Fractures du cotyle (Suite)

 

Les bons résultats se maintiennent autour de 37,5 %.

En cas de protrusion de la tête fémorale, les excellents résultats disparaissent et ne persistent que 23 % de bons résultats.

En cas d’échec chirurgical, Letournel (dix cas) n’obtient que deux bons résultats.

Les huit autres cas évoluent vers une arthrose post-traumatique rapide.

Les résultats de Matta sont plus nuancés mais ne concernent, en fait, pas tout à fait les mêmes patients puisqu’il ne parle pas d’« échec chirurgical » comme Letournel, mais de « réduction de qualité médiocre ».

Matta obtient sur 18 patients, trois excellents, six bons et neuf mauvais résultats à 5 ans.

* Type de fracture :

Pour Matta, le traitement d’une fracture simple est à l’origine de 96 % de réduction anatomique.

Il n’est plus que de 64 % en cas de fractures complexes.

Les plus mauvais résultats anatomiques sont obtenus avec les fractures en « T » (52 % de réductions parfaites) à l’origine de 17 % de résultats fonctionnels excellents et de 58 % de bons et très bons résultats.

Les fractures de la paroi postérieure, malgré un taux de réduction parfaite très important dans presque toutes les séries (Matta 100 %, Letournel 93,7 %, Helfet 100 %), sont à l’origine de beaucoup de mauvais résultats.

Ces mauvais résultats s’expliquent par la fréquence de la comminution ostéocartilagineuse, des paralysies sciatiques, des nécroses de la tête fémorale et du mur acétabulaire.

En règle générale, toutes les fractures entraînant une fracture de la paroi postérieure ont un pronostic légèrement moins favorable.

* Âge du patient :

Si l’on ne s’intéresse qu’aux réductions anatomiques, il n’existe pas de différences significatives au plan fonctionnel entre la cohorte des patients âgés de plus de 40 ans et celle des patients plus jeunes.

Cependant, la fréquence des réductions parfaites diminue avec l’âge.

Chez le sujet jeune, les synthèses sont plus anatomiques, les déplacements secondaires sont moins fréquents.

La complexité des fractures et les comminutions ostéocartilagineuses sont plus fréquentes après 40 ans.

* Délai entre le traumatisme et l’intervention :

Le délai entre le traumatisme et la date d’intervention a une influence importante sur la qualité de la réduction.

Il faut aussi se souvenir qu’après 21 jours, le choix de la voie d’abord se modifie en faveur des voies externes et des doubles voies.

Même en cas de réduction anatomique, il y a moins de bons résultats fonctionnels si le délai opératoire dépasse 3 semaines. Ainsi, Johnson obtient 62 %de bons et excellents résultats dans sa série de reconstruction tardive.

* Expérience du chirurgien :

Cette notion d’expérience est rappelée par tous les auteurs qui publient des séries importantes.

Letournel a particulièrement étudié la qualité de ses réductions en fonction de son expérience.

De 1958 à 1962, années qui correspondent à la mise au point de nouvelles techniques, ses 68 % de résultats anatomiques sont inférieurs aux 90 % de réductions parfaites des années 1980.

Pour Matta, les séries de la littérature rapportant des résultats inférieurs sont le fait de séries chirurgicales reflétant l’inexpérience de plusieurs chirurgiens.

* Autres facteurs :

La survenue d’une luxation postérieure n’entraîne pas de modification notable du résultat final.

Seule la réduction tardive, au-delà de la 24e heure, est à l’origine d’un taux plus important de nécrose de la tête fémorale.

L’importance du déplacement ne modifie pas non plus de manière significative le résultat final.

La présence d’ossifications hétérotopiques diminue la qualité du résultat fonctionnel final dans les types III et IV de Brooker.

2- Nécrose aseptique :

La fréquence des nécroses aseptiques de la tête fémorale est beaucoup moins élevée qu’on ne le pensait.

De nombreuses nécroses ne sont en fait que des usures prématurées du cartilage et de la tête fémorale sur des imperfections de réduction ou sur des corps étrangers intra-articulaires.

Si les patients sont opérés dans les trois premières semaines, Matta en retrouve 3 %, Letournel 4,5 %, Helfet 3,6 %et Mayo une seule sur ses 163 patients (patient ayant aussi une fracture du col fémoral).

On est bien loin des résultats deWright (26 %) et d’autres auteurs.

En revanche, le risque de nécrose augmente de manière significative en cas de chirurgie tardive. Letournel retrouve 14,6 % de nécroses dans sa série de patients opérés entre 21 et 120 jours.

Ces nécroses surviennent essentiellement dans le groupe des patients présentant une subluxation postérieure.

3- Arthrose post-traumatique :

Si la réduction postopératoire est parfaite, l’arthrose apparaît dans 10 % des cas.

Cette arthrose apparaît entre 10 et 25 ans après le traumatisme. Elle est en général peu sévère. Près de la moitié de ces patients gardent un bon ou un très bon résultat.

Si la réduction est imparfaite, l’arthrose se développe dans plus du tiers des cas.

Elle est volontiers plus sévère et apparaît dans 80 % des cas avant 10 ans.

La protrusion de la tête fémorale et l’absence de congruence articulaire au niveau du toit du cotyle sont responsables des arthroses les plus évolutives.

L’existence d’une collerette ostéophytique périacétabulaire est retrouvée fréquemment.

Ces lésions ne peuvent pas être considérées comme arthrosiques car près de la moitié de ces patients n’a pas de signe clinique à 20 ans.

Les lésions qui donnent le plus d’arthrose évolutive sont : les fractures de la paroi postérieure ; l’association d’une fracture transversale et d’une lésion du mur postérieur ; les fractures des deux colonnes.

Indications :

A – Indications du traitement orthopédique :

1- Indications d’ordre général :

Contre-indications médicales sérieuses :

– une arthrose préexistante à la fracture ;

– une infection locale qui pourrait coloniser la hanche opérée : broche de traction transcervicale, traction transcondylienne, broche de fixateur externe, perte de substance en regard de la fracture, décollement de Morel-Lavallée surinfecté.

Dans la plupart de ces cas, il est très nettement préférable d’attendre une période plus favorable pour envisager l’intervention chirurgicale ;

– une ostéoporose sévère : la qualité de l’os n’est alors pas suffisante pour permettre la manipulation des différents fragments fracturaires et une ostéosynthèse de qualité.

2- Indications liées à la fracture :

Il est illogique d’opérer les fractures sans déplacement et les fractures dont la congruence articulaire n’est que peu modifiée : les fractures transversales très basses ne touchant que l’une des deux cornes du cotyle ; les fractures basses de la colonne antérieure (la partie basse de la corne antérieure du cotyle naît 1 cm au-dessus du trou obturateur) ; les petites fractures de la paroi postérieure du cotyle qui n’accepteraient qu’une ou deux vis au maximum.

Cela n’est vrai que s’il n’existe aucun fragment intra-articulaire et aucune impaction cartilagineuse ; les fractures peu déplacées des deux colonnes du cotyle qui présentent une néocongruence d’excellente qualité.

Cette néocongruence doit être parfaite sur les trois incidences standards et sur des coupes tomodensitométriques fines.

La consolidation de ces fractures se fait en 5 à 6 semaines avec des résultats à long terme qui sont bons.

Il convient cependant de noter que la médialisation du cotyle, la pénétration de la tête fémorale dans le néocotyle qui s’est refermé sur elle entraînent dans la plupart des cas une diminution nette des mobilités de la hanche atteinte.

C’est la rotation externe qui est la plus touchée.

En cas de fracture déplacée, si l’on opte pour le traitement orthopédique, il est indispensable que les critères suivants soient réunis :

– absence de fragment intra-articulaire ;

– très bonne congruence articulaire sans traction, au niveau du dôme articulaire sur plus de 10 mm ;

– plus des deux tiers de surface articulaire intacte en cas de fracture de la paroi postérieure.

Dans ce cas, le traitement conservateur est probablement licite et devrait entraîner un bon résultat dans plus de 80 %des cas.

Dans le cas contraire, il est logique de se tourner vers le traitement chirurgical.

B – Indication du traitement chirurgical :

En théorie, si l’on excepte les fractures des deux colonnes présentant une néocongruence, on peut considérer que toutes les fractures déplacées du cotyle ne remplissant pas les critères définis plus haut doivent être opérées. On modulera cette attitude en tenant compte :

– de l’expérience de l’équipe chirurgicale : un chirurgien n’ayant que peu d’expérience se contente d’opérer les fractures simples et oriente les cas complexes vers un collègue plus au fait de cette chirurgie.

Cette attitude raisonnable lui permet de se familiariser progressivement avec cette chirurgie sans nuire au patient ;

– de l’âge du patient : une réduction parfaite est plus difficile à obtenir audelà de 40 ans.

L’âge pourtant ne doit pas être un facteur motivant « l’abandon du traitement chirurgical ».

Si le chirurgien pense être capable de réduire parfaitement la fracture, les résultats sont aussi bons que chez le sujet jeune.

Chez le sujet de plus de 55 ans, on préfère cependant les voies ilioinguinales ou postérieures aux grandes voies d’abord externes ;

– du délai entre le traumatisme et la date d’intervention : les résultats du traitement chirurgical perdent en qualité au-delà de 21 jours, même entre les meilleures mains.

Si un traitement orthopédique est tenté, il ne doit pas retarder de plus de quelques jours un geste chirurgical ;

– de la complexité de la fracture (fracture en « T » avec ou sans paroi postérieure, fracture des deux colonnes très comminutives).

La mise en place immédiate d’une prothèse totale de hanche sur fracture du cotyle a été proposée par Dana Mears.

Cette attitude se justifie pour la plupart des auteurs en cas d’arthrose préexistante, de fractures pathologiques et pour les fractures du cotyle associées à une fracture du col fémoral déplacée. Mears étend ces indications aux formes de mauvais pronostics chirurgical et orthopédique quand facteurs généraux et locaux s’associent pour grever le résultat final :

– facteurs généraux : obésité et mauvais état général, âge avancé ;

– facteurs locaux : ostéoporose, grande impaction avec lésions cartilagineuses de la tête fémorale ou du cotyle, délai chirurgical supérieur à 1 mois, surtout s’il s’agit d’une fracture de la colonne postérieure ou d’une fracture en « T » associées à une fracture de la paroi postérieure.

Mais il s’agit là d’une chirurgie difficile qui n’a souvent rien à voir avec la mise en place d’une prothèse totale de hanche sur coxarthrose banale.

L’importance du déplacement, les pertes de substance osseuse, les rétractions musculoaponévrotiques et l’extension des traits de fracture vers l’aile iliaque sont à l’origine d’autant de difficultés.

De plus, Mears ne publie pas ses résultats à long terme. Les traumatismes du cotyle intéressent non seulement l’articulation de la hanche mais ils s’intègrent très souvent dans le cadre d’une lésion complexe de l’os coxal et quelquefois du bassin.

La fréquence des lésions associées complique encore la prise en charge dans un cas sur deux.

L’expérience de la chirurgie du cotyle ne peut s’acquérir qu’après une longue phase d’apprentissage où se conjuguent travail bibliographique exhaustif et compagnonnage.

Pour comprendre le « langage » des fractures du cotyle, il faut se plonger dans une « grammaire » très spéciale : celle-ci repose sur le concept anatomique des deux colonnes du cotyle, sur l’interprétation des lignes radiologiques et sur la connaissance de la classification proposée par Letournel.

Le chirurgien qui accepte de relever ce défi doit ensuite s’armer d’une bonne dose de patience et de ténacité lors de la réalisation de l’acte chirurgical, d’abord auprès d’un « maître », puis seul.

C’est à ce prix qu’il évitera les « errements » des premières séries chirurgicales publiées et qu’il sera à même d’offrir à ses patients un résultat satisfaisant.

Les progrès de la chirurgie cotyloïdienne ne viendront probablement pas d’avancées techniques majeures comme ce fut le cas ces 30 dernières années.

On peut bien sûr attendre des améliorations dans l’analyse radiographique, corollaire des progrès de l’imagerie.

La mise au point de nouvelles voies d’abord originales, comme l’a démontré Cole, est aussi envisageable.

Il serait surprenant que la traumatologie du cotyle ne bénéficie pas aussi des progrès de la biologie moléculaire : colle et ciment biologiques, traitement des chondrolyses, maîtrise des ossifications hétérotopiques…

Enfin, à n’en pas douter, l’assistance informatique opératoire devrait, dans un futur proche, en améliorant le contrôle de zones difficilement accessibles, faciliter le travail du chirurgien.

Loin de s’opposer, traitement conservateur et traitement chirurgical doivent se compléter et c’est sûrement ici qu’il faut attendre une amélioration de la prise en charge des patients.

Les progrès à venir seront moins spectaculaires que ceux rapportés par Letournel et Judet.

Il seront le résultat de meilleures indications raisonnées des traitements chirurgicaux et orthopédiques et d’une prise en charge dans des centres expérimentés, surtout pour les fractures complexes.

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Rédacteur du site MedixDz; médecin généraliste diplômé de la faculté de médecine d'Alger en 2005 exerçant actuellement comme libéral.

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