Cancer de l’oesophage :
A – ÉPIDÉMIOLOGIE :
1,5% des cancers.
7% des cancers digestifs.
Taux moyen en France : 15/100 000 habitants.
Incidence plus élevée en Bretagne.
Très élevée en Chine du Nord.
Facteurs de risques :
- Intoxication alcoolique : 95%
- Intoxication tabagique : cofacteur potentialisant les effets de l’alcool
- Maladies génétiques rares : malformations de la paroi œsophagienne
- Achalasie œsophagienne : trouble de la motricité œsophagienne
- Syndrome de Plummer-Vinson : trouble du revêtement épithélial de l’œsophage toujours associé à une anémie (carence ou défaut d’assimilation du fer)
B – SYMPTOMATOLOGIE :
Hommes de 55 à 65 ans.
Le maître symptôme est la dysphagie : sensation de blocage à l’ingestion des aliments.
Apparition progressive : concerne d’abord les solides, puis les liquides.
Autres symptômes :
- Amaigrissement en rapport avec la dysphagie
- Régurgitations dues à la stase des aliments au-dessus de la tumeur
- Douleurs thoraciques dorsales
- Anorexie complète
- Palpation d’adénopathies cervicales basses et sus-claviculaires
- Dysphonie : modification de la voix
- Toux et fausses routes traduisant une fistule œso-trachéale
- Hématémèse : vomissement de sang (les tumeurs sont très vascularisées
- Hypercalcémie paranéoplasique : risque de problèmes cardiaques, confusion, déshydratation
- Syndrome paranéoplasique dû à un facteur sécrété par la tumeur et qui va agir à distance dans l’organisme. Il ne s’agit pas de métastases
C – DIAGNOSTIC :
a) Fibroscopie œso-gastro-duodénale :
Visualisation directe de la tumeur :
- Sténose : franchissable ou non
- Topographie : localisation dans quel tiers (appréciation de la distance du début de l’œsophage en centimètres)
- Biopsie qui va permettre une étude histologique
- Extension
b) TOGD : transit œso-gastro-duodénal :
Ingestion de produit de contraste suivie d’une radiographie de l’œsophage face et profil.
Permet de visualiser la localisation de la tumeur : image de soustraction.
Quand la tumeur est une ulcération de la lumière de l’œsophage, le produit de contraste rentre dans l’ouverture ; on a alors une image d’addition (plus rarement).
Image généralement irrégulière.
Permet d’apprécier :
- La longueur de la sténose
- La topographie : important pour l’intervention et le pronostic
- L’importance de la dilatation d’amont
Les symptômes sont différents selon la localisation.
D – BILAN D’EXTENSION :
1) CLINIQUE :
Sur les principaux sites de métastases :
a) Recherche de ganglions :
- Cervico-axillaires
- Inguinaux
b) Recherche d’hépatomégalie :
c) Auscultation cardio-pulmonaire :
2) PARACLINIQUE :
a) Radiographie pulmonaire :
Recherche de :
- Métastases pulmonaires
- Épanchement pleural : reflet de métastases pleurales
b) Échographie abdominale :
Recherche de :
- Métastases
- Ganglions intra-abdominaux
c) Éventuellement un scanner abdominal en plus :
d) Examen ORL :
Deux raisons :
- Recherche d’un envahissement
- Recherche d’un cancer ORL associé : présent dans 10% des cas (même terrain)
3) BILAN BIOLOGIQUE :
- Numération
- Iono
- Bilan hépatique
- Calcémie
- Bilan d’hémostase
Pas de marqueurs tumoraux.
E – HISTOLOGIE :
Tumeurs épithéliales :
- Carcinomes épidermoïdes : 80%
- Adénocarcinomes Classification TNM :
- Tis : tumeur in situ
- T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse
- T2 : tumeur envahissant la musculeuse
- T3 : tumeur envahissant l’adventice
- T4 : tumeur envahissant les organes du voisinage
- N0 : absence de ganglions
- N1 : présence de ganglions
- M0 : absence de métastases
- M1 : présence de métastases
F – TRAITEMENT :
1) CHIRURGIE :
Œsophagectomie totale.
Mortalité importante due aux complications : 5%.
Risque le plus important : la médiastinite.
Infection nosocomiale par des germes hospitaliers résistants.
Chirurgie lourde, très invasive.
Importante morbidité : hospitalisation longue.
Il faut que la tumeur soit localisée ; non métastatique.
Il ne doit pas y avoir de contre-indications anesthésiques.
2) RADIOTHÉRAPIE EXTERNE :
Se fait en cas de tumeur inopérable, avec envahissement des organes voisins.
En association avec la chimiothérapie.
On alterne chimio et rayons pendant 2 ou 3 mois.
Patients inopérables pour les raisons évoquées plus haut.
3) CHIMIOTHÉRAPIE :
Basée sur 2 produits :
- Cisplatine : CISPLATYL ®
- 5-FU : FLUORO-URACILE ® 20 à 50% de survie à 5 ans : en moyenne 30%.
Les cancers colo-rectaux :
A – ÉPIDÉMIOLOGIE :
3ème cause de cancers, hommes et femmes confondus.
90% après 50 ans.
Prédominance masculine : hommes 60 à 65 ans.
En augmentation dans les pays industrialisés : pour des raisons d’habitudes alimentaires.
B – ÉTIOLOGIE :
a) Polypes intestinaux :
- Tubuleux
- Villeux b) Âge > 45 ans
b) Antécédents de cancer du côlon personnel ou familial :
c) Maladies inflammatoires du tube digestif :
- Maladie de Crohn
- Rectocolite hémorragique
Maladies de l’adulte jeune : 20 à 30 ans.
Diarrhées chroniques qui reflètent une inflammation diffuse du tube digestif.
Développement de polypes.
Creusement d’ulcères.
Risque de développer un cancer au cours de sa vie : 100%.
d) Maladies génétiques :
Polyposes recto-coliques.
Maladie de l’adulte jeune : 15 à 30 ans.
Familiale.
Polypes multiples dans le tube digestif.
Haut risque de complications cancéreuses.
e) Facteurs alimentaires :
Ce sont des cofacteurs de risques.
- Excès de graisses
- Insuffisance de l’alimentation en fibres
C – CLINIQUE :
Signes de découverte :
a) AEG :
La découverte est souvent fortuite.
Mauvais pronostic.
b) Douleurs abdominales :
c) Syndrome occlusif :
Arrêt complet des matières et des gaz dans le tube digestif.
Il se voit de façon fréquente dans les tumeurs du côlon gauche.
d) Syndrome infectieux :
Septicémie à germes du tube digestif.
Dû à la surinfection de la tumeur.
Comme celle-ci est très vascularisée, les germes se répandent facilement dans l’organisme.
Fréquent dans les tumeurs du côlon droit.
e) Syndrome hémorragique :
Il recouvre la tumeur.
- Méléna
- Rectorragies
Carence en fer sans explication : très évocateur.
f) Métastases hépatiques ou pulmonaires :
D – BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE :
1) EXAMEN CLINIQUE COMPLET AVEC TOUCHER RECTAL :
a) Permet d’accéder aux tumeurs du rectum :
b) Recherche de ganglions sus-claviculaires :
Ganglion de Troisier : ganglion sus-claviculaire envahi par la tumeur.
c) Recherche d’une hépatomégalie :
2) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
a) Coloscopie totale avec biopsie :
b) Lavement baryté :
Exploration du tube digestif par radio sous produit de contraste.
c) Scanner abdominal :
d) Échographie hépatique :
e) Radiographie pulmonaire :
Face et profil.
3) EXAMENS BIOLOGIQUES :
Marqueurs tumoraux :
- ACE
- Ca 19-9
Relativement spécifiques des tumeurs digestives, surtout l’ACE.
Le Ca 19-9 s’élève aussi dans les cancers du pancréas.
4) BILAN STANDARD :
- NFS
- Groupe Rhésus
- Bilan hépatique
E – HISTOLOGIE :
Tumeurs creusantes de la paroi dans 2/3 des cas.
Adénocarcinomes dans 95% des cas : tumeurs glandulaires.
On apprécie le grade de différenciation de 1 à 3 : plus les cellules sont différenciées des cellules d’origine, meilleur est le pronostic.
F – TRAITEMENT :
On différencie les stades
a) Stade non métastatique Chirurgie :
- Colectomie partielle
- Curage ganglionnaire
b) Stade métastatique :
Chimiothérapie postopératoire.
Si les ganglions sont envahis, on fait une chimiothérapie à base de 5-FU uniquement.
Traitement de 6 mois à 1 an.
