Endoscopie bronchique diagnostique Techniques et indications

Introduction :

Par la seule exploration optique de la trachée et des bronches, des informations complémentaires à l’examen clinique et radiologique sont rendues disponibles aux praticiens ; ces informations sont souvent essentielles et, par les prélèvements qu’elle autorise, l’endoscopie est un outil indispensable des démarches diagnostiques et une étape quasi incontournable de la plupart des pathologies bronchopulmonaires.

Elle permet aussi un certain nombre d’actes thérapeutiques dont l’indication apparaît au cours de l’exploration diagnostique et, dans tous les cas, elle représente le premier temps d’une endoscopie thérapeutique dont elle sera indissociable.

Les contraintes matérielles et techniques sont partie intégrante de l’acte opératoire et doivent être présentées avant tout ; elles prennent de plus en plus d’importance en raison des implications médicolégales de tous les actes et, en cas de conflit, on se référera nécessairement à toutes les procédures dont une trace écrite restera.

La sémiologie endoscopique, qui est la base de toutes les explorations et de tous les traitements, sera décrite ensuite, avant d’aborder les grands chapitres des prélèvements, des indications, des résultats et des complications de l’endoscopie bronchique diagnostique.

Matériels et techniques :

L’endoscopie bronchique utilise des endoscopes souples et rigides ; au cours d’une même endoscopie, les deux types d’outils peuvent être utilisés, le bronchoscope rigide permettant une ventilation assistée et des manoeuvres instrumentales aisées du fait des possibilités de pause respiratoire prolongée.

A – MATÉRIELS :

Les endoscopes souples ou fibroscopes sont les plus largement utilisés.

Les tubes métalliques, rigides et creux, que sont les bronchoscopes métalliques ont des indications diagnostiques encore restreintes.

– Le fibroscope est un tube cylindrique souple de 65 cm de long, serti sur une poignée portant l’oculaire et le palonnier ; ce dernier sert à orienter les manoeuvres des 5 derniers centimètres qui sont plus souples et plus fins, mobiles et articulés, avec une amplitude d’angulation allant jusqu’à 310°.

Ce long cylindre souple renferme des trousseaux de fibres apportant la lumière et des trousseaux de fibres tressées de façon strictement parallèle pour renvoyer l’image.

Un ou deux canaux opérateurs cheminent aussi à l’intérieur de la gaine.

Les diamètres externes du fibroscope vont de 3 à 6mm; des endoscopes très fins, voire dépourvus de canal opérateur, existent mais ne sont guère utilisés faute de vraies indications hors la néonatologie.

Les vidéoendoscopes remplacent les derniers faisceaux de fibres de retour par un câblage électronique et les lentilles de l’extrémité de l’endoscope par une petite caméra CCD.

Ils permettent de suivre l’examen sur un moniteur de télévision, mais un endoscope optique classique à fibres et muni d’une caméra de très bonne qualité laisse voir aujourd’hui des images de qualité très proche.

Les contraintes industrielles font que les vidéoendoscopes gardent un diamètre externe de 6 mm au moins.

L’endoscopie bronchique ne pouvant se passer de fibroscopes plus fins passant aisément dans les sondes d’intubation et pénétrant un peu plus loin dans les axes bronchiques, les deux systèmes souples d’endoscopie seront utilisés ensemble encore longtemps, contrairement à la gastroentérologie qui est passée massivement au vidéoendoscope.

– Le bronchoscope rigide est un tube creux métallique sur lequel s’adaptent des dispositifs pour la ventilation peropératoire, des pinces porte-optique, des optiques droites et de multiples instruments pour biopsie et extractions de corps étrangers.

Les endoscopes souples sont utilisés dans les bronchoscopes rigides pour examiner les bronches lobaires et prélever en dehors de l’axe direct de ce tube rigide, supprimant l’intérêt des optiques obliques.

Ces tubes rigides se déclinent selon leur diamètre jusqu’à la gamme pédiatrique.

En endoscopie interventionnelle, le bronchoscope rigide, qui est muni d’une spatule à son extrémité, sert de dilatateur et partiellement de résecteur.

– Les sources de lumière froide sont raccordées par un câble à l’endoscope et peuvent être communes aux tubes rigides et souples.

Il existe aujourd’hui des fibroscopes alimentés par piles sur la poignée, très pratiques pour les soins dans les unités de soins intensifs et au bloc opératoire, et lorsque l’on doit se déplacer au lit du patient.

B – DÉSINFECTION :

Des contaminations de patients par les endoscopes ont été rapportées : dans une revue de la littérature entre 1966 et 1992, Spach a rapporté 96 infections respiratoires transmises.

Les germes particulièrement redoutés sont les virus des hépatites B et C, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les prions et les germes figurés plus classiques que sont le Pseudomonas aeruginosa, les mycobactéries, le staphylocoque à coagulase négative.

Ces risques de transmission de germes bactériens et de virus par le biais des endoscopes exigent le suivi méthodique rigoureux des consignes de nettoyage et de désinfection et la formalisation écrite des protocoles de soin des appareils pour assurer un travail en pleine sécurité, et se garantir des contrôles et des enquêtes rétrospectives.

La biologie moléculaire permet aujourd’hui de suivre un germe de patient en patient et en machine et en endoscopes.

Tous les matériels stérilisables doivent être stérilisés.

La désinfection par trempage dans le glutaraldéhyde à 2 % pour les procédures manuelles ne concerne que les matériels non stérilisables ; les médecins doivent veiller à la qualité de la stérilisation des matériels qu’ils utilisent.

On évite les effets irritants du glutaraldéhyde pour le personnel médical par des protections individuelles, gants et lunettes, par l’utilisation de hottes aspirantes évacuant les vapeurs à l’extérieur et par l’utilisation de machines à laver automatiques.

Sur 169 infirmières d’endoscopie, 69 % se sont plaintes de symptômes liés au contact avec le glutaraldéhyde.

1- Bronchoscopes rigides :

Après lavage et désinfection, ils sont stérilisés à l’autoclave à 130° ; il en est de même des pinces à biopsie et autres petits matériels, quel que soit le type d’endoscope, souple ou rigide.

2- Fibroscopes bronchiques :

Ils ne sont pas autoclavables pour le moment mais sont totalement immergeables : leur traitement après examen sera conforme aux circulaires des 2 avril 1996, 20 octobre 1997, 20 et 23 mars 1998, et 15 juillet 1998 de la direction générale de la Santé, que le traitement soit fait à la main ou à la machine. Un cahier de traçabilité doit permettre de suivre les procédures de décontamination des endoscopes et du petit matériel.

3- Prévention du risque de transmission infectieuse nosocomiale :

On doit respecter les règles matérielles et les étapes du traitement du fibroscope à savoir :

– délai le plus court possible entre la fin de l’examen et le premier traitement de rinçage avec un liquide désinfectant pour éviter le dépôt d’un biofilm, en particulier à l’intérieur du canal opérateur ; dès la fin de l’endoscopie, l’opérateur essuie immédiatement la gaine du fibroscope avec des compresses imbibées de détergent et aspire dans les canaux la solution de nettoyage ;

– nettoyage et décontamination rigoureuses avec immersion, irrigation et écouvillonnage de tous les canaux, en respectant les temps d’immersion et les concentrations des produits détergents ;

– rinçage abondant à l’eau du réseau ;

– désinfection au glutaraldéhyde à 2 % durant 20 minutes, avec surveillance de la concentration et date de renouvellement notée, cette date étant à rapprocher selon le nombre d’endoscopes traités ;

– rinçage à l’eau stérile qui diminue les risques de transmission de Pseudomonas localisés sur les filtres du réseau, et en manipulant l’endoscope avec des gants stériles ;

– séchage rigoureux, puis stockage à l’abri des recontaminations dans une armoire conçue pour cela. Après un stockage de 12 heures ou plus, une nouvelle désinfection au glutaraldéhyde à 2 % durant 20 minutes avec irrigation des canaux est réalisée.

– Le traitement de l’endoscope par une machine à laver automatique n’est pas une garantie absolue.

Les germes se localisent préférentiellement dans les tuyauteries des machines à laver et ont ainsi été responsables d’épidémies ; les contrôles systématiques périodiques des effluents sont nécessaires.

4- Contraintes liées aux risques infectieux et à la désinfection :

Elles ont trouvé une amorce de solution avec un nouvel endoscope à gaine jetable à usage unique, ainsi que des pinces à biopsie à usage unique.

L’endoscope à gaine jetable à usage unique est fabriqué par la société « Vision-Science » aux États-Unis ; le calibre est celui d’un endoscope classique adulte.

La gaine assure une bonne étanchéité et une excellente vision. Malheureusement, cette gaine est encore d’un prix très élevé pour un usage unique.

Les pinces à usage unique sont également d’un prix élevé, 150 à 180 F l’unité toutes taxes comprises.

Elles sont la solution définitive aux problèmes de nettoyage des spirales métalliques qui sont toujours plus ou moins souillées de sang et difficiles à traiter.

5- Risques de transmission aux personnels et entre les malades :

La contamination se fait par les aérocontaminations.

Le médecin et les assistants doivent être vaccinés par le bacille bilié Calmette-Guérin (BCG) et équipés de gants et d’un masque à haute filtration retenant 99 % des particules de 1 µm au moins, au mieux avec une visière pour l’opérateur.

Le médecin est habillé de façon à ne pas véhiculer à l’extérieur les germes dont son examen aura favorisé la diffusion dans l’air ambiant et sur lui-même.

Il doit également veiller à l’organisation des séances d’endoscopie de façon que les patients suspects d’infection soient examinés plutôt en fin de séance d’endoscopie et peut-être, au mieux, dans leur chambre, car dans les salles d’examens transitent aussi des patients fragilisés par leur maladie et les traitements médicaux.

Les résultats des recherches de bacille de Koch (BK) à l’examen direct des expectorations seront attendus avant toute réalisation d’examen endobronchique chez un patient ayant un diagnostic compatible avec une tuberculose.

Un contact de l’endoscope avec un patient porteur d’une maladie à prions mène à la destruction de l’endoscope et tout soupçon de maladie de Creutzfeldt-Jacob fait récuser l’indication d’endoscopie.

C – RÉALISATION DE L’EXAMEN :

Dans tous les cas, le patient est à jeun ; son dossier comporte les clichés thoraciques de face et de profil, le bilan tomodensitométrique, les renseignements nécessaires au bon déroulement de l’examen : tendances au saignement ; notion de troubles de la coagulation ; traitements en cours, en particulier aspirine, antivitamines K, ticlopidine ; notions d’asthme, de trouble du rythme, de cardiopathie, de pathologie à risque de troubles électrolytiques, d’allergie aux anesthésiques locaux.

Les examens sont prescrits selon les suspicions de pathologie ainsi recueillies : gazométrie artérielle en cas d’insuffisance respiratoire par exemple.

Le déroulement de l’examen aura été expliqué auparavant, et si le médecin réalisant l’examen n’est pas le prescripteur, une consultation préalable est recommandée pour donner les explications sur l’examen et pour mieux organiser l’intervention sans imprévu.

En effet, selon les indications et les structures, certains outils doivent être réservés à l’avance, tels les amplificateurs de brillance.

1- Bilan d’hémostase systématique :

Il paraît en fait inutile pour la population générale ; 68 % des saignements s’accompagnent d’une hémostase normale chez des patients sans facteurs de risque clinique.

Ce bilan ne peut pas remplacer l’interrogatoire systématique des patients quant à leur tendance au saignement en cas de plaie et autres signes de pathologies de la coagulation.

Les hémorragies des endoscopies sont rarement liées à des anomalies biologiques, mais en général à une biopsie sur une lésion vascularisée réalisée trop largement ou intempestivement, alors que les moyens de contrôle local sont difficiles et tardifs.

Une enquête biologique de l’hémostase devient indispensable en cas de traitement inducteur de thrombopénie ou de soupçon de troubles de la crase sanguine.

2- Anesthésie locale :

L’examen est souvent réalisé sous anesthésie locale. Beaucoup de praticiens ne prescrivent même plus de prémédication.

Un sédatif oral ou sublingual administré un peu avant est parfois souhaitable, à type de midazolam sublingual, à raison de 5 mg déposés 20 minutes avant l’examen par exemple.

L’atropine est aussi prescrite, mais dans un but plus antisécrétoire salivaire et bronchodilatateur que préventif du malaise vagal ; cependant, la stimulation vagale protégeant des arythmies et l’atropine inhibant cette action, la plupart des opérateurs a abandonné l’usage de l’atropine en prémédication systématique.

L’anesthésie locale utilise la lidocaïne qui calme très bien l’irritation bronchique et prévient toute stimulation vagale bronchique et les bronchospasmes.

L’arrosage de lidocaïne à 1 % à l’aveugle sur les cordes vocales et la trachée, ou sous contrôle du miroir laryngé puis du fibroscope, permet une anesthésie muqueuse de bonne qualité si l’on prend le soin de faire une anesthésie lente et progressive, avant la pénétration et l’attouchement de la muqueuse par l’endoscope.

Certains réalisent toute l’anesthésie au fur et à mesure de la progression de l’appareil.

L’aérosolisation de la lidocaïne en consomme près de 50 % en moins.

L’anesthésie transcricoïde et l’anesthésie locale des nerfs glosssopharyngés sont très peu utilisées.

La résorption bronchopulmonaire de la lidocaïne est importante et proche de l’injection intraveineuse, et peut aboutir exceptionnellement à des concentrations sanguines toxiques.

En revanche, la part déglutie est détruite immédiatement par le foie à son premier passage, sauf en cas d’hépatopathie très sévère.

Chez les patients de petit poids et chez les personnes âgées, les doses de lidocaïne seront particulièrement minorées.

La dose létale de lidocaïne est estimée à 1 000-1 200 mg ; et les doses recommandées vont de 200 à 400 mg.

Amitaï propose des doses de 7 à 8,5 mg/kg sous réserve d’une administration graduelle sur plus de 15 minutes et El Gundi a utilisé les doses moyennes de 777 mg sans accident, ayant plutôt constaté une diminution du risque de troubles du rythme cardiaque majeur par rapport aux 12 heures précédant l’examen.

Néanmoins, l’aggravation de trouble de la conduction intracardiaque est possible.

La modulation de la dose de lidocaïne lors de l’anesthésie locale tient compte de la partie déglutie, de la partie recrachée et de la partie réaspirée par l’endoscope durant l’examen ; seule la partie pénétrant dans la trachée est réabsorbée significativement.

Le masque laryngé mis en place sous anesthésie locale, avec ou sans sédation par midazolam ou propofol, facilite encore plus l’oxygénation du patient, en particulier s’il est insuffisant respiratoire, si l’endoscopie doit être longue ou accompagnée de manoeuvres instrumentales.

L’utilisation d’un masque nasal apportant oxygène (O2) et protoxyde d’azote, associée à l’anesthésie locale, permet un examen dans d’excellentes conditions et est proposée par certains praticiens.

Chez les asthmatiques, on peut, si l’on veut, prescrire de la théophylline en prémédication ou en intraveineuse ; en fait, on utilise surtout les bêta-2-adrénergiques en inhalation et une anesthésie parfaite.

Même si la lidocaïne peut être responsable de bronchoconstriction, cela ne contre-indique pas l’endoscopie mais justifie soin et surveillance toute particulière.

3- Anesthésie générale :

Elle utilise aujourd’hui le propofol qui assure une induction anesthésique très rapide et un réveil rapide d’excellente qualité ; parfois, une benzodiazépine, seule ou associée à un morphinique d’action fugace, est utilisée.

Cette anesthésie générale est réservée aux patients fragiles, très anxieux ou ayant eu une première expérience très désagréable, et chez les patients à risque hémorragique très élevé.

Elle rend l’examen plus coûteux, mais l’anesthésie générale est prise en charge par les organismes de sécurité sociale et remboursée.

4- Réalisation de l’examen :

Il est réalisé chez un patient plutôt semi-assis, jambes allongées, et l’endoscope souple est passé par voie nasale ; dans moins de 5 % des cas l’imperméabilité des fosses nasales oblige au passage oral et au risque de morsure du fibroscope.

Même en cas de thrombopénie, le passage nasal n’est responsable que de 8 % de saignements minimes.

Du gel de lidocaïne aide à la progression et contribue au confort nasal.

L’examen de la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL) est fait plutôt à la fin de l’exploration trachéobronchique qui est réalisée en premier jusqu’aux limites du calibre des bronches segmentaire ou sous-segmentaires.

L’opérateur explore l’arbre bronchique des deux côtés et apprécie les caractères du revêtement muqueux, les remaniements pariétaux, les modifications d’orientation, l’aspect des sécrétions, leur site de production, les modifications dynamiques et les limites du champ d’exploration.

5- Prélèvements :

Ils sont réalisés en fin d’examen, puis trachée et voies aériennes hautes sont réexaminées lors du retrait du fibroscope.

L’anesthésie locale disparaît après 30 à 120 minutes ; le jeûne est poursuivi 90 à 120 minutes par prudence.

La surveillance est maintenue durant 1 heure au moins en cas d’anesthésie locale, et au moins 2 heures en cas d’anesthésie plus profonde ; en ce cas, le patient ne conduit pas son véhicule et reste accompagné par un proche.

6- Compte rendu :

Il comporte les renseignements administratifs sur l’établissement, le patient ; la date et l’heure de l’examen ; les noms de l’opérateur, de l’aide et de l’anesthésiste, du médecin traitant ; un résumé de l’observation médicale et de l’indication, les raisons du choix thérapeutique éventuel ; le type d’anesthésie, les références de l’endoscope, les procédures de décontamination, l’horaire de l’examen, le type du petit appareillage endobronchique utilisé, le K opératoire.

Ensuite, apparaît la description des voies aériennes, des manoeuvres effectuées, des biopsies et autres prélèvements réalisés, les difficultés rencontrées et les complications éventuelles.

Un schéma et surtout des photos sont très précieuses pour un suivi plus précis.

7- Bronchoscopie rigide :

Elle peut être réalisée sous association de benzodiazépine et du propofol avec une anesthésie locale, mais on tend à privilégier la sédation au propofol avec une curarisation et une ventilation par « jet-ventilation ».

De cette façon, les manoeuvres endoscopiques sont plus rapides et simples.

D – ORGANISATION D’UNE UNITÉ D’ENDOSCOPIE :

Les facilités de l’anesthésie générale, le retour de l’endoscopie rigide et le développement de l’endoscopie interventionnelle associés à la multiplicité des gestes endoscopiques et thérapeutiques ont transformé l’endoscopie bronchique depuis 10 ans.

Aujourd’hui, on peut avoir besoin de l’échographie, de l’amplificateur de brillance pour des biopsies distales ou des ponctions-biopsies perbronchiques, ou pour l’extraction de corps étrangers.

Et si on peut réaliser les ponctions transpariétobronchiques et les échoendoscopies bronchiques sous anesthésie locale, elles sont plus faciles et de meilleure qualité lorsqu’elles sont réalisées sous « jet-ventilation » et en apnée.

À l’inverse, lors des bronchoscopies de désobstruction par exemple, on peut avoir besoin de s’aider du fibroscope pour compléter une résection ou une électrocoagulation, ou pour réaliser une exploration plus distale.

Tout ceci explique que se différencient deux types d’unité d’endoscopie bronchique : d’un côté, des unités d’endoscopie diagnostique orientées sur la prise en charge de la pathologie infectieuse, le dépistage et le diagnostic des lésions tumorales et autres ; et, de l’autre, des centres plus lourds d’endoscopie diagnostique et interventionnelle où sont réalisées toute la gamme des prestations diagnostiques et la plupart des interventions.

Ces centres sont situés à proximité de centres de chirurgie thoracique, non pas en raison du secours chirurgical éventuel en cas de complications, mais de l’intrication des pathologies et de décisions thérapeutiques complémentaires ou successives.

E – ÉCHOGRAPHIE ENDOBRONCHIQUE :

Cette technique est d’introduction très récente ; aujourd’hui, seule la société Olympus est parvenue à miniaturiser et à commercialiser des sondes d’échographie pénétrant dans le canal opérateur d’un fibroscope de 2,6 mm de diamètre.

Il existe deux sortes de sondes ; l’une est nue et référencée UM-S20- 20R, permettant une échographie de contact limitée sur la paroi bronchique, et l’autre est une sonde plus fine introduite dans un cathéter à usage unique, muni à son extrémité d’un ballon gonflable à l’eau.

Cette sonde référencée UM-BS20-26R permet une étude circonférentielle de la paroi bronchique et des structures adjacentes médiastinales.

Elle oriente les ponctions transpariétobronchiques, mais il n’existe pas encore d’aiguilles échoguidées contrôlant la pénétration.

En dehors des ponctions ganglionnaires médiastinales orientées, les indications principales de cette échographie sont les études de la paroi bronchique elle-même, lors des décisions opératoires en cas de doute sur une extension proximale en limite de résécabilité en tomodensitométrie (TDM) et lors des indications des traitements endobronchiques pour les toutes petites tumeurs.

Le choix entre traitement mécanique à la pince, par électrocoagulation, laser, cryothérapie, photothérapie et endocuriethérapie sera conditionné à l’avenir par les notions d’extension en épaisseur sur le mur pariétal bronchique.

F – FLUORESCENCE ET AUTOFLUORESCENCE BRONCHIQUE :

Le principe repose sur la différence de fluorescence des tissus normaux et des tissus tumoraux lorsque l’on éclaire les tissus avec une longueur d’onde lumineuse particulière.

La fluorescence est induite par des photosensibilisants comme l’hématoporphyrine D, ou l’acide 5-delta-aminolévulinique, et d’autres sont toujours en évaluation ; les résultats restent handicapés par la déposition aléatoire de ces substances dans les tissus suspects et par les contraintes liées au risque de photosensibilisation.

L’acide delta-aminolévulinique a pour avantage d’être déposé par aérosol.

L’examen est réalisé 4-5 heures après, suivi d’une endoscopie le lendemain, et la protection vis-à-vis de la lumière est limitée à 24 heures.

L’autofluorescence utilise les chromophores naturellement présents dans la sous-muqueuse ; ils émettent des ondes lumineuses lorsqu’ils sont éclairés par certaines longueurs d’onde.

L’épaississement épithélial des lésions dysplasiques et des cancers atténue cette autofluorescence.

Le procédé LIFE, qui est le seul commercialisé, utilise un laser cadmium-hélium couplé à un fibroscope Olympus muni d’une caméra.

Il produit une lumière monochromatique de 442 nm dont le retour est traité et filtré, et apparaît sur l’écran sous forme d’une lumière verte quand tout est normal et brun rougeâtre en présence de tumeur.

Le passage de la lumière blanche à la lumière monochromatique se fait par simple commutation.

L’association lumière blanche et LIFE a une sensibilité au moins 2,7 fois supérieure à celle de la lumière blanche seule pour le diagnostic des lésions intraépithéliales et invasives dans leur ensemble.

Techniques de prélèvement :

Chacune nécessite un peu de temps ; la multiplicité des gestes allonge le temps d’examen et augmente ses désagréments, et plaide en faveur d’une anesthésie générale si l’on prévoit une durée importante.

A – LAVAGE BRONCHOALVÉOLAIRE :

La technique du lavage bronchoalvéolaire (LBA) varie selon les institutions ; dans tous les cas, le fibroscope est bloqué dans l’origine d’une bronche segmentaire ou sous-segmentaire, au préalable anesthésiée localement pour éviter la toux et améliorer le recueil, sans excès de lidocaïne cependant pour ne pas inhiber les cultures microbiennes.

Le sérum physiologique tiédi est instillé par fractions de 20 à 50 mL et réaspiré immédiatement dans un flacon en plastique siliconé par aspiration douce, sans collapsus ni traumatisme muqueux ; le volume total injecté est de 100 mL au moins et jusqu’à 300 mL. Le premier retour de seringue est gardé séparé.

Le retour est toujours plus limité en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive.

Le site du LBA en cas de pathologie diffuse est le lobe moyen ou la lingula où le retour est de 20 % supérieur à celui des autres lobes, les lobes inférieurs étant toujours plus difficiles, moins étanches et moins rentables.

En cas de pathologie localisée, le LBA est orienté par les données d’imagerie.

Les effets latéraux sont rares ; fièvre au décours, encombrement et toux.

En cas d’insuffisance respiratoire ou cardiaque, les volumes injectés sont réduits.

Le LBA utilisé permet l’étude cytologique, le comptage cellulaire, les études bactériologiques et la mise en évidence des particules virales du cytomégalovirus (CMV).

Pour le diagnostic des pneumopathies aiguës et nosocomiales en réanimation, le LBA est préféré et ce d’autant plus s’il y a des troubles de coagulation contre-indiquant le brossage.

L’injection est de 120 mL en plusieurs seringues et le premier retour de seringue n’est utilisé que si le retour est insuffisant.

Le délai du traitement du LBA est très court, de 15 à 30 minutes et la réfrigération d’attente est controversée.

La méthodologie de traitement est précise, avec technique de culture quantitative : le taux pathogène admis est de 104 colonies formant unités (CFU)/mL.

L’étude cytologique immédiate et le comptage cellulaire sont associés à cette culture quantitative ; en retrouvant moins de 1 % de cellules épithéliales, on confirme l’origine alvéolaire et non bronchique contaminée du matériel.

Meduri propose de réaliser le LBA à travers un cathéter muni d’un ballon externe bloquant toute possibilité de contamination haute.

Le comptage des polynucléaires neutrophiles contenant des germes intracellulaires et l’analyse du pourcentage sur 100 cellules peut permettre le diagnostic très rapide d’infection et le traitement, avant les cultures quantitatives, si l’on retrouve au moins 10 % de cellules contenant des germes.

Ce seuil de 10 % pour une sensibilité de 83 % n’est cependant pas consensuel.

Des études minéralogiques sont également possibles sur le LBA, en particulier pour mettre en évidence des corps asbestosiques qui témoignent d’une exposition à l’amiante.

B – BIOPSIES BRONCHIQUES :

À l’aide de micropinces lisses ou crantées introduites dans le canal opérateur, les lésions sont échantillonnées.

Le champ diagnostique est plus vaste si l’on prend soin de débarrasser la lésion de la nécrose ou du sang qui la recouvre.

Les prélèvements réalisés de façon tangentielles à la paroi sont pauvres, comparés aux biopsies frontales, et les biopsies en ce cas peuvent être aidées par des pinces munies d’une aiguille centrale qui évite le dérapage lors de la fermeture des mors. Les prélèvements sont fixés dans le formol, puis traités.

Il y a toujours intérêt à multiplier les prélèvements à la pince, trois ou quatre, voire cinq biopsies.

Les biopsies sous bronchoscopie rigide, si elles sont plus grosses, ne sont pas plus rentables.

Les confrontations entre diagnostic histologique des tumeurs par biopsies et constatations opératoires ou autopsiques montrent une bonne concordance dans 71 à 85 % des cas, sauf pour les cancers à grandes cellules qui se répartissent en fait entre carcinomes épidermoïdes et glandulaires.

Cette concordance est en fait toujours très bonne pour différencier les cancers à petites cellules et tous les autres cancers dits « non à petites cellules » et c’est cette différence seule qui est pertinente pour le pronostic et le traitement.

Les biopsies des éperons sus-jacents à la tumeur aident à démasquer une infiltration lymphangitique qui contre-indiquerait une chirurgie.

On se méfie néanmoins de lésions associées de type carcinome in situ qui n’ont pas la même valeur pronostique.

Dans 1,2 % des cancers, une deuxième lésion souvent purement muqueuse est associée, justifiant un examen bilatéral méthodique complet.

L’examen en fluorescence trouvera là l’essentiel de ses indications en préopératoire en plus du suivi des opérés.

C – BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES :

Les biopsies transbronchiques (BTB) sont réalisées soit sous amplificateur de brillance, soit sous simple contrôle tactile à l’aide de l’extrémité de la pince qui vient heurter doucement le plan souspleural.

La pince est alors remontée d’environ 20 mm, puis ouverte et repoussée distalement sur 10 mm avant la fermeture, avec ou sans manoeuvre expiratoire du patient.

Une pince neuve ou quasi neuve et crantée est préférable pour limiter l’arrachement qui se produit toujours.

Une résistance forte ou une douleur très vive incitent à ne pas poursuivre, à relâcher la pince et à recommencer.

Selon la taille des prélèvements, quatre à sept biopsies sont prises.

L’hypertension artérielle pulmonaire et les insuffisances respiratoires sévères sont des contre-indications relatives à la biopsie transbronchique.

Un opérateur entraîné choisissant bien les territoires à moindre risque comme les bronches latérales de la pyramide basale peut se passer du contrôle radioscopique et l’American Thoracique Society ne recommande plus le contrôle sous amplificateur de brillance pour les BTB des pathologies pulmonaires diffuses.

Les résultats et les complications sont les mêmes dans deux populations comparables, quoique non randomisées.

D – BROSSAGES :

Sur une lésion proximale suspecte d’être tumorale, les brossages sont associés aux biopsies et les précèdent ; ils font l’objet d’étalements sur lame en cas d’étude cytologique.

La positivité est de 62 à 78 % avec toujours une moindre concordance sur la précision de type histologique, sauf pour les carcinomes à petites cellules (CPC) où le taux d’agrément est de 80 %.

Les brossages distaux à visée bactériologique utilisent préférentiellement la brosse, enfouie sous deux cathéters téléscopiques obturés en distalité par un bourgeon de polyéthylène-glycol.

Cette technique introduite par Wimberley exige que le cathéter externe soit passé à 3 cm au-delà du fibroscope, puis le bouchon distal est éjecté par le cathéter interne qui sort plus loin.

La brosse est ensuite poussée en périphérie au-delà de ces deux cathéters.

Après écouvillonnage distal, la brosse est ramenée dans le cathéter interne, lui-même ramené dans le cathéter externe, puis l’ensemble est sorti du fibroscope.

La brosse est repoussée à nouveau et stérilement coupée pour tomber dans un récipient contenant 1 mL de solution de Ringer.

Le délai sera de moins de 30 minutes avant ensemencement et culture quantitative.

Le taux de 103 CFU/mL est le seuil pathogène admis.

La technique du brossage est celle que l’on utilise aussi pour le nettoyage des prothèses trachéobronchiques encrassées de mucus concrété lors des endoscopies de contrôle ; on utilise préférentiellement un écouvillon stérilisé que l’on frotte sur les parois de la prothèse à la façon d’un hérisson de ramoneur.

E – PRÉLÈVEMENTS DISTAUX DIRIGÉS :

Ces prélèvements sont contre-indiqués en cas de troubles de la coagulation.

On y inclut les BTB, les brossages, les cathétérismes distaux et les ponctions distales à l’aiguille.

Tous ces prélèvements, et en particulier les BTB, peuvent être réalisés à l’aveugle ou sous amplificateur de brillance, et alors si possible biplan.

Les prises seront multiples.

Le contrôle scopique améliore de 10 à 30 % la positivité au diagnostic.

Les biopsies transbronchiques ont un rendement fonction du diamètre de l’opacité et l’existence d’un bronchogramme menant à la tumeur en TDM est un bon élément prédictif de positivité des prélèvements.

Le LBA dirigé vers une opacité tumorale apporte jusqu’à 37 % de résultats positifs cytologiques en cas de tumeur distale ; le dosage des marqueurs tumoraux comme l’antigène carcinoembryonnaire (ACE) ajoute peu de spécificité diagnostique et n’est pas utilisé en pratique.

De même, les aspirations sur cathéter dirigées vers les opacités tumorales sont traitées après filtrage multipore et millipore et centrifugation comme des biopsies, et le culot de centrifugation est inclus dans la paraffine.

Elles rapportent des cellules et/ou des fragments tumoraux jusque dans 38 % des cas.

Les brossages cytologiques sont positifs chez 32 % des patients.

F – PONCTIONS TRANSPARIÉTOBRONCHIQUES À L’AIGUILLE RÉTRACTABLE :

Des aiguilles rétractables avec ou sans fenêtre latérale permettent la ponction le long de l’axe aérien des opacités distales sous amplificateur de brillance, mais permettent surtout les ponctions à travers la paroi bronchique des adénopathies médiastinales repérées en TDM et/ou en échographie bronchique.

Certains sites de ponctions sont privilégiés à travers la paroi bronchique en fonction de la localisation des adénopathies.

Le rendement de ces ponctions varie selon le diamètre des aiguilles ; chez 64 patients avec cancer bronchique et adénopathies médiastinales confirmées, les plus grosses aiguilles de 18-19 G obtiennent des petites biopsies positives dans 84 % des cas, contre 52,7 % pour les aiguilles fines.

Les risques de faux positifs existent par infiltration de la paroi ou contamination par la tumeur bronchique et il faut se méfier au microscope de cellules tumorales mal intégrées dans leur contexte pathologique.

En cas de sarcoïdose, cette ponction transbronchique peut être positive jusqu’à 90 % des cas.

G – ASPIRATIONS :

Les produits d’aspiration dans l’arbre bronchique évitent autant que possible la contamination oropharyngée et les solutés d’anesthésies locales qui inhibent la prolifération microbienne.

Ils permettent d’étudier la cytologie à la recherche d’éléments tumoraux et cette cytologie, positive dans 10 à 20 % des cas, ajoute un pourcentage supplémentaire de diagnostics positifs aux biopsies et aux prélèvements distaux dirigés.

La cytologie d’aspiration est parfois seule positive ; et, dans ces cas, on sait se méfier d’un diagnostic portant sur une seule cytologie.

Les suppurations bronchopulmonaires desquament des cellules d’allure pseudotumorale, la tuberculose par exemple, et on saura prescrire un traitement antibiotique d’épreuve avant de proposer un patient au chirurgien.

La cytologie est précieuse aussi en pathologie infectieuse.

L’étude bactériologique à la recherche de BK remplace avantageusement les tubages à jeun, de plus en plus difficiles à réaliser, et permet la recherche mycologique, en particulier l’Aspergillus.

Les recherches bactériologiques systématiques de la flore microbienne aspirée ont surtout pour intérêt de maintenir une attitude de veille quant aux risques infectieux transmis par le matériel, et il est important d’en contrôler les résultats.

H – ASSOCIATIONS DES MODES OPÉRATOIRES :

Dans le diagnostic des tumeurs, biopsies, brosses, cathéters, cytologie d’aspiration et ponction transpariétobronchique en association apportent jusqu’à 97 % de diagnostics positifs et la multiplication des biopsies et des autres modes de prélèvement est constamment recommandée.

Dans toutes les séries, un petit pourcentage de positivité est ajouté par chacun des modes de prélèvement, alors que les autres se révèlent négatifs.

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