Anatomopathologie :

Les lésions varient en fonction de l’intensité, de la localisation et de la direction des forces traumatiques appliquées à l’ensemble craniofacial.

Le revêtement cutané peut être le siège de plaies, uniques ou multiples, franches, linéaires ou contuses, dilacérées, avec ou sans perte de substance.

On peut également observer des signes de contusion (ecchymose, hématome) sans véritable plaie ; ceci ne préjuge pas de la gravité des éventuelles lésions sous-jacentes, dont une possible atteinte des cavités sinusiennes frontales ou ethmoïdales, le traumatisme étant alors considéré comme ouvert.

Le scalp, très vascularisé, peut être à l’origine de pertes sanguines importantes.

L’atteinte osseuse peut se traduire par une embarrure au niveau de la voûte frontale, par des traits simples localisés ou irradiés, isolés ou multiples, par une comminution avec présence de nombreux fragments, par une véritable dislocation voire par des disparitions ; on parle alors de fracas craniofacial.

Les traits de fracture sont ici souvent complexes et échappent à toute systématisation.

Certains éléments nobles peuvent être intéressés par les dégâts osseux :

• le globe oculaire et ses annexes peuvent être directement touchés par l’impact, responsable de lésions variées pouvant aller jusqu’à la perforation voire l’éclatement ;

• dans le cône orbitaire, une fracture déplacée, un hématome, peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression, notamment au niveau de l’apex ;

• au niveau de l’ethmoïde, ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent être arrachés ;

• dans la partie inféromédiale de l’orbite, le canal lacrymonasal peut être lésé ;

• au niveau du plancher du sinus frontal, dans sa partie médiale, c’est le canal nasofrontal qui peut être fracturé ou occlus.

La dure-mère peut présenter des lésions aux aspects différents selon leur localisation et la force du traumatisme : plaie punctiforme en relation avec un embrochage osseux mais aussi déchirure par cisaillement.

Dans ce cas, la cicatrisation spontanée est fortement compromise et les risques d’écoulement de liquide cérébrospinal sont majeurs, provoquant une rhinorrhée ou une otorrhée.

La carotide intracrânienne peut être blessée dans le canal carotidien qui traverse la base du crâne ou dans le sinus caverneux.

Si la lésion n’entraîne pas un saignement intarissable rapidement létal, elle peut être à l’origine d’un pseudoanévrisme ou d’une fistule carotidocaverneuse.

Cette dernière survient à la suite d’une plaie de la carotide ou d’une de ses branches collatérales dans leur trajet intracaverneux.

Elle est favorisée par les fractures irradiées à la base du crâne.

L’effraction de la paroi artérielle dans ce lac veineux est à l’origine d’une fistule à haut débit correspondant le plus souvent à un type A selon la classification de Barrow.

Ce reflux de sang artérialisé dans le réseau de drainage veineux de la base du crâne (veines ophtalmiques, sinus sphénopariétal, sinus pétreux) rend compte de la symptomatologie clinique exposée plus loin.

Le reflux, qui peut aller jusqu’aux veines corticales, représente alors un risque hémorragique non négligeable.

L’encéphale et les espaces méningés peuvent présenter des lésions en tous points de la boîte crânienne du fait des mécanismes de coups et de contre-coups qu’ils subissent.

Par ordre de fréquence dans les traumatismes craniofaciaux, il peut s’agir :

• de contusions parenchymateuses frontales directement en arrière du bandeau frontal, faites de pétéchies et d’oedème cérébral, voire d’hématomes intraparenchymateux dont la localisation frontobasale menace l’olfaction.

Leur volume, avec l’effet de masse généré sur l’encéphale, peut être à l’origine d’un engagement cérébral létal ;

• des épanchements aériques intracrâniens, ou pneumocéphalies, alimentés par les brèches ostéoméningées et pouvant devenir compressifs pour l’encéphale ;

• des hémorragies méningées post-traumatiques qui n’ont pas le caractère de gravité des hémorragies par rupture anévrismale, sauf lorsqu’elles entraînent une inondation ventriculaire avec l’hydrocéphalie menaçante qui en découle par trouble de la circulation du liquide cérébrospinal (LCS) ;

• des hématomes intracrâniens, tels les hématomes extraduraux, dont l’effet de masse menace rapidement le pronostic vital.

Les hématomes sous-duraux aigus sont souvent liés à d’importantes contusions parenchymateuses oedématohémorragiques extrêmement graves ;

• des lésions axonales diffuses, liées à un effet d’accélération et de décélération, atteignant surtout le corps calleux et compromettant le réveil et la rééducation neurologique des patients.

Elles sont accusées d’être responsables des comas d’emblée ;

• enfin, des plaies craniocérébrales avec extériorisation à la peau de matière cérébrale. Leur risque septique est majoré quand il s’agit d’une lésion d’origine balistique avec pénétration intracrânienne de l’agent vulnérant.

Classification des lésions :

Divers auteurs ont proposé depuis plusieurs années différentes classifications des TCF.

Ceci rend bien compte de la difficulté de schématiser ces atteintes qui peuvent toucher un nombre variable d’éléments anatomiques avec des répercussions vitales, fonctionnelles et esthétiques distinctes.

A - Classification de Fain et Péri :

Elle reste d’actualité, mais son intérêt pratique n’est pas toujours facile à déterminer ; elle comprend cinq types associant de façon variable, d’une part, la face au niveau de ses étages supérieur et moyen et, d’autre part, la base du crâne au niveau de la fosse crânienne antérieure :

• type I : fracture de la paroi antérieure du sinus frontal ; il peut exister de façon exceptionnelle des fractures de la paroi postérieure ;

• type II : enfoncement médiofacial ; c’est la dislocation naso-orbito-ethmoïdo-frontale ou DONEF de la classification de Paul Tessier.

Une disjonction craniofaciale de type II ou III peut y être associée ;

• type III : fractures de la voûte irradiées à la base avec trait simple ou embarrure ; en cas d’embarrure, les lésions de la base sont plus fréquentes de même que les atteintes de la dure-mère ;

• type IV : association des types II et III ;

• type V : lésions exceptionnelles isolées de l’étage antérieur.

B - Classification de Sturla :

Elle est basée sur une étude expérimentale réalisée à partir de têtes de sujets anatomiques :

• fractures centrales : atteinte du pilier superficiel et de l’ethmoïde.

Atteinte isolée ou associée avec une fracture transversale de type

Le Fort et/ou avec une fracture du crâne.

Il existe une communication entre le toit des cavités nasales et la fosse cérébrale antérieure ;

• fractures latérales : atteinte du pilier latéral superficiel et de la grande aile du sphénoïde.

Atteinte isolée ou associée avec une fracture transversale de type

Le Fort et/ou une fracture du crâne.

Il existe une communication entre l’orbite et la fosse cérébrale antérieure et/ou moyenne.

C - Classification proposée au XXXIIe congrès de stomatologie et chirurgie maxillofaciale :

Plus récente, elle se rapporte à la biomécanique du traumatisme :

• fractures médiobasicrâniennes :

+ fractures du sinus frontal ;

+ fractures du CNEMFO ;

• fractures latérobasicrâniennes :

+ fractures fronto-orbitaires latérales ;

+ fractures fronto-sphéno-temporales ;

+ fractures irradiées de la voûte à la base ;

+ fractures par contrecoup.

Comme toute classification, celle-ci reste schématique, mais semble plus pratique pour élaborer une stratégie thérapeutique et poser les indications opératoires.

C’est celle que nous préconisons.

Conduite à tenir et bilan lésionnel :

La conduite à tenir débute sur le lieu de l’accident par le sauvetage du blessé et la mise en oeuvre des mesures de réanimation qui seront poursuivies lors de la prise en charge à l’hôpital, l’évaluation de l’état neurologique, des fonctions cardiocirculatoires et respiratoires pouvant imposer une ventilation assistée par intubation orotrachéale, voire trachéotomie.

Cette dernière est préconisée lorsque la ventilation artificielle doit être prolongée, compte tenu des risques infectieux de l’intubation orotrachéale au long cours, la mise en place des voies veineuses se faisant de manière concomitante.

Une antibiothérapie de principe est préconisée, elle doit être réévaluée secondairement.

Un premier bilan lésionnel initial doit être rapidement fait pour évaluer les modalités de la prise en charge prévisible.

D’abord global, il sera complété à l’hôpital, après contrôle ou stabilisation des grandes fonctions, par un examen clinique méticuleux et par les données de l’imagerie médicale.

A - Bilan clinique :

Selon les conditions du traumatisme et l’état du blessé, priorité doit être donnée à la recherche de lésions susceptibles d’engager le pronostic vital.

Un examen complet est donc souvent nécessaire, faisant appel à différents spécialistes, au premier plan desquels se trouvent les neurochirurgiens, les chirurgiens viscéralistes et les chirurgiens orthopédistes.

Tout traumatisé crânien ou craniofacial est, jusqu’à preuve du contraire, un traumatisé du rachis cervical.

Ainsi, le maintien d’une minerve jusqu’à l’élimination d’une lésion ostéo-discoligamentaire cervicale est impératif, a fortiori si le patient est comateux.

Le chirurgien maxillofacial peut également être sollicité en cas de détresse respiratoire ou d’hémorragie faciale particulièrement abondante.

Les urgences étant maîtrisées, le bilan général des lésions effectué, l’examen clinique du traumatisé craniofacial peut être complété.

Il débute par l’interrogatoire du patient si son état le permet, ou par celui de son entourage ou d’éventuels témoins.

Il s’attache à reconstituer les circonstances de l’accident, la nature du vecteur du traumatisme, l’existence d’une perte de connaissance initiale, le terrain médical et chirurgical du patient.

L’obtention de photographies antérieures à l’accident élimine une éventuelle déformation préexistante et aidera à établir le schéma thérapeutique.

1- Examen neurologique :

* Score de Glasgow et déficits moteurs :

L’examen neurologique évalue d’emblée l’état de conscience par le score de Glasgow.

Celui-ci cote trois fonctions d’intérêt majeur, notant la meilleure réponse possible à la stimulation pour chacune d’elles, la meilleure note obtenue étant 15 sur 15.

Ces trois fonctions sont :

• l’ouverture des yeux, cotée de 1 à 4 ;

• la réponse verbale, cotée de 1 à 5 ;

• la réponse motrice, cotée de 1 à 6.

Il faut tenir compte de l’état du patient lors de sa relève sur le terrain et de son arrivée à l’hôpital.

Certains patients ont pu être intubés et sédatés du fait d’une agitation, d’une confusion ou de délabrements de la face rendant difficile leur prise en charge.

Cette sédation gêne alors toute cotation fiable selon le score de Glasgow.

Il est donc important de savoir si des troubles de conscience ou un déficit touchant les membres existaient auparavant, pour pouvoir suspecter à bon escient un hématome intracrânien menaçant ou un traumatisme vertébromédullaire.

Outre la réalisation du testing musculaire et sensitif, même de façon sommaire, il est important de rechercher un syndrome pyramidal qui est caractérisé par des réflexes ostéotendineux vifs, diffusés, polycinétiques et associés à un signe de Babinski homolatéral.

Ce syndrome pyramidal témoigne de la souffrance des voies chargées de la motilité volontaire, notamment au niveau cérébral.

* Analyse des nerfs crâniens et des pupilles :

Face à un patient comateux, si l’oedème palpébral et le chémosis le permettent, on s’attache à retrouver une mydriase qui, dans un contexte traumatique, peut avoir plusieurs significations.

Le plus souvent, elle est due à une souffrance du nerf moteur oculaire commun (III) par engagement du lobe temporal homolatéral venant menacer le tronc cérébral.

Elle résulte d’un processus expansif hémorragique ou oedémateux qui se produit en général du même côté.

Le réflexe photomoteur, recherché à l’aide d’un faisceau lumineux dirigé sur la pupille, entraîne normalement un myosis.

Le réflexe consensuel, caractérisé par l’apparition d’un myosis controlatéral, témoigne de la bonne transmission du message lumineux par le nerf optique de l’oeil étudié.

Une mydriase qui ne diminue plus à l’illumination est dite aréactive.

Elle indique un accroissement de la souffrance du III avec des risques majeurs de lésions cérébrales gravissimes et irréversibles mettant en jeu le pronostic vital.

Lorsque la mydriase devient bilatérale, on doit suspecter un engagement cérébral central signant une souffrance généralisée de l’encéphale ; la mortalité est alors très élevée (85 % de décès si la mydriase dure plus d’une demi-heure).

Lorsque le réflexe consensuel est absent face à une mydriase, on doit évoquer une lésion du nerf optique de l’oeil examiné.

Enfin, l’analyse des autres nerfs crâniens ne peut être réalisée de manière fiable chez les patients comateux ou sédatés.

Dans ce contexte, la moindre anomalie clinique impose la réalisation d’un examen tomodensitométrique cérébral en urgence.

Face à un déficit hémicorporel, on recherche une paralysie faciale dont on détermine le caractère central (déficit moteur de la partie inférieure de la face) ou périphérique (déficit moteur de l’ensemble de la face).

Pour cela, on réalise la manoeuvre de Pierre Marie et Foix, qui consiste à agripper par l’arrière les branches montantes de la mandibule, ce qui déclenche une grimace du côté sain mais pas du côté atteint.

Si l’état du patient le permet, on recherche l’atteinte d’autres nerfs crâniens :

• des troubles de l’odorat doivent faire suspecter une lésion des nerfs olfactifs (I), en sachant que des réactions inflammatoires posttraumatiques peuvent altérer fortement l’odorat sans que ses récepteurs ne soient atteints ;

• les nerfs III, IV et VI sont étudiés plus loin ;

• le nerf trijumeau (V) est testé par l’analyse de la sensibilité de la face dans les trois territoires correspondant à ses trois branches sensitives, sa branche motrice innervant quant à elle les muscles de la manducation ;

• le nerf facial, qui peut être lésé en cas d’atteinte du rocher, est évalué par l’examen de la motricité de la face ;

• l’ensemble cochléovestibulaire (VIII) est sommairement testé par le contrôle de l’audition et l’absence de syndrome vestibulaire (nystagmus, troubles de la marche et de la statique) ;

• le nerf glossopharyngien (IX), exceptionnellement atteint, est évalué par l’analyse de la déglutition, du réflexe nauséeux et de la motricité du pharynx.

* Recherche d’une rhinorrhée cérébrospinale, à la phase clinique :

À la suite d’un traumatisme craniofacial, la recherche d’une rhinorrhée cérébrospinale doit être systématique lors de la phase aiguë et des visites de contrôle.

Elle est due le plus souvent à une brèche ostéoméningée provoquée par une fracture de la paroi postérieure du sinus frontal.

Elle s’écoule alors par le canal nasofrontal.

Son risque principal est représenté par la survenue d’une méningite à pneumocoque, diversement estimée selon les études.

Globalement, entre 7 et 30 % de tous les patients présentant une rhinorrhée posttraumatique constitueront une méningite.

La rhinorrhée peut être variable dans son expression.

Elle est difficile à mettre en évidence chez un patient intubé ; elle peut être déglutie sans que le patient ne le signale.

Il faut penser à la rechercher le matin sous la forme d’une tache claire sur l’oreiller.

Dans sa forme typique, de diagnostic aisé, elle est décrite comme un écoulement par le nez de liquide clair, intermittent, souvent favorisé par la position tête penchée en avant.

La recherche de glucose dans cet écoulement par bandelette est définitivement obsolète, du fait de la présence de celui-ci dans les sécrétions nasales.

Lorsque le recueil de l’écoulement est possible, c’est le dosage de la bêta2-transferrine, protéine hautement spécifique du LCS, absente des autres fluides de l’organisme, qui confirme la rhinorrhée.

Il faut prendre soin de réaliser une électrophorèse des protéines sanguines pour éliminer la présence de bêta2-transferrine pathologique dans l’organisme (cirrhose hépatique...).

Lorsque l’écoulement est trop intermittent ou trop modeste, et que le dosage ne peut être réalisé, c’est le bilan endoscopique et d’imagerie qui aide à en déterminer l’origine par la localisation de la brèche.

2- Examen maxillofacial :

Sur le plan maxillofacial, l’examen doit être débuté au plus tôt, l’extension rapide des oedèmes et des hématomes au niveau des tissus mous masquant une partie des signes.

Ceci peut avoir une répercussion néfaste sur la conduite du traitement.

Il faudrait alors attendre la résorption de ceux-ci pour réaliser un examen fiable, ce qui n’est pas compatible avec les modalités modernes de prise en charge thérapeutique.

L’inspection, réalisée de face et de profil, sous bon éclairage, menée de façon bilatérale et symétrique, peut retrouver une atteinte des téguments sous la forme de plaies plus ou moins hémorragiques et dilacérées, avec ou sans pertes de substance, laissant parfois entrevoir le plan osseux sous-jacent avec des traits de fracture.

La présence d’ecchymoses ou d’hématomes périorbitaires, dits « en lunettes », peut suggérer une atteinte de la base du crâne même si ce signe n’est pas formellement pathognomonique d’une telle lésion.

L’existence d’une épistaxis est notée de même que son caractère uni- ou bilatéral et son abondance qui peut nécessiter un tamponnement nasal.

L’état du système lacrymal doit être également évalué, surtout en cas d’atteinte de la partie inférieure et médiale de l’orbite.

Des déformations peuvent apparaître :

• rétrusion ou déviation de la pyramide nasale ;

• recul du massif facial ;

• élargissement de la distance intercanthale réalisant un télécanthus traumatique qui doit être mesuré ;

• énophtalmie par élargissement du contenant orbitaire dû aux fractures des parois ;

• exophtalmie par fistule carotidocaverneuse ou mouvement de la grande aile du sphénoïde pouvant par ailleurs être associée à une fracture en « blow-in » du toit orbitaire, piégeant les éléments sous-jacents à celui-ci (tendons des muscles droit et oblique supérieurs, graisse orbitaire) ;

• aplatissement de la zone orbitozygomatique qui forme le relief de la pommette ;

• enfoncement du bandeau frontal, notamment dans sa portion centrale.

La palpation doit être douce, méthodique, pratiquée de manière aussi aseptique que possible.

Elle peut retrouver une crépitation « neigeuse » de la peau (témoignant de la présence anormale d’air au niveau du tissu sous-cutané), des points douloureux électifs, des déformations osseuses à type d’enfoncement ou de déviation, une mobilité anormale de segments osseux évocatrice d’une disjonction craniofaciale fréquemment associée.

L’examen doit comporter l’exploration non seulement des zones médianes et latérales de la région craniofaciale, mais aussi l’ensemble de la voûte crânienne, les différents étages de la face y compris l’étage mandibulaire et la région rétroauriculaire.

La présence à ce niveau d’un hématome peut révéler une fracture du rocher.

3- Examen ophtalmologique :

Il fait appel de manière systématique à un ophtalmologiste.

Il est souvent gêné par l’oedème posttraumatique, qui rend parfois très difficile l’analyse de l’oeil sous-jacent.

Il évalue l’acuité visuelle et explore le globe oculaire qui peut être le siège d’une plaie, d’une hémorragie ou d’un hématome.

Il teste sa mobilité intrinsèque et extrinsèque, cette dernière au besoin par une épreuve de duction forcée à la recherche d’une incarcération musculaire, et recherche un éventuel ptosis.

Ainsi pourront être retrouvés :

• un syndrome de la fissure orbitaire supérieure comportant l’atteinte motrice des IIIe, IVe et VIe nerfs crâniens constituant une ophtalmoplégie avec ptosis.

L’atteinte concomitante de la 1re branche du nerf trijumeau se traduit par une altération de la sensibilité du front, des paupières et du nez ainsi que de la cornée.

Cette symptomatologie résulte d’un trait de fracture irradié à la fissure orbitaire supérieure ;

• un syndrome de l’apex orbitaire associant à cette ophtalmoplégie une atteinte du nerf optique avec amblyopie sévère, voire cécité du côté atteint.

La recherche d’une fistule carotidocaverneuse (FCC) doit être systématique et répétée durant les jours qui suivent le traumatisme craniofacial.

En effet, si seulement 0,2 % des traumatisés crâniens développent une FCC, l’apparition de ses signes spécifiques n’est pas toujours brutale et peut se faire de manière différée, avec les risques de cécité que cela implique.

Les patients conscients se plaignent d’une diplopie avec exophtalmie pulsatile et douloureuse du fait de la distension veineuse périoculaire.

Malgré un chémosis bien banal chez un traumatisé craniofacial, on recherche :

• une dilatation des vaisseaux conjonctivaux et scléraux ;

• une paralysie oculomotrice touchant, de façon globale ou isolée, les IIIe, IVe ou VIe nerfs crâniens ;

• une atteinte de l’acuité visuelle pouvant être d’origine multiple et notamment traumatique au niveau du globe oculaire ou du nerf optique ;

• un souffle systolodiastolique perçu par le patient et par l’auscultation des régions temporales et périorbitaires.

L’exophtalmie peut très vite occasionner des lésions cornéennes qu’il faut s’attacher à prévenir d’emblée.

De même, une altération de l’acuité visuelle constitue une urgence thérapeutique.

À ce stade, devant toute suspicion de FCC, un examen doppler des vaisseaux du cou, réalisé au lit du patient, confirme l’accélération et l’augmentation du débit sanguin de la carotide primitive.

Elles se traduisent par une baisse de l’index de résistance due à la fuite par la fistule.

B - Bilan paraclinique :

Il repose actuellement sur les données de l’imagerie médicale, majoritairement représentée ici par la tomodensitométrie.

1- Radiographies standards :

Les radiographies standards ne sont plus d’actualité dans le bilan lésionnel initial.

Elles peuvent cependant se révéler utiles dans des centres non équipés d’appareils de tomodensitométrie, en permettant un diagnostic de qualité moindre.

Elles seront par ailleurs réservées éventuellement au suivi opératoire de certains patients pour des problèmes ponctuels au niveau facial.

Les clichés standards classiques sont les suivants :

• le crâne de face et de profil ;

• l’incidence de Blondeau ;

• si l’état du rachis cervical du patient le permet : l’incidence nez-front-plaque et l’incidence de Hirtz.

2- Examen tomodensitométrique craniofacial :

Il est réalisé de façon systématique, les patients étant habituellement évacués dans des centres de traumatologie qui disposent de ce moyen d’investigation moderne.

Les appareils tomodensitométriques de dernière génération, dits multibarettes, permettent en quelques secondes l’acquisition de nombreuses coupes dans un plan axial.

Dans l’exploration du complexe craniofacial, on peut ainsi réaliser plus de 200 coupes, d’une épaisseur de 1,25 mm et espacées par un intervalle de 0,7 mm.

Ces coupes natives, qui se chevauchent, permettent d’obtenir des reconstructions bidimensionnelles selon, le plus souvent, un plan coronal ou sagittal mais aussi selon tout autre plan désiré (axe du cône orbitaire par exemple).

Les reconstructions tridimensionnelles, obtenues également à partir des coupes natives, permettent de disposer d’une reconstitution des parties molles (dont le plan cutané) et des plans osseux avec des images globales.

Si elles restent accessoires, ces reconstructions permettent néanmoins d’avoir une vue générale des lésions tant faciales que crâniennes, et apportent une aide à la stratégie opératoire.

Elles peuvent aussi fournir des renseignements sur le canal nasofrontal et ses rapports avec les traits de fracture.

Par soustraction numérique, on peut également aboutir à la représentation tridimensionnelle des différents plans anatomiques.

Ainsi la tomodensitométrie craniofaciale, incluse dans un examen « corps entier », présente de multiples intérêts :

• elle facilite un diagnostic précis des fractures et de leurs déplacements ;

• elle permet d’obtenir en une seule séance des images nettes à la fois du crâne et de la face ;

• elle détecte des lésions qui peuvent rester méconnues lors de l’examen clinique ;

• elle diminue fortement l’irradiation liée à la réalisation de radiographies multiples.

Les fenêtres osseuses permettent de distinguer les fractures et les déformations osseuses, notamment les embarrures, tandis que les fenêtres « parties molles » analysent l’état de l’encéphale et des annexes de l’oeil.

Ainsi, on visualise un hématome intracrânien, une contusion hémorragique, une pneumocéphalie, éléments menaçants, relevant au besoin d’un geste de décompression encéphalique en urgence.

Si le sinus frontal est parfaitement analysable quant à l’atteinte de ses parois antérieure et postérieure, les éventuelles lésions du canal nasofrontal restent malgré tout difficilement identifiables.

Au niveau de la face, un tel examen permet une exploration particulièrement fiable des orbites et de leur contenu : rebords orbitaires, parois latérales et médiales, plancher, toit, apex orbitaire et nerf optique.

Celui-ci peut être lésé par une esquille osseuse ou par un hématome compressif qui sera identifié par la tomodensitométrie (TDM).

Face à une suspicion de fistule carotidocaverneuse, devant une exophtalmie pulsatile, l’examen TDM montre l’oedème des muscles orbitaires et la dilatation des veines ophtalmiques.

L’injection de produit de contraste, dans ce cas, visualise le shunt artérioveineux et les veines de drainage, imposant la réalisation d’une angiographie carotidienne pour préciser les lésions et éventuellement traiter la fistule.

3- Place de l’imagerie par résonance magnétique :

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’a pas d’intérêt en urgence dans l’exploration de ce type de traumatisme, d’autant plus que les appareils de TDM de dernière génération visualisent très bien les parties molles.

En revanche, elle est d’un grand intérêt dans la prise en charge de la rhinorrhée et de la localisation des brèches ostéoméningées.

4- Angiographie cérébrale :

L’angiographie cérébrale est demandée de manière exceptionnelle dans deux situations :

• devant un déficit hémicorporel où l’examen doppler des vaisseaux du cou fait redouter une dissection post-traumatique de la carotide interne ;

• lorsqu’une fistule carotidocaverneuse est suspectée par la clinique ou l’examen TDM ; elle permet de confirmer le shunt artérioveineux et d’analyser le drainage vers les veines habituellement affluentes du sinus caverneux.

L’opacification des veines du cortex cérébral par le shunt témoigne d’un risque hémorragique majoré du fait de l’artérialisation de ces veines.

Dans le même temps, l’angiographie doit permettre un traitement endovasculaire en urgence par ballonnet largable respectant le flux carotidien et occluant la fistule.

C - Certificat médical :

Ce bilan lésionnel permet la rédaction précise d’un certificat descriptif, éventuellement associé à des photographies des lésions, à des fins médicolégales.

Traitement :

Après stabilisation des fonctions vitales, le traitement des lésions traumatiques peut être effectué.

En dehors du cadre de l’urgence, il est préférable de temporiser quelques heures voire quelques jours selon les cas, afin d’affiner le bilan lésionnel et de s’accorder avec les autres spécialistes concernés sur la stratégie thérapeutique à adopter.

A - Objectifs du traitement :

Les objectifs du traitement sont multiples :

• protéger l’encéphale sur les plans mécanique et infectieux ;

• restaurer les différentes fonctions ;

• reconstituer l’anatomie initiale et son corollaire esthétique avec, en particulier dans cette région, le retour à la projection, la dimension verticale et la dimension transversale telles qu’elles étaient avant le traumatisme.

B - Stratégie thérapeutique :

Auparavant, il était d’usage de traiter ce type de traumatisme en deux étapes :

• neurochirurgicale d’abord, dans l’urgence, pour réparer les lésions endocrâniennes (atteintes du parenchyme cérébral, lésions de la dure-mère) et ophtalmologiques (atteinte du globe oculaire ou du nerf optique) ;

• faciale ensuite, lors d’une seconde intervention réalisée plusieurs jours après.

En l’absence de lésions neurochirurgicales urgentes, le principe était de traiter les atteintes faciales après stabilisation médicale de l’état neurologique avec diminution de l’oedème cérébral fréquemment présent. Les pertes de substance osseuse étaient réparées de façon secondaire voire même tertiaire.

Actuellement, la plupart des auteurs recommande un traitement précoce, en un seul temps opératoire, même si cela nécessite une prolongation de la durée initiale de l’anesthésie.

Cette stratégie thérapeutique moderne, aidée par l’imagerie médicale, présente plusieurs avantages :

• traitement de l’ensemble des lésions, qu’elles soient craniofaciales, maxillofaciales ou ophtalmologiques, dans le même temps que l’exploration neurochirurgicale ;

• diminution des interventions itératives et donc des épisodes d’hospitalisation et d’anesthésie ;

• réduction du nombre de séquelles fonctionnelles et cosmétiques parfois liées à un traitement trop tardif et particulièrement difficiles à corriger (par exemple rétraction des parties molles).

Selon la prépondérance des dégâts d’une région par rapport à une autre, priorité sera donnée à la face ou au crâne :

• lorsque l’atteinte crânienne est minime et le traumatisme facial important, le squelette facial est reconstruit sur le crâne qui constitue la zone d’appui ;

• lorsque les lésions osseuses crâniennes sont importantes, la face est d’abord traitée de façon « isolée » puis solidarisée aux éléments restés stables du crâne.

Ce dernier est ensuite reconstruit, le massif facial constituant alors la zone d’appui.

C - Moyens de réparation :

1- Voies d’abord :

Pour les lésions craniofaciales proprement dites :

• voie coronale linéaire stricte ou suivant la ligne sinusoïdale d’implantation des cheveux : elle donne accès à la partie supérieure des orbites, au front, au complexe nasoethmoïdal au centre, au complexe zygomatomalaire latéralement.

Elle permet d’aborder, par l’intermédiaire d’un volet osseux, le sinus frontal et la fosse crânienne antérieure ;

• voie transethmoïdale classique : l’abord endonasal se fait par endoscopie ; il est limité à la lame criblée et au toit de l’ethmoïde ainsi qu’à la région de la selle turcique.

Elle est insuffisante en cas de lésions étendues de la base du crâne et d’atteintes multiples de la dure-mère.

• voie transethmoïdale élargie par association avec une voie sourcilière : elle donne accès à la fosse crânienne antérieure dont la région de la selle turcique, en évitant l’atteinte des filets olfactifs et la rétraction des lobes frontaux ;

• voie sourcilière : elle permet un abord du sinus frontal uni- ou bilatéral en se réunissant au niveau de la racine du nez.

Elle expose au risque d’anesthésie cutanée frontale par atteinte du nerf supraorbitaire et de séquelles esthétiques cicatricielles.

Pour les lésions associées :

• voies transconjonctivale, sous-ciliaire ou palpébrale inférieure : elles permettent l’accès au plancher orbitaire ;

• voie vestibulaire : elle est indiquée pour l’étage moyen du massif facial et en particulier l’os zygomatique ; elle peut être complétée par un décollement de la muqueuse au niveau de l’épine nasale et des orifices piriformes si nécessaire ;

• voie canthale interne : elle permet l’accès à la paroi médiale de l’orbite.

La paroi latérale peut être abordée par une voie prolongeant la queue du sourcil.

Par ailleurs, selon leur emplacement et leur importance, les plaies cutanées peuvent être utilisées pour l’exploration voire le traitement des fractures.

Suite

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