Introduction :

Les traumatismes craniofaciaux (TCF) associent des lésions traumatiques ouvertes ou fermées intéressant à la fois la face et la boîte crânienne, principalement la partie antérieure de celle-ci, ainsi que les éléments qu’elles abritent.

Ils concernent une zone frontière particulière fréquemment désignée sous le vocable de confins craniofaciaux ; il s’agit là d’un véritable carrefour anatomique qui comporte de nombreux éléments dont l’importance vitale, fonctionnelle et esthétique fait toute la gravité des atteintes de cette région.

Souvent liés à des chocs violents, ces traumatismes peuvent entraîner des lésions importantes des diverses structures osseuses et des parties molles ainsi que des éléments nobles qu’elles renferment, tout particulièrement la dure-mère qui enveloppe et protège l’encéphale.

Ils deviennent ainsi susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital dans des délais et selon des modalités variables suivant le type d’atteinte.

Sur le plan anatomique, la région craniofaciale présente un agencement rendu particulièrement complexe par ses nombreux éléments étroitement liés les uns aux autres, alternativement résistants ou vulnérables aux chocs du fait de caractéristiques structurelles et biomécaniques variables.

Le traitement des lésions des différentes structures craniofaciales n’est donc pas univoque.

Il doit s’attacher à restaurer la morphologie de cette entité en préservant les fonctions et les rapports avec la voûte et la base du crâne en haut et en arrière et avec la mandibule en bas, afin de reconstituer un ensemble céphalique cohérent.

Dans la grande majorité des cas, ce sont les lésions intracrâniennes qui conditionnent le pronostic vital initial, les lésions de la face tolérant quant à elles plus couramment une prise en charge légèrement différée.

Le traitement doit être idéalement rapide et complet, suivant ainsi la règle des quatre T édictée par Jean Pons : traiter Tout, Tôt, Totalement, en un Temps.

Il est réalisé au mieux par une équipe multidisciplinaire associant neurochirurgiens, chirurgiens maxillofaciaux, ophtalmologistes et réanimateurs.

Épidémiologie :

Les traumatismes craniofaciaux représentent des atteintes fréquentes de la face et du crâne. Ils sont provoqués par des chocs, le plus souvent très violents dans leur intensité et leur vélocité, liés essentiellement aux accidents de la voie publique.

La vitesse excessive diminue voire annule la protection conférée par les zones d’absorption des chocs, qui ont été largement développées ces dernières années dans la conception des véhicules automobiles.

La ceinture et les coussins gonflables de sécurité ainsi que les casques des motocyclistes n’offrent quant à eux qu’une protection limitée à grande vitesse.

Plus rarement, on retrouve de tels traumatismes à la suite d’accidents du travail (chute d’échafaudage, éclatement de roue d’engin de chantier par exemple), d’accidents de sport (montagne) ou d’agressions avec des objets contondants, mais aussi de tentatives de suicide par armes à feu.

Les traumatismes craniofaciaux sont rarement isolés et sont habituellement associés à des lésions endocrâniennes et ophtalmologiques mais aussi du reste du massif facial et de la mandibule, ceci en raison même de l’importance des forces appliquées à l’extrémité céphalique naturellement peu protégée.

Ils entrent également souvent dans le cadre d’un polytraumatisme, majorant alors la mise en jeu du pronostic vital par l’altération des fonctions respiratoires, cardiocirculatoires ou neurologiques.

Les lésions liées à ces traumatismes particulièrement vulnérants peuvent être d’une telle gravité qu’elles échappent à toute description classique, comportant un nombre important de fractures comminutives et de pertes de substance de localisation et d’importance variables.

Par ailleurs, l’amélioration constante des moyens d’évacuation et des techniques de réanimation utilisés dans ce type de traumatismes a pour conséquence de voir augmenter le nombre de traumatisés craniofaciaux admis dans les centres de traitement des grandes villes.

Rappel anatomique :

Les traumatismes craniofaciaux concernent une région particulière où s’unissent de façon intime le « crâne facial » et le « crâne cérébral » des anatomistes.

Il s’agit de la réunion entre, d’une part, l’étage supérieur de la face, et d’autre part, l’étage antérieur de la base du crâne et la partie frontale de la voûte crânienne qui la coiffe et dont l’épaisseur varie selon les individus et la localisation.

L’os frontal constitue la clé de voûte d’un ensemble anatomique particulièrement complexe, formé également du côté crânien par le sphénoïde et l’ethmoïde, qui relient le squelette du massif facial à la base du crâne.

A - Étage supérieur de la face :

Appendu à la base du crâne, il s’articule avec la région frontale de la voûte crânienne au niveau de la suture frontonasale au centre, et des deux sutures frontomalaires latéralement.

Le tiers médian est composé des os propres du nez et de la partie médiale des orbites, tandis que les tiers latéraux sont constitués par la partie latérale des orbites (située en dehors de la fissure supraorbitaire) et le pilier frontal de l’os zygomatique.

La paroi latérale des orbites est très épaisse ; elle constitue un pilier de résistance aux chocs dans sa partie antérieure et est en rapport direct avec la voûte crânienne en rejoignant la paroi latérale de celle-ci.

L’orbite constitue une autre entité anatomique intéressée dans ces traumatismes, qu’ils soient médians ou latéraux.

Sa partie antérieure est constituée par un rebord ou margelle et par quatre parois qui maintiennent le globe oculaire qui est mobilisé par les muscles moteurs oculaires.

Sa partie postérieure comporte à l’apex le trou optique, orifice antérieur du canal optique où cheminent le nerf optique et l’artère ophtalmique.

La fissure orbitaire supérieure est également située au fond du cône orbitaire, à l’angle supéroexterne de l’apex orbitaire.

Elle est le lieu de passage d’autres éléments nobles : veines ophtalmiques, nerfs moteurs oculaires commun (III) et externe (VI), nerf pathétique (IV), branches lacrymale, nasale et frontale du nerf ophtalmique (V1), première branche du nerf trijumeau (V).

La partie médiale de l’orbite est en relation étroite avec le complexe ethmoïdal.

Par ailleurs, elle est en rapport, d’une part avec le ligament palpébral interne et ses deux tendons et d’autre part, avec les voies lacrymales dont la gouttière lacrymale et le canal lacrymonasal qui lui fait suite puis s’ouvre au niveau du méat inférieur de la cavité nasale.

La paroi médiale, particulièrement mince, constitue un élément de fragilité.

L’angle supéro-interne comporte les orifices orbitaires des deux canaux ethmoïdaux antérieur et postérieur qui livrent passage à des éléments vasculonerveux.

B - Base du crâne :

Elle comporte trois étages : antérieur, moyen et postérieur.

1- Fosse crânienne antérieure :

Appelée également étage facial ou étage ethmoïdofrontal de la base du crâne, elle est constituée de trois os imbriqués entre eux : le frontal, l’ethmoïde et le sphénoïde qui entretiennent des rapports étroits avec les os de la face :

• le maxillaire s’encastre littéralement sous l’ethmoïde et le frontal ;

• la lame criblée de l’ethmoïde forme la voûte des fosses nasales ;

• la face inférieure du frontal constitue le toit des orbites et du complexe ethmoïdal.

L’os frontal est par ailleurs le siège du sinus frontal situé entre la table externe et la table interne de la voûte du crâne et à la jonction de celle-ci avec la base.

Résultat de la colonisation de l’os frontal par une cellule ethmoïdale, il s’agit donc plutôt d’un sinus ethmoïdofrontal.

Cavité aérienne parfois absente en cas d’agénésie, de taille très variable, le plus souvent paire et asymétrique, elle constitue une zone de faiblesse au milieu du front et au-dessus des orbites, mais aussi dans une certaine mesure une zone d’absorption des chocs.

Elle comporte une paroi antérieure directement exposée aux traumatismes et siège de l’abord chirurgical, et une paroi postérieure très mince siège des canaux de Bresche permettant la communication des réseaux veineux intrasinusiens et extraduraux.

La duremère de la fosse crânienne antérieure adhère fortement à cette paroi postérieure.

La paroi inférieure ou plancher comporte une portion médiale, ethmoïdonasale, et une portion latérale, orbitaire, constituant le toit de l’orbite.

La cavité sinusienne est tapissée d’une muqueuse de type respiratoire avec un épithélium cylindrique cilié et des formations glandulaires.

Elle recouvre également ces pertuis vasculaires ; son atteinte peut entraîner des complications infectieuses à type de sinusites ou tumorales à type de mucocèles.

Le sinus frontal comporte un seul système de drainage constitué par le canal nasofrontal situé en arrière et en dedans du plancher ; il le fait communiquer avec la fosse nasale correspondante, le plus souvent au niveau du méat moyen.

L’atteinte de ce canal est importante à reconnaître car elle peut elle aussi être cause de complications en cas d’obstruction, le drainage du sinus frontal ne pouvant plus être effectué.

L’ethmoïde prolonge en arrière la pyramide nasale, entre la partie horizontale de l’os frontal et la partie antérieure de la base du crâne ; il est donc souvent concerné par les traumatismes de la région.

Le sinus ou labyrinthe ethmoïdal, constitué d’une partie antérieure et d’une partie postérieure, représente un élément de fragilité, surtout en arrière où il est en rapport direct avec la duremère qui adhère fortement au toit ethmoïdal.

Il est également en relation en arrière avec le sinus sphénoïdal.

Dans sa partie endocrânienne, l’ethmoïde accueille les bulbes olfactifs dans les gouttières olfactives.

Ces lames très fragiles, situées de part et d’autre de l’apophyse crista galli, sont considérées comme le point faible de l’étage antérieur de la base du crâne.

Communiquant avec les fosses nasales, l’ethmoïde expose ainsi à de sévères complications infectieuses méningées lorsqu’il est traumatisé.

La cavité nasale est également en relation avec le sinus sphénoïdal dont l’orifice se situe au niveau du segment postérieur de la voûte des fosses nasales.

2- Fosse crânienne moyenne :

En arrière et de chaque côté, le sphénoïde désigne par sa petite aile la frontière entre la fosse crânienne antérieure en avant et la fosse crânienne moyenne en arrière.

À sa partie postérieure médiane, il forme la selle turcique qui abrite la glande hypophyse, bordée par deux gros lacs veineux aux parois constituées de dure-mère : les sinus caverneux.

Ceux-ci sont traversés par les artères carotides internes à leur entrée dans la boîte crânienne.

3- La dure-mère :

Elle tapisse la face interne de la boîte crânienne.

C’est-à-dire, pour la partie qui nous intéresse, dans le plan vertical, la face endocrânienne de l’os frontal en avant et latéralement, mais également, dans le plan horizontal, la face supérieure de la fosse crânienne antérieure, représentée de chaque côté par le toit des orbites et les gouttières olfactives.

Elle forme une enveloppe fibreuse et résistante, constituée de deux feuillets :

• d’une part, le périoste, couche externe adhérente à l’os endocrânien, richement innervé et vascularisé ;

• d’autre part, la dure-mère proprement dite, représentant la couche interne.

Par endroits, ces deux feuillets se séparent pour former de larges sinus veineux, comme les sinus caverneux déjà cités, ou le sinus sagittal supérieur, dont le diamètre augmente depuis l’apophyse crista galli en avant jusque vers l’arrière de la voûte crânienne.

Appendue au sinus sagittal supérieur et suivant le même axe, la faux du cerveau forme une cloison de dure-mère interhémisphérique sagittale, participant au soutien des deux hémisphères cérébraux.

L’adhérence de la dure-mère à l’os est plus ou moins importante, alternant des zones décollables (convexité frontale, jugum sphénoïdal, toit de l’orbite) et des points d’ancrage plus solides (apophyse crista galli, gouttières olfactives, bord libre de la petite aile du sphénoïde).

Cette disposition facilite les déchirures et les décollements traumatiques dans les zones plus fragiles, entraînant des brèches ostéoméningées.

4- Lobes frontaux et organe de l’odorat :

Protégés par la dure-mère, les lobes frontaux sont posés sur le relief osseux de la fosse crânienne antérieure.

Les pôles antérieurs de ces deux lobes sont situés directement au contact de la paroi postérieure du sinus frontal.

Cette situation explique les contusions frontales et les séquelles neurologiques présentées par certains patients.

Les filets olfactifs remontent depuis la muqueuse des fosses nasales au travers de la lame criblée de l’ethmoïde pour rejoindre les bulbes olfactifs posés dans les gouttières, prolongés en arrière par les nerfs olfactifs.

Toutes ces structures de l’odorat sont très exposées dans les traumatismes craniofaciaux.

Éléments de biomécanique :

Les études classiques décrivent, tant au niveau du massif facial que du crâne, des zones de forte résistance aux traumatismes et des zones plus fragiles.

Les premières sont celles où vont s’épuiser les forces traumatiques jusqu’au point de rupture où se produit la fracture ; les zones plus fragiles se rompent pour des forces de moindre importance mais permettent l’absorption d’une partie de l’énergie de l’impact, ce qui épargne les structures avoisinantes.

Au niveau du massif facial, les zones de résistance sont constituées par des piliers : ce sont des coulées d’os compact destinées à absorber l’énergie des forces appliquées au massif facial, en particulier celles de la mastication qui sont de direction verticale.

Il est décrit trois piliers superficiels (antérieur, latéral et postérieur) et un pilier profond qui s’étend du palatin au corps du sphénoïde.

Cette disposition ne protège guère des traumatismes de direction horizontale.

L’os spongieux est organisé en travées entre ces piliers, tandis qu’on trouve un os particulièrement fin, papyracé, au niveau de l’ethmoïde et du plancher orbitaire.

Cet os permet d’alléger le squelette mais n’offre aucun caractère protecteur.

Au niveau de la base et de la voûte du crâne, est décrit un système d’arcs-boutants et d’entreboutants (toit des orbites).

Les entre-boutants constituent des zones de faiblesse.

Les arcsboutants, éléments de solidité, présentent eux aussi cependant des points de fragilité (lame criblée de l’ethmoïde, canal optique, fissure orbitaire supérieure). Si l’os de la voûte crânienne est épais, sauf au niveau du sinus frontal, celui de la base du crâne est fin et fragile.

Des études plus récentes font référence à un concept d’unités anatomiques regroupant des éléments osseux, en distinguant au niveau de la sphère craniofaciale des zones superficielles et profondes, d’une part, et une région centrale et deux régions latérales, d’autre part :

• au niveau de la région centrale :

+ en surface, l’os frontal forme une unité mécanique avec les os centraux de la face, et l’on peut décrire un pilier superficiel constitué par la zone glabellaire, la partie médiale des bords supraorbitaires, l’épine nasale du frontal, la partie supérieure des os nasaux et le processus frontal du maxillaire ; C en profondeur, on distingue deux structures : une structure de disposition horizontale formée par la partie orbitaire du frontal (qui constitue la partie horizontale du plancher de la fosse crânienne antérieure) et par les petites et grandes ailes du sphénoïde; une structure de disposition verticale formée par le processus médian du frontal qui se poursuit par l’apophyse crista galli, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer, l’ensemble formant un pilier vertical ;

• au niveau des régions latérales :

+ en surface, on décrit un pilier tridimensionnel formé par le processus zygomatique de l’os frontal, le processus orbitaire de l’os zygomatique, le processus pyramidal du maxillaire, l’arcade zygomatique et le bord infraorbitaire ;

+ en profondeur, l’association de l’os frontal à la grande aile du sphénoïde forme un seul pilier vertical de forte résistance mécanique, décrit par Couly comme un pilier ptérygo-sphéno-frontal.

Au total sont décrites :

• une plate-forme supérieure crânienne (frontosphénoïdale) formée par la partie horizontale de l’os frontal et par les grandes et les petites ailes du sphénoïde ;

• une plate-forme inférieure faciale (palatine) formée par les os palatins.

Ces deux plates-formes sont reliées par sept piliers verticaux, trois médiaux et quatre latéraux :

• les trois piliers médiaux comprennent deux éléments fronto-naso-maxillaires superficiels et symétriques et un élément frontoethmoïdo-vomérien profond ;

• les quatre piliers latéraux comprennent deux éléments fronto-zygomatico-maxillaires superficiels et deux éléments frontosphénoïdaux profonds.

Ces descriptions restent néanmoins théoriques.

Plus récemment, en s’inspirant de techniques liées à l’aéronautique et en rappelant que l’os est une structure composite, les données biomécaniques de la face et du crâne ont été modernisées en les comparant à un système aréolaire organisé en plusieurs caissons qui ont un rôle d’allègement des structures.

Les caissons sont agencés en un système triple : cavités nasales au centre, cavités orbitaires et sinus maxillaires latéralement.

Ce système est renforcé par un ensemble de cadres qui en assure la rigidité.

Pathogénie :

A - Traumatismes localisés :

Ils peuvent être médians ou latéraux.

1- Traumatismes médians :

Ils occasionnent des fractures centrales au niveau de la région nasofrontale et atteignent le CNEMFO ou complexe naso-ethmoïdo-maxillofronto-orbitaire soit de façon directe, soit par propagation de l’énergie traumatique appliquée initialement sur la voûte crânienne.

Cet ensemble anatomique et biomécanique comporte une partie antérieure et une partie postérieure.

* Partie antérieure :

Dense et résistante, elle est constituée, d’une part, par le bandeau frontal, fragilisé cependant par la présence d’une cavité aérienne, le sinus frontal, de taille variable, et, d’autre part, par l’épine nasale du frontal qui, elle, constitue un véritable noyau de résistance.

Lors du contact avec les forces traumatiques, les os propres du nez et le processus frontal du maxillaire sont repoussés en arrière tout en s’écartant latéralement, ce qui provoque une véritable impaction de la pyramide nasale.

Le bord infraorbitaire peut être interrompu et la paroi orbitaire médiale être le siège d’une fracture comminutive en raison notamment de sa minceur particulière.

L’existence d’un sinus frontal bien pneumatisé permet l’absorption au moins partielle de la force du traumatisme, au prix souvent d’une fracture de sa paroi antérieure, préservant ainsi la paroi postérieure qui est en rapport direct avec la base du crâne.

Lorsque le sinus frontal est de petite taille, il existe un risque accru d’atteinte de la dure-mère par l’intermédiaire du toit de l’orbite ou de la paroi postérieure du sinus.

On s’expose ainsi à une fuite de liquide cérébrospinal (LCS) par brèche ostéoméningée.

* Partie postérieure :

Grêle et fragile, elle est constituée par des éléments appartenant à l’ethmoïde : masses latérales, apophyse crista galli, lame perpendiculaire et lames criblées.

Cet ensemble est sous la protection de la partie antérieure précédemment décrite, jusqu’à un certain point de rupture lié à l’intensité du traumatisme. Dans ce cas, l’épine nasale du frontal, qui avait jusque–là un rôle protecteur, devient alors vulnérante pour les structures qui lui sont postérieures. Plus en arrière, la selle turcique peut elle-même être atteinte.

2- Traumatismes latéraux :

Appliqués au complexe fronto-zygomato-malaire, ils entraînent des fractures latérales de la face et du crâne.

En traversant le pilier frontozygomatico- maxillaire, les traits de fracture peuvent s’étendre parfois à la grande aile du sphénoïde et la région du ptérion, juste en arrière du pilier orbitaire.

Ce point repère correspond à la convergence des sutures coronale, pariétosphénoïdale et frontosphénoïdale.

En dedans du ptérion se trouve l’extrémité postérolatérale de la grande aile du sphénoïde ; en arrière, à la face latérale de la fosse crânienne moyenne, au niveau temporal, se situe la zone décollable de Gérard Marchant, lieu classique de décollement de la dure-mère à l’origine de saignements extraduraux. L’atteinte de l’os frontal se produit au niveau du bord supraorbitaire et de son processus zygomatique ainsi que, parfois, du toit orbitaire.

Ces éléments sont alors déplacés en dehors.

Le déplacement externe de la paroi latérale et du plancher de l’orbite se traduit par une dystopie canthale et une énophtalmie.

Superficiellement, l’atteinte de la région zygomatique peut se traduire par un élargissement de cette zone située au niveau de la pommette tandis qu’en cas de fracture comminutive de sa paroi latérale, l’orbite peut se trouver en communication avec la fosse temporale où peut parfois migrer de la graisse périorbitaire.

En profondeur, les traits de fracture peuvent s’étendre à l’os pariétal, à l’os temporal et à la grande aile du sphénoïde qui peut être déplacée, entraînant alors une exophtalmie par diminution du diamètre de l’orbite.

L’atteinte du sphénoïde peut également intéresser la fissure orbitaire supérieure, lésant alors les éléments nobles vasculonerveux qui la traversent.

3- Traumatismes violents localisés :

Des traumatismes très violents mais restant localisés peuvent atteindre à la fois les éléments centraux et latéraux décrits précédemment, entraînant des lésions comminutives et particulièrement instables ; il existe une véritable dislocation de la face au niveau de sa liaison avec la base du crâne et un risque accru d’atteinte endocrânienne au niveau de la fosse antérieure mais aussi de la fosse moyenne.

B - Traumatismes étendus :

Les traumatismes étendus atteignent l’ensemble craniofacial d’une façon plus globale.

1- Au niveau de la face :

Peuvent être touchés les étages supérieur et moyen (avec des lésions de type disjonctions craniofaciales

Le Fort II et III homo-, contro-, ou bilatérales associées à des dislocations orbitonasales).

Les forces traumatiques appliquées au massif facial peuvent diffuser par l’intermédiaire du CNEMFO, zone de fragilité, jusqu’à l’encéphale.

Inversement, un traumatisme appliqué sur la voûte crânienne peut atteindre la base du crâne et la face.

L’étage mandibulaire peut être concerné dans les grands traumatismes dans le cadre des associations lésionnelles régionales.

Celles-ci, appelées également fractures panfaciales, transforment la région en un véritable puzzle traumatique dont la reconstitution est particulièrement ardue.

2- Au niveau du crâne :

Peuvent être atteints la voûte crânienne, la fosse crânienne moyenne voire postérieure, la région de la selle turcique, le parenchyme cérébral.

Outre les fractures à l’origine de lésions des éléments nobles par esquilles osseuses, ces traumatismes génèrent des lésions de l’encéphale par coups et contrecoups, mettant en jeu le pronostic vital et neurologique.

Pour plus de clarté concernant les lésions craniofaciales proprement dites, on peut s’aider, sur le plan traumatotopographique, d’un schéma qui comporte un quadrillage divisant la face en trois tiers dans le plan horizontal et dans le plan vertical, et proposer la localisation des lésions de la façon suivante :

• dans le plan horizontal : localisation au tiers supérieur et à la partie haute du tiers moyen ;

• dans le plan vertical : localisation au tiers médian frontonasal et aux deux tiers latéraux fronto-orbito-ptérioniques.

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