytiques ou condensantes de la lésion maligne.
Il est souvent nécessaire de s’aider d’une scintigraphie osseuse pour guider la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique avant la biopsie osseuse nécessaire pour faire le diagnostic et adapter le traitement.
4- Ostéome ostéoïde :
Il peut être en cause quand la douleur est surtout nocturne, parfaitement soulagée par l’aspirine et lorsque le patient est jeune.
Il est difficile de voir la lésion typique (petite lacune, le nidus, au sein d’une zone condensée) dans certaines localisations, en particulier la corticale inférieure du col du fémur ou le petit trochanter.
La scintigraphie montre une hyperfixation ponctuelle et guide le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique avant son exérèse.
5- Autres lésions :
Certaines lésions osseuses sont rares ou difficiles à diagnostiquer :
- une fracture engrenée du col fémoral chez une personne âgée peut se manifester par une vive douleur à la marche avec rotation externe permanente du membre inférieur ;
- une fissure de Looser Milkmann sur la corticale du col du fémur pose les mêmes problèmes diagnostiques qu’une fracture de fatigue.
Elle est généralement associée à d’autres signes d’ostéomalacie;
- une douleur de la cuisse ne doit pas être trop rapidement attribuée à la hanche.
Les radiographies de la diaphyse fémorale pourront par exemple retrouver une dysplasie fibreuse, une localisation de la maladie de Paget, un sarcome osseux.
B – Pathologie périarticulaire :
Il s’agit surtout de pathologies des tendons et de leurs enthèses et de bursites dont le diagnostic repose principalement sur une bonne analyse sémiologique.
1- Tendinopathies :
Dans les tendinites et les enthésopathies, on retiendra : l’absence de douleurs à la mobilisation passive douce, la douleur à la mise en tension passive en fin de course (douleur des adducteurs en fin d’abduction), la douleur à la mise en tension active en contraction isométrique contrariée (douleur en rotation externe contrariée dans les tendinites des pelvi-trochantériens), la douleur à la pression directe sur le tendon où à la zone d’insertion (grand trochanter, ischion, insertion pubienne des adducteurs, tendon du psoas iliaque).
2- Tendinobursite du moyen fessier :
Elle fait partie des localisations les plus fréquentes autour de la hanche.
La douleur est maximale en regard du bord supérieur et de la face externe du grand trochanter.
L’abduction contrariée est douloureuse et explique la nette exacerbation à chaque appui en montant les escaliers.
L’injection loco dolenti de 5 mL de Xylocaïne à 1 % fait généralement disparaître la douleur dans les 15 minutes qui suivent et permet de prédire la bonne efficacité du corticoïde injecté simultanément.
L’existence d’une bursite latéro-trochantérienne impose une parfaite localisation de l’injection si besoin après diagnostic de la collection par une imagerie par résonance magnétique.
3- Bursite ischiatiques :
La douleur est fessière, exacerbée en position assise, lors de la mise en tension des ischio-jambiers et de la palpation appuyée en regard des ischions.
4- Bursites du psoas iliaque :
La douleur est inguino-crurale, réveillée à la palpation du creux inguinal et lors de la contraction contrariée du psoas iliaque la hanche fléchie au-delà de 90°.
La confirmation du diagnostic nécessite souvent une échographie voire une imagerie par résonance magnétique ou une bursographie.
5- Calcifications périarticulaires :
Elles peuvent s’exprimer par une douleur chronique mais aussi par une périarthrite aiguë microcristalline simulant pendant 2 à 3 jours une arthrite septique coxo-fémorale surtout quand elle s’accompagne d’une poussée fébrile.
Le diagnostic peut être difficile si on n’a pas de radiographies antérieures montrant la calcification car elle peut disparaître complètement au cours de la poussée inflammatoire.
6- Hanches à ressaut :
Elles sont plus inquiétantes que gênantes.
Le ressaut est perçu comme un claquement brusque et sourd que le patient reproduit facilement.
Le ressaut externe correspond à l’accrochage de la bandelette ilio-tibiale sur le grand trochanter.
Il cède souvent sans intervention thérapeutique. Le ressaut antérieur correspond à l’accrochage du tendon du psoas sur l’éminence ilio-pectinée au cours de certaines activités sportives.
La gêne est, là aussi, généralement mineure et passagère.
C – Douleur projetée à partir d’une lésion à distance de la hanche :
- Une douleur de la face interne des 2 cuisses simulant une tendinite bilatérale des adducteurs est souvent l’expression clinique d’une pathologie de la symphyse pubienne.
- Une douleur de la fesse irradiant vers la face postérieure de cuisse et exacerbée par l’appui unipodal peut provenir d’une pathologie mécanique ou inflammatoire de la sacroiliaque.
- Une douleur irradiant dans l’aine, le long de la face antérieure, externe ou postérieure de la cuisse, peut correspondre à une radiculalgie antérieure lombaire tronquée L2, L3, L4, L5 ou S1, à une méralgie paresthésique ou à la souffrance d’une branche postérieure en regard d’une articulaire postérieure L4-L5.
Il est généralement facile d’innocenter la hanche quand sa mobilisation ne révèle ni douleur, ni limitation de mobilité et, a fortiori, s’il existe des signes neurologiques orientant vers une atteinte radiculaire.
Le diagnostic devient plus difficile quand il existe à la fois une coxarthrose et un rachis lombaire rétréci arthrosique dont les symptômes s’expriment principalement lors de la marche.
C’est dans ces cas que le test anesthésique intraarticulaire de la hanche prend toute sa valeur pour faire la part de ce qui revient à la coxopathie et au rachis lombaire avant de décider un traitement, surtout s’il s’agit d’une intervention chirurgicale de la hanche ou du rachis.