Généralités :
La chondrocalcinose articulaire (CCA) est une affection rhumatismale dont les premières descriptions cliniques et radiologiques ont été faites au début des années 1960 par Zitnan et Sitaj.
C’est une arthropathie métabolique caractérisée par des dépôts intra-articulaires de cristaux de pyrophosphate de calcium (PPCA).
Les synonymes employés pour cette maladie sont :
« maladie par dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium » et « pseudogoutte » ; ce dernier terme souligne seulement l’une des manifestations cliniques possibles.
Épidémiologie :
Les conditions dans lesquelles se font les dépôts microcristallins sont la plupart du temps inconnues.
On parle alors de CCA idiopathique ou sporadique. Très rarement, on relève des facteurs héréditaires familiaux ; des familles atteintes d’une CCA ont été décrites notamment au Chili, en France, en Suisse, en Angleterre.
Dans certains cas, il existe une association entre la CCA et certaines maladies métaboliques, en particulier l’hyperparathyroïdie, l’hémochromatose, l’hypophosphatasie et l’hypomagnésémie.
En revanche, une association parfois suggérée avec l’hypothyroïdie ou le diabète n’a pas pu être prouvée.
Une méniscectomie ancienne augmente le risque pour les sujets encore jeunes de développer précocement une CCA.
Cette maladie est fréquente chez les sujets âgés, la fréquence étant de 6 % de la population environ entre 60 et 70 ans et pouvant s’élever à 15 % au-delà de 80 ans.
Sur le plan anatomopathologique, on a observé une CCA des genoux chez 6,25 % de sujets âgés autopsiés de routine.
La forme sporadique isolée paraît aussi fréquente chez l’homme que chez la femme.
En dehors de l’Europe et des États-Unis, la maladie a été décrite en Amérique du Sud, dans les pays arabes, au Japon.
Critères de diagnostic :
Le diagnostic est considéré comme certain si les critères 1 et 2 se trouvent réunis ou si le critère 3 est trouvé.
En présence du critère 1 ou du critère 2 seuls, le diagnostic est considéré comme très probable.
A – ASPECTS RADIOGRAPHIQUES :
On constate la présence sur les radiographies d’un liseré calcifié d’aspect continu ou punctiforme dans l’épaisseur du cartilage articulaire, doublant le contour de la corticale de l’os.
Les ménisques des genoux et les cartilages de revêtement des genoux sont atteints dans 95 % des cas.
Ensuite s’observe l’atteinte du carpe (45 % des cas), de la symphyse pubienne, des hanches et des épaules (30 % environ pour chacune de ces localisations).
En dehors des cartilages, des calcifications peuvent être visibles, en particulier dans la capsule articulaire.
On a décrit des localisations abarticulaires de dépôts de PPCA, notamment aux insertions tendineuses (tendons d’Achille, tendons du quadriceps).
Les calcifications ont alors un aspect feuilleté et s’étendent à la partie distale du tendon.
On a aussi mentionné des calcifications des disques intervertébraux, en général dans leur partie périphérique, ainsi que des calcifications du ligament transverse de l’atlas bien apparentes en imagerie par tomographie computérisée.
Dans quelques cas, les dépôts radio-opaques peuvent se trouver dans les tissus sous-cutanés et faire évoquer le diagnostic différentiel avec une calcification d’hydroxyapatite.
B – ANATOMOPATHOLOGIE :
Les dépôts de PPCA affectent essentiellement le cartilage articulaire et les fibrocartilages.
Macroscopiquement, les dépôts apparaissent comme des perles au sein des cartilages.
Au microscope, on voit des amas de cristaux biréfringents en lumière polarisée.
Lorsqu’ils se trouvent dans la membrane synoviale, ils sont visibles sous forme de microtophus entourés d’un infiltrat inflammatoire.
L’image histologique est pratiquement caractéristique.
En microscopie électronique, les cristaux apparaissent comme des masses denses, à bords arrondis ou carrés, différents des cristaux d’hydroxyapatite qui sont en forme d’aiguilles et se groupent en amas arrondis.
En situation extra-articulaire, des cristaux de PPCA ont pu être démontrés dans le ligament jaune vertébral et dans le tendon d’Achille.
On admet qu’ils sont formés dans le tissu fibreux et fibrocartilagineux.
La bourse séreuse adjacente au tendon peut contenir aussi des cristaux de PPCA.
C – CRISTALLOGRAPHIE :
Elle s’exécute sur des prélèvements de liquide synovial, si possible sur le culot de centrifugation.
Le liquide doit être récolté dans des tubes en plastique et non pas dans des tubes en verre ni dans des tubes contenant des billes de verre (sinon il y a des risques d’artefacts).
En lumière polarisée compensée, les cristaux ont une biréfringence faiblement positive ou nulle : cet aspect les distingue des cristaux d’urate de sodium, responsables de la goutte, qui ont une biréfringence fortement négative.
La taille des cristaux de PPCA varie pour la longueur entre 0,2 µm et 10 µm.
Ils sont la plupart du temps intraleucocytaires. Leur forme est le plus souvent trapue, leur donnant l’aspect d’un rectangle ou d’un parallélépipède ; plus rarement, ils ont une forme en bâtonnet.
On peut dans des cas incertains faire une étude en microscopie électronique à balayage en la couplant à une analyse chimique pondérale des structures observées.
Le rapport des éléments phosphore/calcium pour le PPCA est de 0,72, ce qui le distingue clairement de l’hydroxyapatite où il est de 0,45.
D – RADIOCRISTALLOGRAPHIE :
Pour réaliser cette technique d’examens, il faut disposer de prélèvements fournissant du matériel calcique en quantité suffisante (2 mg environ).
On obtient par la technique de poudre de diffraction des rayons X un aspect typique pour le PPCA.
Cette analyse permet de distinguer clairement le PPCA d’autres dépôts calciques comme ceux d’hydroxyapatite ; il faut rappeler que l’hydroxyapatite se localise surtout en position extra-articulaire, dans les tendons en particulier.
E – EXAMENS SANGUINS :
Les examens de routine du sang et des urines ne sont pas susceptibles de faire poser le diagnostic de CCA.
En revanche, il y a lieu dans chaque cas, principalement chez les patients relativement jeunes, de déterminer la calcémie, la phosphatémie, la phosphatase alcaline, cela en vue d’écarter un diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire.
Il faut également effectuer un dosage de la glycémie à jeun, des transaminases, du fer sérique, de la capacité de fixation et de la ferritine pour écarter un diagnostic d’hémochromatose.
Le magnésium doit aussi être dosé pour détecter une hypomagnésémie.
Dans les formes inflammatoires (crises de pseudogoutte), on peut constater une élévation parfois considérable de la vitesse de sédimentation globulaire et de la protéine C réactive, ainsi qu’une hyperleucocytose sanguine.
Dans les cas chroniques, les paramètres de l’inflammation sont habituellement normaux.
Pathogenèse :
Les taux sériques de pyrophosphate ne sont pas élevés chez les sujets ayant une CCA si on les compare à des sujets normaux.
En revanche, les taux synoviaux de pyrophosphate sont fortement augmentés, à peu près dix fois la valeur comparative observée dans les liquides synoviaux de polyarthrite rhumatoïde en particulier, alors que les taux sont moyennement augmentés au cours de l’arthrose mais à des valeurs nettement moindres que dans la CCA.
Ainsi donc, la CCA n’est pas une maladie systémique mais au contraire une maladie localisée essentiellement aux articulations et aux structures conjonctives (tendons, gaines synoviales).
De grandes quantités de pyrophosphate sont constamment produites au cours des activités métaboliques de l’organisme, notamment dans le foie et aussi dans les articulations à la suite de l’activation des chondrocytes.
La nucléoside triphosphate pyrophosphohydrolase (NTPP), qui se trouve dans la membrane cellulaire des chondrocytes et des ostéoblastes, est une enzyme qui, en présence d’adénosine triphosphate (ATP), génère de l’acide adénosine monophosphorique (AMP) et du pyrophosphate.
Une perturbation métabolique pourrait amener une sursaturation du milieu articulaire en pyrophosphate et la précipitation de cristaux de PPCA.
Une élévation de la NTPP pourrait être l’un des facteurs à l’origine de la CCA ; en effet, on a montré dans le liquide synovial de sujets atteints de CCA une élévation de cette enzyme par rapport à des sujets normaux. Une fois formé, le pyrophosphate est scindé en deux molécules de phosphate sous l’action d’une phosphatase alcaline appelée pyrophosphatase.
Cette dernière est activée par l’ion magnésium mais freinée par l’ion calcium et l’ion ferrique (ce qui explique une CCA liée à l’hypomagnésémie, l’hyperparathyroïdie et l’hémochromatose).
In vitro, la phosphatase alcaline est capable de dissoudre des cristaux de PPCA.
La phosphatase alcaline sécrétée par les chondrocytes dans l’articulation pourrait donc jouer un rôle en favorisant l’abaissement du pyrophosphate extracellulaire.
Un abaissement de l’activité des phosphatases alcalines du liquide synovial a été trouvé chez des patients avec CCA et cette hypophosphatasie du liquide synovial pourrait être liée au développement d’une CCA.
Au contraire, les protéoglycanes du cartilage pourraient avoir une action inhibitrice sur la formation de cristaux.
Des facteurs génétiques ont été trouvés chez certains patients atteints de CCA débutant à un jeune âge.
On a mis en évidence deux types de transmission : soit une transmission dominante qui est le plus fréquemment trouvée, soit une transmission récessive qui est plus rare. Une mutation du gène du procollagène de type II (COL2A1) a été montrée dans une fratrie des îles Chiloé en Amérique du Sud, où les sujets étaient atteints à la fois d’une dysplasie spondyloépiphysaire, d’une arthrose précoce, ainsi que d’une CCA.
Ces éléments étayent l’hypothèse que des altérations de la matrice cartilagineuse pourraient être l’un des facteurs impliqués dans la formation de PPCA au sein du cartilage articulaire.
Le gène HLA-H, dont la mutation conduit à l’hémochromatose, affection qui amène dans près de 50 % des cas une CCA, a peut-être aussi une certaine responsabilité dans l’éclosion de la maladie.
D’autres associations avec le système human leukocyte antigen (HLA) ont été cherchées mais n’ont jusqu’à maintenant pas pu être démontrées avec certitude.
Une mutation ANK sur le chromosome 5p a été trouvée dans certaines chondrocalcinoses familiales.
Physiopathologie des crises inflammatoires pseudogoutteuses :
Une crise aiguë peut être déclenchée par un traumatisme articulaire, un alitement pour une maladie débilitante ou une opération, une infection intercurrente ou rarement survenir à la suite de l’exérèse d’un adénome parathyroïdien ; l’abaissement brusque de la calcémie dans ce dernier cas favorise l’attaque.
La phagocytose des cristaux par les macrophages et les synoviocytes va induire la libération de cytokines pro-inflammatoires, notamment des interleukines (IL) (IL1, IL6, IL8) et le facteur de nécrose tumorale (TNF a) ; ces cytokines vont à leur tour favoriser la phagocytose par les polynucléaires.
Les produits libérés après phagocytose sont des enzymes lysosomiales, des radicaux libres d’oxygène, des prostaglandines, des leucotriènes, toutes substances qui activent le système des kinines.
En outre, sont libérées des métalloprotéases, comportant notamment des collagénases et de la stromélysine, qui ont un effet destructeur sur les structures articulaires et osseuses de voisinage.
La crise aiguë va spontanément s’atténuer puis disparaître avec la diminution du nombre de cristaux.
On pense que l’arrêt est dû à plusieurs mécanismes, notamment à l’absorption en surface des cristaux d’apolipoprotéine B et de lipoprotéines de basse densité inhibant la phagocytose, puis à la modification de la taille et de la forme des cristaux de PPCA.
Les arthropathies destructrices liées à la CCA ne sont pratiquement jamais la conséquence de crises répétées de pseudogoutte ; elles surviennent plutôt dans la forme chronique de la maladie au cours de laquelle sont probablement libérées de façon régulière des enzymes protéolytiques.
La destruction articulaire peut aussi être expliquée par des facteurs mécaniques ; en effet, les dépôts intracartilagineux de cristaux, groupés de façon plus ou moins homogène, fragilisent le cartilage articulaire.
Toutefois, les relations entre la CCA et l’arthrose restent des sujets de discussion pour savoir si les deux affections coexistent toujours ou si l’une précède l’autre.
Une étude avec un suivi longitudinal de patients atteints d’une gonarthrose montre qu’une CCA est survenue en cours d’évolution chez 25 % d’entre eux après un délai moyen de 8 ans.
Manifestations cliniques :
L’affection peut rester muette et ne se révéler qu’à l’occasion d’une radiographie de routine des mains ou des genoux.
Toutefois, souvent elle s’exprime cliniquement, se traduisant par un tableau prenant schématiquement quatre formes différentes qui peuvent s’observer soit isolément, soit en alternance ou encore simultanément chez un même malade.
A – FORMES ARTICULAIRES :
1- Forme d’arthrite aiguë mono- ou oligoarticulaire :
Elle simule une crise de goutte uratique d’où le nom de « pseudogoutte » utilisé parfois comme synonyme de la CCA ; le diagnostic différentiel est alors celui de toute autre monoarthrite aiguë.
La fréquence des manifestations pseudogoutteuses au cours de la CCA est d’environ 25 %.
Les attaques peuvent être provoquées par une intervention chirurgicale ou un traumatisme articulaire.
Elles peuvent aussi survenir lors d’une maladie aiguë nécessitant un alitement (ictus, infarctus du myocarde), en particulier chez le sujet âgé.
La crise est parfois accompagnée d’un état fébrile et d’une déshydratation pouvant aboutir à des troubles de la conscience.
Les articulations communément atteintes de crise de pseudogoutte sont les genoux et les poignets.
Chez certains patients âgés, la crise se localise au rachis et notamment à la région cervicale haute, entraînant une raideur de nuque pouvant mimer une méningite, en raison de cervicalgies intenses et d’un état fébrile.
Le diagnostic de CCA cervicale est évoqué en présence d’images radiologiques évocatrices de CCA des articulations, des genoux ou des poignets et il peut être confirmé par l’imagerie en tomographie computérisée de la charnière cervico-occipitale qui révèle des calcifications linéaires au niveau du ligament transverse de l’atlas.
2- Forme inflammatoire subaiguë polyarticulaire :
Elle peut être confondue avec une polyarthrite rhumatoïde.
Elle est trouvée dans environ 5 % des cas.
Cette atteinte prédomine sur les articulations métacarpophalangiennes.
Sur le plan radiologique, il n’y a pas de déminéralisation des articulations métacarpophalangiennes, pas d’érosion, mais on observe une image d’arthrose prédominant aux articulations métacarpophalangiennes.
Une légère déformation des doigts en coup de vent cubital peut rappeler la polyarthrite rhumatoïde.
Une atteinte des articulations métacarpophalangiennes, d’allure symétrique, associée à une CCA, doit mettre sur la piste d’un diagnostic d’hémochromatose, diagnostic qui est étayé par les examens de laboratoire appropriés, en particulier le dosage du fer sérique et la saturation de la transferrine.
3- Forme arthralgique chronique dans le cadre d’une arthrose :
Elle est la manifestation la plus fréquente.
Les douleurs sont d’horaire mécanique ; des microcristaux sont observés dans le liquide synovial prélevé à l’occasion d’une fluxion articulaire.
Les articulations touchées présentent radiologiquement des modifications d’allure arthrosique et ne contiennent parfois aucune calcification susceptible de faire poser le diagnostic.
L’analyse du liquide synovial, notamment au genou et au poignet, revêt alors une grande importance.
Un prélèvement par microponction sur les petites articulations des doigts ou des orteils chez un sujet où le diagnostic est encore incertain peut mettre en évidence des cristaux de PPCA.
4- Forme destructrice, parfois mutilante :
Elle peut évoquer une arthropathie neurogène.
Les genoux, les hanches, les épaules et les poignets sont atteints par ordre de fréquence décroissant. La plupart de ces patients présentent simultanément une arthrose généralisée, associée à la CCA.
À l’origine des destructions articulaires, il ne semble pas y avoir de désordre endocrinien particulier, notamment pas d’hyperparathyroïdie.
On pense en particulier au diagnostic de CCA en présence, chez un sujet âgé, d’une arthropathie destructrice se localisant à un endroit inhabituel, lors d’une coxarthrose destructrice rapide, d’une gonarthrose destructrice sévère ou de discopathies érosives pluriétagées.
Une forme particulière d’arthropathie destructrice concerne la région fémoropatellaire : un aspect creusé ou dentelé de la face postérieure de la rotule est fréquemment mis en évidence sur les clichés radiographiques.
Des destructions peuvent aussi être détectées à la partie haute de la colonne cervicale entre l’axis et l’atlas.
Des cas de spondylodiscite érosive rappelant une spondylite infectieuse ont été décrits ; dans un cas, on a observé une pyomyosite aseptique du psoas.
Certaines études indiquent qu’une destruction articulaire est environ six fois plus fréquente chez les sujets ayant l’association d’une CCA avec une polyarthrose que chez des sujets qui n’ont qu’une polyarthrose sans CCA.
Au moment de la réalisation d’arthroplastie du genou pour une arthrose sévère, 60 % des liquides synoviaux contenaient des cristaux de PPCA associés parfois à des cristaux d’hydroxyapatite d’après une étude récente.
B – MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES DE LA CHONDROCALCINOSE :
Longtemps considérée comme une maladie touchant les articulations mais n’atteignant pas les tissus périarticulaires, la CCA peut être néanmoins à l’origine de phénomènes inflammatoires aux tendons, notamment tendon d’Achille et tendon quadricipital ; elle peut également expliquer certains cas de syndrome du canal carpien chez des sujets atteints de CCA.
En situation extraarticulaire, les microcristaux de PPCA ont été trouvés dans le tendon d’Achille et parfois dans le ligament annulaire du carpe.
Toutefois, il faut rappeler que dans leur grande majorité, les dépôts calciques extra-articulaires sont constitués par de l’hydroxyapatite, l’exemple typique étant celui des calcifications de l’épaule au cours des périarthrites scapulohumérales.
En cas de doute, l’aspect en microscopie optique des cristaux ou l’analyse par diffraction des rayons X de matériel calcique prélevé permet de lever l’ambiguïté.
Des dépôts de cristaux de PPCA ont également été mis en évidence dans certaines bursopathies, notamment olécraniennes, et même dans la gaine synoviale des tendons fléchisseurs de la main.
Traitement :
Les poussées inflammatoires d’allure pseudogoutteuse sont traitées le mieux par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) habituels (ibuprofène, indométacine, diclofénac, acide méfénamique…) ou par des AINS anti-COX2 sélectifs (rofécoxib ou célécoxib).
L’émergence de cette nouvelle catégorie d’AINS permet dans la mesure du possible d’éviter des effets secondaires gastriques sévères comme une perforation d’ulcère ou une hémorragie digestive.
En revanche, tous les AINS, anti-COX2 sélectifs ou non, doivent être utilisés avec une certaine prudence chez les sujets âgés en raison des risques pour la fonction rénale, en particulier si les malades reçoivent simultanément un traitement de diurétiques ou d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion pour une hypertension ou une insuffisance cardiaque.
L’utilisation de la colchicine peut être tentée dans certains cas, mais son effet est moins remarquable que lors de la crise de goutte.
Elle pourrait à faible dose diminuer la fréquence des récidives des crises de pseudogoutte.
Une alternative thérapeutique consiste à pratiquer une ponction de l’épanchement et, après s’être assuré de sa nature microcristalline, d’injecter des corticostéroïdes à longue durée d’action.
En cas de crise inflammatoire récidivante, l’usage chronique d’AINS peut être envisagé mais aux doses les plus faibles possibles. Une association avec des analgésiques (tramadol, codéine) peut permettre de réduire les doses d’AINS.
Chez des sujets âgés, en poussée inflammatoire, l’usage de corticostéroïdes (10 à 15 mg de prednisone ou l’équivalent chaque jour, par voie orale) devrait être préféré aux AINS.
Par l’utilisation des sels de magnésium on a montré une nette tendance à freiner la récidive d’accès pseudogoutteux et la douleur dans une étude contrôlée contre placebo, ainsi que dans une étude rapportant des cas familiaux de CCA avec hypomagnésémie.
Le traitement devrait être poursuivi pendant des périodes très prolongées.
Il est vraisemblable que l’exérèse d’un adénome parathyroïdien dans l’hyperparathyroïdie qui s’accompagne d’une CCA ou que des saignées répétées dans une hémochromatose avec CCA puissent ralentir le processus évolutif ; il n’y a toutefois pas de preuve que cela puisse ralentir la progression de la CCA.
En effet, une fois formés, les dépôts microcristallins de PPCA demeurent en place sans régresser, même après des crises inflammatoires et cela à l’inverse des dépôts d’hydroxyapatite qui souvent s’estompent et disparaissent à cette occasion.
Dans les formes de CCA chronique associée à l’arthrose, le traitement est calqué sur celui de l’arthrose en général.
On doit envisager à la fois des mesures non médicamenteuses, des thérapies médicamenteuses et parfois même des traitements chirurgicaux.
Les traitements non médicamenteux comprennent, en cas de CCA associée à une arthrose des genoux, des exercices réguliers de renforcement des quadriceps, le port de semelles amortissantes, la réduction pondérale et éventuellement l’usage d’une canne.
Le traitement médicamenteux fait en général appel aux AINS et aux analgésiques.
La place des antiarthrosiques lents comme le sulfate de chondroïtine n’a pas encore été étudiée dans la CCA accompagnée d’une arthrose.
Les formes destructrices, particulièrement aux genoux et à la hanche, doivent faire l’objet d’une approche multidisciplinaire avec les chirurgiens orthopédistes et les anesthésistes.
Malgré leur grand âge, les patients peuvent alors souvent bénéficier de la mise en place d’une prothèse totale ; cette intervention est à privilégier si leur état général est satisfaisant et s’ils ont en plus de bonnes chances de pouvoir être rééduqués à la marche après l’opération.
