L’ulcère de jambe est une perte de substance cutanée
d’évolution chronique, sans tendance spontanée à la
guérison, atteignant la jambe ou le dos du pied.
L’ulcère touche le plus souvent des patients de plus de
50 ans, il représente un coût social et économique
important ; il peut être responsable d’impotence fonctionnelle
chez la personne âgée.
La femme est plus
souvent atteinte (4 femmes pour 1 homme).
L’ulcère est d’origine veineuse (ou mixte à prédominance
veineuse) dans 70 % des cas, d’origine artérielle (ou
mixte à prédominance artérielle) dans 20% des cas.
Les
ulcères d’autres origines sont plus rares (< 10% des cas).
Ulcères d’origine veineuse
:
A - Étiologie, physiopathologie
:
L’ulcère est la phase tardive de l’évolution d’une insuffisance
veineuse chronique qui peut être d’origine essentielle
ou post-thrombotique.
Dans l’insuffisance veineuse superficielle essentielle,
des facteurs congénitaux et (ou) d’environnement sont
responsables de l’atteinte de la paroi veineuse et des
valvules avec apparition de varices primitives, d’insuffisance
valvulaire et de reflux.
Le reflux aura d’autant
plus de conséquences qu’il atteint l’une des crosses d’abouchement de la voie veineuse superficielle dans la
voie veineuse profonde : crosse de la veine grande
saphène (saphène interne) à son abouchement dans la
veine fémorale au niveau du creux inguinal ou crosse de
la veine petite saphène (saphène externe) à son abouchement
dans la veine poplitée au niveau du creux poplité.
Dans l’insuffisance veineuse post-thrombotique, la
thrombose est à l’origine d’obstruction ou de dévalvulation
des veines profondes, responsables d’un reflux et de
l’apparition de varices secondaires dans le territoire
superficiel.
Dans les deux cas, apparaît une hypertension veineuse,
dite ambulatoire : la pression veineuse, élevée au niveau
des veines du pied en position debout, ne diminue pas à
la marche grâce à la fonction pompe du mollet comme
chez le sujet normal.
Cette hypertension veineuse serait
responsable d’abord de troubles de la microcirculation
prédominants en zone périmalléollaire puis de l’ulcère.
B - Diagnostic positif
:
1- Signes cliniques :
• L’interrogatoire précise l’ancienneté de la maladie
variqueuse et les traitements pratiqués, les antécédents
éventuels de phlébites, les signes fonctionnels (lourdeurs
de jambe, douleurs), l’ancienneté et le mode de
déclenchement de l’ulcère (spontané ou après un petit
traumatisme) et l’existence d’éléments en faveur d’une
artériopathie associée (claudication intermittente…).
• L’examen précise la localisation, la taille (mesures,
calques et photographies régulières), l’aspect du fond et
des bords de l’ulcère.
L’ulcère dit « variqueux » (sur insuffisance veineuse
essentielle) est localisé préférentiellement au niveau de
la face interne de jambe, en zone périmalléolaire interne,
parfois en zone périmalléolaire externe.
Il peut être de
grande taille et est habituellement peu douloureux.
Ses
bords sont souples.
L’ulcère post-thrombotique est souvent plus douloureux,
à bords indurés et rebelle.
L’examen précise l’aspect du fond de l’ulcère, permettant
de décider du traitement local.
L’ulcère peut être propre
ou sale, infecté (exsudat jaune grisâtre, parfois bleu-vert
en cas de colonisation par un bacille pyocyanique).
Le fond peut être fibrineux, recouvert d’un dépôt
grisâtre, ou atone.
Le fond peut être bourgeonnant, en voie de cicatrisation
(comblement du fond de la perte de substance par des
bourgeons ou un granité rougeâtre).
Au dernier stade de cicatrisation, l’ulcère s’épidermise à
partir des bords.
• L’examen des téguments péri-ulcéreux permet de
préciser les altérations tégumentaires chroniques : dermite
pigmentaire ocre, atrophie blanche (plaques blanc
nacré d’allure cicatricielle mais spontanées, associées à
quelques télangiectasies), télangiectasies bleuâtres en
chevelu ou nodules bleutés veineux, hypodermite scléreuse
(aspect de botte ou guêtre sclérodermiforme) pouvant
engainer aussi le pied.
Cette hypodermite scléreuse est
souvent plus marquée dans l’ulcère post-thrombotique.
On notera aussi l’existence d’un oedème veineux à prédominance
vespérale et d’une insuffisance lymphatique
associée responsable de lésions cutanées papillomateuses
et hyperkératosiques et des complications locales :
eczéma, infection.
• L’examen vasculaire des membres inférieurs comprend
l’examen phlébologique, en position debout, pouvant
montrer des varices du réseau veineux superficiel :
varices de la grande saphène (saphène interne), le long
de la face interne de la cuisse ou de la jambe, de la petite
saphène (saphène externe) à la face postérieure de la
jambe, au niveau saphène antérieur à la face antérieure
de la cuisse.
Parfois les varices ne sont pas systématisées.
Des épreuves de percussion et d’impulsion à la toux permettent
de dépister une incontinence valvulaire des
crosses.
Les autres épreuves cliniques (garrot…) ont perdu
de leur intérêt depuis l’utilisation de l’échographie doppler.
Le reste de l’examen clinique angéiologique évalue une
éventuelle participation artérielle : présence de claudication
intermittente à l’interrogatoire, pouls périphériques
non perçus…
• L’examen clinique vérifie aussi l’état de nutrition du
patient ainsi que l’absence d’anomalie musculo-squeletique
au niveau de la cheville (ankylose de l’articulation
tibio-tarsienne) ou de la voûte plantaire qui sont à corriger
car ce sont des facteurs d’entretien de l’ulcère.
2- Examens complémentaires
:
• L’écho-doppler pulsé veineux permet de confirmer,
de localiser et d’apprécier l’intensité des incontinences
valvulaires et des reflux dans les troncs veineux profonds
et (ou) superficiels (incluant les veines perforantes)
ou de montrer, plus rarement, un syndrome obstructif
des troncs profonds.
L’existence d’un reflux de la
voie veineuse profonde est évocatrice d’un syndrome postthrombotique
mais il peut aussi s’agir d’une insuffisance
valvulaire profonde primitive.
• L’examen doppler artériel avec prises des indices de
pressions systoliques permet d’éliminer une atteinte
artérielle associée.
• Les prélèvements bactériologiques de l’ulcère infecté
sont rarement nécessaires sauf s’il existe des signes de
diffusion de l’infection (lymphangite, érysipèle…).
• Selon l’état du patient seront pratiqués un examen
nutritionnel, un bilan d’insuffisance cardiaque…
C - Diagnostic différentiel
:
1- Mal perforant plantaire
:
Ses causes principales sont le diabète, l’acropathie ulcéromutilante
familiale de Thévenard ou la forme sporadique
acquise dite de Bureau et Barrière, la lèpre, les
malformations de la charnière et la syphilis.
2- Exulcérations ou érosions
:
Elles sont plus superficielles.
3- Ulcères d’origine artérielle
:
Ils sont la conséquence d’une ischémie cutanée.
4- Ulcères de causes rares
:
Leurs causes sont multiples.
D - Évolution
:
1- Complications locales
:
• L’eczématisation peut survenir sous forme de plaques
érythémateuses, prurigineuses, parfois squameuses.
Il
peut s’agir d’un véritable eczéma de contact allergique
souvent suintant, vésiculeux, très prurigineux ou d’une
dermite d’irritation plus souvent vernissée, parfois squameuse,
bien limitée, s’accompagnant d’une sensation de
brûlure.
Cette irritation est due à des topiques locaux mal
utilisés (savon liquide non rincé, mauvaise dilution…).
• Les infections des téguments péri-ulcéreux à type
soit d’une simple dermo-épidermite (érythème chaud,
souvent intriqué avec des lésions eczématiformes),
d’une lymphangite ou d’un érysipèle (placard rouge
chaud douloureux avec souvent adénopathie satellite,
fièvre, peuvent évoluer vers une cellulite nécrosante.
• Phlébites superficielles ou profondes.
• Hémorragies au niveau de l’ulcère.
• Raideur ou blocage de l’articulation tibio-tarsienne.
• Dégénérescence carcinomateuse : de type épidermoïde,
elle est exceptionnelle, sur un ulcère très ancien.
2- Complications générales
:
Elles regroupent des affections diverses : tétanos, autres
infections générales, impotence fonctionnelle.
3- Récidive
:
La récidive est fréquente.
E - Traitement
:
Le traitement de l’ulcère veineux vise à cicatriser la
plaie et à prévenir les récidives.
Il tient compte du bilan
vasculaire mais aussi de l’état général du patient et du
contexte socio-économique.
Le traitement étiologique comprenant la contention et
visant à diminuer l’hypertension veineuse ambulatoire
est plus important que le traitement local.
Selon les indications,
la chirurgie et (ou) la sclérothérapie associées à
une contention ou une contention seule seront réalisées.
La vaccination antitétanique doit être faite ou remise à
jour. Les antalgiques seront adaptés aux besoins en
particulier avant les soins locaux.
1- Traitement local symptomatique
:
Le schéma classique associe désinfection, détersion des
zones fibrineuses, bourgeonnement qui comble la perte
de substance et épidermisation (à partir des bords de
l’ulcères).
• Le nettoyage ou la désinfection, si l’ulcère est
propre, peuvent être effectués avec de l’eau stérile ou du
sérum physiologique.
Si l’ulcère est infecté, il peut être
nettoyé lors d’un bain de jambe ou d’une toilette avec un
savon liquide dilué à rincer soigneusement ou un antiseptique.
L’utilisation des antibiotiques locaux
(et des antiseptiques) est très discutée car ils freineraient
la cicatrisation et peuvent être responsables de sensibilisation
ou de sélection de germes résistants.
Ils peuvent
éventuellement être utilisés pendant 3 ou 4 jours si
l’ulcère est très sale (Flammazine) ou surinfecté par
un bacille pyocyanique (exsudat bleu vert à odeur
caractéristique).
• La détersion peut être mécanique à la pince, curette,
ciseaux (sous prémédication) réalisée lors des pansements.
Elle peut être chirurgicale pour les ulcères
rebelles à socle scléreux.
Des pansements gras (par ex. : vaseline pendant 24 h) ou
des enzymes protéolytiques (par ex. : Elase pommade
avec protection des téguments péri-ulcéreux à la pâte à
l’eau) sont aussi utilisés.
Les pansements plus récents absorbent les sécrétions et
débris tissulaires et agissent à la fois au stade de détersion
et de bourgeonnement (hydrogels, alginates) ou aux
3 stades détersion, bourgeonnement, épidermisation
(hydrocolloïdes).
• Le bourgeonnement est classiquement favorisé par
des corps gras d’où l’utilisation de tulles imprégnés de
topiques : tulle vaseliné (par ex. : Jelonet) ; tulle gras
contenant du baume du Pérou (tulle gras Lumière, parfois
allergisant) ; hydrocolloïdes, pansements occlusifs
et absorbants, composés de carboxyméthylcellulose (par
ex. : Comfeel plus, Duoderm E sous forme de plaque ou
de pâte) ; des hydrogels composés de crilanomère, gel
dérivé de l’amidon (par ex. : Intrasite gel) ; des alginates
de calcium, extraits d’algues (par ex. : Algostéril) ; des
hydrocellulaires (par ex. : Allevyn plaque).
Ces pansements récents permettent de créer au niveau
de l’ulcère un microclimat humide qui serait favorable
au bourgeonnement et à l’épidermisation.
La détersion
est moins douloureuse.
Les pansements sont plus espacés
(tous les 2 jours puis 2 fois par semaine et 1 fois par
semaine).
La durée et le coût global des soins infirmiers
seraient réduits.
• L’épidermisation est favorisée par les corps gras, les
hydrocolloïdes et hydrocellulaires peuvent encore être
utilisés à ce stade.
Les greffes dermo-épidermiques en
pastilles ou en résille permettent d’accélérer l’épithélialisation
et sont très utiles lors des ulcères de grande
taille.
• Les téguments péri-ulcéreux sont traités en fonction
de la lésion :
– eczéma et dermite ulcéreuse : antiseptiques locaux et dermocorticoïdes ou pâte à l’eau, crème Dalibour;
– sécheresse cutanée : huile d’amandes douces ou cérat
de Galien;
– peau inflammatoire sans infection nette : pommade de Dalibour.
2- Contention veineuse :
La contention est considérée par de nombreux auteurs
comme le principal traitement local de l’ulcère veineux.
Plus de la moitié des échecs de cicatrisation seraient dus à
une contention mal appliquée ou non portée.
Il faut
prendre le temps d’en expliquer l’intérêt au patient et
contrôler ultérieurement sa bonne mise en place.
Prescrire
soit une bande rigide à extension courte ou une bande
élastique à extension longue (par ex. : bande élastique Biflex forte 3,5 m de long et 10 cm de large, à mettre le
matin avant le lever, en commençant par la racine des
orteils et à ôter le soir).
Après la cicatrisation, le relais peut
être assuré par des bas de contention de classe 2 (par ex. : Venoflex 2, Sigvaris 502, au besoin sur mesure).
Le repos en position de drainage veineux doit être
conseillé surtout s’il existe un oedème : décubitus dorsal,
pieds du lit surélevés de 10 cm, en particulier en cas
d’ulcère rebelle ou position assise, jambes allongées sur
un tabouret.
3- Traitement chirurgical
:
La place de la chirurgie est souvent sous-estimée dans le
traitement de l’ulcère de jambe.
Le geste chirurgical,
qui peut être réalisé sous anesthésie péridurale ou locorégionale,
est effectué le plus souvent après la cicatrisation
de l’ulcère ou parallèlement au traitement local
en cas d’ulcère rebelle.
En cas d’insuffisance veineuse superficielle isolée, un
stripping de la saphène interne incontinente peut être
réalisé, associé à une ligature des perforantes incontinentes.
Parfois une simple crossectomie (crosse de la
saphène interne ou externe) est proposée.
D’autres techniques
d’éveinage peuvent être utilisées.
Le traitement
chirurgical sera complété par des sclérothérapies et une
contention puis une surveillance régulière et prolongée.
La chirurgie du réseau veineux profond est plus complexe
et sera réalisée, dans certaines indications et en
cas d’échec du traitement médical, en centre spécialisé.
4- Sclérothérapie :
Il s’agit de l’injection d’une substance irritante responsable
d’une réaction inflammatoire, d’une fibrose et de
l’oblitération de la veine incontinente.
Les séances sont
espacées de 15 jours à 1 mois.
Ce traitement est le plus souvent réalisé en complément
d’un geste chirurgical.
5- Autres traitements :
De nombreux produits ont été essayés à titre adjuvant
(phlébotropes).
La mobilisation des articulations du pied
et de la jambe pour aider la fonction pompe du mollet,
la gymnastique anti-stase ainsi que la crénothérapie
peuvent constituer un complément utile.
6- Prévention de l’ulcère veineux
:
Elle est essentielle : traitement des varices avant le stade
de l’ulcère, traitement préventif des phlébites.
7- Prévention de la récidive
:
Elle sera assurée par le port permanent d’une contention.
Ulcère d’origine artérielle
:
A - Étiologie, physiopathologie
:
L’athérosclérose (plaques d’athéromes) se complique
habituellement de thromboses et d’occlusions avec
réduction du flux en distalité.
S’il n’existe pas de compensation
(en cas de multisténoses, d’absence de collatérales
ou en cas d’atteinte d’artères terminales), la
diminution du flux est responsable de lésions de la
microcirculation (cellule endothéliale) et d’une ischémie
musculaire (claudication intermittente) puis cutanée
(nécrose).
B - Diagnostic positif
:
1- Signes cliniques
:
Les ulcères artériels surviennent typiquement chez
l’homme de plus de 50 ans à facteurs de risque vasculaire :
tabac, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie,
autres localisations de l’artériopathie aux vaisseaux cervicaux
ou coronaires).
On retrouve une claudication
intermittente, des douleurs souvent importantes de l’ulcère
et des douleurs de jambe calmées par la position
jambe pendante (sauf s’il existe un diabète compliqué
de neuropathie rendant l’ulcère indolore).
L’ulcère siège à la face antéro-externe de la jambe (suspendu),
ou en zone sous-malléolaire externe ou souvent
au dos du pied.
Il est creusant et nécrotique. Ses bords
sont nets dits « à l’emporte-pièce ».
Les orteils, le pied ou la jambe peuvent être froids avec
des téguments pâles.
La peau est souvent sèche (surtout aux orteils) avec une diminution de la pilosité et parfois
une amyotrophie.
Les troubles tégumentaires sont
moins marqués que dans l’insuffisance veineuse.
Les pouls distaux (voire proximaux) ne sont pas perçus.
L’auscultation recherche des souffles sur le trajet des
artères
2- Examens complémentaires
:
• Le diagnostic d’artériopathie chronique oblitérante
des membres inférieurs est confirmé par l’examen écho-doppler artériel montrant des signes fonctionnels
(anomalies de vélocités au doppler continu ou pulsé) ou
morphologiques (échotomographie) de sténose, d’occlusion
et des plaques d’athéromes.
L’examen permet de
préciser la topographie des obstacles, d’apprécier
d’éventuels réseaux de suppléance, le retentissement en
aval et de mesurer la chute des index de pression systolique
distale (rapport entre les pressions de l’artère tibiale
postérieure [ou pédieuse] et de l’artère humérale).
Au vu des résultats de l’examen (écho)doppler artériel,
une artériographie permet éventuellement de préciser
les indications opératoires.
D’autres examens peuvent être utiles comme la mesure
de la pression partielle transcutanée en oxygène (TcPO2)
pour évaluer les chances de cicatrisation cutanée.
• Le bilan général recherche un diabète et ses complications,
d’autres facteurs de risque et d’autres localisations
de l’artériopathie (coeur, vaisseaux du cou).
C - Diagnostic différentiel
:
Parmi eux, on distingue l’angiodermite nécrotique.
D - Caractéristiques évolutives
:
L’ankylose de l’articulation tibiotarsienne est moins fréquente
que pour les ulcères veineux (peu d’hypodermite
scléreuse engainant la cheville).
En raison du caractère creusant de l’ulcère, il existe un
risque de mise à nu des tendons et surtout de l’os et des
articulations sous-jacentes (cheville, orteils) avec ostéoarthrite
possible.
L’existence d’une infection profonde
et (ou) d’une nécrose expose à la gangrène et au risque
d’amputation.
E - Particularités du traitement
:
1- Traitement local
:
Dans l’ulcère artériel pur, il n’y a pas d’indication de
port d’une contention (qui pourrait être un facteur
aggravant).
En décubitus, la jambe peut être en position
légèrement déclive (tête du lit surélevée de 10 cm) mais
pas en position pendante en raison du risque d’apparition
d’oedème.
2- Traitement étiologique
:
• Le traitement médical repose sur l’arrêt du tabac et la
correction des facteurs de risque associés.
Plusieurs classes thérapeutiques peuvent être prescrites : antiagrégeants plaquettaires, un vaso-actif (Fonzylane,
Torental en perfusion, Praxilène), une anticoagulation
efficace en particulier en cas de thrombose récente, des
prostanoïdes (iloprost : Ilomédine).
• Le traitement chirurgical a pour but de revasculariser
le segment de membre, siège de l’ulcère, lorsque l’ischémie
est sévère empêchant la cicatrisation et qu’il
existe des lésions accessibles au traitement, visualisées
par l’artériographie.
Différentes techniques sont à adapter
à chaque cas : angioplasties, pontages.