Brûlures : prise en charge et indications thérapeutiques

 

– dermiques : substrats dermiques s’ils reproduisent uniquement la matrice extracellulaire du derme, ou équivalents dermiques quand la matrice est colonisée par des fibroblastes ;

– dermoépidermiques quand des kératinocytes sont ensemencés sur un équivalent dermique.

Il s’agit alors d’une peau équivalente ou reconstruite.

Les substituts de synthèse sont considérés comme des « pansement-greffes ».

+ Épidermiques :

La culture de kératinocytes fut la première étape de reconstruction cutanée in vitro.

Son objectif était de pouvoir restaurer la barrière épidermique en protégeant l’organisme des agressions physiques, biologiques et microbiologiques.

On doit la technique de culture de kératinocytes applicable en clinique aux travaux de Green et Rheinwald.

La première application clinique au traitement des brûlures date de 1979.

Depuis, l’automatisation de la technique a contribué largement au développement clinique de la méthode.

– Technique : une biopsie cutanée est prélevée en peau saine sur le patient, puis confiée au laboratoire de cultures cellulaires.

Après 3 semaines, de nombreux feuillets épidermiques sont obtenus et transférés, après séparation enzymatique, sur un support, pour être aisément manipulés.

La préparation des zones receveuses doit être méticuleuse et débuter idéalement la veille de la greffe, car il s’agit d’une procédure longue (ablation des allogreffes non intégrées ou avivement du tissu de granulation) qui nécessite une hémostase rigoureuse.

– Pansement : les greffons sont appliqués par leur face épidermique en se chevauchant pour offrir une étanchéité optimale.

Leur positionnement est définitif, en raison de la fragilité de l’épiderme de culture.

Leur fixation est assurée par des agrafes.

Les greffons sont recouverts d’un pansement primaire (voile stérile tendu en périphérie), puis d’un pansement secondaire (compresses stériles sèches).

Des attelles de contention. sont placées aux membres.

Le pansement secondaire est renouvelé quotidiennement, et les régions couvertes de cultures sont momentanément exposées à l’air (30 minutes) pour limiter le phénomène de macération.

En revanche, l’ouverture du pansement primaire ne s’effectue qu’au septième jour (take down).

Durant toute cette période postopératoire, le patient est intubé, ventilé et suffisamment sédaté pour rester immobile.

Des supports adaptés (lit fluidisé, lit à air) sont nécessaires et évitent les frottements et la macération. Une première évaluation du taux de prise est faite après 1 semaine.

– Résultats : les principaux facteurs qui conditionnent le succès d’une greffe d’épiderme cultivé sont l’état du lit receveur, la nature des pansements et des soins locaux, l’infection.

D’autres facteurs évalués (âge, sexe, race, pourcentage de surface corporelle brûlée, étendue des lésions de troisième degré, présence de lésions d’inhalation) font encore l’objet de controverses.

Néanmoins, les résultats secondaires des greffes de feuillets épidermiques cultivés restent décevants, en raison des séquelles cicatricielles fonctionnelles (rétractions cicatricielles, hypertrophies, fragilité, ulcérations et lyses secondaires) et esthétiques qu’ils génèrent.

– Avantages : les cultures de kératinocytes autorisent un fort degré d’amplification qui n’est égalé par aucune autre technique.

Elles permettent de disposer d’une couverture épidermique de grande surface (degré d’amplification 1 : 10 000), et constituent une alternative à l’autogreffe cutanée lorsque les sites donneurs sont indisponibles.

Il s’agit du seul procédé de couverture cutanée permanente produit in vitro et autorisé.

– Inconvénients : le coût, le mode d’utilisation, le risque microbiologique, la fragilité, et enfin la faible disponibilité et fiabilité de la méthode, limitent les indications de ces épidermes cultivés.

Les substituts cutanés épidermiques font actuellement l’objet de recherches technologiques qui visent à améliorer leur disponibilité (Laserskint), leur reproductibilité, leur structure histologique et leur maniabilité.

+ Dermiques :

Ils sont destinés à reconstruire le derme qui confère à la peau sa résistance et son élasticité.

Leurs objectifs sont d’une part d’accélérer la cicatrisation des sites donneurs, et d’autre part de réduire l’importance des séquelles cicatricielles.

La reconstruction dermique vise à améliorer le pronostic fonctionnel du patient, doit répondre aux exigences du derme sain in vivo, et impose toujours une couverture épidermique.

Ce sont les substrats dermiques qui sont des substituts inertes destinés à guider la régénération dermique, et les équivalents dermiques composés de substituts inertes et de fibroblastes allogéniques qui sont destinés à promouvoir la cicatrisation (sécrétion de facteurs diffusibles par les fibroblastes).

– Substrats dermiques : les premiers ont vu le jour en 1981, grâce aux travaux de Yannas et Burke.

Deux modèles de substrat dermiques sont actuellement proposés en clinique.

Il s’agit de la matrice de Yannas et Burke (Integrat), et d’une matrice dermique humaine acellulaire désépidermisée (Allodermt).

Ces matrices collagéniques inertes sont destinées à être colonisées par les fibroblastes, puis vascularisés secondairement à partir du lit de la plaie.

Ainsi, les substrats dermiques agissent comme guides de la cicatrisation.

La matrice deYannas et Burke est un modèle de reconstruction dermique composé d’un couche profonde qui est une matrice poreuse associant du collagène d’origine bovine et de la chondroïtine-6-sulfate, et d’une couche superficielle constituée d’un fin feuillet en Silastict jouant le rôle d’une couverture épidermique provisoire.

Après excision de la brûlure et hémostase, la matrice est appliquée soigneusement sur la plaie, et fixée par des sutures ou par des agrafes.

Elle peut être faiblement amplifiée pour faciliter le drainage et diminuer le risque d’hématome et d’infection.

Après un délai de 14 jours, lorsque le substitut dermique est vascularisé et les sites donneurs d’autogreffes disponibles, le feuillet en Silastict est délicatement enlevé pour être remplacé par une greffe mince épidermique (parfois amplifiée), de 0,15 mm (greffe ultramince), c’est-à-dire deux fois moins épaisse qu’une autogreffe de peau conventionnelle.

L’Allodermt est une matrice allogénique acellulaire désépidermisée, d’origine humaine, qui n’apporte pas de couverture cutanée optimale et nécessite donc une autogreffe ultramince dans le même temps opératoire.

– Équivalents dermiques : il peut s’agir de gels de collagène ou de matrices (collagéniques ou synthétiques) ensemencées de fibroblastes.

Les équivalents dermiques sont une solution intéressante pour la cicatrisation des brûlures, grâce à leur action sur la matrice collagénique extracellulaire (synthèse et dégradation du collagène), et sur l’épithélialisation par la sécrétion de facteurs de croissance diffusibles.

Les premiers équivalents dermiques datent de 1956 et se présentaient sous la forme d’un gel de collagène contracté par des fibroblastes.

Actuellement, les supports synthétiques, variables dans leur structure (poreuse, en filet ou bicouche), ou dans leur composition (Nylont, Vicrylt), sont préférés aux matrices biologiques.

Ces équivalents dermiques sont actuellement en cours d’évaluation pour leur activité sur la cicatrisation (rôle dans l’angiogenèse et le processus de réépithélialisation).

Deux produits sont proposés : – le Dermagrafty, dont le support est le Biobranet ;

– le Dermagrafty, dont le support est un filet synthétique résorbable en Vicrylt.

– Les perspectives d’avenir concernent la production d’équivalents dermiques obtenus à partir d’éponges collagéniques, colonisées par des fibroblastes in vitro.

+ Peaux reconstruites :

Elles constituent l’étape ultime de la reconstruction cutanée, en associant une couche épidermique (cultures de kératinocytes), et une couche dermique (derme équivalent).

Leur objectif est donc d’apporter une couverture épidermique jouant le rôle de barrière protectrice, et une couverture dermique améliorant la qualité des résultats cicatriciels, palliant les inconvénients de l’une ou de l’autre.

Les modèles proposés actuellement sont nombreux : beaucoup ont été et sont encore utilisés pour des tests pharmacotoxicologiques ou la recherche fondamentale. Seul un faible nombre a pu aboutir à des essais cliniques.

La reconstruction cutanée totale peut être envisagée selon :

– la technique en un temps, dans laquelle le derme équivalent et l’épiderme cultivé sont associés in vitro ;

– la technique en deux temps, avec une préparation préalable du sous-sol par un derme équivalent et une couverture épithéliale secondaire (cultures de kératinocytes).

Les différents modèles de peau reconstruite se singularisent par la nature du derme équivalent utilisé.

Il peut s’agir :

– de gels de collagène contractés par des fibroblastes (modèle de Bell 1979), actuellement disponibles sous la forme d’Apligraft, unissant un derme équivalent et des suspensions de kératinocytes allogéniques ;

– de matrices collagéniques ensemencées par des fibroblastes (modèle de Boyce) ;

– de supports synthétiques colonisés par des fibroblastes.

Ce concept de reconstruction est très récent, puisqu’il suit de près le développement des équivalents dermiques.

D’autres matrices (Damour, Kuroyonagi) sont en cours de recherche ou au stade d’expérimentation clinique.

+ Substituts de synthèse :

Ce sont des pansements favorisant l’épidermisation, ou de véritables moyens de couverture cutanée temporaire des zones d’excision des brûlures profondes.

C’est pourquoi on parle volontiers de pansement-greffe.

Les nombreux produits proposés diffèrent par leur composition chimique.

Il s’agit du Biobranet, de la Beschitinet, de l’Omidermt.

+ Pansements biologiques :

Les membranes amniotiques et les xénogreffes cutanées ont été et sont encore utilisées comme moyen de couverture biologique des brûlures.

À la différence des homogreffes, leur efficacité est très brève.

C’est pourquoi on les considère comme des pansements.

– Membranes amniotiques : elles sont utilisées pour des brûlures superficielles et profondes dans les pays en voie de développement.

Elles sont prélevées de façon stérile chez des patientes accouchant par césarienne et ayant fait l’objet de contrôles sérologiques, et sont directement appliquées sur la surface brûlée.

Elles sont intéressantes car elles adhèrent à la brûlure, permettent les échanges gazeux, ont un effet antalgique immédiat, et présentent une action cicatrisante avérée par la présence des oestrogènes.

– Xénogreffes : elles sont issues de prélèvements cutanés effectués chez l’animal.

Largement utilisées dans les années 1960 avec les greffes d’origine bovine, elles ont laissé ensuite la place aux prélèvement porcin dont la structure cutanée est très proche de la peau humaine.

Ces dernières sont toujours disponibles et commercialisées (E-Z Dermt).

Outre la couverture des zones fraîchement excisées, les xénogreffes d’origine porcine sont indiquées comme pansements des sites de prélèvement, des plaies en phase de détersion, des tissus de granulation et des brûlures du deuxième degré profond.

Ces pansements nécessitent des changements fréquents en raison de leur dessèchement, de leur forte adhésion à la plaie, et du risque infectieux local.

Indications thérapeutiques :

Elles sont posées après avoir établi un diagnostic précis et de gravité de la brûlure.

En effet, il faut tenir compte de l’agent causal de la brûlure (effet rémanent de certains produits), de l’étendue de la lésion, de sa profondeur et de son pronostic évolutif, de sa localisation, mais aussi de l’existence de lésions associées (brûlure par inhalation, fractures…) qui peuvent alourdir le pronostic vital.

Par ailleurs, l’état général du patient (âge, terrain…) est un élément primordial, puisqu’il conditionne la prise en charge thérapeutique.

La présence de tares associées peut modifier considérablement le pronostic et la conduite à tenir vis-à-vis d’une brûlure de faible surface et/ou superficielle.

Enfin, un contexte social défavorable peut nécessiter une hospitalisation du patient brûlé.

A – Hospitalisation :

Dans la majorité des cas, l’hospitalisation est inutile.

En effet, il s’agit :

– de brûlures dont la surface est inférieure à 10 % de la SCT, sans lésion du troisième degré, ou avec des lésions inférieures à 1 % ;

– de brûlures non circulaires des membres ou ne concernant pas des zones fonctionnelles ;

– de brûlures isolées, c’est-à-dire sans lésions associées ou sans contexte général défavorable.

En revanche, quand elle s’avère nécessaire, le patient doit être, si possible, hospitalisé dans un secteur spécialisé (équipe médicochirurgicale, plateau technique), où il bénéficiera d’une prise en charge et d’une surveillance spécifiques des lésions, dans des conditions d’asepsie et d’isolement strictes.

B – Prise en charge des brûlures non hospitalisées :

* Brûlures superficielles :

Pour les brûlures superficielles (premier degré et deuxième degrés superficiel), le patient bénéficie d’un traitement local conventionnel.

Les lésions du premier degré sont recouvertes de pommades hydratantes et cicatrisent spontanément et rapidement sans autre traitement.

Les lésions du deuxième degré superficielles font appel à des pansements « gras », ou plus rarement à des substituts de synthèse.

* Brûlures profondes :

En ce qui concerne ces brûlures (deuxième degré profond et troisième degré), les différents produits de pansement disponibles à ce jour permettent une cicatrisation des lésions de façon conventionnelle, mais il est parfois nécessaire d’avoir recours à l’autogreffe de peau mince en l’absence de cicatrisation au-delà de la troisième semaine de traitement.

C – Prise en charge des brûlures hospitalisées :

* Excision-greffe précoce :

L’EGP s’adresse à des brûlures profondes (deuxième degré profond et troisième degré) atteignant des zones fonctionnelles (face, cou, mains), dont la surface en général n’excède pas 20 %de la SCT.

Quand il s’agit de surfaces étendues, l’EGP est pratiquée de façon itérative, sans jamais dépasser plus de 10 à 15 % de la SCT à chaque intervention, afin de ne pas compromettre le risque vital du patient.

La couverture cutanée de ces excisions est assurée en première intention par des autogreffes de peau pleine ou en « filet » (pour augmenter la surface à couvrir).

Si l’état général du patient ou l’étendue de la brûlure l’exigent, on peut couvrir les zones excisées d’homogreffes ou de greffes mixtes, ou avoir recours aux substituts cutanés épidermiques, dermiques et de synthèse.

* Homogreffes :

Elles sont la meilleure alternative thérapeutique à l’autogreffe lorsque les sites donneurs deviennent insuffisants pour une surface brûlée au troisième degré dépassant 40 à 50 %de la SCT.

Elles sont une aide précieuse par la couverture cutanée qu’elles apportent et par leur rôle dans la préparation du sous-sol avant la greffe.

Elles sont utilisées :

– seules, comme pansement biologique ou comme couverture temporaire des brûlures du troisième degré excisées, quand la disponibilité des autogreffes est insuffisante ou inexistante.

Elles sont alors laissées en place jusqu’à leur rejet ;

– en association, pour les greffes mixtes.

Dans la méthode chinoise, les homogreffes complètent la faible couverture apportée par les autogreffes qui se développent à leur face profonde.

Elles sont alors progressivement rejetées et remplacées par l’épiderme des microgreffes autologues.

Dans la technique en « sandwich », les homogreffes sont progressivement recouvertes par l’épiderme autologue, selon le processus de creeping substitution.

* Substituts cutanés :

Les cultures de kératinocytes autologues sont actuellement réservées à la couverture des brûlures profondes et étendues (> 50 %de la SCT), dont elles améliorent la survie, et pour lesquelles les sites donneurs sont insuffisants.

Elles ont été aussi utilisées en greffes mixtes, avec des autogreffes largement amplifiées pour accélérer la cicatrisation et améliorer la qualité cicatricielle.

Les cultures allogéniques, quant à elles, n’apportent pas la couverture définitive que l’on espérait au départ.

Autrefois utilisées comme pansement biologique (apport de facteurs de croissance), elles ne sont actuellement plus pratiquées en France, en raison du risque de transmission de maladies infectieuses.

L’usage du derme artificiel de Yannas et Burke est actuellement réservé à la couverture des zones d’excision des brûlures profondes et étendues, pour lesquelles la simple couverture par autogreffe conventionnelle n’est pas rendue possible en raison de l’insuffisance de site donneurs ou du mauvais état général du patient.

Actuellement, des essais cliniques sont en cours et visent à élargir les indications au traitement des séquelles.

L’Allodermt en cours d’évaluation aux États-Unis pour des brûlures du deuxième degré profond et du troisième degré, serait essentiellement réservé à des indications fonctionnelles

* Substituts de synthèse :

Ils sont indiqués comme pansement des brûlures du deuxième degré profond et des sites de prélèvement, et comme moyen de couverture temporaire des zones excisées en attente d’autogreffes, ou des autogreffes à larges mailles.

* Traitement conservateur :

Les limites ou les contre-indications de l’EGP font différer les excisiongreffes et laissent la place au traitement conservateur qui nécessite une cicatrisation.

D – Particularités thérapeutiques :

Elles concernent la localisation de la brûlure et la nature de l’agent causal.

* Différentes localisations :

Certaines localisations nécessitent une prise en charge thérapeutique spécifique assurant au patient brûlé une récupération fonctionnelle et esthétique optimale.

+ Brûlures des mains :

Fréquentes, elles représentent 47,1 % de l’ensemble des brûlures.

Elles sont d’origine thermique (flamme) et intéressent surtout la face dorsale des mains.

Le pronostic fonctionnel et esthétique de ces brûlures est lié, d’une part à la profondeur de l’atteinte responsable de l’aspect de main en « griffe », et d’autre part, à la durée de la cicatrisation, source de rétractions et d’hypertrophies.

C’est pourquoi les brûlures profondes (deuxième degré profond et de troisième degré), en l’absence de contre-indications, bénéficient avant tout de la technique d’EGP qui est pratiquée dans un délai de 5 jours au maximum suivant l’accident.

L’utilisation du garrot pneumatique à visée antihémorragique reste discutée, en raison du risque ischémique surajouté et de la difficulté d’appréciation de la qualité de l’excision.

L’excision tangentielle est préférentiellement réservée aux brûlures du deuxième degré profond ou aux zones pour lesquelles le diagnostic de profondeur reste incertain.

L’excision par dissection, moins dangereuse pour les structures sous-jacentes, est plutôt réservée aux brûlures du troisième degré digitales et dorsomanuelles.

La couverture cutanée s’effectue dans le même temps opératoire et fait appel de préférence à une autogreffe semi-épaisse et pleine.

Lorsque le capital cutané l’autorise, il est préférable d’utiliser une greffe de peau pleine par rapport à une greffe en « filet », en raison de la qualité des résultats fonctionnels et cosmétiques.

Un embrochage en position d’extension s’avère nécessaire s’il existe un risque d’exposition tendineuse et/ou articulaire (interphalangienne proximale le plus souvent).

Les broches soustendineuses ou intraosseuses sont laissées en place jusqu’à parfaite cicatrisation.

Lorsqu’il existe une exposition des structures nobles (tendons, articulations, os, nerfs), celles-ci sont couvertes par des lambeaux pédiculés locorégionaux, à distance (lambeau de type McGregor), ou par des lambeaux libres.

Le traitement conventionnel fait appel aux différentes étapes décrites.

S’il persiste des zones non cicatrisées au-delà de la troisième semaine, celles-ci doivent être greffées.

Ce traitement s’accompagne d’une prise en charge kinésithérapique, pluriquotidienne, douce et prolongée, associant une mobilisation passive et active des articulations.

Quelle que soit l’alternative thérapeutique, les pansements sont faits séparément pour chaque doigt.

L’immobilisation de la main est assurée en capacité cutanée maximale par une attelle maintenant le poignet en extension (10°), les articulations métacarpophalangiennes fléchies à 90°, les interphalangiennes en extension et le pouce en abduction maximale.

La rééducation postopératoire est débutée d’emblée ou dès le troisième jour postopératoire et nécessite, en dehors des séances de massages et de mobilisation des articulations, des orthèses de posture (orthèses d’enroulement en capacité cutanée maximale), des gants compressifs sur mesure portés 24 heures sur 24, complétés d’appuis commissuraux.

Ce traitement est complété par une crénothérapie qui améliore la souplesse cutanée, le prurit, les dyschromies, et ralentit l’évolution de l’hypertrophie cicatricielle.

Les brûlures de la face palmaire sont rares et particulières car il s’agit d’une zone de préhension, siège de la sensibilité tactile.

Pour des raisons anatomiques (peau épaisse très adhérente au plan profond, concavité de la paume, proximité des éléments nobles vasculonerveux et tendineux), et fonctionnelles, les brûlures palmaires répondent mal au traitement chirurgical par EGP et doivent en règle bénéficier plus volontiers d’une cicatrisation dirigée.

+ Brûlures cervicofaciales :

Elles sont graves car elles font suspecter une brûlure des voies aériennes associée qu’il convient de traiter, et sont sources des séquelles fonctionnelles et esthétiques invalidantes.

On distingue les brûlures du cou et les brûlures de la face.

Les brûlures profondes du cou nécessitent un traitement chirurgical précoce, car il s’agit d’une zone de prédilection pour les hypertrophies, les brides et les adhérences (rétractions cicatricielles profondes, engluement conjonctivocutané).

Par ailleurs, la région cervicale antérieure additionne tous les facteurs de mauvais pronostic : concavité, finesse de la peau, grande mobilité, difficulté à l’immobilisation, minceur de l’hypoderme en rapport direct avec le platysma.

Le traitement est avant tout chirurgical et repose, en l’absence de contre-indication, sur une excision tangentielle pour les brûlures intermédiaires, et sur une excision par dissection fine pour des lésions plus profondes atteignant le platysma, suivies d’une couverture par une greffe de peau mince prélevée préférentiellement sur la face interne des bras (respect des impératifs esthétiques de couleur).

Pour des raisons esthétiques, la greffe de peau est prélevée si possible en peau pleine.

En fin d’intervention, le cou est maintenu par une attelle plâtrée, en position de capacité cutanée maximale, c’est-à-dire en extension.

Devant des lésion très superficielles, ou s’il existe des contre-indications au traitement chirurgical, le traitement conventionnel est privilégié.

Les brûlures de la face exposent à des séquelles esthétiques et fonctionnelles graves liées aux complications cicatricielles, multiples et spécifiques, des unités anatomiques concernées.

Elles peuvent causer :

– au niveau des paupières : des entropions, des ectropions, une lagophtalmie, un ptôsis, ou des ulcérations cornéennes ;

– au niveau du nez : une sténose narinaire et des mutilations par destruction cartilagineuse ;

– au niveau des oreilles : une chondrite ou une destruction par fonte cartilagineuse ;

– au niveau des lèvres : une microstomie, un ectropion labial, voire une incontinence buccale.

Enfin, l’enveloppe tégumentaire peut être la source de folliculites, d’irrégularités de relief, de dyschromies, d’asymétrie faciale, d’hypertrophie cicatricielle et de perturbations de la mimique.

Là encore, le traitement conventionnel trouve sa place pour des brûlures superficielles ou, en présence de contre-indications à l’EGP (état général et hémodynamique du patient), il doit néanmoins s’accompagner des mesures préventives vis-à-vis des séquelles fonctionnelles et esthétiques associant :

– le port de masques compressifs et de gels siliconés ;

– la mise en place de conformateurs buccaux et narinaires ;

– la réalisation de tarsorraphies partielles précoces pour les brûlures profondes, positionnant les paupières en capacité cutanée maximale.

Sinon, il faut privilégier le traitement chirurgical par excision-greffe, précoce ou légèrement différée (à partir du 14e jour), dont le but est de court-circuiter la phase de cicatrisation spontanée, génératrice de séquelles rétractiles.

Les lésions de deuxième degré profond sont excisées tangentiellement, alors que les zones brûlées au troisième degré bénéficient d’une excision par dissection fine.

Le prélèvement de peau est réalisé de préférence sur le cuir chevelu (identité de couleur et rapidité de cicatrisation du site donneur), voire sur la face interne du bras.

Il s’agit d’une greffe de peau mince pleine (non amplifiée), maintenue en capacité cutanée maximale, à l’exception des paupières qui justifient d’une couverture par greffe de peau totale.

La couverture de la face doit impérativement respecter les unités esthétiques : paupières supérieures et inférieures, région nasale, région jugale, région philtrale, région labiale latérale supérieure, région labiale inférieure et régions temporales.

L’EGPest rarement indiquée pour les brûlures des oreilles, mais le traitement conservateur par cicatrisation dirigée nécessite une surveillance rapprochée en raison du risque élevé de chondrite.

Pour les brûlures du troisième degré où le risque d’exposition cartilagineuse est majeur, les zones de nécrose doivent être excisées et immédiatement recouvertes, par les techniques d’enfouissement rétroauriculaire ou de recouvrement par un lambeau d’aponévrose temporale pédiculée, et greffée en peau mince dans le même temps opératoire.

À ces différents traitements s’ajoutent les mesures préventives décrites.

+ Brûlures du périnée et des organes génitaux externes :

Elles sont relativement rares en raison de la localisation anatomique protectrice de cette région.

Elles méritent néanmoins une attention particulière, en raison de l’impact psychologique et social associé à leurs séquelles cicatricielles : modification du schéma corporel, difficulté d’hygiène, prurit, dyschromie, sténoses urétrale et rectale, prolapsus rectal.

Chez les enfants, elles restent limitées, puisqu’il s’agit le plus souvent de brûlures par immersion (ébouillantement).

Chez les adultes, elles surviennent fréquemment dans un contexte de brûlures par flammes profondes et sont étendues.

Le plus souvent, il s’agit de brûlures du deuxième degré profondes, et rarement de lésions du troisième degré.

Le traitement est donc essentiellement conservateur et doit être mené avec soin en raison du risque important de contamination bactérienne associé à la proximité des voies excrétrices (voies urinaire et rectale).

Si la dérivation urinaire doit être principalement indiquée à la phase initiale du traitement, pour la réanimation aussi bien que pour le confort et l’hygiène du patient, la dérivation rectale par colostomie provisoire est, quant à elle, rarement indiquée.

La prévention de la diarrhée reste le seul moyen le plus efficace pour lutter contre la contamination d’origine fécale, car l’infection (particulièrement à Pseudomonas aeruginosa) peut être à l’origine :

– d’un retard de cicatrisation, en détruisant les cellules épithéliales résiduelles ;

– d’un approfondissement des lésions (passage d’un deuxième degré profond en un troisième degré) ;

– d’une faible prise des greffes cutanées. Le traitement conventionnel, qui associe des soins locaux (sulfadiazine d’argent, douches ou bains) et parfois une détersion chirurgicale prudente (respect des structures tissulaires érectiles viables), permet en général d’obtenir une épithélialisation des plaies, y compris pour des brûlures du troisième degré de petite surface.

En revanche, les brûlures profondes de grande surface qui atteignent l’ensemble des organes génitaux externes doivent bénéficier d’une couverture par greffe (de préférence en peau épaisse), afin de limiter l’importance des séquelles rétractiles.

En ce qui concerne les brûlures du périnée, la couverture cutanée peut être apportée soit par des greffes cutanées minces, soit par des microgreffes enchâssées dans le tissu de granulation.

Les mutilations génito-urinaires (délabrement scrotal et pénien, destruction urétrale ou rectale) font appel à un recouvrement par plasties cutanées locales ou par lambeaux essentiellement locorégionaux (lambeau préputial d’avancement, lambeau musculocutané de Gracilis, lambeau musculocutané du Dartos).

* Nature de l’agent causal :

+ Brûlures électriques :

Il faut distinguer les lésions thermiques par flash électrique et les lésions vraies par atteinte directe du courant.

Au cours de ces dernières, il existe toujours un point d’entrée et un point de sortie du courant qui devront être recherchés pour évaluer le trajet suivi par le courant électrique.

La gravité des lésions tient à l’importance des lésions profondes évolutives par rapport aux lésions superficielles et aux lésions générales associées qu’elles entraînent.

Ces lésions multiples sont :

– cardiovasculaires : arrêt cardiaque, troubles du rythme et de la conduction, infarctus du myocarde ;

– musculaires : ischémies, voire nécroses musculaires, associées à des complications locales et générales (syndrome des loges, rhabdomyolyse, infection), imposant parfois des aponévrotomies et ou des amputations en urgence ;

– vasculaires : thromboses et/ou compression de vaisseaux ;

– ostéoarticulaires : dévascularisation osseuse, fractures, entorses, luxations ;

– neurologiques : centrales ou périphériques ;

– rénales : insuffisance rénale d’origine plurifactorielle ;

– pulmonaires : parenchymateuses ou pariétales ;

– abdominales : intestinales, pancréatiques et hépatiques ;

– oculaires : kératites, conjonctivites, ulcères de cornée.

Chez l’enfant, elles intéressent les doigts ou les lèvres, et ce sont souvent des brûlures du troisième degré.

Ces brûlures électriques imposent une surveillance étroite des lésions et de leur évolution dans le temps, ainsi qu’une prise en charge locale et générale du patient brûlé.

Le traitement primaire des brûlures reste au maximum conservateur, même si certaines amputations de sauvetage sont parfois nécessaires.

Il vise à éliminer les tissus nécrotiques, puis à obtenir, par cicatrisation dirigée, un sous-sol de bonne qualité pour une greffe de peau mince.

+ Brûlures chimiques :

On distingue cinq groupes d’agents responsables, en fonction de leur mode d’action :

– les corrosifs : ce sont les acides et les bases, qui agissent par coagulation des protéines et lyse cellulaire.

Les bases agissent aussi par nécrose de liquéfaction (saponification des lipides), majorant leur pénétration.

Les brûlures par bases sont généralement plus graves et plus fréquentes que celles par agents acides.

L’acide fluorhydrique (HF) est souvent présent dans les produits à usage domestique (décapants pour meubles et peintures), ce qui en fait sa gravité potentielle.

Il est responsable d’hypocalcémies sévères, avec un risque majeur d’arrêt cardiaque ;

– les irritants corrosifs : ils agissent par oxydo-inhibition (dérivés arsenicaux, composés du phosphore ou du soufre…), ou par oxydation (chlore, iode, brome, permanganate de potassium) ; – les lacrymogènes ;

– les solvants ;

– les détergents et les mouillants, uniquement irritatifs.

Ces brûlures chimiques imposent une surveillance étroite des lésions et de leur évolution dans le temps, et nécessitent donc une prise en charge locale et générale du patient brûlé.

Quel que soit l’agent responsable, le traitement primaire des lésions débute impérativement par un rinçage abondant et prolongé de la lésion à l’eau courante, puis, en fonction de l’agent responsable, utilise des neutralisants locaux et/ou généraux.

Les soins locaux de la brûlure sont ensuite identiques à ceux d’une brûlure thermique.

Les procédés et les techniques de traitement des brûlures sont nombreux et cette multiplicité est liée à une évolution chronologique.

Jusqu’en 1960, l’approche thérapeutique des brûlures était essentiellement médicale et s’appuyait sur les principes de dessiccation et d’exposition à l’air des lésions. Entre 1960 et 1980, la chirurgie a progressivement pris sa place, grâce aux concepts d’excision-greffe.

Ainsi, le perfectionnement des techniques chirurgicales, associé aux nombreux procédés de couverture temporaire (pansements biologiques ou synthétiques, homogreffes), a permis de couvrir de plus grandes surfaces brûlées.

Depuis les années 1980, l’essor des biotechnologies a apporté une dimension nouvelle au problème de recouvrement cutané.

À l’aube du XXIe siècle, les substituts dermiques, les peaux reconstruites, et l’avènement des thérapies géniques, sont désormais les principaux objectifs des biotechnologies nouvelles.

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Rédacteur du site MedixDz; médecin généraliste diplômé de la faculté de médecine d'Alger en 2005 exerçant actuellement comme libéral.

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