Introduction :
La peau entretient une relation privilégiée avec les virus.
La sémiologie dermatologique des infections virales est variée et recouvre bon nombre des lésions dermatologiques dites élémentaires.
Les mécanismes impliqués dans le déclenchement des dermatoses virales sont parfois liés directement à l’effet cytopathique du virus sur les cellules de la peau comme pour les herpès simplex virus 1 et 2 et le virus varicelle-zona (varicella zoster virus [VZV]).
Dans d’autres cas, les mécanismes sont plus complexes et résultent d’une action indirecte du virus sur la peau par le biais d’une réaction immunologique comme dans le cas des virus des hépatites B et C (c’est-à-dire vascularite avec cryoglobulinémie).
Certains virus comme les papillomavirus humains (PVH), le virus HTLV-1 (Human T-Cell leukemia/Lymphoma virus type 1) et plus récemment l’herpès virus de type 8 (human herpesvirus 8 ou HHV-8) sont impliqués dans des pathologies tumorales cutanées et muqueuses.
Ces virus sont équipés de gènes impliqués dans les mécanismes de régulation cellulaire et représentent une cible thérapeutique potentielle pour ces néoplasies « viro-induites ».
Les virus responsables de lésions cutanées sont dominés par les infections secondaires au groupe des herpès virus.
Cependant de nombreux virus peuvent être responsables de lésions cutanées.
Quel que soit le virus incriminé, une notion d’épidémie, un bon interrogatoire et un examen clinique complet permettent fréquemment d’orienter le diagnostic virologique.
L’utilité d’une exploration virologique doit tenir compte :
– de son aide au diagnostic de la dermatose ;
– de son implication thérapeutique éventuelle en cas de positivité ;
– de son intérêt dans le diagnostic d’une affection sous-jacente (comme pour les virus des hépatites et le VIH).
La justification du choix d’un examen en pratique virologique doit alors être judicieusement posée.
Il ne convient pas d’être systématique et de prescrire l’ensemble des examens virologiques à notre disposition. Enfin, il faut garder en mémoire qu’un examen virologique est coûteux et qu’un résultat peut être long à obtenir, ne permettant ainsi qu’un diagnostic rétrospectif.
Les outils diagnostiques virologiques utiles en dermatologie sont nombreux et variés : cytodiagnostic et histologie, isolement du virus sur culture cellulaire, techniques immunoenzymatiques, sérologies, techniques de biologie moléculaire.
Deux approches permettent la mise en évidence de l’implication d’un virus dans une pathologie dermatologique.
Le diagnostic direct permet de mettre en évidence le virus lui-même ou l’un de ses constituants.
Ces différentes structures peuvent être retrouvées à l’état libre ou au niveau de cellules infectées.
Le diagnostic indirect repose sur la présence d’anticorps dirigés contre un ou plusieurs constituants du virus.
Enfin, il ne faut pas oublier que l’examen anatomopathologique d’une biopsie cutanée peut, dans certains cas, être spécifique d’un type de virus donné.
Histologie cutanée et cytodiagnostic :
L’histologie cutanée et le cytodiagnostic permettent, dans certains cas, de porter le diagnostic d’infection virale.
Ces examens simples sont souvent d’un grand apport sur certains terrains (patients infectés par le VIH ou atteints d’une autre immunosuppression) où les lésions élémentaires peuvent revêtir un aspect atypique. Trois familles de virus sont identifiables par l’histologie cutanée : les herpès virus, les poxvirus et les papovavirus.
Les inclusions virales en sont les éléments morphologiques les plus caractéristiques.
Ces inclusions virales sont nucléaires dans le cas des herpès virus et des papovavirus et cytoplasmiques et basophiles dans les cas des poxvirus.
On peut également observer des modifications cellulaires avec ballonnisation et acantholyse dans le cas des infections par un herpès virus ou de vacuolisations périnucléaires pour les koïlocytes des condylomes.
L’histologie peut également mettre en évidence des modifications architecturales épidermiques avec acanthose et papillomatose pour les papovavirus et aspect en « corbeille de fruits » pour les molluscum contagiosum.
Le cytodiagnostic est un examen simple, réalisable en quelques minutes.
Il s’effectue par grattage au vaccinostyle du plancher d’une vésicule et étalement sur une lame.
On utilise une colarion standard (Giemsat) qui, en cas d’infection par un herpès simplex virus 1 ou 2, ou par le VZV, permet la visualisation de l’effet cytopathogène avec des cellules épithéliales de grande taille, acantholytiques, ballonisées et multinucléées.
Dans le cas des molluscum contagiosum, le cytodiagnostic permet d’observer les corpuscules intrakératinocytaires caractéristiques.
Examens virologiques en dermatologie :
A – MÉTHODES DIRECTES :
1- Isolement du virus :
L’isolement du virus sur culture cellulaire représente la méthode de choix et de référence pour de nombreux virus, permettant ainsi leur identification et leur typage.
En dermatologie, l’isolement d’un virus n’est concevable qu’à partir d’un liquide, vésiculaire ou bulleux, ou d’une lésion ulcérée. Les liquides doivent être ponctionnés à l’aide d’une fine aiguille et ensuite placés dans un liquide de transport approprié.
Pour une lésion ulcérée, un écouvillonnage de la périphérie ou de la base de cette lésion doit être réalisé.
Il est possible, après expression de l’écouvillon contre la paroi d’un tube de milieu de transport, d’ensemencer le virus sur culture cellulaire.
Ces écouvillons peuvent également être étalés sur une lame que l’on sèche à l’air afin de réaliser un cytodiagnostic.
Dans tous les cas, ces prélèvements doivent être acheminés très rapidement au laboratoire, si possible dans de la glace, afin d’être inoculés immédiatement sur des cellules.
Les milieux de transport habituellement utilisés sont constitués de protéines ou de sérum animal tamponnés et additionnés d’antibiotiques.
Lorsque l’inoculation immédiate est impossible, un stockage à + 4 °C est envisageable pendant 48 heures, mais une congélation momentanée à – 70 °C est préférable.
Le choix des cellules dépend essentiellement du type de virus suspecté par la clinique.
Les cultures cellulaires sont ensuite incubées à 37 °C.
Régulièrement, ces cultures sont examinées au microscope optique à la recherche d’un effet cytopathogène.
Un effet cytopathogène observé sur un type de cellules donné permet d’orienter le diagnostic vers un groupe ou une famille de virus.
De même, la rapidité d’apparition de cet effet peut orienter un diagnostic.
Mais le plus souvent, l’identification précise du virus n’est totalement confirmée que lorsque la culture cellulaire est couplée à des techniques de diagnostic indirect avec mise en évidence d’un antigène viral en utilisant un anticorps monoclonal par méthode d’immunofluorescence ou immunoenzymatique.
Le succès de l’isolement viral dépend de la charge virale au lieu du prélèvement, de la qualité de ce prélèvement et des cellules utilisées pour la culture.
La négativité d’un examen ne peut donc en aucun cas éliminer une étiologie virale à une pathologie cutanée. De plus, de nombreux virus ne poussent pas en culture de cellules comme les papillomavirus et la majorité des coxsackies.
Enfin, il est à noter que dans certains cas, comme par exemple la récidive d’un zona après traitement correctement entrepris, la culture virale permet de réaliser un antivirogramme.
Ces méthodes doivent bien entendu n’être réservées qu’à des cas exceptionnels ou à la recherche.
2- Microscopie électronique :
Cet examen ne permet de visualiser des virus qu’à la condition que ceux-ci se trouvent en quantité importante (supérieure à 106 particules par mL).
De plus, l’aspect observé n’est révélateur que de la famille de virus mais rarement de l’espèce : par exemple, l’aspect microscopique distingue les herpès virus mais ne fait pas la différence entre un herpès simplex et un VZV.
Les virus responsables de papillomatoses ou de molluscum contagiosum sont particulièrement bien observés en microscopie électronique.
Mais cette technique est chère, nécessite un matériel imposant et ne s’applique qu’aux virus pour lesquels la culture ou les techniques immunologiques n’existent pas.
3- Technique d’immunofluorescence :
Cette technique permet de détecter les antigènes viraux situés en intracellulaire ou sous forme soluble à l’aide d’anticorps monoclonaux spécifiques. Cette technique permet un diagnostic rapide.
Elle peut être réalisée à partir du prélèvement lui-même ou sur culture cellulaire.
La détection antigénique est particulièrement adaptée pour le diagnostic in situ des lésions dermatologiques d’origine virale.
Les antigènes viraux peuvent être révélés de deux façons :
– par immunofluorescence directe où un anticorps fluorescent se fixe sur l’antigène viral ;
– par immunofluorescence indirecte où une anti-immunoglobuline fluorescente se fixe sur l’anticorps spécifique.
L’utilisation d’anticorps monoclonaux détermine facilement et rapidement le type de virus responsable de lésions cutanées ou muqueuses comme un herpès virus.
La positivité de cet examen dépend également de la qualité du prélèvement dermatologique et de l’expérience du lecteur des lames.
Cet examen donne des résultats rapides mais est délicat à réaliser et n’est pas actuellement automatisé. Les anticorps poly- ou monoclonaux peuvent également être utilisés sur des coupes de biopsies cutanées congelées ou fixées dans le formol.
L’immunohistochimie est une technique morphologique de grande spécificité, permettant de distinguer une infection latente d’une infection lytique et de typer les cellules cibles infectées par le virus au sein de la lésion.
Des anticorps poly- ou monoclonaux dirigés contre les herpès virus simplex 1 et 2, l’HHV-6 et le cytomégalovirus (CMV) sont disponibles dans le commerce.
Récemment, utilisant un anticorps monoclonal dirigé contre un antigène de latence de l’HHV-8, nous avons pu montrer que l’HHV-8 était présent dans les cellules fusiformes et dans les cellules endothéliales bordant les vaisseaux ectasiques au sein des lésions de Kaposi.
4- Biologie moléculaire :
* Hybridation moléculaire :
L’hybridation moléculaire à l’aide de sondes nucléiques a été la seule technique capable de détecter certains virus non ou difficilement cultivables comme les PVH, le virus de l’hépatite B et plus récemment le virus de l’hépatite C.
Les différentes techniques d’hybridation moléculaire permettent de mettre en évidence les acides nucléiques viraux dans des échantillons biologiques en utilisant des brins d’acide désoxyribonucléique (ADN) ou d’acide ribonucléique (ARN) complémentaires marqués par un radioélément (le plus souvent le phosphore 32 ou le soufre 35) ou un précurseur non radioactif (biotine ou digoxigénine).
Quatre techniques peuvent être utilisées.
L’hybridation en taches, ou dot-blot, s’effectue sur une membrane de nitrocellulose ou de nylon où les acides nucléiques extraits du prélèvement et la sonde marquée sont déposés. Le complexe acide nucléique-sonde marquée ainsi formé s’immobilise sur la membrane.
Cette technique est de moins en moins employée en diagnostic virologique.
Dans la technique de Southern, après digestion par des enzymes de restriction les fragments d’ADN obtenus sont couplés à une sonde marquée.
Cette technique nécessite une grande quantité d’ADN relativement pur.
Le Southern-blot permet de détecter et de caractériser certains virus.
Dans le cas des PVH, des virus Epstein-Barr (EBV) et HHV-8, elle permet de révéler les modifications dans le génome et d’informer sur l’état intégré, épisomique (virus latent) ou linéaire (virus réplicatif) des séquences virales.
Dans le cas de l’EBV et de l’HHV-8, le Southern-blot permet également d’analyser le caractère monoclonal ou polyclonal du génome.
Enfin, pour un grand nombre de virus, cette technique permet d’analyser les polymorphismes de restriction (RFLP) particulièrement utiles en épidémiologie moléculaire.
L’immunocapture sur phase solide (Hybrid Capturet System) consiste à effectuer une capture de l’hybride (sonde ARN/ADN viral cible) à l’aide d’un anticorps antihybride fixé sur un support solide.
Cette technique est utilisée pour le diagnostic des infections à papillomavirus humains et pour la détection du CMV.
Enfin l’hybridation in situ (HIS) sur frottis cellulaires ou coupes tissulaires est largement utilisée en dermatologie, notamment pour l’exploration des lésions à PVH.
L’HIS est une technique de grande spécificité mais de sensibilité réduite.
Après avoir été fixé sur une lame, le tissu est rendu perméable à la sonde par un traitement aux protéases.
Dans un second temps, le matériel cellulaire est dénaturé, soit par chauffage, soit par alcalinisation.
L’hybridation se fait entre lame et lamelle, utilisant un volume minimal contenant la sonde complémentaire de la séquence à détecter.
La dénaturation de la sonde et de l’acide nucléique viral est obtenue après exposition de la lame à une température voisine de 100 °C.
Un brusque refroidissement permet de maintenir la dénaturation.
La renaturation est obtenue à basse température en présence de formamide qui abaisse la température de fusion de l’ADN.
Autrefois laborieuse, l’HIS s’est considérablement simplifiée grâce à l’emploi des sondes isotopiques (digoxigénine).
Cependant, du fait de sa sensibilité modeste, l’HIS tend à être supplantée par l’amplification in situ (polymerase chain reaction [PCR] in situ).
* Amplification génique :
L’amplification génique ou PCR permet d’amplifier de façon très importante l’acide nucléique recherché à l’aide d’une ADN polymérase et d’amorces spécifiques.
La mise en évidence d’un fragment de l’acide nucléique spécifique d’un virus donné peut alors être visualisée après coloration ou par hybridation spécifique avec une sonde interne.
L’amplification d’ARN viral est également possible (RT-PCR), mais nécessite une étape de transcription inverse avant l’amplification proprement dite. Le rendement de la PCR dépend essentiellement de la qualité de l’extraction des acides nucléiques.
La PCR peut être réalisée à partir de biopsies cutanées au mieux conservées dans l’azote liquide, mais également à partir de coupes fixées dans le formol.
Dans ce dernier cas, il est parfois nécessaire de recourir à une PCR « nichée » (nested PCR) qui expose, cependant, à un risque accru de contamination et qui ne peut être réservée qu’à des laboratoires expérimentés pour des programmes de recherche et non à usage diagnostique.
La fixation des biopsies dans le liquide de Bouin ne permet pas la réalisation ultérieure d’explorations moléculaires type PCR et doit être proscrite dans cette indication.
Différents protocoles d’extraction sont à la disposition du virologue et de nombreux kits d’extraction sont actuellement disponibles dans le commerce et permettent de raccourcir cette étape souvent fastidieuse.
La fragilité de l’ARN (destruction par les Rnase) impose des conditions supplémentaires dans la préparation des échantillons pour la réalisation d’une amplification d’ARN (conservation des biopsies en azote liquide ou à – 70 °C, port de gants systématique tout le long de l’expérimentation, utilisation de réactifs Rnase free).
La qualité de l’amplification doit être vérifiée grâce à l’amplification parallèle d’une séquence génomique cellulaire ubiquitaire (c’est-à-dire gène de la â-globine humaine pour l’ADN ; gène de la â-actine pour l’ARN) qui témoignera de la faisabilité de l’amplification d’acides nucléiques à partir du prélèvement étudié.
Cette technique autorise la détection de nombreux types viraux au sein de lésions cutanées ou muqueuses.
Mais la positivité d’un examen aussi sensible ne permet pas toujours d’impliquer le virus dans le phénomène lésionnel observé.
En effet, la positivité d’une PCR dans la peau peut être secondaire à une contamination par du virus circulant dans le compartiment sanguin.
Par ailleurs, la PCR est une technique ultrasensible exposant aux risques de contamination interne au laboratoire.
Les recommandations d’utilisation de la PCR doivent être rigoureusement observées afin d’éviter de tels écueils.
Ces précautions d’utilisation doivent être respectées dès la préparation des échantillons qui seront analysés par PCR.
On prendra soin de changer la lame du microtome entre chaque découpe de biopsie.
Les extractions, la préparation des réactifs nécessaires à la PCR, la PCR proprement dite et la révélation des produits amplifiés doivent être réalisées dans des pièces différentes.
Afin de retenir le rôle possible d’un virus dans le déclenchement d’une dermatose, il est important de compléter les résultats de PCR par des techniques plus morphologiques de type immunohistochimique ou HIS.
De même, la comparaison de la quantification de la charge virale en peau saine et en peau lésée par PCR semi-quantitative peut également être un élément en faveur du rôle du virus dans le déclenchement de la dermatose.
La PCR représente la technique virologique la plus sensible pour la recherche en dermatologie des virus herpès simplex, des VZV et des papillomavirus, elle a permis d’élucider certaines étiologies (HHV-8 et maladie de Kaposi), de détecter et de caractériser certains rétrovirus endogènes.
* Amplification in situ :
La PCR in situ est une combinaison entre PCR et HIS et consiste à amplifier des séquences génomiques à l’intérieur des cellules, puis à détecter in situ le produit amplifié, qui peut être détecté en microscopie optique à l’aide d’une sonde biotynilée, via le complexe streptavidine-phosphatase alcaline.
Cette technique a récemment permis la détection de séquences d’HHV-8 dans les lésions de Kaposi.
Il s’agit d’une technique de réalisation et d’interprétation délicates dont l’indication est réservée à la recherche.
* Techniques d’avenir :
+ Analyse de différence de représentation :
Récemment, l’HHV-8 a été découvert dans des lésions de Kaposi de patients séropositifs pour le VIH par l’analyse de différence de représentation (RDA).
Cette technique repose sur le postulat qu’un agent externe de nature génomique (ADN ou ARN) soit présent dans un tissu cible et absent ou présent à une moindre concentration dans le tissu normal chez un même patient.
La RDA est une technique de biologie moléculaire lourde consistant en différentes étapes d’hybridation, de dénaturation et d’amplification génomique.
Elle ne peut se concevoir que dans le cadre de programmes de recherche et pourrait voir son intérêt dans l’exploration de diverses dermatoses potentiellement induites par un virus.
+ Microdissection au laser :
La microdissection au laser ou laser capture microdissection (LCM) allie les compétences de l’examen microscopique et du laser pour cibler et capturer un groupe cellulaire, voire une cellule, au milieu d’un tissu.
Elle peut se faire sur coupe congelée ou fixée après marquage éventuel.
Les cellules capturées peuvent alors être placées dans des tubes stériles et étudiées par différentes techniques de biologie moléculaire.
Cette technique d’avenir ne peut se concevoir que dans des programmes de recherche mais son champ d’application devra pouvoir s’étendre à la virologie et notamment aux affections dermatologiques viro-induites.
B – MÉTHODES INDIRECTES :
1- Mise en évidence des anticorps sériques totaux :
* Technique Elisa :
Ces techniques immunoenzymatiques sont actuellement les plus utilisées.
La fixation des anticorps sur les antigènes est révélée par une enzyme qui catalyse une réaction colorée.
Le format le plus utilisé est l’Elisa (enzyme linked immunosorbent assay), dans lequel l’antigène est absorbé sur un support solide : puits d’une microplaque, bille ou membrane.
La fixation de l’antigène sur ce support facilite les lavages qui séparent les différentes phases de fixation des anticorps sériques et des anticorps conjugués à l’enzyme.
Cette technique est automatisée, a une grande sensibilité et donne des résultats très reproductibles.
La lecture des réactions colorées par un spectrophotomètre donne des résultats plus objectifs que la lecture à l’oeil et permet de quantifier la réaction à partir des densités optiques obtenues.
* Diagnostic sérologique :
À la suite de la pénétration d’un virus dans l’organisme, des anticorps spécifiques de ce virus apparaissent dans le sérum quelques semaines après le début de l’infection.
Ces anticorps sont d’abord des immunoglobulines de type M (IgM) qui disparaissent en quelques semaines. Pratiquement au même moment, des immunoglobulines de type G (IgG) de même spécificité apparaissent.
Celles-ci persistent ensuite pendant de longues années, voire toute la vie.
Le diagnostic sérologique d’une infection aiguë récente et résolutive se fonde sur la dynamique d’apparition des anticorps : on cherche à démontrer, sur deux sérums successifs, une séroconversion, c’est-à-dire le passage de la séronégativité à la séropositivité, ou une ascension significative (au moins d’un facteur 4) du titre des anticorps.
La présence d’IgM témoigne aussi, classiquement, du caractère récent de l’infection.
En aucun cas, la détermination du titre des anticorps dans un seul sérum ne conduit à un diagnostic d’infection récente ou ancienne, car le titre des anticorps dépend autant de la qualité de la réponse immune de chaque individu que de la chronologie de l’infection.
En revanche, le diagnostic sérologique d’une infection chronique ne requiert qu’un seul prélèvement de sérum, puisque la seule présence des anticorps est synonyme de l’existence de l’infection comme dans le cas des infections à CMV et à VIH.
La répétition des prélèvements est alors inutile.
2- Mise en évidence des anticorps dirigés contre certaines protéines virales :
L’Elisa manque parfois de spécificité du fait de la possibilité de réactions immunologiques croisées, de réactions immunologiques contre des molécules cellulaires contaminant les antigènes viraux et également de la possibilité de réactions non spécifiques entre des protéines sériques et certains constituants de la réaction.
Il est donc utile, voire indispensable dans certaines situations (VIH), de visualiser la présence d’anticorps dirigés contre des protéines virales bien individualisées.
Dans le Western-blot, les protéines virales ont été séparées par électrophorèse, transférées sur une membrane en conservant leur position respective.
Le sérum à tester est incubé sur la membrane et la réaction antigène-anticorps est révélée dans un second temps par une réaction enzymatique de type Elisa.
L’immunoblot utilise le même principe que le Western-blot à l’exception que les protéines virales ont été produites par génie génétique et secondairement déposées sur la membrane à des endroits bien précis.
Applications en dermatologie :
A – GROUPE DES HERPÈS VIRUS :
Les virus du groupe herpès sont fréquemment responsables de manifestations cutanéomuqueuses.
1- Herpès simplex virus 1 et 2 (HSV-1 et HSV-2) :
L’examen clinique est souvent suffisant pour porter le diagnostic d’herpès cutané, voire le type 1 ou 2 en fonction de la localisation.
Les examens virologiques visant à confirmer le diagnostic sont donc le plus fréquemment inutiles, sauf en cas d’herpès atypique, notamment chez les sujets immunodéprimés, ou en cas de primoinfection.
Les deux examens les plus utiles sont l’isolement du virus en culture et le diagnostic immunocytologique.
Hormis dans le cas de la primo-infection et au cours d’études épidémiologiques, la sérologie herpétique n’est d’aucun intérêt.
* Examen direct :
Le cytodiagnostic représente l’avantage d’être simple, peu coûteux et rapide.
Il permet d’objectiver les cellules géantes multinucléées, typiques d’une infection par un herpès virus.
Mais cet aspect caractéristique de l’ensemble des herpès virus ne peut en aucun cas différencier un HSV-1 ou 2 d’un autre herpès virus tel le VZV.
L’utilisation d’anticorps monoclonaux fluorescents directement sur le prélèvement permet de différencier les HSV-1 ou 2.
Cependant, cette distinction est le plus souvent inutile en pratique dermatologique courante. Dans certains cas, l’histologie cutanée permet dans des formes atypiques (ulcérations géantes et chroniques chez les sujets immunodéprimés) d’apporter des éléments quasi formels en faveur d’une infection herpétique.
* Isolement du virus en culture cellulaire :
L’inoculation du virus sur culture cellulaire (cellules vero pour les herpès simplex) doit être réalisée très rapidement après le prélèvement car le virus est très fragile.
L’effet cytopathogène typique est observé en 2 à 5 jours.
La sensibilité des cultures cellulaires est meilleure lorsque l’isolement est réalisé à partir d’un liquide vésiculaire.
Mais seule l’utilisation d’anticorps monoclonaux par technique d’immunofluorescence permet la distinction des HSV-1 ou 2 et de confirmer ainsi le diagnostic.
Des cultures rapides avec coloration de l’antigène de l’HSV permettent l’obtention de résultats en 24 heures.
* Autres examens :
Des techniques d’immunofluorescence avec des anticorps monoclonaux et la réalisation de PCR directement sur un liquide vésiculaire sont possibles mais restent d’indication limitée dans le cadre des infections à herpès simplex.
Cependant, une étude récente illustre l’intérêt des explorations moléculaires dans la physiopathologie de l’érythème polymorphe postherpétique.
Utilisant différentes techniques de biologie moléculaire (PCR, PCR in situ et RT-PCR), les auteurs ont pu montrer l’expression d’HSV dans les kératinocytes au sein de lésions évolutives et cicatricielles et ainsi démontrer le rôle direct de l’HSV dans la survenue et la récidive des lésions.
Comme pour l’ensemble des virus, la microscopie électronique est rarement utilisée. De plus, elle ne peut différencier un HSV-1 ou 2 d’un autre virus tel un VZV.
Les examens sérologiques n’ont aucun intérêt en cas d’herpès récurrent.
Aucune modification du titre des anticorps n’est habituellement observée lors des différentes poussées.
Il peut éventuellement se discuter en cas de primo-infection herpétique, de primo-infection grave chez un patient immunodéprimé (transplantation d’organe, chimiothérapies, syndrome d’immunodéficience acquise) ou atopique dans le cas d’une pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg.
Il est à noter que cette dernière pathologie n’est pas l’apanage d’une primo-infection herpétique.
Les tests actuels de détection des IgG et des IgM reposent sur des méthodes Elisa.
Dans toutes ces situations de primo-infection, une ascension du titre d’anticorps doit être observée à deux prélèvements espacés de 15 jours.
Il paraît clair que cet examen ne peut avoir qu’une valeur diagnostique rétrospective.
Quelle que soit la technique utilisée, le seul intérêt de cet examen demeure pour les études séroépidémiologiques.
2- Virus varicelle-zona :
Le diagnostic de la varicelle et du zona reste également clinique.
Les examens envisageables sont identiques à ceux décrits pour les HSV- 1 et 2.
Le cytodiagnostic ne permet pas la distinction avec les autres virus du groupe herpès.
Il est à noter que l’histologie cutanée, en dehors des modifications caractéristiques des herpès virus, peut montrer une vascularite dermique superficielle permettant d’orienter vers une infection par le VZV.
Seule l’utilisation d’anticorps monoclonaux peut, par immunofluorescence sur liquide de vésicules ou en culture cellulaire, confirmer le diagnostic virologique.
L’étude sérologique n’est pratiquement jamais réalisée et repose sur des techniques immunoenzymatiques.
Elle peut présenter un intérêt pour le diagnostic rétrospectif d’une varicelle grave chez des sujets immunodéprimés.
La sérologie n’a aucun intérêt en cas de zona.
En cas de zona, l’isolement du virus en culture cellulaire peut, dans certains cas (sujets immunodéprimés ne répondant pas à un traitement par aciclovir), permettre la réalisation d’un antivirogramme utile pour décider d’une modification thérapeutique (passage au foscavir).
Des stratégies de diagnostic de la résistance, appliquées au produit amplifié par PCR obtenu directement du prélèvement et permettant la détection de mutations spécifiques de résistance dans le gène de la thymidine kinase du VZV, devraient pouvoir remplacer la culture cellulaire qui représente une technique contraignante et lente.
3- Cytomégalovirus :
Le CMV peut être responsable de rash cutané morbilliforme ou scarlatiniforme pouvant entrer dans le cadre d’un syndrome mononucléosique.
Des ulcérations cutanées périorificielles ou des muqueuses ont également été décrites, essentiellement chez les sujets immunodéprimés.
L’histologie cutanée permet parfois de retrouver un effet cytopathogène typique avec la présence de cellules de grande taille (cellules « cytomégaliques »), présentant des inclusions intranucléaires basophiles ou éosinophiles entourées d’un halo clair.
L’aspect cytologique des cellules infectées prend un aspect d’« oeil d’oiseau ».
Il s’agit, dans la majorité des cas, de cellules endothéliales.
Il s’y associe parfois une vascularite dermique et une nécrose épithéliale.
L’immunohistochimie utilisant des anticorps mono- ou polyclonaux permet de confirmer le diagnostic.
Le CMV peut également être isolé à partir du sang (virémie) et d’ulcérations cutanées ou muqueuses. Le virus ne pousse que sur fibroblastes humains et l’effet cytopathogène n’apparaît généralement qu’après 7 jours de mise en culture. Une virémie positive à CMV, associée à une lésion cutanée ou muqueuse peut, dans certains cas, être un argument orientant le diagnostic étiologique, sans toutefois l’affirmer, et témoigne dans ce cas d’une infection systémique à CMV.
Récemment, la mise au point d’une technique reposant sur la détection des antigènes viraux tend à supplanter l’intérêt de la virémie à CMV.
L’antigénémie CMV repose sur la détection de la protéine ppUL83 (pp65) par un anticorps monoclonal dans les polynucléaires du sang périphérique.
L’antigénémie CMV a la même valeur diagnostique que la virémie CMV mais présente l’avantage d’être une technique plus robuste donnant moins de faux négatifs que la culture.
Elle permet également un diagnostic rapide, particulièrement recherché chez les sujets immunodéprimés pour la décision de la mise en route d’une thérapeutique spécifique.
Cet examen doit être réalisé dans les 3 heures qui suivent le prélèvement, du fait d’une dégradation rapide de l’antigène viral.
Une virurie positive ne présente aucun intérêt diagnostique, cette dernière pouvant persister des mois, voire des années après une infection aiguë à CMV.
Les techniques sérologiques ne permettent que tardivement de poser un diagnostic de primo-infection.
Leur intérêt diagnostique n’est donc que très limité.
4- Virus Epstein-Barr :
Outre la mononucléose infectieuse (MNI), le virus Epstein-Barr (EBV) est responsable de rash morbilliforme, rubéoliforme, scarlatiniforme, roséoliforme ou urticarien.
La manifestation clinique la plus fréquente au cours de la primo-infection à EBV est la MNI qui s’associe, dans près de 20 % des cas, à une éruption cutanée peu spécifique, hormis la constatation d’un oedème périorbitaire.
Le rôle de l’EBV a pu être évoqué dans des cas de syndrome de Gianotti- Crosti, d’érythème polymorphe ou d’érythème noueux sans qu’une preuve formelle n’ait pu être apportée.
Le rôle de l’EBV dans l’étiopathogénie des lymphomes cutanés est controversé.
Des lésions muqueuses comme la leucoplasie chevelue des sujets sidéens et des ulcérations génitales ont été reliées à l’EBV.
L’absence d’un lien établi entre l’EBV et une affection dermatologique grave et l’absence actuelle de thérapeutique efficace contre ce virus rend la pratique des explorations virologiques le plus souvent inutile, en dehors de protocoles de recherche.
Dans le cas d’une suspicion de MNI, la pratique d’un hémogramme permet de retrouver une hyperlymphocytose avec présence de grands lymphocytes atypiques (« syndrome mononucléosique »).
Les techniques sérologiques permettent de détecter des anticorps dirigés contre différents antigènes viraux.
En cas de suspicion de primo-infection, seule la recherche d’anticorps de type IgM dirigés contre l’antigène de capside (VCA) représente un intérêt diagnostique.
Cependant, on peut parfois détecter des IgM anti- VCA en cas de réactivation chez l’immunodéprimé.
À l’inverse, les anticorps anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) ne sont détectés qu’après 2 à 3 mois et sont donc absents en cas de primo-infection.
L’analyse par Southern-blot des extrémités répétées du génome (terminal repeat [TR]) a permis de mieux discriminer une infection latente (génome épisomal) d’une réplication virale active (génome linéaire).
Les techniques de Southern-blot et de PCR ont permis de reconnaître deux types viraux (EBV-1 et EBV-2), l’EBV-1 étant largement plus répandu que l’EBV-2.
Les techniques de quantification du génome EBV ont permis de mieux préciser les sujets à risque de développer un syndrome lymphoprolifératif au cours de la transplantation d’organes.
5- Herpès virus humain 6 et 7 (HHV-6 et HHV-7) :
* HHV-6 :
La primo-infection à HHV-6 survient le plus communément vers 6 mois. L’HHV-6 est l’agent responsable de l’exanthème subit.
Cependant, si en Europe et aux États-Unis la primo-infection est le plus souvent inapparente ou s’accompagne de fièvre sans rash, la survenue d’un exanthème subit est beaucoup plus fréquente au Japon (jusqu’à 60 %).
L’hybridation moléculaire et la PCR permettent de distinguer deux types d’HHV-6 (le type A et le type B).
Seul l’HHV-6B est associé à la survenue d’un exanthème subit.
Le rôle d’HHV-6 initialement évoqué dans la survenue d’histiocytose langerhansienne n’a, par la suite, pas été retenu.
Sur la base d’arguments sérologiques et de PCR, l’HHV-6 a été récemment évoqué comme cofacteur dans le déclenchement de toxidermies sévères.
Le diagnostic d’infection par HHV-6 repose sur l’isolement du virus à partir de lymphocytes sanguins.
Les lymphocytes sanguins du patient sont séparés sur gradient de Ficoll, puis stimulés par la phytohémagglutinine et l’interleukine-2, puis on effectue une coculture avec des lymphocytes humains activés ou du sang du cordon.
L’effet cytopathogène apparaît après 5 jours et montre des cellules ballonnisantes et des syncitia.
L’identification est par la suite réalisée grâce au recours à des anticorps monoclonaux en immunofluorescence ou par PCR.
Divers anticorps monoclonaux, dont certains disponibles dans le commerce, peuvent être utilisés sur coupe en immunohistochimie et permettent d’une part le typage du virus en cause et d’autre part la mise en évidence d’une réplication active.
Le diagnostic sérologique de l’infection par HHV-6 est délicat du fait d’une antigénicité croisée avec les virus CMV et HHV-7.
La technique d’immunofluorescence sur des cellules infectées par l’HHV-6 est la méthode de choix mais est difficilement réalisable en routine.
L’immunofluorescence permet de distinguer les IgM et les IgG.
Cependant, la présence des IgM ne signe pas à elle seule une primo-infection car elle peut être observée au cours des réactivations.
L’absence de technique standardisée rend difficile l’emploi de la sérologie pour le diagnostic d’une infection par HHV-6.
Outre le typage moléculaire, la PCR réalisée à partir de divers prélèvements (lymphocytes du sang périphérique, salive, biopsies) reste l’examen de choix pour le diagnostic d’infection par HHV-6.
Cependant, du fait de son caractère ubiquitaire, les données de la PCR ne sont pas suffisantes pour retenir l’implication de ce virus en pratique clinique.
Le développement de techniques plus spécifiques permettant notamment la quantification du génome viral et la discrimination entre latence et réplication virale est nécessaire pour étudier le rôle pathogénique de l’HHV-6.
* HHV-7 :
L’HHV-7 est également un virus ubiquitaire dont la prévalence est supérieure à 90 % chez l’adulte.
La primo-infection par HHV-7 est légèrement plus tardive que celle par HHV-6 et n’est associée à aucun tableau dermatologique particulier.
Récemment, des auteurs ont incriminé le rôle d’HHV-7 dans la survenue de pityriasis rosé de Gibert.
Dans les cas rapportés, il s’agissait plus probablement d’une réactivation virale que d’une véritable primo-infection et les arguments publiés à ce jour sont assez minces pour retenir son rôle dans cette affection.
Du fait de son caractère ubiquitaire, on retrouve les mêmes problèmes que pour l’HHV-6 et son rôle causal direct dans la survenue d’un tableau clinique particulier n’a pas été démontré.
6- Herpès virus humain 8 (HHV-8) :
Découvert initialement dans des lésions de Kaposi de malades séropositifs pour le VIH, le virus HHV-8 ou Kaposi’s sarcoma associated herpesvirus (KSHV) est associé à toutes les formes épidémiologiques de maladie de Kaposi.
Il n’existe pas actuellement de techniques standardisées permettant le diagnostic d’infection par l’HHV-8.
Les séquences virales sont détectées par PCR dans près de 100 % des lésions de Kaposi.
Ces mêmes séquences sont mises en évidence dans les cellules mononucléées circulantes chez 50 à 70 % des malades atteints de Kaposi.
Par ailleurs, plusieurs études ont montré qu’en cas de lésion angiomateuse atypique évocatrice de Kaposi, la PCR HHV-8 pratiquée dans les lésions permet d’apporter des éléments en faveur du diagnostic de Kaposi.
La recherche d’anticorps dirigés contre l’HHV-8 n’est pas réalisée en routine.
Les techniques de première génération reposent sur l’immunofluorescence indirecte.
Cette technique permet la détection d’anticorps dirigés contre un antigène nucléaire de latence (LNA-1) qui est spécifique de l’HHV-8, avec une fluorescence nucléaire en « mottes » tout à fait caractéristique.
Cependant, comme le montrent les études d’expertise sérologique, des progrès sont à faire dans l’amélioration de la sensibilité des sérologies par la mise au point de méthodes de type Elisa, afin d’apprécier au mieux la prévalence de l’infection par HHV-8 dans la population générale et de mieux apprécier son rôle dans la maladie de Kaposi.
B – AUTRES VIRUS :
1- Parvovirus B19 :
Le parvovirus B19 est l’agent responsable du mégalérythème épidémique ou cinquième maladie.
Le parvovirus B19 est également associé à la survenue de vascularite leucocytoclasique, d’éruption en « gants et chaussettes » et d’éruption pustuleuse à type de pustulose exanthématique.
Le diagnostic repose sur la sérologie qui fait appel à des techniques d’immunofluorescence ou d’immunocapture.
La présence d’IgM confirme le diagnostic et témoigne d’une infection récente, inférieure à 1 an.
Chez l’immunodéprimé, la sérologie du parvovirus B19 peut être moins sensible et nécessite le recours à la PCR sur sérum.
Chez la femme enceinte, la primo-infection du parvovirus B19 peut être responsable d’anasarque foetoplacentaire et le recours à la PCR peut être nécessaire en cas de négativité des IgM lorsque l’on suspecte une primo-infection.
2- Poxvirus et parapoxvirus :
Les poxvirus sont responsables d’éruption vésiculeuses cutanées.
Le molluscum contagiosum en représente la forme le plus fréquemment observée.
Le diagnostic est clinique. Le poxvirus ne peut se cultiver.
Le diagnostic clinique peut cependant être confirmé par l’histologie.
On y observe un épiderme acanthosique, où les cellules infectées, disposées comme des fruits dans une vasque, contiennent un volumineux corps d’inclusion intracytoplasmique hyalin éosinophile puis basophile.
Il s’agit du corpuscule du molluscum contagiosum qui résulte de l’agrégation de particules virales.
La microscopie électronique est également un bon examen à visée diagnostique mais ne peut être réalisée en routine.
Deux types de molluscum contagiosum ont été décrits à ce jour, sans qu’aucun des types ne soit associé à une forme particulière de l’atteinte cutanée.
Aussi, le typage moléculaire n’est d’aucune utilité en pratique dermatologique courante.
Le nodule des « trayeurs » dû à un parapoxvirus doit être suspecté cliniquement.
La confirmation du diagnostic utilise les mêmes examens que ceux utilisés pour le molluscum contagiosum.
L’Orf est également un parapoxvirus et est largement répandue chez les moutons et les chèvres.
Le diagnostic repose sur la notion de contage et le tableau clinique est dominé par la présence de lésions papuleuses avec un centre hémorragique, qui évoluent vers des lésions nodulaires à centre croûteux.
La dissémination des lésions est possible et l’association à des érythèmes polymorphes n’est pas rare.
L’histologie est le plus souvent typique avec la présence d’une hyperplasie épidermique associée à des modifications cytologiques virales avec vacuolisation cytoplasmique et nucléaire et inclusions cytoplasmiques.
Le derme est le siège d’une hyperplasie vasculaire tout à fait caractéristique.
La microscopie électronique est le plus souvent inutile et montre des particules virales dans les cellules épidermiques.
3- Virus Coxsackie :
Le principal virus responsable d’une pathologie dermatologique est le virus coxsackie A16.
Il se manifeste par le syndrome pieds-mainsbouche ou par une herpangine.
Celui-ci peut être isolé sur culture cellulaire à partir de vésicules cutanées.
L’histologie des vésicules retrouve une dégénérescence ballonnisante des cellules épidermiques non spécifiques de ce type de virus.
Enfin, la sérologie peut être réalisée : une augmentation du taux d’IgM sur deux prélèvements à 15 jours d’intervalle doit être observée.
4- Rougeole :
Elle est caractérisée par un rash maculopapuleux.
Le diagnostic de la rougeole est et reste avant tout clinique.
Au cours de la phase éruptive, la présence de cellules géantes multinucléées dans des secrétions nasales ou sur urine sont évocatrices du diagnostic.
La recherche de telles cellules, tout comme l’isolement du virus à partir de sécrétions nasales, pulmonaires ou urinaires, ou la réalisation de tests sérologiques, n’ont aucun intérêt sauf en cas de rougeole atypique.
5- Rubéole :
La rubéole, lorsqu’elle est cliniquement apparente, se manifeste par une éruption maculopapuleuse non spécifique.
Seuls les examens sérologiques confirment le diagnostic.
De nombreux tests sérologiques sont utilisables.
La réaction d’inhibition d’hémagglutination représente la technique de choix.
De nombreuses autres techniques sont actuellement utilisées, notamment les méthodes immunoenzymatiques ou Elisa.
Le diagnostic, dans tous les cas, n’est confirmé qu’en présence d’IgM.
6- Papillomavirus humains :
Les papillomavirus humains (PVH) infectent sélectivement la peau ou les muqueuses.
Suivant le type de virus, les infections peuvent être asymptomatiques, responsables de verrues, ou être associées à de nombreux types de lésions bénignes ou malignes.
Le diagnostic d’infection à PVH peut être, dans la majorité des cas, suspecté cliniquement.
L’étude anatomopathologique des biopsies cutanées ou de prélèvements anaux ou cervicaux (frottis de Papanicolaou) de ces lésions confirme le diagnostic.
Le type du virus incriminé peut être déterminé par des techniques immunohistochimiques.
Mais il paraît clair que ce type d’information reste secondaire lorsque l’histologie a permis de poser un diagnostic associé à une forme bénigne ou maligne.
7- Rétrovirus humains :
* Virus de l’immunodéficience humaine :
Ce virus responsable d’une immunodépression favorise l’émergence d’autres virus.
Ainsi, l’ensemble des pathologies cutanées associées aux virus sus-décrits peut être observé chez les patients infectés par le VIH.
Les principales manifestations cutanées observées au cours de cette infection sont la maladie de Kaposi, les lésions liées aux PVH, les lésions associées aux herpès virus tels les HSV 1 et 2, le VZV et le molluscum contagiosum.
Le CMV peut être responsable d’ulcérations torpides, le plus souvent périorificielles.
La présence d’une de ces lésions doit toujours faire suspecter une infection à VIH.
Seules les techniques sérologiques par Elisa et western blot présentent un réel intérêt diagnostique.
Le VIH est également associé à des dermatoses chroniques inflammatoires (psoriasis, prurigo, vascularite) ou métaboliques (porphyrie cutanée tardive) justifiant la pratique d’une sérologie dans ces indications.
Enfin, il est à noter qu’en cas de primo-infection par le VIH, le tableau clinique est le plus souvent non spécifique. Un rash cutané est cependant observé dans 40 % des cas.
Celui-ci est le plus fréquemment maculeux, prédominant au niveau du tronc avec parfois des ulcérations endobuccales.
Seule la recherche d’une antigénémie P24 permet de poser le diagnostic à un stade précoce.
* Virus « human T-lymphotropic virus » type 1 :
Le virus human T-lymphotropic virus type 1 (HTLV-I) est l’agent responsable de la paraparésie spastique tropicale et de lymphome/leucémie de l’adulte (adult T-cell lymphoma [ATL]).
Les ATL s’accompagnent, dans près de 50 % des cas, de manifestations cutanées diverses à type de papules, de nodules et de lésions pseudomolluscum contagiosum.
La similitude clinique entre ATL et lymphomes cutanés type mycosis fongoïdes (MF) a fait suspecter le rôle d’HTLV-I dans la survenue de MF.
Le diagnostic d’infection par HTLV-I repose sur la sérologie (Elisa et western-blot) et la recherche de séquences provirales par PCR.
Les données actuelles plaident peu en faveur du rôle direct d’HTLV-I dans la survenue de MF, mais soulignent l’intervention possible de rétrovirus délétés dans certains cas de lymphomes cutanés T.
8- Virus des hépatites :
Les primo-infections par les virus des hépatites (A, B et C) sont associées à des manifestations dermatologiques variées et peu spécifiques comme la survenue d’exanthème maculopapuleux, d’urticaire.
Le syndrome de Gianotti-Crosti n’est pas l’apanage de la primo-infection par le virus de l’hépatite B et a été décrit également avec d’autres virus comme le virus EBV ou les virus Coxsackie.
Les virus des hépatites B et C sont par ailleurs associés, de façon significative, à certaines dermatoses chroniques qu’il est nécessaire de connaître afin de pratiquer les explorations virologiques qui permettent le diagnostic d’hépatite et qui imposent un bilan complémentaire afin d’établir le bilan de la maladie hépatique sousjacente.
L’utilité de ces examens est renforcée par le fait que des thérapeutiques actives à la fois sur le plan hépatique et sur le plan dermatologique peuvent être proposées.
Les dermatoses associées aux virus des hépatites B et C sont dominées par les vascularites.
Il s’agit le plus souvent de vascularites avec cryoglobulinémie.
L’association périartérite noueuse (PAN) et virus de l’hépatite B est retrouvée dans près de 50 % des cas avec la présence de marqueurs de réplication active dans près de 25 % des cas.
L’association PAN et virus de l’hépatite C est plus discutée.
Les virus des hépatites B et C s’associent également à la survenue de porphyrie cutanée tardive.
En France, l’absence d’argument épidémiologique entre le lichen plan et les virus des hépatites ne justifie pas la pratique systématique d’un examen virologique à visée diagnostique pour ces virus.
L’association de prurit chronique au cours des hépatites B et surtout C nécessite la pratique de la recherche de ces virus dans le cadre du bilan de cette affection.
Le diagnostic d’hépatite virale B aiguë repose sur la recherche de l’Ag Hbs et des IgM antiHBc.
En cas de suspicion d’hépatite B chronique, on observe une persistance de l’Ag Hbs associée à la présence d’anticorps anti-HBc et des marqueurs de réplication virale que sont l’Ag Hbe et la précence de l’ADN-polymérase et de l’ADN du virus de l’hépatite B.
Le diagnostic d’hépatite C repose essentiellement sur la sérologie.
Les tests sérologiques se classent en tests de dépistage et tests de validation.
Les tests de dépistage reposent sur des méthodes immunoenzymatiques de type Elisa.
Ils utilisent des protéines recombinantes ou des peptides de synthèse codés à la fois par les régions structurales (protéines de capside et d’enveloppe) et les régions non structurales (NS3, NS4 et NS5).
Les tests de validation reposent sur des immunoblots permettant de vérifier la spécificité de la détection d’anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite C.
La combinaison des deux types de tests est actuellement nécessaire pour retenir le diagnostic d’infection par le virus de l’hépatite C.
Cependant, l’intérêt des tests de validation est actuellement débattu.
Conclusion :
Le diagnostic de nombreuses manifestations cutanées en rapport avec une infection virale peut, dans la majorité des cas, être suspecté cliniquement.
L’aspect atypique d’une lésion peut néanmoins nécessiter une confirmation virologique.
L’isolement viral sur culture cellulaire, quand cela est possible, représente l’examen de choix. L’effet cytopathogène oriente le diagnostic.
La confirmation peut alors être réalisée avec l’aide d’anticorps monoclonaux spécifiques.
Avec les nouvelles techniques de biologie moléculaire, une ère nouvelle s’ouvre pour les diagnostics virologiques.
