Introduction :
Organe de la respiration , le poumon joue également un rôle important d’épuration et de protection de l’organisme vis-à-vis de l’environnement avec lequel il est en contact aérien permanent.
Les progrès de la bronchoendoscopie, de la chirurgie thoracique et de l’imagerie moderne ont fait de la connaissance de son anatomie un point essentiel.
Nous décrirons le poumon en tant qu’appareil de la respiration ( topographie pulmonaire, bronches, artères et veines pulmonaires), puis en tant qu’organe (innervation, vascularisation bronchique et drainage lymphatique).
Appareil respiratoire :
A – Poumons et topographie pulmonaire :
Demi- cônes à base diaphragmatique, situés dans la partie supérieure de la cage thoracique, les poumons sont séparés l’un de l’autre par le médiastin.
La dimension des poumons varie selon les individus (brévilignes et longilignes), leur âge, leur sexe et l’état respiratoire.
En moyenne, le poumon droit pèse 650 g, le gauche 550 g : leur capacité moyenne est de 5 L.
Chaque poumon se divise en lobes limités par des scissures, puis en segments (unités anatomique et chirurgicale), en sous-segments et ainsi de suite.
L’unité macroscopique (et physiologique) la plus petite du poumon est le lobule pulmonaire, identifiable à la surface du poumon par de fines lignes dessinant un polygone.
Boyden a démontré que chaque lobe, chaque segment de lobe et chaque sous-segment a un volume et une situation précis et invariables (seul change le lieu d’ origine des rameaux bronchiques segmentaires et soussegmentaires) : connaître cette topographie est essentiel pour localiser une affection sur les radiographies de face et de profil, et pour repérer les nodules sur les coupes scanographiques.
1- Poumon droit :
Il est normalement subdivisé en trois lobes par la présence de deux scissures .
Il présente trois faces et trois bords :
– la face externe répond à la paroi thoracique ;
– la face médiastinale présente le hile dont le recouvrement pleural se poursuit vers le bas par le ligament triangulaire oblique en bas et en arrière ;
– la base répond à la coupole diaphragmatique droite . Le sommet droit entre en rapport avec les organes de la base du cou.
Les bords antérieur et inférieur sont minces, le bord postérieur épais répond à la gouttière costovertébrale.
La grande scissure forme un plan à surface hélicoïdale oblique en bas et en avant dont le sommet répond, en arrière, au bord supérieur de l’arc postérieur de la cinquième côte.
La petite scissure est presque horizontale partant de la partie moyenne de la grande scissure vers le bord antérieur du poumon.
L’union des deux plans scissuraux constitue le carrefour interlobaire.
La petite scissure est presque toujours incomplète, en particulier sa portion antérieure et interne manque le plus souvent. Des scissures surnuméraires peuvent exister.
Il faut individualiser la fausse scissure azygos.
Elle est due au trajet anormal de la veine azygos qui creuse une gouttière dans l’apex pulmonaire, isolant ainsi entre le médiastin et elle, le lobe azygos qui est un aspect morphologique sans base anatomique.
* Lobe supérieur :
Limité par trois bords, il présente trois faces triangulaires : une interne, médiastinale, concave d’avant en arrière, présentant dans son tiers postérieur une gouttière répondant à la veine cave supérieure ; une inférieure scissurale triangulaire avec deux parties, postérieure , fortement oblique en bas et en avant répondant à la partie haute scissurale du lobe inférieur, et antérieure, horizontale la séparant du lobe moyen ; une externe ou costale (en réalité costovertébrale) très convexe d’avant en arrière.
Le lobe supérieur se subdivise en trois segments : apical, dorsal et ventral, chacun divisé en deux sous-segments.
* Lobe moyen :
Il présente quatre faces : une supérieure scissurale en rapport avec la face inférieure du segment ventral du lobe supérieur (petite scissure) ; une externe costale convexe ; une inférieure oblique selon le plan de la grande scissure mais son extrémité antérieure repose sur le diaphragme ; une interne ou médiastinale concave d’avant en arrière.
Le sommet correspond à l’angle de réunion des faces du lobe moyen. Le lobe moyen est subdivisé en deux segments : interne ou médial et externe ou latéral.
* Lobe inférieur :
Il présente quatre faces : une face externe costale ; une face interne médiastinale en rapport avec le rachis et la veine cave inférieure ; une face antérieure scissurale oblique en bas et en avant ; une face inférieure concave dans les deux sens qui répond à la coupole diaphragmatique.
Le lobe inférieur est divisé en cinq segments : le segment de Nelson ou segment apical, le seul à être subdivisé en trois sous-segments ; le segment terminobasal postérieur ; le segment latérobasal ; le segment ventrobasal ou antérieur ; le segment paracardiaque ou interne.
L’ensemble de ces quatre derniers segments est connu sous le nom de « pyramide basale ».
Chacun d’entre eux se divise en deux sous-segments.
2- Poumon gauche :
Il est divisé en deux lobes par une scissure très oblique, si bien que le lobe supérieur est antérieur et le lobe inférieur est postérieur.
Il présente trois faces et trois bords :
– la face externe répond à la paroi thoracique ;
– la face médiastinale présente le hile qui se dirige vers le bas mais moins oblique en arrière qu’à droite, refoulé en avant par l’aorte.
En avant du hile, il existe une dépression plus marquée répondant spécialement au ventricule gauche ;
– la base est un peu moins étendue qu’à droite mais descend plus bas.
Le sommet gauche est un peu moins élevé que le droit. La scissure du poumon gauche atteint le bord postérieur du poumon en un point plus élevé qu’à droite, de 3 cm, soit le bord inférieur de l’arc postérieur de la troisième côte.
Le plan scissural est oblique de haut en bas et d’arrière en avant, se rapprochant de la verticale . Parfois, cette scissure est incomplète en bas et en avant.
Contrairement au côté droit, elle est presque toujours libre dans la partie haute.
* Lobe supérieur :
Il présente trois faces : une face externe costovertébrale ; une face postéroinférieure scissurale ; une face interne médiastinale.
Il peut être subdivisé pour des raisons de topographie bronchique et de drainage veineux en deux régions.
Le culmen, équivalent du lobe supérieur droit, et la lingula équivalent du lobe moyen.
Le culmen présente trois segments : apical, dorsal et ventral ; chacun est subdivisé en deux sous-segments.
Certains auteurs considèrent que les segments apical et dorsal ne forment qu’un seul segment.
Le segment ventral est, après celui de Nelson, le segment le plus volumineux du poumon gauche.
La lingula, dont la limite avec le culmen est marquée à son bord antérieur par l’échancrure cardiaque supérieure, comprend deux segments supérieur et inférieur.
* Lobe inférieur :
Il est moins volumineux que le droit.
Il présente trois faces : antérieure scissurale, inférieure diaphragmatique concave et une face costale.
Il comprend cinq segments : un segment apical (Nelson) plus étendu que son homonyme droit subdivisé en trois sous-segments et les quatre segments de la pyramide basale : paracardiaque, ventrobasal, latérobasal, terminobasal, subdivisés en deux sous-segments. Certains auteurs considèrent que les segments paracardiaque et ventrobasal ne forment qu’un seul segment.
B – Constituants des poumons :
À l’inverse de la topographie pulmonaire qui est constante, la distribution des bronches, des artères et des veines pulmonaires subit des variations fréquentes.
1- Bronches :
Elles sont moins fixes que les territoires pulmonaires.
Les bronches souches (première génération ) se divisent en bronches lobaires (deuxième génération ), segmentaires (troisième génération) sous-segmentaires (quatrième génération) et ainsi de suite jusqu’à l’alvéole (27 divisions ou générations chez l’homme).
À partir de la huitième génération, elles perdent leur cartilage et prennent le nom de bronchioles.
À partir de la 20e génération apparaissent des alvéoles dans la paroi de ces bronchioles qui deviennent des bronchioles respiratoires puis des canaux alvéolaires quand la paroi n’est plus constituée que d’alvéoles.
L’unité respiratoire centrée par la bronchiole respiratoire correspond au lobule pulmonaire.
Les divisions de l’arbre bronchique sont asymétriques.
Elles suivent un mode dichotomique au niveau des lobes supérieur et moyen et un mode monopodique au niveau des lobes inférieurs.
* Bronche souche droite :
Elle naît de la trachée dont elle poursuit la direction en bas, en arrière et en dehors , au niveau du bord inférieur de T5 en arrière et au bord supérieur du troisième cartilage costal en avant.
Sa longueur varie de 10 à 28 mm (en moyenne 18 mm), son calibre est presque égal à celui de la trachée, 12 à 16 mm.
* Bronche lobaire supérieure droite :
Elle naît du flanc externe de la bronche souche droite. Elle est courte (6 à 18 mm, moyenne 12 mm) et volumineuse.
Typiquement, elle trifurque en trois bronches segmentaires (longues d’environ 1 cm chacune).
La dénomination est commune aux segments et à leurs bronches.
La bronche lobaire supérieure présente quatre principales variations :
– naissance de deux des trois bronches segmentaires par un tronc commun (type bifurcation de la bronche lobaire supérieure) ;
– scission de la bronche dorsale en ses deux rameaux sous-segmentaires, l’externe pouvant naître directement de la bronche lobaire supérieure (type quadrifurcation), ou de la bronche ventrale ;
– scission de la bronche apicale suivant le même processus ;
– variations de la bronche segmentaire ventrale dont un des rameaux tertiaires naît de la bronche apicale.
* Bronche intermédiaire :
Elle est située entre l’origine de la bronche lobaire supérieure et de la bronche lobaire moyenne.
Sa longueur oscille entre 1,5 et 3 cm (moyenne 1,8 cm).
* Bronche lobaire moyenne :
Elle se dirige en avant un peu en bas et légèrement en dehors, longue de 0,7 à 2,8 cm (moyenne 1,3 cm).
Elle présente trois principales variations :
– scission de la bronche médiale (5 %), l’une des sous-segmentaires naissant de la bronche latérale ou externe ;
– type supérieur-inférieur : (4 %) ;
– trifurcation de la bronche lobaire moyenne (12 %), la bronche médiale se bifurquant dès son origine.
* Bronche lobaire inférieure :
Elle n’a pratiquement pas d’individualité puisque la bronche apicale (Nelson), première bronche segmentaire, naît de sa face postérieure de 1 à 8 mm au-dessous de l’orifice de la lobaire moyenne, et parfois même au dessus.
La bronche de Nelson est longue de 0,5 à 1 cm et se divise en deux bronches (pour trois segments).
Le tronc de la pyramide basale se divise parfois en deux troncs : interne pour le segment paracardiaque et le ventrobasal, externe pour le terminobasal et le latérobasal ; plus souvent, elle donne ces bronches successivement.
La bronche paracardiaque naît entre 0,5 et 1 cm de la nelsonienne et mesure 1,3 cm en moyenne, la bronche ventrobasale mesure 1 cm ; la bronche latérobasale naît de la précédente à 7 mm en moyenne.
La bronche lobaire inférieure présente quatre principales variations :
– variations de la bronche paracardiaque (28 % des cas) par scission en ses deux rameaux sous-segmentaires ou par écartèlement qui s’observe surtout quand la bronche paracardiaque est courte ;
– bronche subapicale qui est presque un type normal par sa grande fréquence ;
– existence possible de bronches supplémentaires naissant de la face externe de la bronche basale (17 % des cas), encore dites parabronches externes du lobe inférieur droit ou bronches axillaires du lobe inférieur droit ;
– modification dans la disposition et le groupement des rameaux soussegmentaires de certaines bronches, en particulier scission de la bronche apicale du lobe inférieur (à l’origine de trifurcation ou d’un pseudosystème subapical) et de la bronche latérobasale.
* Bronche souche gauche :
Elle répond au bord inférieur de T5 en arrière et au bord supérieur du troisième cartilage costal (angle sternal, angle de Louis) en avant.
Elle est beaucoup plus longue (40 à 60 mm) et plus étroite (12 mm) qu’à droite.
Elle fait un angle de 50° avec la verticale, se détache de la bronche droite en formant un angle de 70° au niveau de la carène.
* Bronche lobaire supérieure gauche :
Elle est courte (1 à 1,5 cm) mais elle est volumineuse, bifurquant en deux troncs : le tronc supérieur se distribue au culmen, c’est l’équivalent de la bronche lobaire supérieure droite ; le tronc inférieur se distribue à la lingula, équivalent de la bronche lobaire moyenne droite.
Le tronc culminal mesure en moyenne 1,1 cm et se termine en une bronche ventrale (longue ellemême de 1 cm) et un tronc apicodorsal qui bifurque au bout de 0,5 cm.
Le tronc lingulaire bifurque au bout de 1 cm.
Les principales variations de l’arbre bronchique lobaire supérieur gauche se ramènent aux cinq dispositions suivantes :
– trifurcation de la bronche lobaire supérieure (10 %) :
– descente de la bronche ventrale entre apicodorsale et lingulaire (4 %) ;
– néobronche apicoventrale descendue (6 %) ;
– trifurcation du tronc culminal :
– migration inférieure de la bronche dorsale (11 %) ;
– scission de la bronche dorsale (4 %) ;
– scission pure de la bronche apicale (4 %) ;
– scission de la bronche ventrale, dont le rameau inférieur ou externe émigre seul sur le tronc lingulaire (9 %) ;
– atypie de la lingula :
– existence d’une collatérale externe 22 % (parabronche ou bronche axillaire) ;
– ordonnance type interne-externe.
* Bronche lobaire inférieure gauche :
Elle poursuit la bronche souche gauche.
C’est la portion comprise entre l’origine de la lobaire supérieure et l’origine de la bronche de Nelson.
Souvent court (13 % : 0,5 cm ; 19 % : 0,5 à 0,9 cm ; 57 % : 1 à 1,3 cm), ce tronc est constant.
La bronche de Nelson bifurque après 0,6 cm en deux bronches.
La bronche basale est relativement longue (0,8 à 2,5 cm). Le tronc ventroparacardiaque, long de 12 mm en moyenne et première collatérale, se divise en :
– une bronche paracardiaque (longueur 1 cm) ;
– une bronche ventrobasale (9 mm).
La bronche latérobasale (longueur : 1 cm) naît de la face antéroexterne de la bronche basale au-dessous du tronc ventroparacardiaque et la bronche terminobasale (longueur : 2 cm) fait suite à la lobaire inférieure.
Les nombreuses variations se ramènent à trois types principaux :
– apparition sur le tronc basal de bronches supplémentaires : postérieures subapicales, néobronches ventrolatérales supérieures et bronches « axillaires », les plus inférieures ;
– trifurcation du tronc ventroparacardiaque ;
– scission pure de la bronche paracardiaque.
2- Artères pulmonaires :
Elles naissent du tronc de l’artère pulmonaire à sa terminaison.
Ce tronc est issu de la base du ventricule droit ; il est entièrement intrapéricardique.
À sa terminaison, il répond par l’intermédiaire du toit du péricarde, à la bronche souche gauche et aux lymphonoeuds intertrachéobronchiques.
Depuis le hile jusqu’à la périphérie, les artères cheminent en association étroite avec le système bronchique et, comme les bronches, se subdivisent sur le mode dichotomique.
Néanmoins, il existe des branches supplémentaires, naissant à angle presque droit, d’artères pulmonaires aussi bien élastiques que musculaires.
Les divisions des artères pulmonaires sont donc plus variables que celles des bronches qu’elles épousent toutefois.
Des artères lobaires sont rarement individualisables et sont volontiers remplacées par des artères segmentaires.
Ces artères segmentaires ne se ramifient pas forcément au niveau bronchique correspondant mais, soit après lui, soit le plus souvent avant lui ; elles peuvent à certains endroits être absentes, les artères sous-segmentaires d’un segment naissant d’artères segmentaires voisines.
Quand il y a deux artères pour une même bronche, leurs territoires ne se superposent pas mais restent indépendants les uns des autres.
Le lobule limité par les cloisons interlobulaires est ainsi ventilé par une bronche accompagnée par une artère.
L’artère se ramifie comme la bronche pour former finalement le réseau périalvéolaire.
* Artère pulmonaire droite :
Elle fait 22 mm ; elle naît à 1 cm à gauche de la ligne médiane en regard du bord inférieur de la bronche souche gauche répondant au bord supérieur de D6.
Elle rejoint l’arbre bronchique droit au niveau du bord interne de la bronche intermédiaire, au-dessous de la bronche lobaire supérieure et surcroise l’origine de la bronche lobaire moyenne.
* Artères du lobe supérieur droit :
Ce sont :
– l’artère médiastinale : constante, longue de 0,5 à 2 cm, elle naît de la face supérieure de l’artère pulmonaire droite juste à son émergence du médiastin.
Elle est volumineuse et se divise en deux branches : l’artère ventrale médiastinale et le tronc apicodorsal, longs chacun de 1 cm en moyenne.
Elle fournit tout le sang du lobe supérieur droit dans 10 % des cas ;
– l’artère dorsale scissurale (88 % des cas) naît de la face supéroexterne du tronc artériel, passe sous la bronche ventrale pour rejoindre sa bronche homologue ; elle naît de l’artère nelsonienne dans 12 % des cas ;
– l’artère ventrale scissurale (25 %des cas) ; elle naît directement de l’artère pulmonaire droite ou par un tronc commun avec l’artère dorsale scissurale. Tronc artériel intermédiaire Sa longueur varie de 0,1 à 1,8 cm (moyenne 0,5 cm) selon l’existence ou non de branches scissurales.
* Artère du lobe moyen :
Elle est unique (46,5 % des cas) ou double (51 %).
Sa disposition peut être complexe, non pas tant lorsque la disposition artérielle accompagne une disposition bronchique strictement normale, que lorsque la disposition artérielle accompagne les différentes variations bronchiques déjà décrites.
* Artère lobaire inférieure droite :
Elle n’existe individualisée que dans 36 %des cas : c’est le nom de l’artère pulmonaire après la naissance des artères du lobe moyen.
L’artère du segment de Nelson ou artère apicale du lobe inférieur est la première collatérale pour le lobe inférieur.
Elle est unique huit fois sur dix et trifurque. Rarement, il existe une artère nelsonienne inférieure.
Les variations de l’artère nelsonienne sont nombreuses : certaines ne concernent que la disposition des bronches terminales de l’artère, certaines concernent la disposition du système : existence d’une deuxième ou troisième artère apicale (9 % des cas).
Le tronc artériel de la pyramide basale est le nom que prend l’artère pulmonaire au-dessous de la naissance de l’artère du segment de Nelson. Sa longueur varie de 0,6 à 2 cm.
L’artère paracardiaque, première collatérale de la pyramide basale, est facilement accessible au fond de la scissure (trois types de variation).
L’artère ventrobasale naît de la face antéroexterne de l’artère basale audessous de la paracardiaque.
Il existe parfois une deuxième artère ventrobasale (19 %) au-dessous de la précédente.
L’artère latérobasale naît au-dessous de l’artère ventrobasale à 1,5 cm ; elle est double dans 26 % des cas.
L’artère terminobasale, longue de 1 à 3 cm, se termine à la face postérieure de la bronche terminobasale en deux branches sous-segmentaires interne, continuant sa direction, et externe.
Les variations anatomiques sont fréquentes et nombreuses.
* Artère pulmonaire gauche :
Elle poursuit la direction du tronc de l’artère pulmonaire, d’avant en arrière.
Le ligament artériel se fixe sur son flanc droit dès son origine, rarement au niveau de la bifurcation elle-même.
Après avoir « enjambé » la bronche souche gauche, elle passe derrière la bronche lobaire supérieure pour rejoindre la face externe de la bronche lobaire inférieure.
* Artères du lobe supérieur gauche :
Elles se distinguent en artères médiastinales et en artères scissurales.
Leur nombre peut varier de 2 à 7 (trois branches dans 46 % des cas, quatre branches dans 36 % des cas).
La disposition standard (25 % des cas) consiste en :
– artère médiastinale antérieure : elle naît avant que l’artère pulmonaire gauche n’ait croisé le bord supérieur de la bronche lobaire supérieure gauche.
Cette artère, longue en moyenne de 0,7 cm, se termine en bifurquant en une artère apicale antérieure pour le sous-segment apical antérieur et une artère ventrale médiastinale segmentaire et souvent un rameau lingulaire médiastinal ;
– artère médiastinale postérieure : elle naît à 1 cm de la précédente, juste après le sommet de la courbe artérielle et se porte vers la bronche apicale ; elle donne une artère apicale postérieure et une artère dorsale médiastinale postérieure ;
– artère lingulaire scissurale : elle naît en dessous de l’artère du segment de Nelson (il n’existe donc jamais à gauche d’artère lobaire inférieure gauche).
Des variations existent qui peuvent consister en des modifications des artères précédentes ou en l’apparition d’artères surnuméraires :
– une artère médiastinale supérieure existe dans plus de la moitié des cas, à égale distance de la médiastinale antérieure et de la médiastinale postérieure ;
– deux artères lingulaires scissurales peuvent exister (16 % des cas).
L’artère lingulaire la plus inférieure dans ces cas peut aussi naître du tronc artériel ventroparacardiaque.
Le système artériel scissural du lobe supérieur peut encore s’enrichir d’artères ventrales (38 % des cas) et dorsales (28 % des cas) scissurales avec leurs variations éventuelles propres.
* Artères du lobe inférieur gauche :
Elles comprennent les artères du segment de Nelson (une artère unique se rencontre dans 58 à 72 % des cas), et les artères de la pyramide basale.
Lorsqu’il existe plusieurs artères pour le segment de Nelson, l’artère supérieure naît au même niveau que l’artère unique au-dessous de l’artère lingulaire et est au-dessus de la bronche de Nelson, la deuxième artère (apicale externe) naît au-dessous de la lingulaire et au-dessus de la ventroparacardiaque (une artère apicale interne est plus rare).
Le tronc artériel de la pyramide basale est long d’au moins 1 cm.
Le tronc artériel ventroparacardiaque (1 cm) se détache de la face antérieure du tronc artériel de la pyramide et donne une artère paracardiaque puis une artère ventrobasale.
L’artère latérobasale naît près du tronc ventroparacardiaque.
L’artère terminobasale est courte et se subdivise nettement au-dessus de la bifurcation bronchique en rameaux externes et internes.
Le système artériel lobaire inférieur gauche est susceptible de subir, même en cas de disposition bronchique « normale », des remaniements importants.
Les différentes atypies de la pyramide basale ont une influence variable sur l’agencement des artères correspondantes.
3- Veines pulmonaires :
Elles sont situées à la périphérie des unités constituant le poumon : lobules , sous-segments, segments et lobes.
Elles sont le meilleur repère des plans de clivage dans le poumon. Le sang provenant du réseau périalvéolaire est collecté par de petites veinules dans un système périphérique : les veines périlobulaires. Du fait de leur situation périphérique, ces veines périlobulaires drainent les divers lobules entre lesquels elles sont comprises.
Ces veines périlobulaires se regroupent en troncs. Les troncs collecteurs des veines périlobulaires apparaissent à la périphérie des sous-segments et forment les veines péri-sous-segmentaires qui peuvent appartenir à trois systèmes : intersous-segmentaire, intersegmentaire, sous-pleural (face pleurale d’un sous-segment).
Lorsqu’elles siègent au niveau de la face scissurale d’un lobe et que la scissure est incomplète, les veines sous-pleurales sont nommées interlobaires et reçoivent alors souvent des collecteurs des deux lobes.
Les veines pulmonaires constituées se dirigent vers le hile du lobe correspondant ; elles ne s’insinuent jamais entre artère et bronche d’un même pédicule.
Elles passent entre les divers pédicules qu’elles séparent.
En plus des anastomoses qu’elles ont avec le système vasculaire bronchique, il a été mis en évidence des anastomoses entre les veines pulmonaires et le système porte.
Les veines pulmonaires sont avalvulaires et se terminent dans l’oreillette gauche.
Les orifices de terminaison des veines droites dans l’oreillette sont séparés de celles du côté gauche par une distance de 25 à 30 mm.
La veine pulmonaire supérieure droite est antérieure par rapport aux autres éléments du pédicule.
Elle est croisée verticalement en avant par le nerf phrénique.
La veine pulmonaire inférieure droite est postérieure et inférieure, à distance des autres éléments du pédicule, et forme le toit du ligament triangulaire.
Dans leur portion intrapéricardique qui est courte, la veine pulmonaire supérieure répond à la terminaison de la veine cave supérieure en avant et la veine inférieure à la face postérieure des oreillettes en avant.
La veine pulmonaire supérieure gauche est dans un plan frontal.
Elle est plus longue qu’à droite (1,5 cm en moyenne).
Elle croise la face antérieure de la bronche lobaire supérieure gauche et se place au-dessous de l’artère pulmonaire gauche.
La veine inférieure gauche est postérieure à la bronche lobaire inférieure qu’elle abandonne juste avant son entrée dans le péricarde.
Elle est tapissée près de sa terminaison sur presque toute son étendue par la séreuse péricardique, contrairement au côté droit.
* Veines pulmonaires droites :
La veine pulmonaire supérieure droite est constituée de deux racines :
– la racine supérieure est formée par la réunion de trois troncs (75 % des cas) : le tronc médiastinal draine les veines sous-pleurales de la face interne du lobe supérieur droit, le tronc interlobaire antérieur occupe le plan de la petite scissure à la face inférieure du segment ventral, le tronc scissural supérieur draine toutes les autres veines du lobe supérieur, c’est-à-dire la plupart des veines profondes intersegmentaires réunies en deux confluents central et interlobaire postérieur.
La racine supérieure est un volumineux tronc qui croise la face antérieure de l’artère pulmonaire au-dessous et en dedans de l’artère médiastinale du lobe supérieur ;
– la racine inférieure est courte (8 mm) et draine le lobe moyen.
Dans 36 % des cas, elle est dédoublée au niveau de la veine pulmonaire supérieure.
Il existe de multiples variations dans la constitution de chacune des deux racines.
Les variations de la racine supérieure touchent essentiellement à la constitution de chacun de ces trois troncs et il s’agit beaucoup plus rarement de modifications plus importantes qui touchent à la disposition veineuse du lobe.
La veine pulmonaire inférieure droite comme la veine supérieure est formée par deux racines :
– la racine supérieure draine le segment de Nelson (veine apicale médiastinale) et le plan veineux intersegmentaire interapicobasal ; elle est rétrobronchique, croisant la face postérieure de la bronche paracardiaque où elle rejoint la racine inférieure ;
– la racine inférieure est constituée par la réunion des veines interbasales et des veines basales médiastinales qui forment trois troncs (interbasal supérieur, interbasal moyen, interbasal inférieur).
Cette racine inférieure est entourée d’un tissu celluleux qui occupe la partie haute du plan interterminoparacardiaque.
* Veines pulmonaires gauches :
La veine pulmonaire supérieure gauche est formée par la réunion d’une racine supérieure qui draine le culmen et le plan interculminolingulaire et d’une racine inférieure qui draine la lingula :
– la racine supérieure est formée comme à droite par trois troncs : un tronc central, un tronc médiastinal, un tronc interculminolingulaire.
La réunion du tronc central et du tronc médiastinal forme un volumineux tronc préhilaire.
La racine supérieure barre la face antérieure de la bronche lobaire supérieure ;
– la racine inférieure est formée par la réunion de deux veines lingulaires (intercraniocaudale et caudale médiastinale).
Dans un quart des cas, les veines du lobe supérieur se drainent dans la veine pulmonaire inférieure mais ce sont en règle de petites veines, surtout lingulaires lorsque la scissure est incomplète.
Le système de la veine pulmonaire inférieure gauche est tout à fait comparable à celui du côté droit :
– la racine supérieure est formée par l’union des veines inter-soussegmentaires du segment de Nelson, des veines interapicobasales et de quelques veines apicales médiastinales.
Elle croise la face interne de la bronche basale au-dessous de la naissance du tronc bronchique ventroparacardiaque ;
– la racine inférieure est formée par les veines de la pyramide basale constituées en trois troncs : un tronc interbasal antérieur, un tronc interbasal moyen et un tronc interbasal postérieur.
Cette racine émerge du poumon entre la bronche paracardiaque en avant et la bronche terminobasale en arrière.
Les variations portant sur les racines supérieure et inférieure des veines pulmonaires supérieures et inférieures gauches sont trop nombreuses pour être décrites et peuvent toucher tous les principaux constituants de ces racines.
L’organe :
A – Artères et veines bronchiques :
Les artères bronchiques assurent la nutrition et l’oxygénation de l’arbre bronchique et du poumon : cette fonction a été particulièrement mise en lumière par le développement de la transplantation pulmonaire.
Leur hypervascularisation est la cause de la plupart des hémoptysies.
Leurs variations sont nombreuses et la distribution au-delà des bronches segmentaires est difficile à préciser.
Le retour du sang veineux se fait essentiellement par l’intermédiaire des capillaires et des veines pulmonaires.
Classiquement existeraient des veines bronchiques qui rejoindraient préférentiellement les systèmes veineux azygos mais aucune étude concluante ne traite de ce sujet.
Les artères bronchiques naissent de l’aorte descendante, soit isolément, soit de manière associée selon quatre types : artères bronchiques droite et gauche, tronc commun artériel droit-gauche et tronc broncho-intercostal droit.
Chez un individu normal peuvent exister de une à quatre artères bronchiques, rarement plus.
L’artère la plus fréquente est le tronc bronchointercostal droit qui peut être observé dans 50 à 100 % des cas.
Quand une seule artère existe, elle vascularise les deux arbres bronchiques.
Quand existent deux ou plusieurs artères bronchiques, celles-ci naissent dans la majorité des cas à l’intérieur d’une surface de la face antérieure de l’aorte mesurant de 1 à 2 cmde diamètre, ce qui permet de les prélever en découpant une pastille d’aorte calculée en conséquence.
Parfois, des sièges ectopiques sont rencontrés : artère sous-clavière par exemple.
Surtout en cas de poumon pathologique, une néovascularisation systémique peut apparaître à partir d’artères ne vascularisant habituellement pas le poumon (artères thoraciques internes, diaphragmatiques, intercostales).
À côté de leur fonction nutritive bronchopulmonaire, ces artères vascularisent aussi la trachée basse et la carène, les noeuds lymphatiques, les vasa vasorum de l’aorte, l’oesophage, le péricarde et la plèvre avoisinante, le toit de l’oreillette gauche et contractent, dans un nombre non négligeable de cas, des anastomoses avec les artères coronaires.
B – Lymphatiques du poumon :
La lymphe issue des segments pulmonaires est véhiculée par des vaisseaux qui remontent le long de l’axe bronchoartériel ou qui suivent les veines pulmonaires.
Ces vaisseaux rejoignent ainsi le médiastin où ils constituent les chaînes lymphonodales du médiastin avant de s’aboucher dans la circulation veineuse, soit directement par des crosses au niveau des confluents veineux jugulo-sous-claviers, soit indirectement par l’intermédiaire du canal thoracique qu’ils rejoignent par des collatérales péritrachéobronchiques au niveau du médiastin.
Les vaisseaux lymphatiques traversent habituellement des lymphonoeuds (95 %des cas).
Toutefois, ces lymphonoeuds sont irrégulièrement échelonnés le long de leur trajet.
Ainsi, dans 20 à 35 %des cas selon le segment considéré, la lymphe se rend directement aux noeuds du médiastin sans relais nodal intrapulmonaire.
Dans 10 à 20 % des cas, à partir des lobes inférieurs, la lymphe peut rejoindre directement des noeuds intrapulmonaires situés au niveau des lobes supérieurs.
Les chaînes nodales du médiastin sont, de bas en haut, les chaînes des ligaments triangulaires et le groupe des noeuds intertrachéobronchiques pour les deux côtés ; la chaîne prétrachéale droite et la chaîne trachéooesophagienne pour le médiastin supérieur droit et la chaîne préaortocarotidienne et les noeuds sus-bronchiques gauches débutant la chaîne récurrentielle pour le médiastin supérieur gauche.
Tout au long du médiastin existent des anastomoses permettant à la lymphe de rejoindre les chaînes de l’un ou l’autre côté.
Lorsque la lymphe issue d’un côté rejoint les chaînes controlatérales, elle s’est déjà déversée dans la grande circulation par l’intermédiaire de ses abouchements aux veines homolatérales ou au canal thoracique.
Ces connaissances anatomiques ont une implication directe dans la façon dont métastasient les cancers du poumon.
C – Innervation :
Les poumons reçoivent leur innervation du système nerveux central par l’intermédiaire du système nerveux autonome neurovégétatif.
Les nerfs vagues (parasympathiques) donnent des branches qui se détachent entre les nerfs récurrents en haut et les veines pulmonaires inférieures en bas.
Les rameaux sympathiques (ou splanchniques) proviennent du ganglion cervical inférieur, des deuxième, troisième et quatrième ganglions thoraciques et des contingents cardiaques.
Les fibres nerveuses de ces deux systèmes s’organisent en plexus périartériels et péribronchiques : ces derniers se subdivisent en plexus extra- et souscartilagineux.
Les fibres efférentes sympathiques naissent des ganglions sympathiques latérovertébraux.
Les fibres efférentes parasympathiques naissent de ganglions situés dans la paroi bronchique.
En pratique, les fibres afférentes ne rejoignent le système nerveux central que par l’intermédiaire des nerfs vagues.
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