Description anatomique :
La prévalence de la fissure anale est la même dans les deux sexes, mais plus élevée chez l’adulte jeune ou d’âge moyen (pic à 39 ans) que chez l’enfant ou le vieillard.
Presque exclusivement commissurale ou juxtapolaire, elle est postérieure dans 73 à 90 % des cas et antérieure dans 10 à 16% des cas, cette dernière localisation étant préférentielle chez la femme (2 à 10 fois plus fréquente).
Les fissures bipolaires sont plus rares (2,6 à 4 %).
Constamment dans l’axe vertical du canal anal, l’ulcération allongée en raquette déborde à peine sur la marge anale par son pôle externe arrondi, tandis que son extrémité interne, effilée, n’atteint jamais la ligne des cryptes.
Située à la hauteur du tiers distal du sphincter interne, la fissure aiguë est superficielle, à bords nets et fins, à base rosée constituée des fibres terminales du muscle longitudinal conjoint.
Au cours de son évolution, cette déchirure piriforme peut subir des transformations secondaires aux phénomènes locaux inflammatoires, infectieux et scléreux qui vont modifier son aspect macroscopique : ses bords s’épaississent, se décollent et s’infiltrent notamment au pôle externe, pour former un capuchon cutané oedémateux qui persistera sous forme d’une marisque ; son plancher se creuse pour reposer sur les fibres transversales du sphincter interne mis à nu ; à l’extrémité proximale, la papille anale s’hypertrophie pour former un polype fibreux de taille variable.
Les poussées inflammatoires oedémato-scléreuses finissent par engendrer, au niveau du sphincter interne, une myosite fibreuse plus ou moins rétractile, expliquant l’induration des bords et la parakératose adjacente, alors que la tonicité sphinctérienne diminue.
L’accumulation de débris fécaux sous le capuchon cutané mariscal peut initier une suppuration et creuser un petit trajet fistuleux sous-cutané qui perfore la marisque.
Il n’y a pas de définition temporelle de chronicité, mais la persistance de symptômes au-delà de 2 à 6 mois, associée aux modifications anatomiques sus-décrites définissent la fissure chronique.
L’histologie retrouve une fibrose du sphincter interne (plus marquée que celle liée à l’âge) et une absence de tissu de granulation caractéristique de l’ischémie, de même que l’absence de réépithélialisation des bords.
Pathogénie :
L’origine de la fissure anale est encore mal comprise, comme en témoignent les différentes théories avancées pour expliquer les causes de cette condition douloureuse.
La lésion originelle serait une déchirure par dilatation excessive d’une selle volumineuse et dure, ou par le traumatisme obstétrical chez la femme.
La brèche au niveau de l’épithélium malpighien canalaire est entretenue par les défécations forcées ou multiples, les remaniements inflammatoires et infectieux secondaires, l’hypertonie sphinctérienne associée (primitive ou secondaire) initiant une ischémie locale.
La déchirure se produit préférentiellement au pôle postérieur pour une raison anatomique (fragilité du revêtement cutané), mécanique (les forces d’étirements maximales) et vasculaire (hypovascularisation terminale).
L’hypertonie sphinctérienne interne (pression moyenne de repos en permanence élevée, inhibition de la fréquence des relaxations phasiques) est constamment retrouvée, associée à la fissure chronique sans que l’on ait pu résoudre le caractère primitif ou secondaire de ce spasme sphinctérien.
Cette hypertonie accentue le déficit vasculaire anatomique en oblitérant les rameaux vasculaires distaux et en engendrant une ischémie qui explique la non-cicatrisation.
Cette théorie d’ischémie liée au spasme sphinctérien trouve son fondement dans les principales thérapeutiques : les procédés cliniques ou chirurgicaux qui lèvent l’hypertonie de façon durable entraînent la cicatrisation de la fissure par amélioration de la perfusion anodermique.
Chez les sujets à pression anale normale, la fissure traumatique guérit spontanément.
Chez les sujets ayant un spasme sphinctérien peut-être causé par le stress, les lésions traumatiques de l’anoderme ne cicatrisent pas en raison de l’étirement et de l’ischémie du revêtement canalaire postérieur.
La fissure vieillissant, les formations parafissuraires se constituant, la myosite fibreuse s’installant, l’hypertonie et son rôle diminuent.
Le manque d’élasticité du canal anal et la parakératose inflammatoire, irréversibles, rendent compte de la chronicité de l’ulcération dans un territoire anatomiquement hypovascularisé.
La douleur, à ce moment-là de l’évolution, a souvent disparu.
Diagnostic :
1- Symptomatologie :
La douleur ou sphinctéralgie, est le symptôme essentiel permettant, par son originalité sémiologique, le diagnostic avant même l’examen du patient.
C’est une douleur discontinue, provoquée et rythmée par la défécation. Initiée par le passage de la selle, elle persiste (douleur en un temps) ou reprend après une accalmie transitoire (douleur en 2 temps) pour une durée variable, avant de disparaître jusqu’à l’exonération suivante.
Cette chronologie est très spécifique de la sphinctéralgie fissuraire dont le type, l’intensité, la durée et les irradiations sont par ailleurs variables.
Elle est ressentie, soit comme une simple déchirure, soit comme une brûlure plus ou moins vive et intolérable.
Elle peut durer quelques minutes ou quelques heures, rester localisée à l’anus ou irradier dans le dos, les fesses, les cuisses, les organes génitourinaires.
Elle est moins fréquente et peu intense dans les fissures vieillies sans hypertonie.
Ce maître symptôme s’accompagne parfois de saignements en filet sur la selle (diagnostic différentiel avec le saignement du polype) ou sur le papier, et d’une constipation réflexe souhaitée et entretenue par le malade plus rarement, de troubles mictionnels.
Plus accessoires sont le suintement et le prurit, apanages des fissures vieillies avec surinfection du capuchon mariscal.
2- Examen clinique :
Il doit être pratiqué avec douceur, en rassurant le patient qui redoute le réveil de la douleur.
Il met en évidence l’ulcération et la contracture.
L’inspection et le déplissement, au besoin après application d’un gel anesthésiant, permettent le plus souvent de découvrir l’ulcération postérieure ou antérieure, piriforme, de la fissure jeune, superficielle, reposant sur une base rougeâtre de tissu conjonctif longitudinal.
Celle-ci peut être masquée par le capuchon mariscal qu’il faut récliner doucement pour voir le plancher de fibres transversales blanchâtres et les bords fibreux.
La surinfection transforme quelquefois le capuchon en une tuméfaction rougeâtre et suintante avec un orifice fistuleux purulent sur son versant externe, cathétérisable jusqu’à la perte de substance.
Dans les formes très récentes, le déplissement déchire et fait saigner le revêtement cutané postérieur, suggérant la fragilité et expliquant la symptomatologie de cet état préfissuraire qui n’a pas encore constitué de capuchon cutané.
La contracture, soupçonnée lors de la traction des plis radiés, permet quand même le plus souvent l’introduction du doigt qui confirme l’hypertonie, réveille une douleur exquise au niveau même de l’ulcération canalaire et palpe les bords indurés et l’hypertrophie papillaire adjacente.
Le verrouillage complet du canal anal justifie, dans certaines situations, le recours à une anesthésie locale de lidocaïne injectée en 3 points (postérieur et latéraux) dans le massif sphinctérien. Le risque est l’ensemencement bactérien.
La levée du spasme permet de découvrir la fissure.
La contracture est moins marquée chez l’enfant qui saigne plus volontiers et chez le vieillard dont le tonus sphinctérien est moindre.
L’anuscopie et la rectoscopie ne sont pas indispensables au diagnostic et devront être pratiquées en respectant la douleur : instruments de petit calibre et gel anesthésiant.
Elles confirment la fissure, apprécient son aspect macroscopique, éliminent une lésion associée (hémorroïdes, rectite ou fécalome).
La recherche d’une adénopathie inguinale est systématique.
3- Diagnostic différentiel :
Le diagnostic de fissure anale est établi sans ambiguïté, si l’on retient les 4 critères suivants : la chronologie de la douleur, la topographie commissurale ou juxtapolaire, l’aspect macroscopique de la perte de substance, la contracture sphinctérienne.
L’absence d’un de ces 4 critères met le clinicien en alerte et doit faire envisager un diagnostic différentiel.
La douleur de la fissure anale intermittente, liée à l’évacuation, est bien différente de la douleur de la thrombose hémorroïdaire externe ou de la rétention suppurée non rythmée par les mouvements intestinaux.
La douleur chronique dite essentielle ou idiopathique, parfois exacerbée par la défécation, n’entraîne ni ulcération anodermique, ni contracture canalaire.
Il en est de même des douleurs liées à un trouble de la statique pelvienne, dont le caractère postural est univoque.
La seule confusion est la douleur d’un prolapsus hémorroïdaire grade III, elle aussi provoquée par la selle, persistant plus ou moins longtemps jusqu’à la réintégration dans le canal anal des paquets procidants.
La contracture doit être différenciée d’une sténose anale (post-chirurgicale, laxatifs), d’autant que la myosite fibreuse rétractile des fissures vieillies existe, ainsi que les fissures développées sur un canal étroit post-hémorroïdectomie, de pathogénie différente.
La contracture est une spasticité sphinctérienne et non le fait d’une rétraction scléreuse des structures canalaires.
Le problème essentiel est posé par le diagnostic des ulcérations marginocanalaires :
- les raghades pseudo-fissuraires d’un prurit ancien au sein d’une dermatose de grattage, disposées en rayons de roue, ne donnent pas lieu à un syndrome fissuraire.
Leur aspect, leur siège franchement marginal, l’existence d’un prurit ancien, l’absence de contracture signent leur origine dermatologique ;
- les ulcérations et fissurations anales spécifiques peuvent se traduire par des sphinctéralgies :
– le chancre syphilitique primaire ressemble à une fissure, mais il est plus souvent marginalisé, latéralisé, reposant sur une base indurée (qu’il faut savoir palper).
Il est associé à une adénopathie inguinale indolore.
La découverte du tréponème dans la sérosité du chancre et de la positivité de la sérologie syphilitique permet le diagnostic ;
– l’épithélioma épidermoïde du canal anal dans sa forme fissuraire est de chronologie douloureuse différente, surtout hémorragique, réalisant une ulcération à bords saillants, irréguliers, à base franchement indurée, infiltrant le canal proximal.
La biopsie confirme son caractère malin ;
– la maladie de Crohn peut s’exprimer dans sa localisation anopérinéale par une ou plusieurs fissurations momentanément isolées, précédant l’atteinte intestinale.
L’aspect macroscopique large, inflammatoire ou purulent de ces fissures avec pseudomarisque oedémateuse de ces fissures, leur caractère indolent, l’absence de contracture, rendent suspectes ces lésions avant même la découverte del’atteinte inflammatoire intestinale d’amont ;
– la tuberculose anale est rare, difficile à différencier, non pas de la fissure primaire, mais de la maladie de Crohn en cas d’absence de tuberculose évolutive connue.
La biopsie est indispensable dans le doute.
– les ulcérations des hémopathies (liées à une granulopénie hématologique ou iatrogénique), des immunosuppressions (transplantations, immunodépression acquise avec surinfection opportuniste à virus herpès ou cytomégalovirus) sont très différentes macroscopiquement : larges, profondes, phagédéniques avec décollement et surinfection.
Elles résultent d’une suppuration banale par greffe d’un agent opportuniste.
En dehors du sida, l’herpès ne donne lieu que très rarement à de véritables fissures ;
– l’état préfissuraire n’appartient pas stricto sensu au diagnostic différentiel : la rhagade superficielle provoquée par le passage d’une selle dure ou par l’écartement des plis radiés, peu douloureuse et sans contracture constitue peut-être la lésion initiale de la fissure idiopathique traumatique.
Traitement :
Son but est de supprimer la douleur et d’obtenir la cicatrisation définitive.
Il doit intervenir sur les facteurs qui initient et pérennisent la fissure : réduire la distension canalaire lors de l’évacuation, lutter contre la douleur elle-même, rétablir l’extensibilité et l’élasticité du canal anal.
Trois modalités thérapeutiques peuvent être isolées.
1- Traitement médical :
Il s’applique à régulariser le transit (fréquence et consistance des selles) et à contrôler la douleur.
La régularisation du transit doit être première en utilisant : son, mucilages, émollients (paraffine et succédanés) pour minimiser les forces de distension.
La douleur peut être contrôlée par : application intracanalaire de gel anesthésiant avec le doigt, avant et après la défécation (risques théoriques de réaction allergique et efficacité transitoire), utilisation d’antalgiques et sédatifs généraux, recours aux bains chauds.
L’emploi de pommades réputées cicatrisantes est discutable (en dehors peut-être du toucher anal que nécessite leur application). Les suppositoires, illogiques pour une affection canalaire, facilitent le glissement de la selle.
2- Traitement sclérosant :
La technique consiste à injecter sous le plancher de la fissure, après une anesthésie locale préalable (lidocaïne) quelques gouttes d’une solution de quinine/urée à 5% (Kinuréa H Terrial) qui aurait pour effet d’induire une sphinctérolyse chimique.
La dose de solution « modificatrice » doit être minime, distribuée en retirant l’aiguille (injections traçantes de quelques gouttes).
L’effet sur la douleur est parfois spectaculaire, mais la cicatrisation est aléatoire et le risque d’infection (abcès sous-fissuraire) majeur.
Ce procédé, très français, ne peut s’appliquer qu’aux fissures d’évolution récente, superficielles et hyperalgiques.
3- Traitement chirurgical :
Il a pour but de lever la contracture et de rétablir la souplesse du canal anal.
Trois techniques peuvent être employées et éventuellement associées : dilatation anale manuelle, sphinctérotomies internes, exérèse de la fissure.
- La dilatation manuelle largement répandue autrefois consiste à dilater avec 2 doigts de chaque main, sous anesthésie générale, pendant 3 à 4 min, l’anneau sphinctérien.
Même strictement codifiée, ses résultats sur la cicatrisation et la récurrence, ainsi que ses effets secondaires (incontinence) n’autorisent plus son utilisation depuis l’avènement des techniques de sphinctérotomie.
- La sphinctérotomie interne chirurgicale fracture chirurgicalement les fibres distales du sphincter interne superficiellement ou en totalité, au pôle postérieur ou latéralement, à ciel ouvert ou en sous-cutané, avec ou sans fissurectomie associée, sous anesthésie générale ou locale.
Nombreuses sont les variantes de cette méthode qui ont été testées dans la littérature les unes par rapport aux autres.
Nous avons isolé celles qui nous paraissent les plus performantes à l’issue des polémiques scientifiques et de notre expérience.
Sphinctérotomie latérale interne ouverte (Parks) : sous neuroleptanalgésie, incision marginale arciforme au bord inférieur du sphincter interne tendu par le dilatateur et infiltré par un vasoconstricteur.
Dissection du plan sous-muqueux interne distal, section progressive des fibres musculaires lisses en totalité ou superficiellement en fonction de l’intensité de la contracture (appréciée auparavant en consultation), de l’âge, du sexe.
Hémostase sous le contrôle de la vue et fermeture de la brèche par 2 ou 3 points de Vicryl 00. Pansement.
Sphinctérotomie latérale interne fermée ou sous-cutanée (Notaras) : sous anesthésie locale ou générale ambulatoire, après mise en place d’un écarteur anal, le sphincter interne est sectionné à l’aide d’un bistouri à cataracte glissé dans l’espace intersphinctérien ou dans l’espace sous-muqueux.
La section s’effectue à l’aveugle, porte sur les fibres sphinctériennes distales.
L’hémostase est assurée par la compression digitale.
Les 2 méthodes respectent l’intégrité de l’anoderme.
Sphinctérotomie interne postérieure : très souvent couplée à une fissurectomie, la sphinctérotomie interne postérieure (léiomyotomie) est complétée par une anoplastie (abaissement d’un rideau muqueux rectal suturé au plan sphinctérien) : cette technique a été largement diffusée par l’école d’Arnous qui l’associe volontiers à une hémorroïdectomie pédiculaire lorsque cette dernière est justifiée : intervention dite de Léopold Bellan.
L’exérèse de la fissure (fissurectomie) avec ou sans les myotomies est souvent associée à une technique d’avancement de lambeaux : soit avancement d’un lambeau muqueux rectal fixé au niveau du bord inférieur du sphincter interne, soit avancement d’un lambeau cutané, d’autant plus qu’il existe une sténose.
La fissurectomie simple est quelquefois proposée en cas de fissure surinfectée, sans hypertonie sphinctérienne.
4- Résultats du traitement chirurgical :
Les résultats comparatifs de ces techniques, estimés dans la littérature sur des séries souvent rétrospectives, des critères variables de cicatrisation, de récidive ou d’effets secondaires, sont d’interprétation difficile.
La dilatation anale manuelle n’est sûrement plus compétitive au vu des résultats de la sphinctérotomie interne.
Les sphinctérotomies latérales constituent assurément la méthode de choix (95 à 99 % de guérison) et doivent être préférées à la sphinctérotomie postérieure qui engendre, en raison de la déformation anale en trou de serrure (keyhole), un taux supérieur de suintement et une durée de cicatrisation plus longue. Néanmoins, les sphinctérotomies latérales internes doivent être courtes, distales (notamment chez la femme comme l’ont montré les études endosonographiques) et peuvent entraîner une incontinence ou des fuites fécales transitoires (durant 5 à 6 mois) qui peuvent persister.
5- Nouveaux traitements : sphinctérotomies chimiques
L’hypertonie primitive ou secondaire peut être levée autrement que par la fracture chirurgicale définitive, mal contrôlée et pouvant être nocive.
Pour ces raisons, le recours à des procédés pharmacologiques réalisant une « sphinctérotomie chimique réversible » a été retenu ces derniers temps.
6- Indications des méthodes thérapeutiques :
Elles peuvent être schématisées ainsi :
- la régularisation du transit (émollients) et les antalgiques doivent être proposés systématiquement ;
- le traitement sclérosant peut être appliqué aux fissures jeunes, superficielles et hyperalgiques ;
- le traitement chirurgical doit être entrepris : pour une fissure jeune, sévère, ayant résisté à la sclérose ; après échec du traitement conservateur sur la douleur ; en cas de lésions associées nécessitant un geste chirurgical (hémorroïdes, fistules) ; devant une fissure chronique (profonde, symptomatique, avec remaniements secondaires.
La sphinctérotomie latérale interne ouverte ou fermée est la méthode qui doit être employée en raison de sa supériorité (sur la douleur, la cicatrisation, la récidive, la morbidité, en raison de sa facilité technique, et de son coût (procédé ambulatoire, arrêt de travail réduit).
La résection associée à des formations parafissuraires est fonction de leur taille.
La fissurectomie associée ou non à une sphinctérotomie n’a d’indication que dans les fissures surinfectées (sans anoplastie), les fissures vieillies symptomatiques dans lesquelles la chronicité n’est plus due à l’hypertonie, mais à la myosite sphinctérienne et la parakératose de l’anoderme ;
- les sphinctérotomies chimiques semblent avoir les mêmes indications que le traitement chirurgical qui leur succédera en cas de récidive ou de non-réponse.
Il est probable que cette méthode aura un grand avenir et supplantera la sphinctérotomie chirurgicale qui, en dépit de tous les travaux passablement optimistes, est susceptible d’effets secondaires persistants.
