Cholécystite chronique :
1- Cholécystite scléro-atrophique :
Les calculs se mobilisent dans la vésicule donnant des lésions d’ulcération et de sclérose de la paroi vésiculaire.
La cholécystite chronique évolue souvent vers une atrophie de la vésicule qui est moulée sur un gros calcul : cholécystite scléro-atrophique.
2- Hydrocholécyste :
La vésicule devient volumineuse et tendue de liquide clair dépourvu de bilirubine et sécrété par la paroi vésiculaire, lorsqu’un petit calcul est fixé dans le canal cystique.
La vésicule est alors exclue de la voie biliaire principale.
3- Iléus biliaire :
Des réactions inflammatoires peuvent fixer la vésicule aux organes de voisinage (estomac, duodénum, côlon) et une communication entre la vésicule et ces organes peut se produire : la fistule cholécysto-duodénale, la plus fréquente, permet ainsi aux calculs de la vésicule de passer directement dans le tube digestif et ils sont alors responsables d’un iléus biliaire.
4- Calculo-cancer :
Après une longue évolution de cholécystite chronique, la lithiase vésiculaire peut être responsable d’un cancer de la vésicule.
Sa fréquence est estimée à un cancer pour 1 000 lithiases vésiculaires.
B – Diagnostic :
1- Cholécystite scléro-atrophique :
- Clinique : elle est révélée par des douleurs biliaires typiques à type de coliques hépatiques.
La douleur siège dans l’hypocondre droit ou dans l’épigastre irradiant en bretelle vers l’épaule droite ou en hémiceinture vers le dos, gêne la respiration, elle a un début et une fin brusques.
La douleur peut être atypique par son intensité en général plus sourde, dans son siège parfois épigastrique et dans sa durée 2 à 3 jours, s’accompagnant souvent de nausées, parfois de vomissements.
- Radiologique : l’échographie montre le calcul avec une image de cône d’ombre, la paroi de la vésicule qui est épaissie, la vésicule se moulant sur le calcul.
La taille de la voie biliaire principale est appréciée car sa dilatation ferait évoquer la présence d’un calcul associé dans le cholédoque.
À l’examen clinique, la palpation profonde de l’hypocondre droit peut provoquer une douleur (signe de Murphy).
- Le bilan biologique recherche l’existence d’une rétention biliaire (élévation des gamma-GT et des phosphatases alcalines) qui serait susceptible d’évoquer un calcul de la voie biliaire principale.
2- Hydrocholécyste :
Les douleurs sont violentes.
La palpation retrouve une masse de l’hypocondre droit en rapport avec la grosse vésicule.
L’échographie indique la présence de la grosse vésicule et du calcul sous la forme d’un cône d’ombre enclavé dans le canal cystique.
3- Iléus biliaire :
Il est révélé par un tableau d’occlusion du grêle avec des vomissements précoces, des coliques abdominales, un arrêt du transit.
Cette occlusion évolue par intermittence avec des périodes d’accalmie ou peut être permanente.
La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) montre une occlusion du grêle avec niveaux liquides hydro-aériques centraux, plus larges que hauts ; une aérobilie (présence d’air dans la vésicule et dans la voie biliaire principale) et si le calcul est calcifié, une calcification au milieu des anses grêles.
4- Calculo-cancer :
Il est découvert à un stade plus ou moins précoce : précoce car de découverte microscopique à l’examen anatomopathologique de la vésicule à l’occasion d’une cholécystite chronique ; plus évolué quand le cancer a dépassé la paroi de la vésicule, il peut comprimer la voie biliaire principale et être responsable d’un ictère par rétention.
Il peut également envahir par contiguïté les segments IV et V du foie et se révéler par la présence d’une tumeur du foie.
L’abdomen sans préparation montre un aspect caractéristique de vésicule « porcelaine », correspondant à une image calcifiée de la vésicule.
À l’occasion d’un ictère ou d’une tumeur du foie, l’échographie et un scanner avec biopsie permettent d’en faire le diagnostic.
C – Traitement :
1- Cholécystite scléro-atrophique et hydrocholécyste :
Le traitement d’une colique hépatique se fait en urgence par une perfusion d’antispasmodique (Spasfon, une ampoule toutes les 6 heures).
Le diagnostic de cholécystite scléro-atrophique impose la réalisation d’une cholécystectomie avec cholangiographie peropératoire par voie laparoscopique. L’hydrocholécyste doit être traité en urgence car il y a un risque de perforation de la vésicule.
Il faut vider la vésicule pendant l’opération par une ponction drainage ce qui facilite la cholécystectomie.
2- Iléus biliaire :
Il survient souvent chez les sujets âgés, il faut donc par réanimation et chirurgie traiter essentiellement l’occlusion intestinale : après laparotomie, on retrouve le siège de l’obstacle à la jonction entre le grêle distendu et le grêle plat.
L’intestin grêle est vidangé par le haut par l’intermédiaire d’une sonde nasogastrique.
Le calcul est éventuellement poussé par la palpation du chirurgien jusque dans le côlon.
En cas d’impossibilité d’expulsion du calcul par la lumière digestive, il faut ouvrir l’intestin grêle (entérotomie) en aval du calcul sur le grêle plat et on peut alors procéder à l’extraction du calcul à lumière ouverte.
L’intestin est fermé par une suture à points séparés.
Dans la mesure du possible, si l’état du patient le permet, on traite aussi la lithiase biliaire en réalisant une cholécystectomie et en supprimant la fistule cholécystoduodénale.
Cette suppression de la fistule nécessite la suture à points séparés du duodénum qui est recouverte par de l’épiploon (épiplooplastie).
3- Calculo-cancer :
En cas de doute peropératoire à l’occasion de la cholécystectomie, un examen extemporané peut être fait sur la vésicule.
La présence d’un cancer de la vésicule impose un curage ganglionnaire du pédicule hépatique.
Si le cancer est allé au-delà de la vésicule, à l’intérieur du foie, il peut être nécessaire de réaliser une hépatectomie.
Souvent le traitement est palliatif et à l’occasion d’un ictère par envahissement de la voie biliaire principale, seule une prothèse peut être mise en place pour faire déjaunir le patient.
Cholécystite aiguë :
A – Étiologie :
1- Cholécystite aiguë :
La cholécystite aiguë est l’inflammation de la vésicule biliaire.
Elle est secondaire à un enclavement d’un calcul dans le canal cystique.
La bile vésiculaire s’infecte alors. Différents types anatomiques de cholécystite aiguë sont observés.
La cholécystite inflammatoire avec paroi épaissie, la cholécystite gangrenée avec infection à germe anaérobie, le pyocholécyste avec une vésicule remplie de pus.
Dans tous les cas, un prélèvement bactériologique peropératoire est nécessaire pour adapter l’antibiothérapie.
Le pédicule hépatique est souvent inflammatoire et épaissi (pédiculite) et un calcul enclavé dans le cystique peut venir comprimer la voie biliaire principale entraînant un subictère (syndrome de Mirizzi) et même la perforer donnant une fistule cholécystocholédocienne.
2- Péritonite biliaire :
- La péritonite peut être localisée à la région soushépatique responsable d’un abcès sous-phrénique qui est secondaire aux adhérences qui se créent entre la vésicule et l’épiploon ou avec les organes de voisinage qui viennent entourer la vésicule infectée.
- La péritonite peut être généralisée par diffusion de la bile infectée dans la cavité péritonéale.
B – Diagnostic :
1- Cholécystite aiguë :
- Les signes cliniques sont marqués par une douleur de l’hypocondre droit, de la fièvre à 38°C 5 et des nausées.
L’examen retrouve une défense de l’hypocondre droit. Un subictère est possible si la cholécystite s’accompagne de pédiculite, d’un syndrome de Mirizzi ou d’un calcul de la voie biliaire principale. Une occlusion fébrile avec signes locaux dans l’hypocondre droit peut également être observée.
- Le diagnostic radiologique est fait par l’échographie : il y a une douleur au passage de la sonde.
Au cône d’ombre du calcul s’associe une paroi vésiculaire très épaissie à plus de 5 mm avec un contenu vésiculaire épais et inhomogène (sludge).
- Les examens biologiques confirment l’infection avec hyperleucocytose avec polynucléose.
Il y a une hyperbilirubinémie et une rétention biliaire avec élévation des gamma-GT en cas d’ictère.
2- Péritonite biliaire :
- L’abcès sous-phrénique est révélé par une fièvre oscillante à 39-40°C avec hyperleucocytose et surélévation de la coupole diaphragmatique et réaction pleurale droite à la radiographie de l’abdomen sans préparation.
L’échographie retrouve une collection sous-hépatique.
- La péritonite généralisée est révélée par une contracture abdominale.
La nature biliaire est révélée par l’ictère.
À la radiographie de l’abdomen sans préparation, il n’y a pas de pneumopéritoine et on peut retrouver l’image de calcul.
Le diagnostic n’est souvent fait que par une laparoscopie ou par une laparotomie qui retrouve des lésions vésiculaires associées à la péritonite.
C – Traitement :
1- Cholécystite aiguë :
Le traitement médical associe la diète, la glace sur l’hypocondre droit et une perfusion (2 litres de sérum glucosé à 5 % par 24 h) avec une antibiothérapie (ampicilline 6 g par 24 h), un antispasmodique.
L’amélioration des symptômes (douleurs, fièvre, défense) permet une intervention en semi-urgence dans les 5 jours qui suivent la cholécystite.
Chez les sujets âgés et à risque opératoire élevé, un drainage percutané échoguidé permet d’améliorer l’infection sans guérir la lithiase. Une cholécystectomie est possible dans les mois qui suivent ce traitement.
Le traitement chirurgical de la cholécystite aiguë est la cholécystectomie qui peut être difficile en particulier sous laparoscopie et peut nécessiter alors une conversion en laparotomie.
2- Péritonite biliaire :
En cas d’abcès sous-hépatique, le drainage percutané échoguidé permet de guérir l’infection.
La cholécystectomie est faite quelques mois plus tard.
En cas de péritonite généralisée, un lavage abondant de la cavité péritonéale avec 6 litres de sérum enrichi d’antiseptique est réalisé.
L’antibiothérapie est adaptée aux germes en cause, après aspiration du liquide péritonéal.
La cholécystectomie est ensuite faite, l’intervention pouvant se dérouler totalement par voie laparoscopique.
Complications liées à la migration des calculs dans la voie biliaire principale :
A – Étiologie :
Les calculs de la vésicule passent dans le canal cystique vers la voie biliaire principale.
Il est rare qu’ils naissent sur place : la lithiase « autochtone » s’observe en Extrême-Orient où elle est favorisée par une infection parasitaire.
En France, elle survient dans le cadre d’une anomalie congénitale, la maladie de Caroli caractérisée par des dilatations kystiques des canaux intrahépatiques.
Après cholécystectomie, la lithiase résiduelle correspond à des calculs de la voie biliaire principale passés inaperçus à l’exploration radiologique peropératoire.
- Des calculs mobiles qui n’obstruent pas la voie biliaire principale peuvent y rester longtemps sans trouble et sans complication.
Ils sont muets et de découverte systématique à la cholangiographie.
D’autres calculs de la voie biliaire principale peuvent faire obstacle à l’écoulement de la bile, en général de façon intermittente.
Ils peuvent rarement s’impacter dans l’ampoule de Vater et ils sont alors responsables d’un ictère permanent.
- L’angiocholite ou infection de la voie biliaire principale est favorisée par la stase biliaire que donnent les calculs.
L’angiocholite peut devenir grave et évoluer vers l’angiocholite ictéro-urémigène en raison de poussées de bactériémies à Gram-négatifs, responsables de choc toxi-infectieux, d’hypoperfusion rénale et d’un syndrome hépatorénal avec oligo-anurie.
L’infection peut évoluer à bas bruit et favoriser une cirrhose biliaire secondaire.
- La pancréatite aiguë est favorisée par le passage intermittent d’un ou de plusieurs calculs dans le duodénum.
La pancréatite aiguë est souvent oedémateuse, parfois nécrotico-hémorragique.
Les calculs de petite taille (micro-calculs) en sont souvent la cause, parfois même il s’agit seulement de microcristaux retrouvés dans l’analyse chimique de la bile prélevée à l’occasion d’un cathétérisme de la papille.
B – Diagnostic :
1- Lithiase de la voie biliaire principale muette :
Elle est suspectée par une dilatation de la voie biliaire principale (supérieure à 8 mm de diamètre) à l’échographie préopératoire ou devant une rétention biliaire isolée chez un malade présentant par ailleurs une lithiase vésiculaire symptomatique.
2- Lithiase de la voie biliaire principale symptomatique :
Le tableau typique associe en 48 heures une douleur biliaire suivie de fièvre à 38 – 38°C 5 et d’un ictère.
Ce tableau régresse rapidement puis il est suivi d’une rechute.
La leucocytose est habituelle, la bilirubine s’élève à plus de 40 µmoles par litre avec élévation des gamma-GT à plus de 2 à 3 fois la normale et les transaminases à 5 ou 10 fois la normale.
Le diagnostic est confirmé par les examens paracliniques qui montrent l’image du calcul associé à une dilatation de la voie biliaire principale.
Les examens sont demandés, selon l’âge et l’état général du patient, pour une attitude décisionnelle thérapeutique :
– patient jeune à opérer : l’échographie, une bili-imagerie par résonance magnétique ou une écho-endoscopie font le diagnostic et précèdent l’intervention chirurgicale.
La cholangiographie peropératoire confirme le diagnostic ;
– patient à risque ou patient déjà cholécystectomisé, un cathétérisme rétrograde de la papille précède la sphinctérotomie endoscopique.
3- Ictère cholestatique :
En général, il s’associe à des douleurs de l’hypocondre droit et à un état fébrile.
Parfois, il s’agit d’un ictère isolé.
Le diagnostic différentiel d’hépatite cholestatique est écarté facilement car, en cas de lithiase, la voie biliaire principale se dilate.
La recherche de virus de l’hépatite élimine ce diagnostic.
Le plus souvent, il faut éliminer un obstacle du bas cholédoque (tumeur de l’ampoule de Vater, cancer du pancréas ou des voies biliaires, cause parasitaire comme une distomatose) surtout si le patient a été cholécystectomisé ou si l’échographie ne décèle pas de lithiase vésiculaire. Une duodénoscopie élimine le diagnostic d’ampullome ; le scanner ou l’écho-endoscopie élimine le diagnostic de tumeur de la tête du pancréas.
Une opacification de la voie biliaire principale par voie percutanée ou par cathétérisme rétrograde de la papille permet de montrer le siège et la nature de l’obstacle.
Une sphinctérotomie endoscopique peut suivre le cathétérisme rétrograde de la papille.
En dernier recours, l’exploration chirurgicale fait le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale et son traitement.
4- Angiocholite :
- La fièvre est habituelle et correspond à une infection de la bile de la voie biliaire principale.
L’examen bactériologique peropératoire de la bile cholédocienne permet d’adapter l’antibiothérapie dans les suites opératoires.
- L’angiocholite ictéro-urémigène : en quelques heures le patient a un état de choc avec frissons, fièvre à 40°C et oligo-anurie. Les hémocultures vont pousser à des germes gram-négatifs ou anaérobie.
L’ionogramme sanguin montre une élévation de l’urée et de la créatinine et rapidement une acidose métabolique avec hyperkaliémie.
La gravité de ce tableau clinique est marquée par la confusion du patient et par des troubles de l’hémostase à type de coagulopathie de consommation.
Ce cas nécessite un traitement urgent, car l’évolution peut être rapidement mortelle.
- La cirrhose biliaire secondaire est la conséquence d’une infection des voies biliaires à bas bruit, son diagnostic est biologique et histologique.
La cause est rattachée à la lithiase grâce à l’élimination des autres contextes étiologiques et au cathétérisme rétrograde de la papille.
5- Pancréatite aiguë :
- La pancréatite oedémateuse est diagnostiquée devant une élévation de l’amylasémie et de la lipasémie qui est découverte dans le cadre du bilan biologique. Son évolution est bénigne.
- La pancréatite nécrotico-hémorragique a une évolution plus grave, marquée par une mortalité de 25 %.
Elle est secondaire au choc qui suit la pancréatite dans les heures qui suivent le début de la maladie ou à distance par l’infection de la nécrose.
La douleur abdominale sus-ombilicale en barre est transfixiante et s’accompagne d’un état de choc hypovolémique.
L’iléus est marqué par des vomissements et une distension abdominale douloureuse à la palpation.
Les critères biologiques de gravité (score de Ranson) sont retrouvés : hypocalcémie, acidose, élévation de l’hématocrite, hyperglycémie, hyperleucocytose.
La lipasémie est très élevée.
À l’abdomen sans préparation, il y a une aéroïléie et une grisaille abdominale diffuse.
Un scanner en urgence montre des lésions de nécrose et permet de donner un indice de gravité.
Il montre aussi la lithiase et rattache la pancréatite à cette cause écartant ainsi une autre étiologie (éthylique, cause infectieuse).
Le scanner est un examen de surveillance de la pancréatite nécrotique pour dépister une surinfection de la nécrose ou l’évolution vers un faux kyste du pancréas.
C – Traitement :
1- Traitement médical :
- L’angiocholite est traitée par antibiothérapie qui sera adaptée au germe découvert dans le prélèvement de la bile pendant l’opération ou dans les hémocultures.
- Une insuffisance rénale est traitée par l’épuration extrarénale par hémodialyse.
- La pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique est traitée par sonde nasogastrique, oxygénothérapie nasale et réanimation intensive avec perfusion abondante (minimum 3 litres de Ringer), correction de l’acidose et surveillance de l’état hémodynamique et de la diurèse.
Dans la perfusion, on administre des vagolytiques (Priamide 1 g x 4), des antibiotiques (Ampicilline 1g x 6) et des antalgiques (Procaïne 1 g x 4).
2- Traitement de la lithiase :
- La sphinctérotomie endoscopique est indiquée chez les patients à risque en cas d’angiocholite sévère, de pancréatite aiguë ou de lithiase résiduelle.
- Traitement chirurgical : il se fait soit par laparotomie, soit par laparoscopie et comporte une extraction instrumentale des calculs par voie transcystique en cas de cystique large pour des calculs petits, situés dans le bas cholédoque, soit par cholédocotomie dans les autres cas (cystique fin, gros calculs situés dans le canal hépatique commun ou dans les voies biliaires intrahépatiques).
Une endoscopie biliaire peropératoire permet de s’assurer de l’extraction complète des calculs.
La voie biliaire principale après cholécystectomie est drainée vers l’extérieur par un drain transcystique ou par un drain cholédocien qui permet de s’assurer de l’absence de lithiase résiduelle grâce à un contrôle radiologique au 7e jour postopératoire.