Système de production vocale :
Cette partie du bilan comprend l’examen morphologique et l’examen fonctionnel des différents sous-systèmes de production, avec la notion de geste vocal, c’est-à-dire une analyse particulière de la coordination des différentes structures entre elles pour l’équilibre et l’harmonie du geste.
Les niveaux d’équilibre sont multiples et permettent de nombreuses possibilités de compensation :
– entre les différentes forces musculaires et les différentes pressions ;
– entre les différentes cavités et leurs variations morphologiques ;
– entre les différents systèmes : équilibre entre la statique et la respiration, équilibre pneumoglottique ou coordination pneumophonique, équilibre glottorésonantiel ou accord phonorésonantiel.
Les enregistrements vidéo ont le même intérêt que les enregistrements audio au niveau de la voix.
Leur visualisation avec le patient aide à favoriser les changements de comportement vocal.
A – STATIQUE CORPORELLE :
1- Examen clinique :
Observée essentiellement pendant la phonation, elle peut faire l’objet d’un examen morphologique clinique en fonction des orientations de l’interrogatoire (recherche d’une hyperlordose cervicale ou lombaire…).
L’inspection s’intéressera, dans toutes les situations vocales :
– à la posture spontanée et ses points d’appui dans les différentes positions (debout, assis) ;
– à l’état de tension ou de détente musculaire : tonicité ou affaissement, raidissement du corps avec ses corollaires psychologiques (angoisse de s’exprimer, importance des mains, de la gestualité d’accompagnement de la voix) ;
– aux mouvements de la tête : projection de la tête, voire du corps, lors des appels, du chant et des aigus, élévation de la tête dans les aigus ;
– aux capacités d’ajustement de la posture vertébrale pour libérer l’expansion pulmonaire.
Un trouble de la verticalité gêne l’amplitude des mouvements cervicothoraciques et modifie la disponibilité musculaire, notamment respiratoire.
Les modifications posturales observées au cours du forçage vocal sont, d’après Le Huche : l’avancée du visage, des tensions cervicales, un affaissement thoracique et une flexion du rachis dorsal.
Elles sont liées, d’après Faure, au fait que l’« aspiration » nasale de l’inspiration induit le retour du thorax à sa position de repos dès l’attaque vocale, limitant les possibilités d’adaptation à la communication.
2- Examens complémentaires :
Les modifications posturales et segmentaires contemporaines du forçage vocal ont fait l’objet d’une étude objective à l’aide d’un accéléromètre, d’un dispositif d’analyse kinématique et d’une plateforme de posturologie par Grini et al.
Cet auteur constate : une rotation arrière de la tête synchrone de l’avancée du menton, une augmentation du travail postural avec un équilibre instable en général, décentré vers l’avant par des activités de correction entraînant de grandes accélérations.
La plate-forme de posturologie peut être intéressante dans le bilan et pour la rééducation.
B – SOUFFLE :
Si la voix est le support acoustique de la parole, le souffle expiratoire est le support aérodynamique de la phonation.
La difficulté d’évaluation de ce système est lié au fait qu’il n’existe pas une bonne et une mauvaise respiration, mais plutôt une respiration adaptée ou non.
1- Examen clinique :
Un examen pulmonaire peut être réalisé en fonction de l’orientation de l’interrogatoire.
L’examen de la cage thoracique (type, déformation, taille, mobilité) est indiqué.
L’examen clinique devra juger :
– de l’importance et de la répartition de la prise d’air inspiratoire (scapulaire, thoracique, abdominale) ;
– du rythme et de l’amplitude expiratoire ;
– de la capacité à maintenir des ouvertures ;
– de la fréquence des cycles respiratoires (éventuellement déterminée par le dénombrement des prises d’air à la lecture d’un texte standard) ;
– de la capacité à ajuster la respiration aux différentes situations (en demandant par exemple au sujet de compter en augmentant progressivement l’intensité).
Dans cette mobilisation nuancée, une prédominance respiratoire abdominothoracique est jugée plus efficace.
Mais ce sont les capacités de contrôle du volume et du débit expiratoire qui sont fondamentales.
2- Examens complémentaires :
* Explorations de la dynamique respiratoire :
Sur le plan objectif, la méthode des sangles, munies de capsules de Marey, sensibles aux modifications de pressions, peut être utile pour la recherche.
* Explorations aérodynamiques :
Elles cherchent des réponses par rapport au fonctionnement pneumophonique.
+ Quel est l’air utilisable pour la phonation ?
Il peut être évalué par les explorations fonctionnelles respiratoires classiques :
– la capacité vitale peut déceler une insuffisance respiratoire ;
– le volume expiratoire maximum seconde (VEMS) et le débit de pointe peuvent apprécier la capacité primaire à fournir une pression sous-glottique suffisante.
+ Quel est l’air utilisé pendant la phonation ?
Le volume d’air en phonation est statistiquement corrélé de manière linéaire à la capacité vitale.
Il varie en fonction de l’âge et du sexe, de l’intensité et de la fréquence de la voix.
Il peut être mesuré à l’aide d’un spiromètre ou d’un pneumotachographe :
– sur une voyelle tenue le plus longtemps possible, précédée d’une inspiration profonde, à la recherche du maximum d’air utilisé pour un maximum phonatoire.
Les valeurs moyennes sont moins élevées chez la femme (1 000 à 3 000 mL) que chez l’homme (2 500 à 4 000 mL) ;
– sur les 200 premières millisecondes, pour caractériser l’attaque du son (23 mL pour une attaque normale) ;
– sur un texte standardisé avec des valeurs de 400 à 800 mL.
+ Quels sont les rapports entre l’air pulmonaire et la glotte ?
La naissance du son est liée au conflit entre la pression sousglottique et la résistance laryngée. Sur le plan physique, débit = pression/résistance.
Ainsi, le débit d’air transglottique dépend de la pression sous-glottique et de la résistance glottique.
La relation entre ces trois paramètres est fondamentale.
* Débit d’air en phonation :
Le débit d’air transglottique correspond, en l’absence de fuite nasale en phonation, au débit d’air buccal.
Les mesures directes sont réalisées à l’aide d’un pneumotachographe, avec des valeurs moyennes normales de 90 à 140 mL/s.
Les extrêmes normales vont de 40 à 200 mL/s.
Les relations entre le débit, la fréquence et l’intensité de la voix sont très complexes.
Elles ne permettent pas d’établir des normes.
Globalement, le débit tend à augmenter dans les aigus avec l’intensité.
Son élévation traduit souvent l’augmentation de l’effort expiratoire en pathologie (aussi bien dans un oedème de Reinke où il y a une augmentation de l’accolement, que dans une paralysie récurrentielle avec défaut d’accolement).
La visualisation de son évolution temporelle sous la forme de courbes, éventuellement corrélées aux données acoustiques, permet d’apprécier sa stabilité et ses conséquences sur la production acoustique.
* Quotient phonatoire :
Le quotient phonatoire correspond à la capacité vitale divisée par le temps maximal phonatoire (Qp = CV/TMP).
Il équivaut, indirectement, au débit phonatoire moyen, en dehors des valeurs extrêmes.
Ces valeurs moyennes sont un peu plus élevées : 120 à 190 mL/s.
* Pression sous-glottique :
La pression sous-glottique représente l’énergie immédiatement disponible pour créer le signal acoustique.
Son amplitude et sa stabilité seraient des informations pertinentes pour la connaissance de la biomécanique pneumophonique.
Cependant, sa mesure en clinique reste délicate (la ponction sous-glottique étant invasive).
Elle peut être extrapolée à partir de la pression intraorale, mais dans des conditions strictes (au pic de pression de [pa] ou [pi], répétés rapidement et à fréquence et intensité constantes) ne permettant pas d’évaluer sa stabilité.
Sa valeur normale, à intensité et à fréquence confortables, est de 7 hPa.
* Résistance glottique :
Elle peut être calculée en divisant la pression sous-glottique par le débit d’air buccal.
Sa valeur normale est de 40 hPa/dm3.
C – LARYNX :
1- Examen clinique :
* Appareil de suspension laryngée :
L’inspection et la palpation de la région cervicale apprécient la stabilité et le degré de liberté du larynx.
La position du larynx doit être notée, contrôlée par la palpation de la musculature laryngée extrinsèque.
Après repérage de l’os hyoïde et du larynx, ces mouvements sont suivis, lors des attaques de la phonation, sur les variations de fréquence.
Les éléments en faveur d’un forçage sont un gonflement de la base du cou plus ou moins associé à une turgescence veineuse sur forçage expiratoire ou laryngé.
* Larynx :
+ Méthodes indirectes :
La fermeture glottique peut être appréciée sur la qualité de la phonation, dans une activité réflexe : tousser, rire, racler la gorge.
L’efficacité phonorespiratoire peut être indirectement évaluée par la mesure du temps maximal phonatoire.
– Ce temps sur la voyelle [a] et, pour certains, sur la voyelle [i] est considéré comme une variable indépendante d’efficacité vocale.
– Le test S/Z.
La conservation de la même configuration des cavités de résonance sur un phonème voisé et un phonème non voisé (c’est-à-dire deux sons de la parole produits de la même manière, sauf au niveau de la participation des cordes vocales) permet d’apprécier indirectement la fermeture glottique.
Le test est réalisé avec la même consigne que le temps maximal phonatoire, mais sur un [s] puis un [z].
Il équivaut à 1, même chez l’enfant (la durée normale du [s] ou du [z] est de 15 à 25 secondes chez l’adulte).
Les attaques peuvent être testées sur une épreuve de comptage (de 80 à 90, en stoppant entre chaque chiffre par exemple).
Le jeu de la musculature intrinsèque peut être apprécié sur des épreuves d’étendue vocale.
+ Méthodes directes :
La vidéolaryngostroboscopie est actuellement l’examen fondamental.
* Matériel :
Il permet d’apprécier l’état morphologique de l’ensemble du larynx et de l’hypopharynx, et d’analyser la dynamique laryngée avec l’ondulation muqueuse.
Il peut être réalisé à l’aide d’optiques rigides (à 70° ou 90°) ou de fibroscopes souples.
Les différents moyens optiques ne sont pas en opposition, mais bien en complémentarité : le premier par la netteté et le grossissement de la visualisation des cordes vocales, le deuxième par la vision d’ensemble, plus physiologique, du pharyngolarynx.
Les optiques rigides restent plus performantes pour l’étude du fonctionnement des cordes vocales sur les voyelles [é], [i], [u], [ou].
Il est important de rappeler que les images filmées en stroboscopie correspondent à la simulation d’un mouvement ralenti et que peuvent manquer des détails qui seraient visibles sur un film réalisé à partir d’un enregistrement ultrarapide.
La vidéoendoscopie électronique numérisée et les enregistrements ultrarapides sont probablement l’évolution à venir de ce type d’exploration.
Le degré de complexité de l’appareillage est lié à ses aspects commerciaux.
Actuellement, les systèmes numérisés proposent des explorations acoustiques ou électroglottographiques simultanées.
Déroulement de l’examen
Un échantillon des différents mouvements phonatoires et non phonatoires du larynx doit être recueilli.
Pour exemple, voici le protocole de base proposé par Jacobson :
– [i] à intensité et fréquence confortable ou habituelle ;
– phonation à haute fréquence et à basse fréquence soutenue ;
– phonation à forte intensité et à basse intensité ;
– « glissando » ascendant et descendant ;
– répétition rapide de [i i i i i i], avec et sans reprise inspiratoire entre chaque production ;
– répétition rapide de [hi hi hi hi hi] ;
– respiration calme, puis respiration forcée (inspiration et expiration) ;
– hemmage et/ou toux.
* Résultats :
L’examen morphologique est réalisé au mieux en pleine lumière (sans stroboscopie) lors de la respiration et de la phonation.
L’examen de la dynamique laryngée étudie :
– les différents mouvements des aryténoïdes dans toutes les situations fonctionnelles (respiration, phonation, toux ou hemmage) appréciant l’amplitude des mouvements d’adduction-abduction et leur symétrie, les mouvements de bascule, les chevauchements ;
– la configuration glottique en phonation juste avant la mise en vibration des cordes vocales, puis après, afin de faire la différence entre les positions préphonatoires et phonatoires ;
– le niveau des cordes vocales dans le plan vertical ;
– l’activité supraglottique à la recherche d’une contraction anormale des bandes ventriculaires, d’un bombement du pied de l’épiglotte, d’une bascule en avant des aryténoïdes.
L’étude de l’ondulation muqueuse des cordes vocales est fondamentale pour comprendre le mécanisme de la dysphonie, aussi bien en l’absence qu’en présence de lésion.
Cette notion prend toute sa valeur quand on sait, comme Elias et al l’ont démontré à travers une étude sur des chanteurs professionnels asymptomatiques volontaires, que l’incidence des anomalies chez des sujets utilisant des performances vocales sans gêne particulière est très élevée (58 %).
Ainsi, la stratégie d’analyse de cet examen est différente pour un diagnostic lésionnel par rapport à une analyse du fonctionnement laryngé.
On observera :
– la régularité, l’amplitude, la symétrie de phase et d’amplitude de la vibration ;
– la fermeture glottique, avec les différentes formes et la durée relative de la phase d’ouverture par rapport à la phase de fermeture ;
– la présence et la liberté vibratoire de l’onde muqueuse ;
– le comportement vibratoire de la lésion, s’il y a lieu, et la variabilité au cours de l’examen.
Le GREL a réalisé une étude sur la fiabilité d’un protocole d’évaluation stroboscopique.
Le degré de concordance entre plusieurs évaluateurs d’un même examen peut être considéré comme élevé pour les paramètres : amplitude, ondulation muqueuse et insuffisance d’occlusion glottique.
Il est moyen pour les paramètres : régularité, variabilité au cours de l’examen et comportement vibratoire de la lésion.
Il est relativement faible pour le degré d’importance de l’insuffisance d’occlusion glottique et le degré d’asymétrie.
La reproductibilité intra-individuelle est élevée.
Là aussi, l’éducation de l’examinateur est fondamentale : il a été estimé que vingt heures d’entraînement sont nécessaires pour distinguer les comportements phonatoires anormaux des normaux en vidéolaryngostroboscopie, chaque mécanisme laryngé ayant ses propres caractéristiques dynamiques et ondulatoires.
2- Examens complémentaires :
* Qualité de la vibration laryngée :
+ Électroglottographie :
C’est une méthode qui évalue les variations de la surface de contact des cordes vocales par l’intermédiaire d’électrodes de surface, appliquées sur les ailes du cartilage thyroïde.
L’onde obtenue est une représentation graphique qui peut être utilisée pour estimer la durée des phases d’ouverture et de fermeture.
Elle a un intérêt descriptif plus que quantitatif.
Enregistrée simultanément à la vidéolaryngo-strobo-scopie ou à une glottographie de flux, elle est encore plus informative.
Elle permet de mesurer la Fo à partir d’un signal glottique et non acoustique, et de calculer le quotient d’ouverture (durée de la phase d’ouverture par rapport à la durée totale du cycle vibratoire).
+ Glottographie de flux par filtrage inverse :
Méthode qui permet d’apprécier le flux d’air au niveau de la glotte à partir des variations de flux captées au niveau de la bouche, en utilisant un masque spécialement conçu (masque de Rothenberg).
Le principe de fonctionnement est basé sur l’application d’un filtre reproduisant l’effet inverse à celui des cavités de résonance.
+ Kymographie :
Cet examen repose sur l’analyse du déplacement d’un point de la corde vocale à partir d’une ligne d’image obtenue grâce à une caméra ultrarapide.
En cours d’évaluation, elle a déjà montré son intérêt dans l’analyse de l’irrégularité et l’asymétrie vibratoire des cordes vocales.
* Paramètres aéroacoustiques :
+ Notion d’efficacité vocale :
L’efficacité vocale a été définie comme le rapport entre la puissance acoustique et la puissance aérodynamique du système de production vocale.
Elle cherche à analyser comment se fait la conversion d’énergie entre « l’air et le son ». Plusieurs indices sont en cours d’évaluation et tendent à explorer la notion de forçage laryngé.
En voici quelques exemples, proposés par la station EVA de SQLAB :
– indice de rendement glottique = intensité/pression (normale = 12,5 dB/hPa) ;
– indice d’efficacité glottique = intensité/pression X débit d’air buccal.
+ Fuite glottique :
L’indice de fuite glottique proposé par Giovanni est égal au rapport du débit d’air moyen sur l’intensité moyenne.
Il évalue la fuite d’air sur un fragment d’une voyelle tenue. Le rendement laryngien est le rapport entre la quantité d’énergie aérienne fournie et la durée d’émission vocale.
En cours d’évaluation, cet indice rend indirectement compte de la fuite glottique (quotient pneumophonique).
D – CAVITÉS DE RÉSONANCE :
1- Examen clinique :
La vérification de l’intégrité anatomique du pharynx, de la cavité buccale et des fosses nasales est indispensable.
Le mode d’ouverture des résonateurs est important pour le fonctionnement laryngé.
L’observation portera sur :
– l’ouverture buccale dans le sens vertical ;
– la mobilité de la langue avec contrôle de l’articulation ;
– l’écartement des piliers sur des vocalisations ([a/é]) ;
– la contraction et la tonicité du voile du palais (élévation sur [a/an], degré d’élévation croissant sur [a/é/i] au nasofibroscope, enchaînement avec des oppositions orales/nasales) ;
– la position de la base de la langue.
2- Examens complémentaires :
Pauvres, en dehors des tests de nasalité ou des outils d’analyse de la parole.
* Études spectrales :
À partir du signal acoustique avec la recherche des formants, elles sont finalement peu informatives dans le domaine du fonctionnement des cavités de résonance, en dehors du bilan des voix « artistiques » et notamment chez les chanteurs (le « singing formant » étant la caractéristique des voix lyriques).
* Tests de nasalité :
La nasalité est la résonance physiologique, l’hypernasalité est le trouble de la résonance, avec contribution anormalement importante des fosses nasales.
Elle est différente de la fuite d’air, qui est plutôt un trouble articulatoire lié à la production des phonèmes nécessitant une pression intraorale.
Elle intervient lors d’une insuffisance d’occlusion vélopharyngée ou plus souvent d’un défaut de timing.
Sur le plan qualitatif, elle peut être évaluée par l’auscultation nasale (tuyau souple muni d’une olive), par un miroir de Glatzel.
Sur le plan quantitatif, elle peut être évaluée par une manométrie ou une spirométrie.
Le rapport entre la mesure orale et nasale des pressions d’air, du débit et/ou de la résistance nasale, est très pertinent, aussi bien sur le plan qualitatif que quantitatif.
* Réalisation de la parole :
Elle fait l’objet d’un bilan particulier.
Orientés par les investigations précédentes, certains tests d’évaluation peuvent être utilisés pour évaluer les liens entre la dysphonie et un trouble de l’articulation de la parole.
En général, le débit de la parole et la place des pauses sont appréciés subjectivement.
E – CONTRÔLE NEUROLOGIQUE :
L’importance de la notion d’équilibre du geste repose sur la parfaite qualité des mouvements (précision, rapidité…), sur la coordination des différents éléments d’un sous-système et entre les différents sous-systèmes, sur la qualité des boucles de contrôle neurosensoriel et sur la qualité des programmes de réalisation.
Cet aspect de la production vocale peut faire l’objet d’un examen spécifique spécialisé.
Conclusions du bilan :
A – SYNTHÈSE DU BILAN :
La confrontation des informations recueillies lors de ces trois étapes est à la base de la synthèse du bilan.
Elle comprend plusieurs points de conclusion :
– l’identification de la plainte principale qui n’est pas toujours celle perçue initialement par le clinicien ;
– les mécanismes physiopathologiques de la dysphonie qui sont déterminés en localisant physiologiquement le problème aux niveaux :
– des sous-systèmes : statique corporelle, souffle, larynx, résonateurs, contrôle neurologique ;
– des déséquilibres qui en découlent ;
– des moyens de compensation mis en place ;
– le diagnostic médical qui détaille les lésions anatomiques et les situe par rapport aux mécanismes physiopathologiques (causes, conséquences ou absence de lien) ;
– la (ou les) cause(s) de la gêne ressentie par le patient dont la détermination demande d’isoler le symptôme vocal par rapport aux sous-systèmes de production vocale et de chercher les facteurs déclenchants ou favorisants : rôle de l’abus vocal… ;
– la restitution dans le contexte global du patient du diagnostic par rapport au contexte médical d’une part, et la gêne ressentie par rapport au contexte psychosocial d’autre part, vont permettre :
– de déterminer les différents moyens thérapeutiques ;
– d’identifier la capacité à améliorer sa voix, le potentiel de comportement facilitant le traitement ;
– la proposition d’un programme thérapeutique.
Elle comprend les indications thérapeutiques avec l’organisation chronologique des différents moyens (mesures hygiénodiététiques ou conseils, traitements médicaux, chirurgie, rééducation…) et une notion pronostique.
B – FORME DE LA CONCLUSION :
Elles est variable.
Certains auteurs proposent des fiches vocales de synthèse sous la forme de profils ou de courbes vocales comprenant des éléments choisis du bilan.
Le but est de visualiser clairement l’ensemble de la fonction vocale.
Ces fiches permettent de contrôler rapidement les résultats du traitement et ont un intérêt scientifique (banque de données cliniques…).
De manière générale, des documents de référence pour le patient sont joints au compte rendu.
Il s’agit, le plus souvent, de la photographie de l’examen laryngé, parfois d’un relevé d’exploration objective tel qu’il est proposé par les systèmes d’analyse.
C – RÉALISATION PRATIQUE :
Un bilan complet est très long.
Il dure au minimum 1 heure, décomposée comme suit :
– l’interrogatoire (minimum 15 minutes) ; – l’analyse de la voix et du geste vocal (minimum 15 minutes) ;
– l’examen vidéo-laryngo-stroboscopique et/ou nasofibroscopique (minimum 10 minutes) ;
– la synthèse avec explication des conclusions au patient et rédaction du compte rendu (20 minutes).
En fait, chaque clinicien adopte un protocole personnel propre à sa pratique, avec des adaptations en fonction du but du bilan.
Le bilan minimal comporte un interrogatoire suffisant pour resituer la dysphonie, un examen morphologique du carrefour aérodigestif centré sur le larynx, un examen stroboscopique, un enregistrement vocal, une analyse perceptuelle de la voix (évaluation perceptive type GRBAS, temps maximal phonatoire, étendue vocale), une appréciation qualitative du geste vocal.
Les explorations fonctionnelles dépendent du niveau d’équipement ou de l’accès à un laboratoire d’analyse vocale.
Un nombre croissant d’appareils est disponible sur le marché, avec des outils perfectionnés associant l’étude simultanée de l’analyse acoustique, aérodynamique et/ou de l’analyse biomécanique laryngée.
Un travail de standardisation de l’évaluation du fonctionnement pathologique de la voix est en cours, il devrait permettre de préciser les paramètres objectifs à recueillir.
En attendant, les indices de Jitter, Shimmer, HNR (indice de bruit), associés aux paramètres acoustiques comme la fréquence la plus élevée et l’intensité la plus basse, semblent être un minimum.
Conclusion :
Le bilan vocal est un acte long, demandant une habileté clinique et ayant parfois des aspects très spécialisés.
Il nécessite de la part du praticien une formation complémentaire qui rentre actuellement dans le cadre de la phoniatrie.
Il est souvent optimisé par un travail en collaboration entre l’oto-rhino-laryngologiste, le phoniatre et l’orthophoniste.
