Chirurgie des tumeurs sinusiennes Cours de Chirurgie
Chirurgie d’exérèse
:
A - Chirurgie endoscopique nasosinusienne :
L’utilisation routinière et les progrès apparus depuis une décennie en ce
qui concerne l’endoscopie des fosses nasales et des sinus ont conduit
certains auteurs à adopter ces méthodes de traitement pour certaines
tumeurs bénignes, voire malignes.
L’exérèse tumorale ne nous
semble pas assez sûre et ne peut obéir aux règles élémentaires de
carcinologie (limites de résection saines).
Sauf cas particuliers, la
chirurgie endoscopique des fosses nasales et des sinus n’a que peu de
place dans le traitement curatif des tumeurs sinusiennes.
Son intérêt
réside essentiellement dans la prise en charge initiale : diagnostic
précoce de lésions débutantes, situation et rapports anatomiques précis
des lésions (point de départ, extensions...) et possibilité de biopsies
guidées sous contrôle de la vue.
Elle est essentielle, tout comme
l’imagerie, dans le bilan préopératoire.
L’endoscopie des fosses nasales permet également la surveillance postopératoire routinière en
consultation et facilite le dépistage de récidive précoce.
Elle peut parfois
être utile dans le traitement palliatif de certaines récidives,
essentiellement à visée désobstructive dans un but fonctionnel et/ou de
propreté.
En aucun cas, les méthodes endoscopiques d’exérèse ne nous
semblent utilisables en cas de tumeur maligne, et même pour certaines
pathologies plus bénignes mais au caractère récidivant affirmé comme
le papillome inversé.
B - Voie d’abord chirurgicale
:
La voie d’abord transfaciale « idéale » doit permettre une exposition la
plus large possible pour obtenir une exérèse complète, avec le moins de
séquelles esthétiques possible, et ne pas compromettre un abord
neurochirurgical simultané éventuel.
Deux voies d’abord sont
couramment utilisées dans notre pratique actuelle.
La rhinotomie paralatéronasale de Moure et Sébileau reste la voie de
référence pour sa rapidité d’exécution, son accès satisfaisant sur les
trois niveaux de l’étage moyen de la face et le faible taux de
complications qu’elle engendre.
Le seul reproche qu’on peut lui
accorder reste la présence d’une cicatrice faciale dont la qualité
esthétique est étroitement fonction du tracé initial d’incision et du soin
apporté à sa fermeture.
Le résultat cosmétique reste le plus souvent
acceptable.
La voie sous-labiale bilatérale et transnasale ou degloving est
actuellement de plus en plus utilisée alors que la classique rhinotomie
sous-labiale de Rouge-Denker est abandonnée en raison de son
exposition insuffisante du massif ethmoïdal et de l’étage antérieur de la
base du crâne.
L’exposition obtenue par degloving est comparable à
celle d’une rhinotomie paralatéronasale au prix d’un temps opératoire
légèrement supérieur.
L’absence de cicatrice faciale reste un atout
majeur de cette voie d’abord, notamment chez les sujets jeunes, les
femmes, et lors de la prise en charge de tumeurs bénignes.
La sténose du
vestibule narinaire avec fermeture de la valve nasale reste la complication la plus classique que nous n’avons pas rencontrée dans
notre pratique.
Là aussi, une technique chirurgicale rigoureuse semble
pouvoir l’éviter : fermeture minutieuse des incisions endonasales, puis
calibrage 7 à 15 jours par un méchage type Mérocel.
C - Geste chirurgical d’exérèse
:
Que l’abord soit réalisé par incision paralatéronasale ou degloving,
l’exposition obtenue permet de réaliser un volet osseux nasomaxillaire
classique qui est remis en place et fixé en fin d’intervention, s’il n’est
pas envahi.
Le temps d’exérèse tumorale reste lui aussi similaire.
Un
soin particulier est apporté à harmoniser la cavité opératoire obtenue,
éliminant par fraisage tout récessus ou aspérité afin de limiter la rhinite
croûteuse secondaire, et de préparer au mieux la réépithélialisation de la
cavité.
Lorsque la tumeur possède des extensions « hautes » à la base du crâne,
l’exérèse nécessite une double voie d’abord, transfaciale et sousfrontale,
en collaboration avec une équipe neurochirurgicale.
Seul
l’abord endonasal et endocrânien permet une ablation monobloc du
complexe sphénoethmoïdal de haut en bas et trouve sa justification dans
la nécessité de réaliser une exérèse tumorale carcinologique en zone
saine en cas d’extension intracrânienne (exérèse durale, voire cérébrale)
et/ou à l’infrastructure du massif facial.
Une voie haute unique, dite
voie transfrontonasale, est également utilisée par notre équipe depuis
1990.
Certaines équipes semblent actuellement privilégier ce type
d’abord dans la chirurgie d’exérèse des carcinomes ethmoïdaux.
Les deux principaux avantages de cet abord sont le champ opératoire
unique et l’excellente vision obtenue sur l’étage antérieur de la base du
crâne. Le volet frontal utilisé est de taille réduite et la rétraction des lobes
frontaux très limitée.
En dépit de ces avantages indéniables, nous
réservons encore cette voie à des cas particuliers : tumeurs bénignes type
ostéome ou dysplasie fibreuse, carcinomes ethmoïdaux n’occupant que
la partie vraiment supérieure des fosses nasales.
Cette voie ne nous
semble pas permettre un contrôle satisfaisant des lésions développées
sous le niveau du cornet moyen (sinus maxillaire, partie basse de la
cloison intersinusonasale ou du septum nasal, extensions postérieures
vers les apophyses ptérygoïdes et la fosse infratemporale).
De plus, le
risque de nécrose septique de ce type de volet unique après radiothérapie
peut être source de séquelles esthétiques gravissimes.
La prise en charge des néoplasies avec invasion orbitaire est encore
source de discussions.
La décision d’exentération orbitaire reste toujours
difficile à prendre en raison des conséquences fonctionnelles et surtout
psychologiques qu’elle engendre.
Plusieurs éléments sont à prendre en
compte : la nature anatomopathologique de la tumeur (mode
d’extension, caractéristiques évolutives...) et sa situation anatomique
précise.
Le bilan préopératoire par imagerie (tomodensitométrie [TDM],
imagerie par résonance magnétique [IRM]) peut orienter en mettant en
évidence une érosion osseuse du cadre orbitaire, voire un envahissement
des parties molles, mais seul l’aspect peropératoire donnera une idée
précise de l’extension lésionnelle.
La plupart des équipes chirurgicales
sont actuellement conservatrices vis-à-vis du globe oculaire, en
raison de l’absence de différence significative en cas d’exentération sur
les taux de survie ou de récurrence, mais cette attitude reste
controversée.
Le devenir de l’oeil conservé est aussi à prendre en
compte après exérèse du plancher de l’orbite et/ou radiothérapie, les
conséquences fonctionnelles et les plaintes oculaires pouvant alors
grever la qualité de la vie.
Nous ne réalisons pour notre part que
rarement une exentération, la main forcée, en cas d’envahissement de la
graisse orbitaire ou de la musculature de l’oeil.
L’atteinte de la périorbite
n’est pas, pour nous, une indication formelle d’exentération, pour peu
qu’une radiothérapie postopératoire puisse être délivrée.
Cette périorbite
peut, de plus, être réséquée puis reconstruite si besoin avec du fascia
temporalis.
Certains préfèrent débuter par une radiothérapie
préopératoire puis réaliser un examen histologique extemporané de la périorbite, cette attitude leur permettant de conserver un nombre non
négligeable de globes oculaires.
Reconstruction de la base du crâne
:
Elle doit assurer une étanchéité sûre entre la cavité crânienne et les voies
respiratoires supérieures pour prévenir une fuite de liquide
céphalorachidien (LCR) et/ou une pneumencéphalie, mais aussi barrer
la route à la pénétration des germes de ces voies respiratoires aux
espaces sous-arachnoïdiens et extraduraux.
Notre expérience repose
actuellement sur plus d’une centaine de cas et depuis 20 ans, nous avons
évolué, comme d’autres, vers une simplification progressive de
cette reconstruction de l’étage antérieur.
Le devenir des différentes
reconstructions réalisées précédemment nous a apporté de précieux
enseignements.
Quelles que soient la nature et l’origine des
matériaux utilisés dans la reconstruction de la base du crâne, ceux-ci
sont constamment lysés et éliminés avec le temps.
Plus ces procédés de
reconstruction sont simples, meilleurs sont les taux de
complications.
Aucune encéphaloméningocèle n’a été observée
malgré l’importance de la perte de substance osseuse et le recul que nous
possédons, nous ne cherchons plus actuellement à reconstruire la
déhiscence osseuse de l’étage antérieur.
Depuis 1990, nous avons abandonné la reconstruction osseuse de la base
initialement réalisée par un greffon osseux iliaque encastré, d’abord
autologue, puis homologue cryoconservé.
Dans la majorité des cas, ce
greffon osseux a subi une résorption progressive asymptomatique, sans
complication infectieuse notoire.
Certaines équipes préfèrent encore
utiliser un greffon osseux (table externe d’os pariétal pédiculé sur la galéa temporale) en cas de large defect osseux.
L’utilisation de
biomatériaux n’a jamais été réalisée en raison de la proximité d’un foyer
septique, du risque infectieux potentiel et de leur résorption probable
(corail) ou rejet inéluctable (autres matériaux).
Le lambeau
pédiculé d’épicrâne a depuis 1984 notre préférence et nous donne
actuellement toute satisfaction par sa viabilité à long terme, minimisant
les risques de rhinoliquorrhée, de hernie cérébroméningée ou de
complications infectieuses au prix d’un prélèvement simple, rapide
et sur le site de l’abord crânien.
Il est disséqué en début d’intervention
en gardant une charnière antérieure, basculé dans la crâniectomie
frontale, puis fixé en arrière au jugum sphénoïdal.
Certains l’utilisent en
double épaisseur avec adjonction de colle de fibrine.
Les lambeaux
musculaires libres microanastomosés restent une alternative utilisable
pour reconstruire la base du crâne mais les difficultés techniques,
l’allongement du temps opératoire et le risque de nécrose ne nous
semblent pas apporter un bénéfice majeur, sauf cas particuliers.
Nous
avons également abandonné les greffons dermiques autologues utilisés
pour recouvrir la reconstruction de l’étage antérieur et/ou du cadre
orbitaire.
La fermeture du plan dure-mérien s’effectue par simple rapprochement
et suture directe lorsque le defect n’est pas important.
Nous avons là
aussi abandonné l’interposition de dure-mère lyophilisée autologue à la
même époque et les pertes de substance durales importantes sont
actuellement suturées avec un fragment libre d’épicrâne, toujours prélevable à la partie postérieure de l’incision de Cairns-Unterberger.
Certains utilisent un fragment de fascia temporalis, du fascia lata ou du
Neuropatch.
De plus en plus, unpacking graisseux est collé sur
le versant endonasal du defect de l’étage antérieur. Sa résorption laisse
un tissu fibreux vite colonisé par la muqueuse du reste de la cavité
nasosinusienne marsupialisée.
Ce procédé nous semble intéressant car
il offre au lambeau d’épicrâne sus-jacent un appui et une contrepression
facilitant son adhésion aux bords du defect osseux et permet de créer une
barrière « étanche » entre les compartiments endocrâniens et
nasosinusiens.
Son seul inconvénient est la nécessité d’un prélèvement
abdominal toujours source de risques infectieux potentiels
supplémentaires.
Son utilisation n’est pas systématique, mais présente
un intérêt certain en cas de large defect de l’étage antérieur.
Au niveau facial, nous avons souvent retrouvé après radiothérapie
complémentaire, une nécrose du volet maxillonasal qui s’est éliminé
spontanément ou a été retiré chirurgicalement.
Une séquelle inesthétique inconstante a été observée, due à la bascule de la pyramide nasale.
Au
niveau frontal, nous n’avons à déplorer qu’un seul cas de nécrose du
volet de crâniectomie frontale.
Parfois, les trous de trépan restent
discrètement visibles sous la peau malgré un comblement peropératoire
par de la poudre d’os.
Nous nous limitons actuellement dans la
réalisation de ce type de volet à un seul, voire deux, trou (s) de trépan.
La cicatrice de la voie d’abord bicoronale n’est visible qu’en cas de
calvitie.
Épithèses maxillofaciales ostéo-intégrées
:
A -
Ostéo-intégration :
Malgré les importants progrès réalisés par la chirurgie plastique
reconstructrice, il n’est pas toujours envisageable de proposer une
solution chirurgicale dans le domaine des reconstructions faciales
complexes après large chirurgie d’exérèse tumorale.
La réhabilitation
par épithèse à ancrage osseux est alors une bonne solution à proposer à
ces patients.
La méthode Bränemark permet ainsi de réhabiliter ces
pertes de substance par la fixation fiable et solide de prothèses faciales
sur implant, l’indication d’épithèse devenant une alternative
thérapeutique pouvant même influencer le geste carcinologique initial.
En France, les premières applications oto-rhino-laryngologiques de ce
type de procédé datent maintenant de 10 ans.
En 1969, Bränemark
rapporte la possibilité de croissance du tissu osseux au contact de la
surface d’un implant en titane.
Il appelle ce phénomène ostéointégration,
signifiant l’existence d’un contact direct entre un os vivant
et la surface de l’implant métallique en titane.
Il s’agit « d’une liaison
structurelle et fonctionnelle existant entre l’os vivant organisé et la
surface d’un implant mis en charge ».
Cette ostéo-intégration dépend de
la capacité de cicatrisation et de réparation des tissus.
Dès 1977, ce
concept a débouché sur des indications extraorales et il peut être
intéressant pour la pyramide nasale, la région orbitopalpébrale et les
pertes de substance médiofaciales.
Les épithèses sont
essentiellement indiquées à titre provisoire dans l’attente d’une
reconstruction chirurgicale, mais surtout à titre définitif quand une
intervention chirurgicale n’est pas techniquement possible, ou avec des
résultats trop aléatoires, ou n’est pas souhaitable du fait de facteurs
généraux ou locaux défavorables.
Il en est de même si le patient ne
souhaite pas être opéré (sujet âgé ou déjà multiopéré).
Ce type de
prothèse permet de réhabiliter des pertes de substance importantes et de
protéger des muqueuses nobles exposées aux agressions extérieures, et
parfois de faciliter le rétablissement de fonctions perturbées, comme la
phonation ou la mastication.
L’objectif essentiel reste de redonner au
sujet une esthétique compatible avec une reprise de la vie sociale.
B - Technique chirurgicale
:
Le geste chirurgical doit être le moins traumatisant possible.
La
technique de mise en place de l’implant obéit à certaines règles précises
pour éviter tout traumatisme des tissus, notamment de l’os, pouvant
compromettre l’ostéo-intégration.
Les différents temps osseux
doivent être réalisés sous constante irrigation pour éviter l’échauffement
de l’os avec une faible vitesse de rotation du moteur et un parfait contrôle
du couple (1 500 à 3 000 tours/min).
La procédure en deux temps
opératoires semble nécessaire pour favoriser la formation de tissu
osseux et non fibreux.
La mise en charge de l’implant sur son système de
fixation doit être différée, car une mise en charge trop prématurée peut
aboutir à la formation de tissu fibreux au site d’implantation.
Il s’agit
d’une technique chirurgicale simple, rapide et parfaitement fiable, avec
des taux d’ostéo-intégration supérieurs à 95 % en l’absence de
radiothérapie préopératoire.
L’hospitalisation est brève (24 à 48 heures)
et les suites opératoires non douloureuses et peu invalidantes.
Le
matériel utilisé est le kit instrumental de Bränemark, composé d’un
équipement de forage spécifique avec un système d’irrigation externe et
comprenant des instruments en acier et en titane utilisés selon un
protocole précis.
Fraises et tarauds sont notamment à usage unique.
Ces
systèmes implantaires comprennent trois étages : une fixture en titane
implantée dans la corticale osseuse, un pilier de raccord transcutané en
titane, puis suivant le mode d’ancrage choisi pour l’épithèse, un système magnétique ou mécanique.
Le principe de mise en place consiste dans
un premier temps à insérer la partie intraosseuse (ou fixture) dans l’os de
la région craniofaciale par un jeu d’instruments adaptés.
Dans un second
temps, en général 4 mois plus tard, le pilier transcutané est vissé sur la fixture.
Sur ces piliers seront placés les moyens de fixation mécanique
(barre vissée et clip) ou magnétique (plateau métallique et aimant)
permettant de maintenir l’épithèse en place.
Dans un troisième temps,
après cicatrisation cutanée, l’épithésiste procèdera au moulage et à la
confection de l’épithèse en silicone.
C - Avantages et inconvénients
:
Les avantages de ce type de prothèse sont nombreux.
Les piliers
transcutanés sur lesquels est fixée la prothèse sont bien tolérés sur le plan
local, contrairement aux colles adhésives anciennement utilisées, et
n’interfèrent pas avec la surveillance clinique locale.
La durée de vie de
l’épithèse est beaucoup plus longue qu’avec les épithèses collées
classiques.
De même, la stabilité est également bien supérieure, évitant
la chute accidentelle de l’épithèse.
Ces implants permettent un suivi
carcinologique aisé, tout comme une surveillance par scanner ou IRM si
cela est nécessaire.
Enfin, les résultats esthétiques sont actuellement tout
à fait satisfaisants.
Les principales limites ou contre-indications sont d’ordre
psychologique.
En premier lieu, certains patients refusent
catégoriquement la solution prothétique, ne supportant pas l’idée
d’avoir à enlever un « nez » ou un « oeil » prothétique.
Il existe des
contre-indications d’ordre médical (diabète non équilibré, hémopathie
maligne, cirrhose...) ou d’ordre chirurgical (support osseux insuffisant,
lambeau de reconstruction épais, lésion carcinologique en évolution).
Dans le cas de patients déjà irradiés, la décision d’implantation est prise
en estimant le risque potentiel d’ostéoradionécrose.
Un protocole précis
incluant une oxygénothérapie hyperbare en pré- et postopératoire pour
augmenter la trophicité des tissus récepteurs est appliqué avec succès
par plusieurs équipes.
Cet acte chirurgical peu traumatisant et limité à deux interventions non
contraignantes pour le patient, permet une fixation fiable et solide des épithèses dont le résultat esthétique est prévisible.
La technique de Bränemark est donc une alternative de choix aux reconstructions
chirurgicales classiques, qui ne compromet pas le suivi carcinologique
des tissus sous-jacents.
L’épithèse apparaît ainsi une solution
raisonnable et socialement acceptable, notamment chez le sujet âgé.
La
fixation osseuse par implant ostéo-intégré en titane s’impose comme la
fixation idéale de ce type d’épithèse, du fait de sa grande fiabilité, de sa
bonne tolérance cutanée et du respect d’une surveillance adéquate
clinique et radiologique.
Enfin, la chirurgie implantaire reste une
chirurgie réversible en ce sens que les implants peuvent toujours être
retirés si nécessaire.
Le patient n’est ainsi pas privé des possibilités de la
chirurgie plastique au cas où celle-ci offrirait une solution adéquate à une
date ultérieure.