2- Matériels d’ostéosynthèse :

Toute fracture déplacée doit faire l’objet d’une réduction puis d’une contention par ostéosynthèse au fil d’acier en présence de petits fragments, et par plaques miniaturisées vissées (miniplaques et microplaques) en présence de fragments plus importants.

Cette ostéosynthèse par plaques métalliques en titane, utilisée également pour les greffons osseux, permet une fixation rigide et stable des éléments fracturés.

Il est important de reconstituer ou de renforcer les piliers qui maintiennent les rapports du massif facial avec la base du crâne et la mandibule.

Il s’agit des piliers nasomaxillaires et zygomaticomaxillaires qui sont des structures antérieures.

Le maintien ou le retour à l’occlusion précédant le traumatisme constitue également un élément essentiel.

Parfois, pour de grosses pertes de substance, on peut faire appel à des plaques en titane multiperforé adaptable au galbe crânien.

3- Greffons et plasties :

En présence de lésions comminutives ou de pertes de substance étendues, comme c’est le cas des traumatismes par arme à feu, on a recours à l’utilisation de greffons osseux autologues d’origines diverses pouvant être associés à différents lambeaux reconstituant les parties molles.

Ils sont prélevés dans le même temps opératoire, avant le développement des oedèmes et la rétraction des tissus mous.

Les greffons calvariaux, d’origine membraneuse et essentiellement corticaux, ont l’avantage de résister au phénomène de résorption et de se trouver sur le même site opératoire.

Selon les auteurs, ces greffons peuvent être utilisés de pleine épaisseur, le site donneur faisant alors l’objet d’une autre greffe calvariale, dont le prélèvement est monocortical et controlatéral, ou bien on a recours à la table externe ou à la table interne.

Dans ce dernier cas, les deux tables sont clivées l’une de l’autre, puis la table externe est remise en place sur le site de prélèvement et ostéosynthésée.

Les autres sites donneurs sont variables : côtes, crêtes iliaques antérieure et/ou postérieure.

Malgré une résorption plus importante, ils peuvent compléter les greffons calvariaux en cas de pertes de substance étendues.

L’os iliaque apporte une grande quantité de tissu spongieux pouvant servir à un comblement.

Les côtes permettent de disposer de greffons osseux et/ou cartilagineux utiles dans la réparation des traumatismes du nez.

En cas de communication entre les cavités crâniennes et nasales, celles-ci sont séparées par des lambeaux de fascia temporopariétal ou d’épicrâne qui apportent un tissu mou vascularisé fiable.

D - Prise en charge et indications thérapeutiques :

La prise en charge hospitalière initiale des lésions maxillofaciales des traumatisés craniofaciaux est idéalement réalisée après les premiers jours d’oedème mais avant l’engluement des fractures en position vicieuse.

Cette phase estimée en moyenne à 8 jours conditionne en partie les algorithmes suivants.

1- Dans les huit premiers jours :

On peut décrire cinq situations, que nous avons schématiquement regroupées en trois types selon la prédominance de l’atteinte neurologique ou maxillofaciale.

* Traumatismes craniofaciaux de type I :

Ils sont à dominante neurochirurgicale, qu’il y ait ou non un coma associé.

Ils ont un caractère de gravité certain du fait de la menace neurologique qu’ils génèrent.

Ceci impose toujours un geste chirurgical dont le délai de réalisation et les indications varient :

• les lésions expansives intracrâniennes, principalement les hématomes menaçants décrits précédemment, mais aussi parfois les pneumocéphalies expansives, nécessitent d’intervenir en urgence voire en extrême urgence du fait de la mise en jeu du pronostic vital ;

• les traumatismes craniofaciaux ouverts, en raison de leur risque infectieux, nécessitent d’être opérés dans l’urgence quel que soit le type de lésion sous-jacente.

L’existence d’une brèche ostéoméningée (BOM) et a fortiori d’une plaie craniocérébrale (PCC) est alors ici un facteur aggravant ;

• la dominante neurochirurgicale peut se limiter aux stigmates patents d’une brèche ostéoméningée (rhinorrhée abondante, pneumocéphalie importante, embarrure apparaissant neuroagressive).

L’intervention chirurgicale revêt alors un caractère moins urgent et peut être réalisée de manière légèrement différée de 2 à 8 jours en fonction de l’état clinique du patient et de la sévérité des lésions associées.

* Traumatismes craniofaciaux de type II :

À dominante maxillofaciale, ils n’ont pas de lésions neurologiques imposant un geste chirurgical en urgence.

Les fractures de la voûte crânienne ne sont pas déplacées et l’on n’observe pas de lésion expansive intracrânienne.

Le patient peut être comateux et la rhinorrhée, si elle existe, est modérée. L’intervention chirurgicale, indiquée par le déplacement des lésions maxillofaciales, est réalisée dans les 8 jours en fonction notamment de l’état neurologique.

* Traumatismes craniofaciaux de type III :

Nous les appelons traumatismes « légers » ; ils présentent des fractures craniofaciales non déplacées ne nécessitant pas de réduction sanglante.

S’il s’y associe une discrète pneumocéphalie (inférieure à 5 mm) ou une rhinorrhée modeste ou douteuse, nous privilégions la surveillance armée et nous complétons le bilan étiologique si la symptomatologie persiste plus de 8 jours.

2- Au-delà du huitième jour :

Une fois passée la phase aiguë, outre les séquelles maxillofaciales, qu’une intervention chirurgicale ait eu lieu ou non, se pose le problème d’une rhinorrhée persistante ou d’apparition secondaire.

* Exploration d’une rhinorrhée :

À ce stade, dans les cas les plus sévères, le patient peut encore se trouver sous la dépendance d’un système de ventilation du fait de ses lésions neurologiques.

La rhinorrhée passe alors facilement inaperçue et peut être à l’origine d’une méningite.

Cette complication impose la réalisation d’une ponction lombaire systématique au moindre doute.

Lorsque le patient n’est pas comateux, la rhinorrhée est plus facilement dépistée.

Lorsqu’elle est abondante et de diagnostic clinique aisé, la recherche de son origine est le plus souvent fructueuse.

En revanche, lorsqu’elle est douteuse, intermittente et peu abondante, son faible débit est souvent lié à une fistule de très petit calibre parfois bien difficile à mettre en évidence.

Quel que soit son type, la prise en charge d’une rhinorrhée ne doit pas être précipitée.

En effet, entre 53 et 95 % d’entre elles se tarissent spontanément dans les semaines qui suivent le traumatisme.

Cette évolution est d’autant plus fréquente que les fractures sont peu déplacées.

Ceci n’élimine pas pour autant le risque de récidive d’écoulement de LCS ni de méningite.

Le dosage de la protéine bêta2-transferrine dans le liquide recueilli confirme son origine cérébrospinale.

La brèche ostéoméningée, lieu de la fistule, doit être localisée précisément.

Plusieurs méthodes d’imagerie sont utilisables en fonction des habitudes et possibilités de chaque centre.

Il est licite de débuter cette recherche par les examens les moins invasifs pour le patient.

• Tomodensitométrie crânienne.

Les coupes tomodensitométriques du crâne avec reconstructions coronale et sagittale permettent dès l’accueil du patient de suspecter les lieux potentiels de fistule de LCS.

Lorsque la rhinorrhée se confirme ou perdure, des coupes fines millimétriques centrées sur la base du crâne permettent de visualiser les solutions de continuité osseuses et d’orienter la recherche en IRM.

• Imagerie par résonance magnétique.

Elle n’a pas la finesse de la tomodensitométrie pour objectiver les lésions osseuses.

C’est surtout le signal d’un écoulement qui est recherché.

Elle est réalisée suivant les séquences habituelles, complétées par des séquences appelées « CISS » (constructive interference in steady state ; Siemens®) ou « Fiesta » (General Electric®).

Il s’agit de séquences d’écho de gradient très pondérées en T2 avec saturation de la graisse, permettant des coupes inframillimétriques jointives avec possibilité de reconstruction multiplanaire.

Elles ont une grande sensibilité pour la mise en évidence de la brèche ostéoméningée.

Le LCS apparaît très blanc au niveau des citernes de la base du crâne et la communication avec les cavités sinusiennes en est rendue d’autant plus évidente.

• Cisternographie tomodensitométrique ou cisternoscanner.

Elle permet de localiser la fistule après injection lombaire intrathécale d’un produit iodé qui, après mise en procubitus et position de Trendelenburg du patient, diffuse vers les citernes de la base du crâne.

Cette technique est plus agressive que les précédentes, mais elle a fait la preuve de sa sensibilité et de sa spécificité dans les périodes d’écoulement actif.

Les coupes coronales objectivent à la fois la lésion osseuse et l’issue de LCS des espaces sousarachnoïdiens vers les cavités nasales.

Parfois, cependant, lorsqu’il existe plusieurs fuites concomitantes, la localisation précise de chacune d’entre elles devient difficile.

• Endoscopie nasale couplée à l’injection intrathécale de fluorescéine.

L’injection intrathécale de fluorescéine était controversée il y a quelques années du fait de crises comitiales ou d’accidents allergiques, tous régressifs, survenus pour des doses élevées de ce produit fluorescent.

Actuellement, elle n’a pas d’autorisation de mise sur le marché pour cette indication intrathécale, mais semble bénéficier d’un regain d’intérêt avec le développement des techniques de réparation endoscopique.

Elle est très appréciée par certaines équipes. Wolf décrit seulement trois crises convulsives survenues pour 925 examens réalisés entre 1970 et 1995.

Le patient, sous anesthésie générale, est placé en position de Trendelenburg après une injection intrathécale de fluorescéine en région lombaire.

La solution diffuse vers les citernes de la base et facilite la recherche de la fuite par l’endoscopie nasale réalisée dans la demi-heure qui suit.

Lorsque le point de fuite est localisé par l’apparition de la fluorescéine, et si les lésions sont accessibles, le traitement de la brèche peut être réalisé dans le même temps opératoire.

Certains auteurs proposent comme alternative à l’utilisation intrathécale de fluorescéine son application sur la muqueuse nasale lors d’un examen endoscopique.

La fuite est alors suspectée par l’apparition d’un écoulement eau de roche décolorant la zone fluorescente.

• Cisternographie par résonance magnétique. Plusieurs équipes préconisent la réalisation d’une cisternographie par résonance magnétique après injection intrathécale lombaire de gadolinium.

Actuellement, l’autorisation de mise sur le marché pour ce type de produit et dans cette indication n’est pas encore obtenue.

Cette technique paraît prometteuse pour affiner le dépistage des fistules de LCS lorsque les autres méthodes sont en échec ou contreindiquées (allergie aux produits de contraste iodés) en diminuant les faux positifs de l’IRM.

À ce stade, dans la majorité des cas la fistule est localisée.

Elle se situe principalement à trois niveaux, qui sont, d’avant en arrière, la paroi postérieure du sinus frontal, les gouttières olfactives et le sinus sphénoïdal.

L’extériorisation de l’écoulement se fait alors respectivement : par le canal nasofrontal, la lame criblée et la partie supérieure des fosses nasales, enfin par leur paroi postérieure.

Toute rhinorrhée post-traumatique qui ne fait pas sa preuve au niveau de l’étage antérieur de la base du crâne doit inciter à rechercher son origine au niveau d’une fracture du rocher.

* Évaluation du risque de méningite :

C’est le spectre de la méningite qui conditionne l’attitude thérapeutique face à la fistule de LCS.

Pour certains, il semble que le risque soit relativement faible, compris entre 1 et 2 % dans l’année qui suit le traumatisme.

Pour d’autres, ce sont entre 7 et 30 % des patients présentant une fistule de LCS post-traumatique qui feront un jour une méningite.

Les germes responsables sont ceux des voies aériennes supérieures, pneumocoque en tête avec 50 % des cas.

La méningite à pneumocoque, ayant mauvaise réputation du fait de son taux de mortalité, a probablement conditionné dans les années 1980 les nombreuses indications opératoires de principe face aux fractures de l’étage antérieur.

Néanmoins, l’importance de ces infections était relativisée sur le constat de méningites précoces et fréquentes ne récidivant pas, opposées aux méningites tardives exceptionnelles mais récidivant fréquemment.

La vaccination antipneumococcique serait alors justifiée pour en limiter la survenue et les conséquences.

* Traitement des fistules de LCS :

Deux grands types de techniques dominent la prise en charge chirurgicale des fistules de LCS posttraumatiques avec des indications différentes :.

Ils peuvent avantageusement être aidés par les systèmes de navigation intracrânienne et faciale, notamment couplés à un endoscope (exemple : Digipointeur® de Collin orl-cmf, France).

• Abords chirurgicaux transcrâniens. Ils sont indiqués devant une rhinorrhée persistante dans :

+ les gros fracas de la base du crâne avec pertes de substance osseuse ou atteinte de la paroi postérieure du sinus frontal ;

+ les lésions non accessibles par endoscopie ;

+ les fistules non localisées au terme du bilan d’imagerie ;

+ certaines fractures multiples passant par les gouttières olfactives ayant récidivé après un premier colmatage.

Ils ont un taux d’anosmie non négligeable et un taux de récidive de la rhinorrhée variant de 10 à 40 %.

* Voies neurochirurgicales classiques :

Sur un patient en décubitus dorsal, elles commencent par une incision coronale (ou bitragale) allant d’un tragus à l’autre, passant en arrière de la ligne capillaire, et réalisant le décollement d’un lambeau de scalp vers l’avant, associé à la découverte des muscles temporaux jusqu’aux piliers orbitaires externes.

Il faut prendre garde à ne pas dénuder ces muscles trop bas pour ne pas léser la branche frontale du nerf facial.

Une fois le bandeau frontal découvert jusqu’aux arcades orbitaires, il faut dégager les nerfs supraorbitaires, ainsi que la racine du nez.

À ce stade, il y a trois manières d’accéder aux lésions de la base, notamment en fonction de leur étendue :

• par voie transfrontale, au dessus des sinus : un volet uni- ou bilatéral, adapté à l’étendue des lésions et situé au-dessus des sinus frontaux, donne accès à la base du crâne en limitant les risques d’anosmie.

Cette voie est d’autant plus indiquée que les sinus sont de petite taille ou inexistants, en permettant un abord plus tangentiel de la base.

En revanche, elle ne donne pas un excellent jour pour les lésions de la base étendues vers le jugum.

Elle peut au besoin être facilitée par les techniques de navigation intracrânienne visualisant les limites des sinus et permettant de les respecter tout en évitant les volets trop haut situés ;

• par voie trans-sinusienne : beaucoup plus fréquente, elle réalise un volet au ras des arcades sourcilières traversant les sinus.

Elle permet un accès plus tangentiel vers la base du crâne et ses lésions, en imposant un écartement moindre au cerveau pour accéder au jugum.

Ceci limite l’oedème cérébral. L’anosmie est quasiment inéluctable si l’abord est bilatéral ;

• par voie transfracturaire : elle représente souvent un accès associé à l’un des deux précédents. En effet, les TCF touchent rarement l’étage antérieur de la base du crâne sans léser le bandeau frontal.

Outre d’éviter parfois la réalisation d’un volet osseux, elle permet l’inventaire des lésions sous-jacentes à la fracture ;

• exploration et réparation : quelle que soit la voie d’abord, un temps d’exploration est alors indispensable.

Il peut se limiter à un décollement de la dure-mère très antérieur si les lésions intéressent la face postérieure du sinus frontal, épargnant ainsi l’odorat.

Si elle s’étendent en arrière, l’exploration doit pouvoir aller jusqu’au jugum sphénoïdal et au tubercule de la selle turcique.

L’exérèse à la pince de l’apophyse crista galli permet d’aplanir l’espace interhémisphérique antérieur après décollement des adhérences dure-mériennes.

À ce niveau, si une exploration intradurale, sousfrontale est décidée, la ligature du sinus sagittal supérieur juste en arrière du trou borgne et la section de la partie antérieure de la faux du cerveau sont nécessaires.

Ceci facilite la recherche des lésions durales, même si elle impose l’écartement doux et progressif des lobes frontaux.

Si cette voie intradurale est unilatérale, l’épargne olfactive devient possible mais avec le risque d’ignorer une fistule proche des filets olfactifs moins bien explorés.

Il vaut mieux sacrifier l’odorat du côté atteint et en assurer l’étanchéité.

L’abord intradural permet l’accès aux lésions cérébrales éventuelles, mais c’est la voie extradurale qui est la mieux adaptée pour la suture des lésions de la duremère.

Cette suture se fait par points simples ou surjet passé de fil non résorbable 4/0.

Pour en garantir l’étanchéité, une doublure doit être assurée par lambeau libre ou pédiculé d’épicrâne garni de colle biologique.

Il faut proscrire les plasties synthétiques dans cette région a priori contaminée.

La réparation du plan osseux de la base se fait ensuite ou préalablement en fonction de l’étendue des dégâts et de leur accessibilité à l’aide des techniques déjà citées.

La cranialisation des sinus est la règle après effraction traumatique ou chirurgicale classique de leurs deux parois (voir cas particuliers).

Le bandeau frontal est reconstitué après exérèse des esquilles non viables car trop petites ou souillées.

Le positionnement des miniplaques à cheval sur les emplacements des trous de trépan assure un meilleur résultat esthétique.

* Voie nasofrontale :

Elle peut être proposée pour la prise en charge de gros délabrements postérieurs ou lors de récidives de fuites de LCS après un premier traitement endoscopique ou transcrânien infructueux.

À partir d’une incision bitragale, elle réalise un décollement sous-périosté du scalp vers l’avant puis un écartement de la périorbite de la paroi supérointerne des deux orbites isolant la racine du nez, en prenant garde aux nerfs supraorbitaires de chaque côté (au besoin libérés de leur arcade).

Ceci permet de sculpter un volet frontal bilatéral emportant avec lui une pièce fronto-naso-orbitaire.

Puis, par une dissection extradurale, notamment médiane, refoulant la masse cérébrale en arrière, on coagule les filets olfactifs au contact des gouttières olfactives.

Ceci favorise les fistules de LCS au travers des orifices de ces filets.

Néanmoins, ce décollement permet de retrouver les brèches existantes et les fractures en cause.

Elles sont suturées au fil à dure-mère non résorbable.

Une ethmoïdectomie associée à l’ouverture de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal donne une large exposition de la région ethmoïdosphénoïdale et permet l’accès aux lésions de cette région.

La résection de la muqueuse est obligatoire.

Une pièce d’épicrâne prélevée en arrière de l’incision bitragale peut être apposée en extradural pour la renforcer ou remplacer une perte de substance.

Enfin, l’épicrâne du lambeau de scalp antérieur est découpé et glissé sous la dure-mère basale antérieure et suturé à celle-ci.

Il faut y associer l’application de colle biologique et de gaze hémostatique résorbable type Surgicel®.

Il est recommandé de combler par des paquets de graisse abdominale la cavité créée sous ce plan tendu entre le toit des deux orbites.

Pour finir, le bandeau frontal est reconstruit à l’aide de miniplaques.

L’inconvénient majeur de cette technique est l’anosmie complète et définitive.

• Voies extracrâniennes transfaciales.

Elles ont été décrites mais, outre la cicatrice qu’elles imposent parfois, elles n’offrent pas un jour suffisant pour la visualisation et la cure des brèches.

• Abord endoscopique endonasal.

L’abord par voie basse transnarinaire endoscopique permet de visualiser l’écoulement du LCS au niveau de l’orifice muqueux, soit après localisation de la fistule par les examens d’imagerie, soit lorsque ceux-ci ne la retrouvent pas.

Dans le même temps opératoire, elle permet de colmater la brèche au niveau de l’écoulement muqueux en utilisant différents types de lambeaux.

Il s’agit essentiellement de fragments de muqueuse du cornet moyen ou inférieur et parfois de fascia lata, de muscle ou d’aponévrose temporale, voire de graisse abdominale.

Ces lambeaux peuvent être associés entre eux et idéalement fixés par une colle biologique associée à du Surgicel®.

La muqueuse adjacente de la fistule est nettoyée du tissu fibreux cicatriciel pour permettre un meilleur contact entre l’os et le greffon choisi.

Le nez est ensuite méché à l’aide d’une gaze grasse type Tulle-gras®.

L’ablation des mèches se fait entre quelques jours et 3 semaines plus tard.

Au préalable, une ethmoïdectomie permet de visualiser l’ensemble de l’étage antérieur de la base du crâne.

Si nécessaire, une ouverture du sinus sphénoïdal est également pratiquée.

L’abord par voie endonasale d’une fistule située au niveau du sinus frontal est très difficile.

Les résultats de ces techniques endoscopiques sont très bons, entre 80 et 100 % de succès.

De plus, elles sont grevées d’une moindre morbidité, ne donnant qu’exceptionnellement une anosmie, et ne laissent aucune cicatrice.

Ces qualités incitent à retenir le traitement endoscopique en première intention pour le colmatage des brèches ostéoméningées qui réunissent les caractéristiques suivantes :

+ accessibles à l’endoscopie ;

+ sur des fractures peu ou pas déplacées ;

+ lorsque l’abord neurochirurgical n’a pas été nécessaire par ailleurs.

• Moyens adjuvants.

Face à une fistule de LCS avérée et active, la prise en charge thérapeutique peut être aidée par différents moyens adjuvants :

+ l’antibioprophylaxie initiale contre le pneumocoque est très controversée. Elle peut être proposée pendant la première semaine sur les critères du grand nombre de tarissements spontanés de brèches ;

+ la vaccination antipneumococcique systématique a été proposée et pourrait réduire la gravité des méningites secondaires.

Nous y avons recours systématiquement ;

+ enfin, de petits moyens visant à diminuer la pression intracrânienne sur la fistule peuvent se révéler d’une grande aide, notamment l’interdiction des efforts à glotte fermée pendant 1 à 2 mois : mouchage, éternuement retenu, mais aussi en limitant la toux et en administrant des laxatifs contre la constipation.

Le patient doit dormir pendant une quinzaine de jours la tête surélevée, voire en position demi-assise, en évitant le décubitus strict ;

+ les dérivations du LCS, mises en place par voie lombaire, permettent une vidange partielle et contrôlée des espaces sousarachnoïdiens.

Elles sont placées pour quelques jours sous forme d’une dérivation lombaire externe (100 à 200 cm3/24 h), ou à demeure, en dérivation lombopéritonéale.

Elles représentent un complément de la cure locale de la brèche en diminuant la pression intracrânienne sur la fistule, permettant ainsi aux plasties et colmatages de cicatriser.

E - Cas particuliers :

1- Fractures du sinus frontal :

Le traitement dépend du type de fracture, de sa localisation, de l’existence d’un déplacement, de la présence d’une rhinorrhée.

Les fractures simples de la paroi antérieure, fermées, non déplacées, sans atteinte concomitante de la région du canal nasofrontal ne sont pas opérées mais restent surveillées.

Les fractures complexes de la paroi antérieure, ouvertes ou déplacées font l’objet d’une exploration chirurgicale, avec exérèse méticuleuse de la muqueuse lésée et des éléments étrangers éventuels, puis traitement des lésions osseuses par ostéosynthèse avec ou sans greffe osseuse reconstituant le bandeau frontal.

Lorsque la fracture intéresse la partie inférieure du sinus frontal, l’atteinte du canal nasofrontal peut se compliquer d’obstruction, de mucocèle ou de sinusite.

Son exploration chirurgicale s’impose lorsque les images tomodensitométriques montrent une lésion à ce niveau nécessitant son oblitération.

Cette exclusion du sinus frontal est obtenue par le comblement de la cavité sinusienne proprement dite et du canal nasofrontal, de préférence à l’aide de greffons spongieux ou corticospongieux.

En cas de fracture associée de la paroi postérieure, si celle-ci est à trait simple sans déplacement ou avec un déplacement minime inférieur à son épaisseur, on s’abstient de tout traitement particulier en reconstruisant uniquement la paroi antérieure en l’absence de rhinorrhée.

Lorsque la paroi postérieure est le siège d’une fracture plus importante, voire d’une comminution, il y a un risque d’atteinte de la duremère par brèche ostéoméningée.

Si cette atteinte est effective et persistante sous la forme d’une rhinorrhée, le traitement consiste alors en l’exérèse de cette paroi postérieure.

Seule la paroi antérieure est reconstruite.

On réalise alors une « crânialisation » du sinus frontal, en associant un curetage complet de toute la muqueuse sinusienne à l’exérèse de sa paroi postérieure.

On en complète l’étanchéité en obstruant le canal nasofrontal à l’aide de poudre d’os récupérée lors de la trépanation mélangée à de la colle biologique, puis en séparant les cavités nasales, contaminées, de la cavité crânienne, par l’interposition d’un lambeau pédiculé d’épicrâne.

Celui-ci, glissé sous la face endocrânienne de la dure-mère, vient idéalement renforcer la suture d’une brèche durale.

2- Fractures de l’orbite :

Leur réduction nécessite une bonne exposition dans les trois dimensions de l’espace pour éviter la survenue de déformations secondaires difficiles à redresser.

Les lésions de la paroi orbitaire médiale exposent au risque d’atteinte du sinus ethmoïdal avec agrandissement du contenant orbitaire se traduisant par une énophtalmie.

La correction chirurgicale fait souvent appel à une greffe osseuse (calvaria) pour reconstituer cette paroi orbitaire.

Les fractures du toit de l’orbite sont rares et souvent associées à une atteinte du bord supraorbitaire.

Elles sont soupçonnées par la présence d’une ecchymose de la paupière supérieure et d’une hémorragie sous-conjonctivale.

Elles peuvent entraîner une diplopie par oedème ou hématome intraorbitaire ou par incarcération des muscles droit supérieur et oblique supérieur et un ptosis par lésion du muscle releveur de la paupière supérieure.

Par ailleurs, l’exophtalmie est ici plus fréquente que l’énophtalmie.

Par le trait de fracture du toit orbitaire, on peut réaliser la désincarcération d’un muscle ou de la périorbite.

Enfin, l’exploration des voies optiques est très controversée du fait des taux d’échec importants.

Elle n’est éventuellement indiquée qu’en présence d’une cécité post-traumatique avérée, avec image de compression du tractus optique d’origine osseuse ou par hématome.

Elle se fait surtout par voie transethmoïdosphénoïdale médiane ou pour certains par voie endoscopique.

3- Fractures du complexe fronto-naso-ethmoïdal :

L’atteinte concomitante des os propres du nez et du septum nasal entraîne des déformations et une instabilité particulièrement délicates à corriger en première intention.

Il faut s’attacher à reproduire la projection de la pyramide nasale, après réduction des déplacements, à l’aide de greffons osseux ou cartilagineux.

Si la projection reste insuffisante, la présence du greffon sert cependant à limiter la rétraction des parties molles, réduisant ainsi les difficultés d’une reconstruction secondaire.

F - Complications :

Au-delà de la mise en jeu du pronostic vital engendrée par les lésions neurologiques, elles sont essentiellement infectieuses et peuvent se manifester de façon précoce ou tardive :

• complications précoces :

+ sinusites frontales ou ethmoïdales favorisées par les lésions muqueuses, par la présence d’un hématome, d’un oedème, par la proximité des fosses nasales.

Elles peuvent se compliquer d’une méningite ;

+ méningite par plaie craniocérébrale évidente, par brèche dure-mérienne insidieuse parfois à distance des foyers de fracture ;

+ abcès orbitaire ;

+ ostéite, ostéomyélite au niveau des éléments fracturés ou d’os en contact avec des foyers infectieux.

Elles peuvent se traduire par des douleurs localisées accompagnées ou non de céphalées, avec une tuméfaction, une hyperthermie, une fistule cutanée et une image radio-claire de lyse osseuse ;

+ abcès du cerveau et empyème péricérébral : ils restent peu fréquents ;

• complications tardives :

+ mucocèle et mucopyocèle ;

+ sinusite frontale pouvant se développer à bas bruit et se transformer en pan-sinusite par atteinte des cavités sinusiennes de l’ethmoïde, du sphénoïde et du maxillaire ;

+ réapparition d’une rhinorrhée avec ou sans méningite.

Autres complications :

• pneumocéphalie se traduisant par la présence d’air dans la boîte crânienne par communication avec le milieu extérieur signant ainsi une brèche dure-mérienne pouvant nécessiter une intervention ;

• atteinte oculaire concernant le globe par traumatisme direct ou le nerf optique intéressé par un trait de fracture ou par un oedème ou un hématome compressif.

Cette atteinte peut parfois nécessiter l’exentération du contenu orbitaire.

G - Séquelles :

Elles résultent d’une erreur de diagnostic, d’un bilan lésionnel incorrect, d’un traitement primaire mal adapté ou insuffisant ou d’une complication du traitement initial et parfois de lésions graves et complexes.

Les séquelles fonctionnelles peuvent être définitives telles que l’anosmie ou être difficilement corrigeables comme la diplopie.

Enfin, les séquelles esthétiques peuvent nécessiter une correction ardue exigeant plusieurs étapes.

1- Séquelles fonctionnelles :

Elles peuvent être :

• l’anosmie : séquelle souvent définitive ou de récupération très partielle pouvant se révéler très invalidante, elle peut être liée aux lésions initiales quand elles atteignent le complexe frontoethmoïdal ou aux explorations et traitements d’une rhinorrhée.

Dans sa forme bilatérale, elle peut s’accompagner d’une dysgueusie aggravant ainsi l’atteinte sensorielle ;

• la cécité, la baisse de l’acuité visuelle, l’amputation du champ visuel : séquelles également définitives par atteinte directe ou indirecte du nerf optique, se manifestant de façon uni- ou bilatérale, symétrique ou non ;

• la diplopie : pouvant se manifester dans les différents secteurs du champ visuel mais plus fréquemment dans le regard vers le haut, elle est souvent difficile à corriger à distance du traumatisme, les lésions causales (atteinte de muscles moteurs oculaires ou de leurs tendons, fibrose) étant alors fixées ;

• l’atteinte des voies lacrymales par malposition, compression ou section, pouvant se traduire par une épiphora ou une dacryocystite ; selon les cas, une dacryocystorhinostomie peut être pratiquée ;

• des anomalies de l’occlusion dentaire avec parfois syndrome de dysfonctionnement craniofacial en cas de réduction insuffisante d’une fracture horizontale du massif facial.

2- Séquelles morphologiques :

Elles se traduisent par des déformations variées :

• asymétrie de la face ;

• enfoncement du bandeau frontal ;

• énophtalmie par agrandissement de l’orbite en relation avec les différentes fractures des parois, ou dans les fractures déplacées du complexe orbitozygomatique ;

• exophtalmie par rétrécissement de l’orbite ;

• télécanthus par déplacement latéral de la paroi orbitaire médiale avec élargissement de l’arête nasale, et par défaut de repositionnement du ligament canthal médial ;

• insuffisance de projection de la pyramide nasale dans les atteintes du complexe naso-ethmoïdo- orbitaire ;

• élargissement ou enfoncement de la pommette dans les atteintes latérales au niveau de l’ensemble zygomatomalaire ;

• rétrusion de la face dans le cadre d’une disjonction craniofaciale avec recul de l’étage supérieur.

Elles sont souvent difficiles à corriger, en raison de la rétraction habituelle des parties molles susjacentes ou de la disparition de certains éléments osseux.

La fixation spontanée, en mauvaise position, des pièces osseuses fracturées, ayant ou non conservé leur forme anatomique initiale, impose leur reconstitution.

La correction fait appel aux techniques d’ostéotomies, associées ou non aux greffes osseuses et s’inspirant des techniques mises au point pour les malformations craniofaciales par Paul Tessier.

Chaque cas est particulier et demande une adaptation aux différentes situations rencontrées.

3- Séquelles neuropsychologiques des traumatisés crâniens :

Il s’agit notamment du syndrome subjectif des traumatisés crâniens, des altérations des fonctions supérieures du syndrome frontal causées par les contusions frontopolaires.

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