Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte

 

De même, si le trait ulnaire est métaphysoépiphysaire, il ne peut être classé dans les lésions de Monteggia.

Cette séparation n’est pas admise par tous.

* Traitement :

À l’inverse de la lésion de Monteggia diaphysaire, la stabilisation anatomique du foyer ulnaire ne suffit pas toujours à réduire automatiquement la luxation radio-ulnaire.

Dans une Monteggia métaphysaire, le foyer ulnaire doit être synthésé par plaque vissée.

Après ce geste, la tête radiale peut avoir spontanément réintégré le ligament annulaire et y être parfaitement stable : une brève immobilisation du coude est nécessaire.

Si la tête radiale reste luxée, probablement par interposition ligamentaire, elle doit être abordée.

La réparation du ligament annulaire s’impose. Le brochage temporaire condyloradial, en cas d’instabilité, est parfois une nécessité, malgré ses conséquences enraidissantes.

4- Luxations transolécrâniennes :

La luxation transolécrânienne du coude a été initialement décrite par Biga : l’épiphyse humérale se luxe « à travers » une fracture ulnaire proximale, mais l’articulation radio-ulnaire est intacte.

Biga a décrit la forme postérieure de cette lésion et Marotte la forme antérieure.

La fracture ulnaire est épiphysaire avec un trait très oblique en haut et en avant.

Les deux os se luxent conjointement vers l’avant ou l’arrière, par rapport à l’épiphyse humérale à laquelle l’olécrâne reste solidaire.

La tête radiale et le système ligamentaire radio-ulnaire proximal sont indemnes.

L’ostéosynthèse directe et unique du foyer ulnaire est nécessaire et suffisante.

En cas de trait simple oblique long, un vissage unique ou double protégé par un hauban est identique.

Celui-ci, en revanche, ne peut être utilisé seul en raison de l’orientation du foyer et de sa longueur qui reporteraient trop distalement l’orifice cortical du cerclage.

Lorsque le foyer est comminutif, une reconstruction par broches « perdues » de l’épiphyse, puis un haubanage, sont recommandés, ou bien une plaque moulée de neutralisation, allant de l’olécrâne à la métaphyse ulnaire.

Ceci doit faire reculer au maximum les indications d’olécrânectomie avec réinsertion tricipitale.

5- Retentissement au poignet des traumatismes du coude :

Une atteinte de la radio-ulnaire distale peut apparaître comme secondaire ou concomitante au traumatisme du coude.

Une subluxation ou une dislocation radio-ulnaire distale, associée à une fracture de la tête radiale homolatérale, a été rapportée pour la première fois par Curr et Coe.

Quelques années plus tard, Essex-Lopresti décrit deux cas supplémentaires de cette association lésionnelle qui porte son nom.

La fracture de Galeazzi est une lésion voisine qui associe elle aussi une fracture radiale, mais de siège diaphysaire, à une luxation radio-ulnaire distale.

La lésion d’Essex-Lopresti est rarement diagnostiquée en urgence, devant l’association d’une fracture radiale céphalique comminutive ou déplacée et d’une disjonction radio-ulnaire distale.

La tête ulnaire (avec ou sans fracture de la styloïde) s’impacte dans la première rangée carpienne.

Le plus souvent, le diagnostic est fait secondairement ; la lésion n’a pas été recherchée en urgence ou semble d’apparition tardive par pseudoraccourcissement de la diaphyse radiale après résection, prothèse mal adaptée ou ostéosynthèse défaillante.

La lésion d’Essex-Lopresti comporte, en outre, une rupture de la membrane interosseuse et du complexe ligamentaire ulno-radio-carpien.

Son traitement est relativement simple, en urgence, basé sur le rétablissement de la longueur du radius (par ostéosynthèse et/ou prothèse), un éventuel brochage temporaire ulnoradial distal et essentiellement une immobilisation du poignet en supination complète pour 3 semaines.

Les lésions anciennes sont de traitement plus aléatoire : résection ulnaire distale, raccourcissement diaphysaire ulnaire.

Un aspect particulier du syndrome d’Essex-Lopresti est l’apparition tardive d’une impaction ulnaire carpienne après résection de la tête radiale.

Morrey a montré qu’à long terme, la résection céphalique réalisée pour une lésion isolée radiale entraînait une modification des rapports radio-ulnaires distaux de près de 2 millimètres en moyenne.

Le phénomène est majoré lorsque la résection céphalique est faite en urgence, alors qu’existent des lésions importantes concomitantes de la membrane interosseuse et de la radio-ulnaire distale, et dont la cicatrisation en situation vicieuse devient quasi inéluctable.

B – FRACTURES CONCOMITANTES DU RADIUS ET DE L’ULNA PROXIMAUX :

Les traumatismes à haute énergie rendent compte de la possibilité de fractures concomitantes du radius et de l’ulna.

Ces deux os gardent ou non entre eux des rapports normaux, se disloquant ou non de l’humérus.

Ainsi, se rencontrent des lésions métaphysoépiphysaires très polymorphes.

Il n’y a pas de réelle opposition avec les lésions précédentes et plutôt une véritable continuité lésionnelle.

Les deux versants traumatisés doivent faire systématiquement l’objet d’un geste opératoire : ceci les différencie des lésions précédentes où un geste unifocal était le plus souvent nécessaire, stabilisant du même coup l’autre lésion traumatique.

1- Classifications :

La classification AO distingue trois sous-groupes de fractures concomitantes.

Le sous-groupe A3 comporte les lésions concomitantes radiales et ulnaires extra-articulaires.

Le sous-groupe B3 associe une fracture articulaire de l’un à une extra-articulaire de l’autre.

Enfin, dans le sous-groupe C3, les fractures sont articulaires sur les deux versants.

Enfermée dans sa logique conceptuelle, la classification AO ne tient pas compte d’une quelconque luxation radio-ulnaire ou huméro-ulnaire, ce qui l’éloigne de la réalité, d’autant qu’elle ne s’appuie pas sur analyse rétrospective.

Le siège et la gravité de la lésion ulnaire permettent de distinguer quatre types dont la fréquence est assez proche :

– type CR (coronoïde-radius) : il se caractérise par une fracture de la coronoïde et de la tête radiale.

La répartition entre fracture de la coronoïde à petit ou gros fragment et celle de la tête radiale partielle et totale est équivalente ;

– type OR (olécrâne-radius) : c’est l’association d’une fracture de l’olécrâne et de la tête radiale.

C’est la forme la moins fréquente. Le trait olécrânien est le plus souvent simple, la fracture radiale partielle ;

– type COR (coronoïde-olécrâne-radius) : il existe une fracture des versants antérieur coronoïdien et postérieur olécrânien, de la grande cavité sigmoïde, associée à une fracture de la tête radiale.

C’est le type lésionnel le plus fréquent ;

– type MR (métaphyse-radius) : la fracture de la tête radiale est associée à une fracture ulnaire extra-articulaire : la grande cavité sigmoïde est intacte, le trait est métaphysaire ou métaphysodiaphysaire, souvent comminutif, il débute au-delà de l’aplomb du bec de la coronoïde, la fracture radiale est partielle, totale ou cervicale.

Cette classification n’intègre pas de manière claire la notion de luxation associée de la radio-ulnaire proximale ou de l’huméroulnaire.

Il apparaît que le type CR mérite le terme de luxationfracture, car le butoir épiphysaire huméral semble avoir « décapité » coronoïde et tête radiale lors de la luxation postérieure.

La forme OR est proche de la luxation transolécrânienne de Biga, car la fracture radiale, le plus souvent partielle, correspond à une fracture de passage des deux os se luxant conjointement en avant ou en arrière.

La forme COR associe le maximum de gravité : la comminution touche en effet les trois compartiments articulaires du coude (radio-ulnaire, huméro-ulnaire, radio-huméral) et le déstabilise au maximum par le biais de la fracture coronoïdienne, mais aussi des lésions des ligaments collatéraux, notamment l’ulnaire dont l’insertion distale se situe dans la zone fracturaire.

La forme MR est une Monteggia métaphysaire proximale associée à une fracture céphalique radiale : la stabilité du coude reste, après reconstruction de la colonne osseuse ulnaire cependant respectée grâce à l’intégrité du système ligamentaire.

2- Traitement :

Le traitement de ces lésions métaphysoépiphysaires est opératoire pour obtenir une réduction anatomique et stable, et permettre une mobilisation immédiate.

Il doit être complet et précoce.

Teasdall insiste sur cette dernière notion, tout retard d’ostéosynthèse étant source d’ossification ectopique.

Chaque lésion osseuse doit être réparée tant pour son caractère articulaire que pour son rôle dans la stabilité du coude : la coronoïde et la tête radiale.

Pour cette dernière, se discute le choix en particulier d’une résection ou d’une prothèse en présence d’une comminution non reconstructible.

Enfin, les mêmes règles biomécaniques de la reconstruction ulnaire doivent être appliquées : dès que le foyer est comminutif et/ou dépasse l’aplomb de la coronoïde, seule la plaque vissée peut donner un montage stable.

Les schémas d’indications techniques suivants peuvent être proposés :

– dans la forme CR, la stabilité du coude est gravement compromise. Une fois réduite, la luxation se reproduit dès que la flexion est diminuée.

Seules les fractures « de passage » de la tête radiale, associées à une fracture de la pointe de la coronoïde, peuvent encore être traitées orthopédiquement.

Au-delà de la troisième semaine d’immobilisation, le coude est progressivement étendu par des attelles de posture. Ailleurs, l’ostéosynthèse est indispensable.

Un abord latéral unique permet le contrôle des deux foyers de fracture.

La tête radiale doit être reconstruite ou remplacée par une prothèse.

La coronoïde peut être vissée directement ou en rappel à partir de la crête ulnaire ;

– dans la forme OR, les deux lésions sont abordées séparément, patient en décubitus dorsal.

Le haubanage olécrânien est mené par voie médiane postérieure, coude fléchi.

Puis une voie postérolatérale permet la synthèse céphalique radiale.

Si la conservation céphalique est impossible, et en l’absence de lésion d’Essex-Lopresti, la résection céphalique est licite ;

– dans la forme COR où la fracture ulnaire est métaphysoépiphysaire, le patient doit être positionné en décubitus ventral ou latéral, avant-bras pendant pour permettre un abord extensif et une excellente vision du foyer.

Par cette voie unique postérieure, il est possible d’accéder au foyer radial en profitant de la comminution du foyer ulnaire, et de débuter la synthèse par ce temps opératoire. Puis la synthèse ulnaire est assurée par une plaque vissée.

La réduction de la coronoïde et sa stabilisation sont un temps fondamental : Heim recommande de solidariser d’abord cette apophyse à la diaphyse ulnaire, sous contrôle de la vue, en écartant le ou les fragments olécrâniens ;

– dans la forme MR, le foyer métaphysaire est relativement distal et ne peut pas permettre l’abord radial concomitant.

Deux installations sont nécessaires. Comme précédemment, en décubitus dorsal ou latéral, l’ulna est fixée par plaque vissée par une incision médiane.

Puis, en décubitus dorsal, par une voie postérolatérale, la tête radiale est vissée ou réséquée. Son remplacement prothétique, en cas de lésion comminutive, ne s’impose que si le coude, après synthèse ulnaire, reste instable.

Conclusion :

Les fractures de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras sont d’un grand polymorphisme.

Les mécanismes lésionnels rendent compte de la fréquence des lésions ligamentaires et/ou osseuses déstabilisantes pour l’articulation huméro-ulnaire ou radio-ulnaire.

La notion de colonne ostéoligamentaire médiane ou latérale permet de comprendre la complexité et la réciprocité lésionnelles.

Mais elle ne doit pas s’arrêter au coude et intégrer le squelette antibrachial dans son ensemble et ses moyens d’union longitudinaux et transversaux.

L’ensemble de ces lésions doit faire l’objet d’un geste spécifique, avec le souci de permettre une mobilisation précoce.

Les progrès de l’ostéosynthèse permettent d’atteindre ce but.

Un bilan radiologique précis et de bonne qualité technique est indispensable à l’évaluation préthérapeutique ; il porte systématiquement sur les deux épiphyses, une fracture ou luxation de l’une ne devant pas occulter une lésion de l’autre, et le poignet.

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Rédacteur du site MedixDz; médecin généraliste diplômé de la faculté de médecine d'Alger en 2005 exerçant actuellement comme libéral.

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