Examen clinique :
A – Interrogatoire :
- Il précise la gonalgie et ses caractères : siège antérieur, postérieur, médial ou latéral ; circonstances d’installation, mode de début ; rythme mécanique (douleur augmentée par l’activité et calmée par le repos) ou inflammatoire (douleur maximale en fin de nuit, réveillant le malade, avec dérouillage matinal et non calmée par le repos) ; évolution spontanée ; réponse aux traitements administrés ; présence d’un gonflement du genou récidivant ou permanent.
- La gène fonctionnelle est appréciée par la recherche d’une boiterie et d’une sensation d’instabilité.
L’examen physique se fait sur un patient déshabillé de façon comparative.
B – Inspection :
Elle évalue l’existence de troubles statiques ou de déformations.
- Lorsque le patient est debout, on peut observer une déformation de face en genu varum ou en genu valgum, de profil en genu flexum ou en genu recurvatum, et rechercher une tuméfaction du creux poplité ainsi que des signes d’insuffisance veineuse.
La marche est aussi évaluée à la recherche d’une boiterie d’esquive ou d’une instabilité.
- Lorsque le patient est couché, on peut constater une amyotrophie, une coloration anormale des téguments, une tuméfaction du genou effaçant les reliefs osseux normaux, une tuméfaction localisée du type bursite, une déformation en flexum.
C – Palpation :
La palpation recherche aussi des points douloureux de façon méthodique : interlignes articulaires fémoro-tibiaux coques condyliennes, plateaux tibiaux et insertion des muscles de la patte d’oie, ligaments et tendons. Les signes rotuliens sont aussi recherchés par la palpation des faces inférieures et la mobilisation de la rotule.
L’amplitude articulaire s’évalue dans un seul degré de liberté : extension 0° (ou recurvatum passif physiologique de quelques degrés) et flexion de 140°.
La stabilité s’apprécie de façon antéro-postérieure associée aux ligaments croisés.
La recherche du tiroir s’effectue le genou semi-fléchi, en plaçant le pied en position neutre, en rotations externe et interne. Un tiroir antérieur signe une lésion du ligament croisé antérointerne.
Un tiroir postérieur signe une atteinte du ligament croisé postéro-interne.
L’examen doit prendre en compte les signes extraarticulaires.
À la fin de l’examen clinique, il est possible d’orienter les hypothèses diagnostiques selon certains cadres cliniques : syndrome rotulien, syndrome fémoro-tibial, syndrome méniscal, épanchement plus ou moins inflammatoire, kyste poplité ou autre tuméfaction péri-articulaire.
Ponction articulaire :
La ponction articulaire doit être considérée comme le prolongement de l’examen clinique.
Tout liquide articulaire suspecté cliniquement doit être prélevé et examiné. Jeter un liquide synovial sans l’examiner est une faute de raisonnement.
Le liquide doit être prélevé de façon aseptique sur tubes secs stériles ou contenant quelques gouttes de citrate de sodium stérile.
Le tube prévu pour la recherche de microcristaux doit être conservé au mieux à – 20 °C pour réduire le risque d’artefact.
L’analyse du liquide comporte :
- son aspect macroscopique : transparent, trouble, puriforme ou hémorragique ; un liquide visqueux est a priori de type plutôt mécanique ;
- la numération des éléments cellulaires et la formule du liquide : prédominance de polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes (tuberculose, autres), de polynucléaires éosinophiles (plus rare) ;
- la recherche de micro-organismes à l’examen direct (coloration de Gram) et aux cultures ;
- la culture sur milieu de Löwenstein pour les mycobactéries, le bacille de Koch en particulier ;
- la recherche de microcristaux en lumière polarisée compensée et en fond noir, avec des colorations spéciales (rouge alizarine spécifique du calcium).
Examens complémentaires :
Les examens paracliniques sont centrés sur les radiographies conventionnelles et la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique.
Imagerie :
- Les premières radiographies standard (non numérisées) sont toujours comparatives : 2 genoux debout de face sur une même plaque, les genoux de profil couché.
Des incidences complémentaires peuvent être nécessaires.
- En cas de gonarthrose, 2 genoux de face à 30° de flexion (en position de schuss) mettent en charge la partie postérieure des condyles fémoraux et une incidence axiale fémoro-patellaire.
- En cas de syndrome rotulien, on observe les incidences axiales fémoro-patellaires 30 et 60°.
Certaines gonalgies présentent des radiographies normales.
- L’arthrographie est nécessaire pour certaines affections méniscales, synoviales voire ligamentaires.
Ses indications sont réduites avec l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM).
- L’imagerie par résonance magnétique explore les parties molles, les ménisques, les ligaments, les cartilages et l’os sous-chondral.
Les séquences utiles dépendent de l’indication de l’examen.
- La scintigraphie osseuse au technétium est indiquée pour rapporter à l’os un syndrome douloureux.
- Le scanner est utile pour certaines affections osseuses et pour préciser les angles de torsions tibiales.
Même en l’absence d’épanchement, une gonalgie chronique peut justifier des explorations supplémentaires, principalement l’IRM. Selon le type de gonalgie (mécanique ou inflammatoire), le caractère du liquide (mécanique, hémorragique ou inflammatoire), l’IRM du genou doit comporter des séquences adaptées par le radiologue au problème diagnostique posé.
- L’arthroscopie est un examen invasif, non dénué de risque (algodystrophie, infection, hématome, etc.) qui ne doit être réalisé qu’après les examens précédents.
Il est utile au diagnostic en permettant de visualiser les lésions, en dirigeant les biopsies synoviales et en permettant certains gestes thérapeutiques.
- La biopsie synoviale, facile à réaliser, est indispensable en cas de suspicion d’arthrite septique non assurée par l’examen du liquide synovial ou de tuberculose articulaire.
Effectuée sous anesthésie locale, elle permet à l’aveugle de prélever du tissu synovial pour mise en culture et examen anatomopathologique.
Orientation du diagnostic :
Le genou est suspecté quand il est douloureux, en particulier spontanément et à la mobilisation.
La présence d’un épanchement signe l’arthropathie quelle qu’en soit la cause.
A – Diagnostic différentiel :
1- Douleurs projetées :
- La douleur de hanche est une cause rare de gonalgie.
Elle impose d’examiner de principe la hanche devant toute douleur de genou.
- La névralgie crurale peut se traduire par une douleur antérieure du genou.
La clé du diagnostic est la recherche des signes neurologiques caractéristiques : hypoesthésie locale, diminution ou abolition d’un réflexe rotulien, déficit moteur du quadriceps, signe de Léri.
2- Douleurs de voisinage :
Elles concernent :
- les maladies osseuses pures : métastases, lymphomes osseux, tumeurs primitives, maladie de Paget ;
- les maladies vasculaires, artérite et thromboses veineuses ;
- les maladies musculaires.
B – Douleurs de rythme inflammatoire :
La présence d’un épanchement articulaire est un élément sémiologique capital.
Seul l’examen du liquide synovial permet d’affirmer son caractère inflammatoire et donc de retenir le diagnostic de synovite.
Les causes urgentes et fréquentes sont les arthrites septiques et les arthrites microcristallines.
1- Arthrite septique :
Ce diagnostic est à évoquer de principe devant toute mono-arthrite et de façon plus générale, devant tout épanchement.
Aucune antibiothérapie ne doit être débutée avant la ponction articulaire.
Certains signes sont évocateurs : genou chaud, tuméfié, douloureux aux mouvements ; fièvre, frissons ; contexte général (diabète sucré connu, polyarthrite rhumatoïde, corticothérapie générale, immunodépression d’autres causes) ; porte d’entrée potentielle (infection à distance, soins dentaires sans prophylaxie, antécédent récent de ponction, d’infiltration voire d’arthrographie).
Une infiltration de cortisonique retard peut être suivie d’une réaction à microcristaux dans les heures qui suivent l’injection mais toute réaction inflammatoire survenant au-delà de 48 h doit faire suspecter une arthrite septique et faire vérifier le liquide.
Chez le sujet jeune, il faut évoquer les arthrites d’inoculation du toxicomane à l’héroïne.
Les autres arguments sont l’élévation de la vitesse de sédimentation globulaire (VS) et de la protéine C réactive (CRP), l’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, la normalité initiale des radiographies ou présence de signes d’arthropathie ayant justifié le geste local.
La ponction articulaire ramène un liquide trouble ou purulent.
L’examen direct et la mise en culture permettent l’identification du germe et la réalisation de l’antibiogramme.
En cas d’antibiothérapie préalable, il faut recourir à la biopsie synoviale par voie percutanée ou arthroscopique.
D’autres prélèvements sont utiles : hémocultures, prélèvements des portes d’entrée potentielles.
D’autres localisations septiques doivent être recherchées, valvulaires en particulier.
2- Arthrite gonococcique :
Elle est évoquée dans 2 situations.
- Chez un sujet jeune, homme ou femme, avec une arthrite aiguë fébrile du genou, on l’évoque en cas de notion de contage sexuel ou d’infection génitale patente, de pustules cutanées en regard (syndrome arthro-cutané).
- Chez un sujet moins jeune, éventuellement de retour de pays exotique, on l’évoque devant le même tableau.
Ces 2 cas doivent faire rechercher le gonocoque dans le liquide synovial (60 à 70 %), les hémocultures (50 %), les prélèvements pharyngés et génitaux, les prélèvements cutanés.
Actuellement, en région parisienne ou au retour de voyage outre-mer, la possibilité d’un gonocoque résistant à la pénicilline est hautement probable.
3- Arthrite brucellienne :
Elle est évoquée devant une arthrite aiguë du genou chez un sujet venant de pays d’endémie (péninsule ibérique, Moyen-Orient), ayant consommé des laitages non pasteurisés.
Le diagnostic repose sur les cultures du liquide synovial et les hémocultures sur milieux spéciaux, les sérodiagnostics.
Parfois, il s’agit d’une arthrite subaiguë dont l’examen histologique de la membrane synoviale montre la présence de granulomes gigantocellulaires sans caséum.
4- Arthrite de Lyme :
Elle est évoquée de principe devant toute mono-arthrite chronique du genou en recherchant un antécédent de séjour en zone à risque (forêts, bois, etc.), de morsure de tique avec la précession par un érythème chronique migrant d’un membre, d’un épisode fébrile d’allure virale.
Le diagnostic repose sur ce contexte et les sérodiagnostics de Lyme qui sont à confirmer en western blot.
5- Tuberculose articulaire :
Encore possible en l’an 2000, elle se traduit par une mono-arthrite chronique accompagnée d’une amyotrophie quadricipitale.
Un pannus est palpé.
Des signes généraux peuvent être présents au même titre que d’autres signes d’appel vers d’autres organes.
La radiographie peut montrer des signes d’arthrite.
Le liquide est inflammatoire et souvent lymphocytaire.
La culture sur milieu de Löwenstein n’étant que tardivement positive, il convient de s’assurer d’un diagnostic de présomption par l’examen du tissu synovial prélevé lors d’une biopsie à l’aiguille ou par voie arthroscopique.
6- Arthrites microcristallines :
Deux diagnostics sont évoqués selon le sexe et surtout l’âge : la goutte et l’arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCa).
Toutes les arthrites microcristallines aiguës peuvent s’accompagner de fièvre, voire de frissons.
Le syndrome inflammatoire est fréquent (élévation de la vitesse de sédimentation au-dessus de 100 mm pendant la première heure, de la protéine C réactive) , voire hyperleucocytose.
Ces diagnostics sont portés en excluant une arthrite septique par la culture du liquide synovial.
- L’arthrite goutteuse est définie sur les arguments suivants : homme âgé de plus de 45 ans, voire femme âgée sous diurétiques aux antécédents personnels ou familiaux de goutte, de lithiase rénale (radiotransparente) ; aux antécédents d’accès goutteux même anciens, traités par colchicine efficacement ; présentant des tophus (dépôts sous-cutanés d’urates blanchâtres, bosselés, visibles en certains sites d’élection : pavillon de l’oreille, tendons, en regard des faces d’extension des articulations) ; porteur d’une hyperuricémie connue voire traitée ; dont le liquide articulaire est inflammatoire parfois très cellulaire (> 50 000 cellules/mm3, voire 100 000 éléments) mais stérile et contenant des microcristaux d’urate de sodium intra- et extracellulaires.
Les radiographies sont habituellement normales aux genoux à l’exception des tophus goutteux dans la rotule.
L’accès répond rapidement à la colchicine ou aux antiinflammatoires non stéroïdiens.
- L’arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté est définie par les arguments suivants : femme ou homme plus âgé(e) ; antécédent personnel d’accès similaires au poignet ou au genou, volontiers fébriles, de dépôts radiologiques calciques connus (chondrocalcinose articulaire), dont les radiographies montrent un liseré de calcifications linéaires ou punctiformes des cartilages fémoraux ou des plateaux tibiaux, des calcifications triangulaires à base externe des ménisques sur les clichés de face.
Sur le profil, les calcifications des coques condyliennes sont plus visibles.
Les calcifications des facettes rotuliennes sont visibles sur les incidences axiales.
Le liquide synovial contient un liquide inflammatoire riche en cellules principalement des polynucléaires neutrophiles et des microcristaux de pyrophosphate de calcium à bouts carrés, intra- et extracellulaires. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont rapidement efficaces.
7- Mono-arthrite rhumatismale :
Les difficultés diagnostiques surviennent en cas de monoarthrite isolée.
La recherche d’épisodes d’arthrites, de leur distribution, de douleurs fessières de rythme inflammatoire à bascule évoquant des épisodes de sacro-iliite, la notion de gonflement des orteils « en saucisse » orientent vers une spondylarthropathie.
Il faut alors rechercher des arguments d’orientation pour une affection associée : psoriasis cutané personnel ou familial, antécédent personnel récent de diarrhée, de conjonctivite, d’uréthrite ou d’infection génitale.
La présence de l’antigène HLA B27 oriente le cadre nosologique qui peut rester limité à la seule mono-arthrite chronique pendant une période prolongée.
La polyarthrite rhumatoïde débute rarement par une mono-arthrite du genou à l’inverse de la maladie de Behçet ou de la maladie périodique.
En l’absence de gonflement, il faut s’attacher à trouver une lésion osseuse de type tumoral par la radiographie ou orienter le diagnostic par une scintigraphie osseuse avec des clichés centrés, voire une imagerie par résonance magnétique.
C – Douleurs de rythme mécanique :
Selon la topographie de la douleur, son intensité et les signes associés, les diagnostics suivants sont envisagés.
1- Atteinte fémoro-patellaire :
Les signes rotuliens sont présents.
Selon l’âge, on évoque des diagnostics différents.
Chez le sujet jeune, une chondromalacie rotulienne est éventuellement associée à une dysplasie rotulienne ou fémorale.
Dans la chondromalacie, les signes rotuliens peuvent s’accompagner d’épanchement réactionnel.
Les radiographies sont souvent normales.
L’arthrographie ou l’IRM ne sont pas nécessaires car l’évolution est souvent favorable spontanément ou avec une rééducation appropriée.
Dans la dysplasie rotulienne, les sujets peuvent ressentir outre le syndrome rotulien, une sensation d’instabilité rotulienne voire de véritables luxations récidivantes de la rotule.
Les incidences axiales montrent divers signes de dysplasie (rotule plate, défaut de saillie des condyles, gorge trochléenne insuffisante, déviation externe de la rotule dont le bord externe déborde le condyle.
Chez le sujet plus âgé, une arthrose fémoro-patellaire souvent bilatérale est rencontrée.
Les radiographies montrent des signes d’arthrose avec un pincement externe, une ostéophytose, voire une condensation de la facette rotulienne.
2- Atteinte méniscale :
Elle est à évoquer chez le jeune sportif.
La rupture méniscale se traduit par des douleurs souvent latérales, associées à des épisodes de blocage à répétition, d’hydarthrose.
Il est indispensable de vérifier le caractère mécanique du liquide.
Le diagnostic de lésion méniscale repose sur les données de l’IRM ou de l’arthrographie.
Il est souvent nécessaire d’effectuer une arthroscopie à visée diagnostique et thérapeutique.
3- Atteinte fémoro-tibiale :
C’est la localisation la plus fréquente de l’arthrose.
Elle s’observe surtout chez la femme de plus de 50 ans. Le syndrome fémoro-tibial est moins caricatural que le syndrome fémoropatellaire.
Il peut se manifester par une douleur de topographie moins précise, latérale, postérieure ou diffuse, et une gêne fonctionnelle à quantifier (indice de Lequesne).
La palpation d’un interligne articulaire peut déclencher la douleur.
La mobilisation peut être douloureuse et limitée.
Des poussées inflammatoires sont possibles caractérisées par des douleurs plus nocturnes, une période de raideur matinale et un épanchement d’habitude de caractère mécanique.
Un seul voire les deux compartiments fémoro-tibiaux peuvent être atteints.
Une atteinte fémoro-patellaire associée est possible.
4- Ostéonécrose :
Elle touche surtout le condyle fémoral interne et est favorisée par un genu varum.
Plus rarement, le condyle externe est touché. Elle se traduit par une douleur localisée à un compartiment, de survenue brutale (marche d’escalier) et source d’un handicap rapide chez une femme avec une surcharge pondérale. Un épanchement est possible.
La radiographie initiale est souvent normale.
Scintigraphie osseuse ou IRM sont les 2 examens utiles au diagnostic qui peut aussi être confirmé sur des clichés répétés.
5- Algodystrophie d’un genou :
La douleur est de survenue rapide, de rythme souvent mixte et s’accompagne assez régulièrement d’un gonflement et de signes d’allure inflammatoire.
La radiographie initiale est normale mais la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation intense globale du genou dépassant les épiphyses, voire localisée dans les formes parcellaires.
L’IRM montre un signal oedémateux d’un condyle ou plus global des extrémités.
Ultérieurement l’aspect radiologique devient caractéristique avec une déminéralisation mouchetée et un aspect fantomatique des corticales.
6- Fissure du plateau :
Le caractère brutal de la douleur, sa localisation à une zone périarticulaire plutôt dans la région tibiale reconnue à la palpation et un contexte à risque d’insuffisance osseuse orientent le diagnostic.
La radiographie initiale est souvent normale.
La scintigraphie fixe de façon plus localisée.
L’IRM montre la zone fracturaire et l’oedème localisé associé.
7- La maladie de Paget osseuse :
La peau est chaude en regard de la zone douloureuse et parfois augmentée de volume, voire déformée dans la zone tibiale supérieure.
La radiographie permet un diagnostic en montrant l’aspect remanié et fibrillaire, grossier de la trame osseuse associée à une dédifférenciation cortico-médullaire.
L’articulation voisine peut évoluer vers une arthropathie dégénérative secondaire.
D – Douleur d’allure périarticulaire :
1- Tendinite de la patte d’oie :
La douleur est localisée à la partie supérieure du tibia, à sa face interne, où s’insèrent les tendons des 3 muscles concernés : couturier, demi-tendineux et droit interne.
La douleur survient à la marche ou dans les escaliers. Elle est provoquée à la palpation et à la flexion contrariée de la jambe.
L’infiltration locale d’un cortisonique et d’un dérivé anesthésique assure la guérison et le diagnostic.
2- Tendinite de l’appareil extenseur :
Chez le sportif, le tendon quadricipital et le tendon rotulien sont concernés.
La douleur peut aussi correspondre à un effet toxique des quinolones, prescription qu’il convient de rechercher par l’interrogatoire devant toute tendinite non traumatique.
La douleur est spontanée ou survient à la marche, dans les escaliers.
La douleur est provoquée à la palpation et lors de manoeuvres d’extension contrariée.
3- Hygroma prérotulien :
C’est un épanchement de la bourse séreuse prérotulienne.
Une profession exposée par le travail agenouillé est fréquemment trouvée : carreleur, électricien, poseur de moquettes, etc.
La tuméfaction a un caractère inflammatoire mais de siège péri-articulaire car l’articulation est libre et indolore sauf en flexion forcée.
La ponction est indispensable car une infection doit toujours être redoutée.
Ailleurs, il peut s’agir d’un accès à microcristaux.
La radiographie est inutile.
4- Kyste méniscal :
Il s’agit d’un kyste pseudo-synovial situé sur le versant périphérique d’un ménisque.
Son association à un clivage horizontal du ménisque est constante.
Le kyste méniscal externe est habituellement antérieur sur l’interligne.
La douleur est lancinante parfois plus marquée en début de nuit.
La tuméfaction est visible et palpable, souvent dure avec une peau non adhérente en regard.
Le kyste méniscal interne n’est pas décelable cliniquement.
Il est facilement confirmé à l’échographie.
L’IRM permet d’affirmer la communication entre kyste et ménisque lésé.
Les diagnostics différentiels sont l’ostéophyte marginal, une lésion méniscale propre, une tumeur cutanée ou sous-cutanée.
5- Kyste poplité :
Appelé aussi kyste de Baker, c’est un kyste synovial qui provient de la distension de la bourse commune du jumeau interne et du demi-membraneux.
Elle traduit une communication avec la cavité articulaire, commune chez 50 % des sujets normaux et d’un remplissage excessif par du liquide synovial.
Cela traduit donc des épanchements à répétitions ou un phénomène de clapet.
Un kyste poplité impose la recherche d’une arthropathie chronique : arthrose, arthrite subaiguë ou chronique, lésion méniscale.
La douleur est postérieure.
La palpation détecte une masse rénitente qui peut disparaitre en flexion de genou.
La radiographie du genou est indispensable pour identifier l’arthropathie associée.
La ponction du kyste ramène une gelée épaisse. En cas d’épanchement du genou, le liquide synovial doit aussi être prélevé pour orienter le diagnostic étiologique.