La varicelle correspond à la primo-infection par le virus varicelle-zona.
Il existe un pic d’incidence de la maladie
au printemps.
Sa contagiosité est extrême puisque 90 %
de la population est infectée entre 1 et 14 ans.
La transmission
se fait le plus souvent par voie aérienne (gouttelettes
de salive), plus rarement par les lésions cutanées.
Les patients sont contagieux quelques jours avant l’éruption
et jusqu’à l’apparition des croûtes.
Une transmission maternofoetale est possible, mais rare (risque de varicelle
congénitale avant la 24e semaine d’aménorrhée, de
varicelle néonatale après la 24e semaine d’aménorrhée).
Le zona est dû à la réactivation du virus varicelle-zona
resté quiescent dans les ganglions sensitifs après la
primo-infection.
C’est généralement une forme localisée
de la maladie, de topographie métamérique.
Il apparaît
chez 10 à 20 % de la population, en particulier chez le
sujet âgé et les sujets immunodéprimés (hémopathies
malignes, traitements immunosuppresseurs, infection
par le virus de l’immunodéficience humaine…).
Le rôle
de l’immunité cellulaire est prépondérant dans la défense
contre ce virus.
Le zona est beaucoup moins contagieux
que la varicelle (contamination par voie cutanée).
Diagnostic :
A - Varicelle :
1- Forme typique :
Dans la forme typique, le diagnostic est clinique.
L’incubation dure environ 14 jours, suivie d’une phase
d’invasion de 1 à 3 jours, rarement symptomatique
(malaise, fièvre).
La phase d’état se caractérise par une éruption prurigineuse
qui évolue en plusieurs poussées successives
(coexistence d’éléments d’âges différents).
L’éruption
est constituée initialement de macules érythémateuses,
qui se transforment en vésicules.
Celles-ci se troublent
en quelques heures pour donner des pustules qui vont
s’invaginer (pseudo-ombilication centrale) et laisser
place à des croûtes (du 2 au 4e jour) qui tombent 8 à
10 jours plus tard.
Il persiste alors des cicatrices roses
blanchâtres qui vont disparaître, sauf en cas d’excoriation
ou de surinfection, source de cicatrices indélébiles.
Les
lésions siègent essentiellement sur la face et sur le tronc,
mais peuvent atteindre l’ensemble du revêtement cutané.
Les lésions du cuir chevelu ainsi que celles des
muqueuses (buccale surtout, mais également génitale et
oculaire) sont les localisations les plus caractéristiques
de la maladie.
Elles sont à rechercher tout particulièrement
dans les formes frustes.
Les signes généraux, en particulier la fièvre, sont
discrets chez l’enfant. Une fièvre supérieure à 38,5 °C
doit faire rechercher une complication.
La numération
formule sanguine peut montrer une leucopénie avec une lymphomonocytose relative.
2- Formes cliniques :
• Les formes frustes nécessitent un examen minutieux.
C’est dans ces formes que les localisations sur le cuir
chevelu et sur les muqueuses prennent une valeur diagnostique
importante.
• Les formes graves (adulte, sujet immunodéprimé)
associent une altération sévère de l’état général, une
éruption extensive, parfois hémorragique et bulleuse,
et des atteintes viscérales.
• La varicelle congénitale est la conséquence d’une
varicelle contractée chez une femme enceinte avant
la 24e semaine d’aménorrhée ; elle expose au risque
d’embryopathie dans 5 à 10 % des cas. L’atteinte foetale,
à rechercher par des échographies mensuelles, est caractérisée
par une hypoplasie des membres, une dilatation
ventriculaire cérébrale, une choriorétinite, une hépatosplénomégalie,
des cicatrices cutanées et un excès de
liquide amniotique.
• La varicelle néonatale est responsable d’une forme
disséminée de la maladie, dominée par un tableau de
pneumopathie, d’évolution souvent mortelle.
Le risque
de contamination est maximal lorsque l’éruption maternelle
débute 5 jours avant et jusqu’à 2 jours après
l’accouchement.
3- Complications :
Elles surviennent dans environ 5 % des cas. Elles sont
plus fréquentes chez l’adulte et le sujet immunodéprimé.
• Les surinfections bactériennes cutanées sont les
complications les plus fréquentes.
• La pneumopathie varicelleuse (adulte, sujet immunodéprimé)
débute vers le 3e ou 4e jour de l’éruption par
une fièvre élevée, une altération de l’état général et des
signes respiratoires (dyspnée, toux, cyanose).
L’examen
trouve des râles bronchiques et la radiographie thoracique
des opacités nodulaires de grande taille, bilatérales.
L’évolution peut être fatale, en particulier lorsqu’il
existe une atteinte multiviscérale.
• L’encéphalite avec une atteinte cérébelleuse aiguë
(ataxie, nystagmus) est parfois précédée par des troubles
de la conscience.
Elle atteint préférentiellement l’enfant
entre 2 et 4 ans et survient entre les 3e et 15e jours.
L’évolution est toujours favorable, sans séquelles, en
quelques semaines.
• D’autres atteintes neurologiques peuvent s’associer à
ce tableau ou apparaître isolément : une méningite à
liquide clair lymphocytaire, des troubles de la conscience,
une hémiplégie ou un autre déficit focalisé, une myélite
aiguë, une névrite ou une polyradiculonévrite aiguë.
• L’encéphalite doit être distinguée du syndrome de Reye qui peut faire suite à une varicelle.
Ce syndrome de
plus en plus rare, de cause et de mécanisme inconnus,
atteint préférentiellement le jeune enfant et semble être
favorisé par la prise d’aspirine.
Il associe une encéphalopathie
(convulsions, délire, agitation puis coma) et une
stéatose hépatique microvésiculaire.
L’ammoniémie est
élevée, l’hypoglycémie fréquente et le bilan hépatique
montre une cytolyse modérée, ainsi qu’une élévation peu
importante de la bilirubine.
L’évolution est souvent fatale.
• La laryngite est en rapport avec un oedème secondaire
à des vésicules laryngées.
• La kératoconjonctivite précoce est d’évolution favorable
; la kératite tardive peut entraîner une taie cornéenne.
4- Diagnostic différentiel :
• La variole (papulo-pustules enchâssées n’évoluant
qu’en une seule poussée, altération sévère de l’état
général) n’existe plus.
• La vaccine généralisée n’est plus observée, car le
vaccin contre la variole n’est plus utilisé.
• Une infection à Monkeypox virus est possible dans
certains endroits d’Afrique.
• Un herpès ou un zona généralisé se rencontre chez le
sujet immunodéprimé.
• Le syndrome pieds-mains-bouche est dû à une infection
par un virus Coxsackie.
• L’érythème polymorphe s’accompagne de lésions
avec un aspect en cocarde qui n’évoluent pas par poussées
successives.
• Des lésions de prurigo se manifestent par des papules
qui respectent la face et le cuir chevelu et n’évoluent pas
par poussées.
B - Zona :
1- Forme typique
:
Le diagnostic de zona est clinique dans la forme
typique.
Il associe une atteinte cutanée et neurologique.
La localisation
la plus fréquente est l’atteinte thoracique.
Le zona débute par une douleur intercostale unilatérale
de radiculite, à type de brûlures, d’intensité variable,
associée en général à une hypo- ou anesthésie.
L’examen peut mettre en évidence une adénopathie
axillaire homolatérale, une fièvre peu élevée.
L’éruption apparaît quelques jours après.
Les lésions
débutent près du rachis puis s’étendent en hémiceinture
sur un ou plusieurs métamères adjacents.
La lésion
élémentaire évolue de la même façon que celle de la
varicelle (macules, vésicules, pustules, croûtes) et
également par poussées successives. Les cicatrices
sont fréquentes et définitives.
La durée de l’éruption
est très variable, mais n’excède généralement pas
1 mois.
2- Formes cliniques :
• Le zona ophtalmique touche la première branche
du nerf trijumeau (nerf ophtalmique de Willis) qui
se divise en 3 branches : les nerfs frontal, lacrymal
et nasal.
Ces branches peuvent être atteintes de façon
isolée ou associée.
La gravité de cette atteinte est due
aux complications oculaires présentes dans 50 à 70 %
des cas.
Elles sont dominées par les atteintes cornéennes
et l’uvéite antérieure et peuvent aboutir à la perte
fonctionnelle ou anatomique de l’oeil.
• Le zona otitique ou du ganglion géniculé affecte
le nerf VII-bis (intermédiaire de Wrisberg).
L’éruption
siège dans la zone de Ramsay-Hunt (versant externe
du tympan, conduit auditif externe, conque, tragus,
anthélix) et atteint parfois les deux tiers antérieurs
de l’hémilangue.
Une paralysie faciale périphérique
peut être associée, habituellement de bon pronostic.
Cette localisation peut également être responsable
d’hypoacousie et de vertiges (atteinte du nerf cochléaire).
D’autres nerfs crâniens peuvent être atteints : maxillaires
supérieur et inférieur, glossopharyngien.
• Le zona des membres a une topographie radiculaire.
• Le zona des racines sacrées peut entraîner des
troubles mictionnels (rétention vésicale…).
• L’aspect du zona peut être atypique dans les formes :
hémorragiques et nécrotiques (sujet immunodéprimé) ; impétiginisées ; bulleuses ; étagées ou bilatérales (sujet
âgé et immunodéprimé) ; sans éruption (importance des
signes neurologiques) ; sans algies (importance des
signes cutanés).
• Il existe des formes néonatales dues à une contamination
de la mère après la 24e semaine de grossesse.
Ces
formes, ainsi que celles du nourrisson et de l’enfant,
sont en général indolores et de courte durée.
• Le zona du vieillard est souvent prolongé et
surtout caractérisé par la fréquence des algies postzostériennes.
3- Complications :
• Les algies post-zostériennes, définies par la persistance
des douleurs un mois après l’éruption, sont les plus
fréquentes.
Leur fréquence augmente avec l’âge (rares
avant 40 ans) et en cas d’atteinte ophtalmique. Leur
durée qui augmente également avec l’âge, peut être très
prolongée (plus de 20 ans).
Le traitement est souvent
difficile (voir ci-dessous).
• Les autres complications sont plus rares.
C - Diagnostic biologique de l’infection
à virus varicelle-zona :
Il est le plus souvent inutile.
• Le cytodiagnostic rapide fait à partir d’un prélèvement
d’une vésicule (cytodiagnostic de Tzanck)
recherche l’effet cytopathogène du virus : présence de
cellules arrondies, ballonnisantes parfois fusionnées.
Cet examen est certes rapide et peu coûteux, mais ne
permet pas de distinguer le virus varicelle-zona du virus
Herpes simplex.
• L’examen de référence est la culture du virus sur
fibroblastes.
• Les techniques d’immunofluorescence directe ou
d’immunohistochimie sur frottis de lésions ou biopsies
cutanées, mettent en évidence les antigènes du virus
varicelle-zona.
• Deux sérologies (IgM et IgG anti-VZ) prélevées à
2 ou 3 semaines d’intervalle peuvent montrer une séroconversion,
en cas de varicelle.
• La PCR (polymerase chain reaction) faite sur le liquide
céphalo-rachidien est utile dans les atteintes neurologiques
centrales.
Traitement
:
A - Médicaments :
Depuis quelques années de nouvelles molécules sont
venues élargir l’arsenal thérapeutique contre le virus varicelle-zona.
• L’aciclovir a été pendant de très nombreuses années le
principal médicament utilisé dans les infections à virus
varicelle-zona.
Mais cet analogue nucléosidique, qui
inhibe après triple phosphorylation l’ADN-polymérase
virale, a une médiocre biodisponibilité orale (10-20 %)
et une demi-vie courte.
• Le valaciclovir est l’ester de la L-valine et de l’aciclovir.
Il est mieux absorbé par voie orale puis métabolisé dans
le foie en aciclovir qui est le principe actif de la molécule.
La biodisponibilité de l’aciclovir à partir du valaciclovir
est de 54 %, donc 3 à 5 fois plus élevée que pour l’aciclovir.
• Le famciclovir est la prodrogue (forme administrable
par voie orale) du penciclovir qui est l’antiviral actif.
Il
est absorbé rapidement et de façon importante (biodisponibilité
élevée à 77 %) après administration orale
puis transformé en penciclovir. Le penciclovir a une
demi-vie intracellulaire prolongée (7-20 h).
Le valaciclovir et le famciclovir, disponibles uniquement
par voie orale, sont des alternatives thérapeutiques
intéressantes dans le traitement du zona chez le sujet
immunocompétent.
En revanche, l’aciclovir par voie
intraveineuse reste pour l’instant le traitement de référence
des infections à virus varicelle-zona graves et chez
le sujet immunodéprimé.
• Le foscarnet est un analogue du pyrophosphate qui
bloque l’ADN-polymérase virale en se fixant sur le site
de fixation du pyrophosphate.
Il est utilisé en cas de
résistance du virus varicelle-zona à l’aciclovir, car il n’a
pas besoin d’être phosphorylé pour être actif.
B - Varicelle :
1- Traitement symptomatique
:
Les soins locaux comprennent des bains (ou douches)
quotidiens avec un savon dermatologique et des applications
de chlorhexidine.
Tout autre topique (talc, crème,
antibiotiques, antiviraux…) est à proscrire.
Le prurit est traité par les antihistaminiques (anti-H1).
Chez l’enfant, il faut couper les ongles pour réduire le
risque d’excoriation et de surinfection cutanée.
En cas de surinfection cutanée, une antibiothérapie orale
active sur les staphylocoques et les streptocoques,
comme la pristinamycine est indiquée.
Il faut éviter l’aspirine en cas de fièvre, en raison du
risque de syndrome de Reye.
2- Traitement antiviral :
La varicelle simple chez le sujet immunocompétent ne
justifie pas de traitement spécifique.
Un traitement antiviral par aciclovir par voie intraveineuse
est indiqué dans les cas suivants : sujet immunodéprimé
(infection par le virus d’immunodéficience humaine, hémopathie
maligne, chimiothérapie…) ; nouveau-né [indication
hors AMM (autorisation de mise sur le marché)];
nouveau-né avant toute éruption, si la mère a une varicelle
qui a débuté 5 jours avant et jusqu’à 2 jours après
l’accouchement (indication hors AMM) ; femme enceinte
lorsque l’éruption survient 8 à 10 jours avant l’accouchement
(indication hors AMM) ; formes graves avant un an
(indication hors AMM) ; varicelle compliquée, en particulier
en cas de pneumopathie (indication hors AMM).
L’aciclovir est administré à la dose de 10 mg/kg toutes
les 8 heures chez l’adulte ; 15 mg/kg toutes les 8 heures
chez la femme enceinte ; 20 mg/kg toutes les 8 heures
chez le nouveau-né et 500 mg/m2 de surface corporelle,
toutes les 8 heures chez l’enfant.
C - Zona :
1- Traitement antiviral :
• Il est indiqué chez le sujet immunocompétent
en cas de localisation ophtalmique : aciclovir (Zovirax)
800 mg, 5 fois/j per os ou valaciclovir (Zélitrex)
1 000 mg, 3 fois/j per os, à mettre en route avant
la 72e heure et pendant 7 jours pour prévenir les complications
oculaires ; chez le sujet de plus de 50 ans :
valaciclovir (Zélitrex) 1 000 mg, 3 fois/j per os ou
famciclovir (Oravir) 500 mg, 3 fois/j per os pendant
7 jours pour prévenir les douleurs post-zostériennes ;
chez le sujet de moins de 50 ans, s’il existe des facteurs
prédictifs d’évolution vers des algies post-zostériennes
(douleurs plusieurs jours avant la phase éruptive,
gravité de l’éruption, intensité de la douleur lors de
l’éruption) : valaciclovir (Zélitrex) 1 000 mg, 3 fois/j
ou famciclovir (Oravir) 500 mg, 3 fois/j pendant
7 jours (indication hors AMM).
• Chez le sujet immunodéprimé, tout zona justifie un
traitement antiviral.
L’aciclovir doit être administré par voie intraveineuse à
la dose de 10 mg/kg/8 h (500 mg/m2 de surface
corporelle/8 h chez l’enfant) pendant au moins 7 à
10 jours.
En cas de cancer solide à distance d’une chimiothérapie
ou en cas d’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine avec un déficit immunitaire modéré (lymphocytes
CD4 > 200/mm3), le même schéma thérapeutique
que chez le sujet immunocompétent peut être appliqué ;
mais sous réserve d’un zona monométamérique, non
compliqué, non suspect d’être dû à un virus varicellezona
résistant à l’aciclovir, et d’une surveillance
clinique rapprochée.
2- Zona ophtalmique :
Le traitement antiviral est systématique.
L’atteinte ophtalmique nécessite une prise en charge
spécialisée.
Un traitement antiviral local peut être
indiqué (meilleure pénétration intracornéenne).
Les corticoïdes par voie locale ne sont indiqués qu’en cas
de kératite immunologique ou d’uvéite antérieure sévère.
La corticothérapie par voie générale est réservée à la
nécrose rétinienne aiguë et à la neuropathie optique
ischémique.
3- Virus varicelle-zona résistant à l’aciclovir :
En cas de résistance du virus varicelle-zona à l’aciclovir,
le foscarnet à la dose de 120 à 200 mg/kg/j par voie intraveineuse est indiqué.
4- Douleurs associées :
À la phase aiguë, on a recours aux antalgiques de classe II (paracétamol plus un dérivé morphinique) si les douleurs
sont modérées.
En cas d’inefficacité, l’utilisation
de la morphine peut être nécessaire.
Les algies post-zostériennes sont plus difficiles à traiter.
Ce sont des douleurs neurogènes qui répondent essentiellement
à l’amitriptyline (fond douloureux), au clonazépam
et à la carbamazépine (paroxysmes hyperalgiques).
Leur intensité est variable selon les individus.
5- Mesures de prévention :
• La vaccination (virus vivant atténué) est réservée aux
enfants sans antécédent d’infection à virus varicellezona
atteints d’hémopathie maligne ou de cancer solide
à distance de la chimiothérapie.
Chez l’enfant de moins
de 12 ans, l’injection d’une dose vaccinale unique
(2 000 unités formant plage) par voie sous-cutanée est suffisante.
Au-delà de cet âge, 2 injections à 3 mois
d’intervalle sont nécessaires.
Il faut également vacciner la fratrie et le personnel soignant
en contact étroit avec ces enfants en l’absence
d’antécédents de varicelle ou de zona.
• Une chimioprophylaxie par l’aciclovir peut être
recommandée chez le nouveau-né dont la mère a eu une
varicelle dans les 5 jours précédant ou les 2 jours suivant
l’accouchement et chez les greffés de moelle à la phase
d’immunosuppression maximale après une exposition.
• Les immunoglobulines spécifiques anti-virus varicelle-
zona ne sont plus disponibles actuellement.
Elles
réduisaient la gravité de la maladie chez les sujets à
risque lorsqu’elles étaient administrées par voie intraveineuse
dans les 72 heures suivant le contage avec un
sujet atteint de varicelle.
Les immunoglobulines polyvalentes
par voie intraveineuse n’ont pas fait la preuve
de leur efficacité dans cette indication.
• L’éviction scolaire d’un enfant atteint de varicelle est
nécessaire jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de nouvelles poussées
de la maladie.
Le retour en collectivité peut donc se
faire, malgré la persistance de quelques croûtes.
Ces
mêmes mesures d’isolement s’appliquent en milieu hospitalier
pour un sujet atteint de varicelle et de zona dans les
services prenant en charge les sujets immunodéprimés.
