Chirurgie des traumatismes de la ceinture scapulaire
(Suite) Cours de Chirurgie
3- Fracture du processus coracoïde
:
Les fractures du processus coracoïde représentent de 3 à 7 % des
fractures de la scapula.
Pour Ferry et Gagey ce type de fracture
serait « articulaire » par désorganisation de la voûte acromiocoracoïdienne.
Une fracture du processus coracoïde peut être associée à
une luxation acromioclaviculaire, les structures ligamentaires
coracoclaviculaires restant intactes.
Dans ces conditions, la fracture du
processus coracoïde peut passer inaperçue, escamotée par la luxation au
premier plan ; aussi un cliché de type profil axillaire doit-il être pratiqué
devant toute douleur persistant après traitement bien conduit d’une
luxation acromioclaviculaire.
Les fractures-avulsions de la pointe du processus coracoïde sont
indépendantes des structures ligamentaires coracoclaviculaires ; de ce
fait, ces dernières sont volontiers instables.
Ainsi, la fixation pourrait être
discutée d’emblée, alors que pour d’autres l’évolution vers une
pseudarthrose fibreuse indolore ne nécessiterait pas d’ostéosynthèse.
La résection du fragment peut être envisagée, à condition de réinsérer le
tendon conjoint.
Le décollement épiphysaire, possible jusqu’à l’âge de 16 ans, se situe à
la base du processus coracoïde et est généralement peu déplacé,
accessible à un traitement orthopédique.
Dans le cas où la fracture du processus coracoïde est associée à une
luxation acromioclaviculaire stade I/II de Patte, la majorité des auteurs
rapportent de bons résultats par traitement orthopédique.
Pour une
luxation acromioclaviculaire stade III/IV, les attitudes les plus diverses
sont proposées dans la littérature :
– traitement orthopédique ;
– stabilisation isolée de l’acromioclaviculaire ;
– stabilisation de l’acromioclaviculaire et du processus coracoïde
associé ;
– fixation isolée du processus coracoïde.
Les complications secondaires à une fracture du processus coracoïde
sont les suivantes :
– lésion du nerf sus-scapulaire décrite par Neer pour une fracture de la
base du processus coracoïde ;
– conflit antérieur consécutif à un cal vicieux du processus coracoïde.
4- Fracture de l’acromion
:
Le fragment acromial fracturé a tendance à basculer en bas et en avant
sous l’effet conjugué du deltoïde et du ligament acromiocoracoïdien,
désorganisant la voûte acromioclaviculaire.
Non déplacée, cette fracture bénéficie d’un traitement orthopédique.
Dans le cas contraire, une ostéosynthèse peut être pratiquée afin d’éviter la survenue d’un conflit acromial secondaire à une consolidation en
position vicieuse.
Cette ostéosynthèse est réalisée au moyen d’un brochage-haubanage ou d’un vissage compressif si la direction du trait
de fracture le permet.
Seul un fragment de petite taille peut être réséqué.
En effet, l’acromiectomie est responsable d’une diminution sensible de
la force du deltoïde et de l’effacement du relief latéral de l’épaule.
Les complications liées à la survenue d’une fracture de l’acromion sont
la pseudarthrose, par interposition de tissus mous, plus volontiers dans
les fractures de la base de l’acromion, et un conflit post-traumatique,
secondaire au défaut de réduction de la fracture.
5- Fracture de la glène
:
Les fractures de la cavité glénoïde représentent de 10 à 31 % des
fractures de la scapula.
Nous ne traitons pas dans ce chapitre des
fractures du rebord antérieur ou postérieur de la glène contemporaines
d’un épisode de luxation dont la discussion thérapeutique a été exposée
au chapitre des instabilités.
Pour De Palma et Gagey, un fragment de plus de 25 % de la
surface articulaire, déplacé de plus de 10 mm, serait une indication de
réduction et de fixation chirurgicale.
Pour Ideberg, une
réduction instable ou la persistance d’une subluxation serait une
indication formelle d’ostéosynthèse.
Le mode de fixation des fragments est à envisager selon leur nombre et
leur taille (vissage, brochage).
Les fractures de type II et III
peuvent être abordées par voie antérieure ou antérosupérieure afin
de réaliser une réduction et une ostéosynthèse par vissage compressif,
ou brochage simple oblique en bas et en dehors ou en haut et en dedans.
Dans le type III de Ideberg, le fragment supérieur se déplace
fréquemment en rotation avec une incongruence articulaire.
Une
compression du nerf sus-scapulaire au niveau de l’échancrure
coracoïdienne est alors possible, nécessitant l’exploration du nerf dans
l’échancrure coracoïdienne et la fixation du processus coracoïde en
bonne position.
Selon la combinaison des différents types de fracture,
un abord postérieur peut être pratiqué.
Pour Ideberg, le type IV nécessite le plus souvent un
traitement orthopédique, associé éventuellement à des manoeuvres de
réduction externes.
En effet, dans ce type de fracture, un faible
déplacement résiduel pourrait être corrigé par la reprise précoce des
activités musculaires périarticulaires.
La persistance d’un déplacement
médial important de la partie supérieure de la scapula pourrait toutefois
nécessiter un abord postérieur pour réaliser une ostéosynthèse par
plaque.
Le type V combine un type IV et un trait de fracture vertical à
travers le fragment inférieur.
Cette dernière configuration fracturaire est
une indication chirurgicale formelle si le déplacement est important.
L’intervention est pratiquée par un abord postérieur et synthèse par vis
et plaque.
6- Fractures instables par rupture du complexe suspenseur
supérieur de l’épaule :
L’appareil suspenseur de l’angle externe de la scapula ou complexe de
suspension supérieur de l’épaule, de forme annulaire, ostéofibreux, est
constitué des éléments suivants : la glène, le processus coracoïde, les
ligaments coracoclaviculaires, la partie distale de la clavicule,
l’articulation acromioclaviculaire, l’acromion et le pied de l’épine de la
scapula.
La rupture de deux éléments de ce complexe ostéofibreux est
responsable d’une instabilité lésionnelle avec chute du moignon de
l’épaule.
La rupture d’un seul élément constitue une lésion stable.
Ainsi, les fractures de la scapula associées à une fracture de la clavicule
ou une luxation acromioclaviculaire de types III/IV de Patte ou de
l’acromion sont une indication de stabilisation des lésions.
Notre
préférence va à une synthèse première de la clavicule par une plaque DCP, ou un brochage associé ou non à un haubanage de l’articulation
acromioclaviculaire ou à un vissage de l’acromion.
Un bilan
secondaire évalue l’intérêt d’une synthèse complémentaire de la scapula, à condition que la fracture de cette dernière prise isolément ne
constitue pas une indication formelle d’ostéosynthèse.
G - Indications chirurgicales
:
Le traitement des fractures de la scapula est dans la majorité des cas un
traitement orthopédique.
En effet, le faible retentissement fonctionnel
de ces fractures impose une certaine retenue chirurgicale.
La demande
exceptionnelle d’un traitement secondaire des fractures négligées
initialement en témoigne.
Ainsi, les indications chirurgicales ne sontelles
posées qu’après l’obtention d’un bilan lésionnel suffisant à
l’établissement d’un diagnostic précis permettant d’évaluer le bénéfice
d’une intervention. Nous retenons, d’une façon générale, les indications
suivantes :
– fracture à grand déplacement, extra-articulaire, modifiant la
cinématique glénohumérale, au risque de voir survenir une diminution
sensible des amplitudes de mobilité articulaires (modification de la
direction et du bras de levier des structures tendinomusculaires) ou une
instabilité ultérieure (rétroversion excessive et instabilité postérieure,
antéversion et instabilité antérieure) ;
– fracture articulaire déplacée, susceptible de créer une incongruence
majeure ou une instabilité secondaire de l’articulation glénohumérale ;
– fracture instable par rupture en deux points au moins du complexe de
suspension supérieur de l’épaule décrit par Goss.
Entités pathologiques particulières
:
A - Syndrome omo-cléido-thoracique
:
Le syndrome du « montant de portière » associe une fracture de la
scapula intra- ou extra-articulaire, une fracture de la clavicule ou une
luxation acromioclaviculaire et des fractures de côtes.
Ce type de lésion
nécessite le rétablissement de l’arc-boutant claviculaire (ostéosynthèse),
afin de limiter l’impaction et la chute du moignon de l’épaule.
Outre les associations lésionnelles consécutives à la violence du traumatisme, il
est nécessaire de rechercher une complication vasculaire par atteinte de
l’artère sous-clavière.
B - Luxation ou impaction intrathoracique de la scapula
:
Il s’agit de l’impaction du rebord inférieur de la scapula entre les
deuxième et troisième côtes ou plus rarement entre les troisième et
quatrième ou entre les quatrième et cinquième.
Le mécanisme
évoqué est un choc direct violent au bord postérieur de la scapula,
associé à une forte traction sur le bras.
La réduction est effectuée sous
anesthésie, par une abduction réalisée par l’aide et manipulation du bord
inférieur de l’omoplate par l’opérateur.
Une immobilisation coude au
corps de 3 semaines est conseillée compte tenu de l’importance des
lésions associées.
C - Luxation scapulothoracique
:
Il s’agit d’une migration latérale de la scapula associée à des lésions de
la clavicule et des parties molles voisines (plexus brachial, etc).
Pour Ebraheim, il s’agit d’une désarticulation traumatique fermée de
l’épaule associant des lésions plexiques, des désinsertions
tendinomusculaires et une avulsion de l’artère sous-clavière qui impose
la réparation, autant que faire se peut, de toutes les structures
anatomiques lésées.
Disjonctions acromioclaviculaires
:
A -
Introduction
:
Pathologie fréquente du sportif (rugby, judo etc) et de la traumatologie
routière (deux-roues), le traitement des disjonctions acromioclaviculaires
n’en est pas moins controversé. Plus de 300 références ont
été relevées par Rockwood en 1990.
Les luxations acromioclaviculaires
(stade 3 de Patte ou type III de Rockwood) font l’objet de nombreuses
discussions quant au traitement conservateur ou chirurgical à adopter.
Par ailleurs, les techniques chirurgicales rapportées dans la littérature
sont des plus variées.
Nous prendrons le parti pris d’exposer les
techniques usuelles, ainsi que leur mise en oeuvre.
Le mécanisme lésionnel habituel des disjonctions acromioclaviculaires
est un choc direct sur le moignon de l’épaule bras en adduction.
De
même, un choc direct du bord postérieur de l’acromion ou de la partie
distale et antérieure de la clavicule peut être responsable de ce type de
lésions.
Plus rarement, un traumatisme indirect de l’épaule a pu être
évoqué : bras en abduction, la tête humérale vient percuter l’acromion.
Ainsi, au cours des exceptionnelles luxations inférieures de
l’articulation acromioclaviculaire (type VI de Rockwood), un
mécanisme indirect d’abduction forcée et brutale a été décrit.
B - Classifications
:
Nous ne détaillerons que les classifications de Rockwood (six types) et
Patte (quatre stades), le plus communément utilisées.
1- Classification de Rockwood
:
*
Type I
:
Il s’agit d’une entorse des ligaments acromioclaviculaires.
L’articulation acromioclaviculaire, les ligaments coracoclaviculaires et
la chape deltotrapézienne sont intacts.
* Type II :
Il s’agit d’une entorse des ligaments coracoclaviculaires ou bien encore
d’une subluxation acromioclaviculaire.
L’espace coracoclaviculaire
peut être légèrement augmenté.
Les ligaments acromioclaviculaires sont
rompus.
L’interligne acromioclaviculaire est élargi et le déplacement
vertical de la clavicule est nul ou très modéré.
La chape deltotrapézienne
est intacte.
* Type III :
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire.
Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus.
L’espace coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %.
La chape deltotrapézienne est désinsérée de l’extrémité distale de la clavicule.
Chez l’enfant, il s’agit d’une pseudoluxation de l’acromioclaviculaire
avec issue de la clavicule hors de son fourreau périosté.
Les ligaments coracoclaviculaires attenant au périoste sont intacts.
* Type IV :
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement postérieur
de la clavicule dans ou à travers la chape deltotrapézienne.
Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus.
L’espace coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %.
* Type V :
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement majeur.
Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus.
L’espace coracoclaviculaire est élargi de 100 à 300 %.
La chape deltotrapèzienne est désinsérée de la moitié latérale de la clavicule.
* Type VI :
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement inférieur
de l’extrémité distale de la clavicule sous l’acromion ou la coracoïde.
Les ligaments acromioclaviculaires sont rompus.
L’espace coracoclaviculaire est diminué.
La chape deltotrapèzienne est
désinsérée de l’extrémité distale de la clavicule.
2- Classification de Patte
:
* Stade 1 :
Il s’agit d’une entorse simple équivalent du type I de Rockwood.
* Stade 2 :
Il s’agit d’une entorse acromioclaviculaire équivalent du type II de
Rockwood ou stade 1 de Julliard.
Il existe une subluxation permanente
des facettes articulaires majorée par les clichés dynamiques.
* Stade 3 :
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire équivalent au type III de
Rockwood ou stade 2 de Julliard.
Il existe une luxation permanente des
surfaces articulaires.
La distance coracoclaviculaire est majorée de
50 %.
* Stade 4 :
Il s’agit d’une luxation scapuloclaviculaire irréductible ou stade 3 de
Julliard.
À prédominance postérieure, cette luxation est équivalente au
type IV de Rockwood.
À prédominance supérieure, cette luxation est
équivalente au type V de Rockwood.
La distance coracoclaviculaire est
majorée de 50 %. La chape deltotrapézienne est rompue.
C - Traitement des disjonctions acromioclaviculaires
:
À l’instar des nombreuses techniques chirurgicales proposées, les
dispositifs d’immobilisation utilisés pour le traitement orthopédique des
entorses et luxations acromioclaviculaires sont des plus divers.
Qu’il
s’agisse des contentions par strapping, écharpes, attelles, aucun de ces
appareillages ne permet de maintenir une réduction durable.
Aussi, une
écharpe simple ou une attelle immobilisant confortablement le coude au
corps peut être proposée à titre antalgique.
Les différentes techniques présentées ci-dessous sont les techniques
chirurgicales usuelles.
Elles ont pour objet de maintenir durablement la
réduction de la luxation acromioclaviculaire et de restaurer les structures
ligamentaires coracoclaviculaires.
Il est important de noter que le seul
point commun de toutes ces techniques est la réparation minutieuse de
la chape deltotrapézienne.
1- Anesthésie
:
L’anesthésie pratiquée comme pour l’ostéosynthèse de la clavicule peut
être générale ou locorégionale (bloc interscalénique associé à un bloc
cervical superficiel).
Une antibiothérapie prophylactique peut être
pratiquée à l’induction, compte tenu de la présence de matériel
d’ostéosynthèse.
2- Installation
:
L’intervention chirurgicale est pratiquée en position demi-assise afin de
faciliter l’exposition et la fixation des structures acromioclaviculaires et
coracoclaviculaires.
L’épaule est latéralisée.
Deux contre-appuis
(temporal et thoracique) peuvent être mis en place selon la morphologie
du patient (cou court, petite taille) pour contribuer à la bonne exposition
du champ opératoire sans craindre la mobilisation intempestive de
l’épaule.
Le bras est libre, reposant éventuellement sur un appui-bras le
long du corps.
L’opérateur se place à l’aplomb de l’articulation acromioclaviculaire,
ou sternoclaviculaire, un aide peut se tenir à droite de l’opérateur
(épaule droite) si l’instrumentiste est placée en face (du côté gauche du
patient) ; sinon il se tient à sa gauche et l’instrumentiste à sa droite.
3- Voies d’abord
:
L’incision pratiquée est conditionnée par la technique chirurgicale
utilisée et par les habitudes du chirurgien.
Un abord cutané vertical, dit en « épaulette », réalisé dans l’axe des
lignes de Langer, permet d’obtenir un meilleur résultat esthétique.
Cette
incision est pratiquée en dedans de l’articulation acromioclaviculaire.
Les chefs deltoïdiens antérieur et moyen sont désinsérés de la clavicule
et de l’acromion a minima, puis écartés afin d’exposer l’articulation
acromioclaviculaire et les structures ligamentaires coracoclaviculaires.
Selon la technique choisie, le ligament acromiocoracoïdien peut être
individualisé et désinséré de l’acromion afin de réaliser une
ligamentoplastie.
Au cours de la fermeture, l’opérateur prend soin de
réinsérer le deltoïde au périoste claviculaire.
Une incision longitudinale ou en S italique, à la partie supérieure ou
antérieure de la clavicule et de l’articulation acromioclaviculaire, peut
aussi être pratiquée.
La chape deltotrapézienne est alors incisée jusqu’au
périoste claviculaire afin d’exposer les moyens d’union
acromioclaviculaires.
Au cours de la fermeture, la chape deltotrapézienne est restaurée avec soins.
La réparation de ces structures musculoaponévrotiques conditionne pour une part la qualité de la
stabilisation acromioclaviculaire.
4- Techniques
:
* Brochage-haubanage selon Julliard et Bèzes
:
Le brochage-haubanage est réalisé le plus souvent par un abord
longitudinal, afin d’exposer avec plus de facilité le bord latéral de
l’acromion et la partie latérale de la clavicule.
L’ouverture de la chape
est complétée afin d’exposer l’articulation acromioclaviculaire.
Les
fragments méniscaux sont régularisés.
La clavicule peut ensuite être
réduite au moyen d’une pointe carrée ou d’un davier.
Une ou deux
broches de 20/10 transfixient l’articulation par un point d’entrée
acromial postérolatéral.
La mise en place d’un hauban permet de
rigidifier le montage et de diminuer les risques de migration.
La
réparation des ligaments coracoclaviculaires vient compléter la
réduction et le maintien de l’articulation acromioclaviculaire.
Toutefois,
la réalisation de cette ligamentorraphie est difficile en pratique et nombre
d’auteurs l’ont abandonnée.
Neviaser propose de n’utiliser qu’une broche transfixiant
l’articulation acromioclaviculaire afin de limiter le dommage des
surfaces articulaires.
Toutefois, ce dernier associe une ligamentoplastie
au ligament acromiocoracoïdien dont l’insertion coracoïdienne est
détachée, emportant une pastille osseuse qui est amarrée à l’extrémité
distale de la clavicule.
Dans la même perspective d’épargne articulaire,
Jacobs décrit le positionnement des deux broches à la partie tout
antérieure de l’articulation, passant en pont au-devant d’elle.
Le brochage-haubanage est une technique simple dont les complications
(migration de matériel) peuvent être redoutables.
* Ligamentoplastie selon Cadenat modifiée Augereau
:
L’abord pratiqué est une incision en épaulette.
Le ligament acromiocoracoïdien est disséqué et désinséré au ras de l’acromion.
Le
ligament ainsi obtenu est tubulisé à l’aide d’un fil non résorbable dont
les deux chefs sortent au niveau de sa tranche de section.
La réduction
provisoire de la luxation permet de repérer l’orifice d’entrée claviculaire
du ligament acromiocoracoïdien à l’aplomb du genou de la coracoïde.
Un tunnel vertical est réalisé à l’aide d’une mèche de 8 mm.
La réduction
est alors maintenue par deux broches de 12 dixièmes, introduites en
percutané à partir de l’acromion et fichées de part et d’autre du tunnel
dans les corticales de la clavicule.
Le ligament est alors introduit de bas
en haut dans le tunnel claviculaire et les fils de réinsertion sont noués
autour de la clavicule en dedans de lui en tension maximale.
D’autres auteurs pratiquent cette intervention par un abord en S
italique.
De La Caffinière utilise un lambeau capsulopériosté
quadrangulaire à base acromiale pour renforcer l’amarrage claviculaire
d’un ligament acromiocoracoïdien gracile ou de longueur insuffisante.
* Ligamentoplastie et renfort prothétiques
:
Les ligamentoplasties prothétiques constituent une alternative
intéressante au prélèvement et à l’amarrage du ligament
acromiocoracoïdien.
La solidité immédiate du montage permet de se
passer de toute fixation complémentaire et autorise une mobilisation
précoce.
Les prothèses ligamentaires utilisées sont en polyester ou
polypropylène, de structure différente (tissage, tricotage) selon le
fabricant.
L’abord pratiqué est indifféremment transverse ou vertical en
regard de la coracoïde.
Le ligament est passé autour de la coracoïde en
arrière de l’insertion du petit pectoral.
Le trajet de la prothèse varie selon
les techniques utilisées.
Mansat réalise un trajet en 8 autour de la clavicule, le ligament étant
noué à lui-même.
Laboureau reconstitue le trajet des ligaments conoïde
et trapézoïde par un amarrage claviculaire des deux extrémités du
ligament prothétique à l’aide de chevilles, l’une postéromédiale, l’autre
antérolatérale.
De même, Versier effectue une boucle à la partie
supérieure de la coracoïde, l’extrémité médiale du ligament prothétique
venant s’amarrer à la partie antérolatérale de la clavicule.
L’extrémité
latérale du ligament prothétique est alors fixée à la partie postéromédiale
de la clavicule.
Ce trajet ainsi réalisé permet de se rapprocher plus
encore de l’insertion anatomique des ligaments coracoclaviculaires sur
la coracoïde et de renforcer le montage vis-à-vis des sollicitations
antéropostérieures.
L’utilisation d’un ligament prothétique permet de se passer du
prélèvement d’un transplant, mais expose au risque d’intolérance du
matériel utilisé.
* Vissage selon Bosworth
:
L’originalité de la technique décrite par Bosworth est
de maintenir la réduction de la luxation par un vissage
coracoclaviculaire.
Par ailleurs, une ligamentoplastie au ligament
acromiocoracoïdien est réalisée.
La vis utilisée peut être de type
spongieux ou malléolaire.
Pour Rockwood, le vissage doit être
pratiqué à la base du processus coracoïde tout en s’assurant de
l’amarrage de la vis dans la corticale antéro-inférieure de ce dernier.
La
visée, réalisée à travers la clavicule, doit donc prendre en compte la médialisation du trajet de la mèche par rapport à la pointe de la coracoïde
plus latérale.
Une broche guide peut avantageusement être utilisée,
associée à une visserie canulée.
Cette technique peut être réalisée en
percutané sous scopie, mais sans ligamentoplastie ou
ligamentorraphie.
Le vissage coracoclaviculaire est soumis à
d’importantes sollicitations en arrachage, expliquant la précarité de la
fixation au cours du temps et le maintien de l’immobilisation pour une
durée de 4 à 6 semaines.
* Technique de Weaver-Dunn modifiée
:
La technique deWeaver-Dunn associe une résection de 2 cm
de l’extrémité distale de la clavicule et un transfert de l’extrémité
coracoïdienne du ligament acromiocoracoïdien dans le canal médullaire
de la clavicule.
Rockwood préfère associer à cette résection un
vissage coracoclaviculaire et le transfert de l’extrémité acromiale du
ligament acromiocoracoïdien au contact de la tranche de section.
* Technique de Dewar et Barrington
:
La technique de Dewar et Barrington consiste en un transfert
de la pointe de la coracoïde sur laquelle sont conservées les insertions
du petit pectoral et du coracobrachial.
Après avivement de la face
antérieure de la clavicule à l’aplomb de la coracoïde, le fragment
coracoïdien est fixé au moyen d’une vis.
Cette technique a été modifiée
par Glorion qui propose de fixer la pointe de la coracoïde à la face
inférieure de la clavicule par un vissage en rappel afin d’éliminer la
saillie antérieure coracoïdienne.
Cette technique doit être utilisée en
seconde intention compte tenu des lyses et arrachages de la pointe de la
coracoïde observés.
5- Indications
:
* Type I de Rockwood ou stade 1 de Patte
:
Un traitement fonctionnel est adopté, comportant une écharpe simple à
titre antalgique et des soins de rééducation débutés dès les premiers
jours.
* Type II de Rockwood ou stade 2 de Patte
:
De même, un traitement fonctionnel peut être adopté selon l’importance
des douleurs et les possibilités de coopération du patient.
Une écharpe
simple ou une attelle maintenant le coude au corps peut être utilisée pour
une durée de 1 à 3 semaines.
La rééducation est débutée dès que la
symptomatologie douloureuse le permet.
* Type III de Rockwood ou stade 3 de Patte
:
Les indications thérapeutiques sont controversées.
Un traitement
orthopédique, comportant une immobilisation coude au corps pour une
durée de 3 à 6 semaines suivie de soins de rééducation, permettrait
d’obtenir une reprise des activités professionnelles plus précoce selon
l’étude prospective de Larsen et al.
À terme, le bénéfice fonctionnel
comparé entre traitements chirurgical et orthopédique n’est pas
significativement différent. Pour d’autres auteurs, une stabilisation
chirurgicale doit être retenue chez le jeune athlète, le travailleur de force
ou le patient exerçant une activité professionnelle sollicitant l’élévation
de l’épaule et chez le sujet âgé très actif.
* Types IV et V de Rockwood ou stade 4 de Patte
:
La plupart des auteurs recommandent une réparation chirurgicale des
lésions.
Patte retient le morphotype du patient comme élément de
décision : « le sujet maigre à clavicule saillante et sangle deltotrapézienne fragile » bénéficie d’un traitement chirurgical.
* Type VI de Rockwood
:
Ces rares lésions décrites dans la littérature sont traitées
chirurgicalement.
* Lésions anciennes de l’articulation acromioclaviculaire
:
Longtemps asymptomatiques, elles ne requièrent que rarement un
traitement.
Toutefois, l’association d’une luxation ou subluxation
chronique et d’une symptomatologie douloureuse de l’articulation
acromioclaviculaire sensibilisée par l’adduction horizontale forcée peut
faire porter l’indication d’un traitement chirurgical après échec d’un
traitement médical (anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations).
La présence d’une arthrose acromioclaviculaire associée à une entorse
ou une disjonction conditionne la résection du centimètre externe de la
clavicule qui peut être pratiquée par voie sanglante ou
arthroscopique.
Les luxations chroniques et instables de l’articulation acromioclaviculaire
sont traitées par la technique deWeaver-Dunn.
6- Soins postopératoires
:
Une attelle maintenant la position coude au corps est mise en place pour
une durée de 3 à 6 semaines.
L’immobilisation est volontiers de
6 semaines après un vissage coracoclaviculaire compte tenu de la plus
grande fréquence d’arrachage du matériel coracoclaviculaire dans notre
expérience.
La rééducation est entreprise entre les troisième et sixième semaines
postopératoires selon la durée d’immobilisation préconisée.
Cette
rééducation vise à récupérer les amplitudes de mobilité de l’épaule.
Jusqu’à l’ablation du matériel, les amplitudes sont volontairement
limitées à 90° pour l’élévation antérieure et l’abduction afin de prévenir
la survenue d’un démontage ou d’un bris de matériel compte tenu de
l’importance des sollicitations acromioclaviculaires.Après l’ablation du
matériel, les consignes de mobilisation de l’épaule ne sont plus
restrictives.
Classiquement, l’ablation du matériel est pratiquée 6 à 8 semaines après
l’intervention chirurgicale de stabilisation acromioclaviculaire.
La
reprise des activités professionnelles doit être envisagée à la douzième
semaine pour un travailleur manuel.
De même, la reprise des activités
sportives avec contact (rugby, judo) ne peut pas avoir lieu avant le
troisième mois postopératoire.
7- Complications
:
Comme pour toute intervention chirurgicale, les complications
observées sont générales (cicatrice inesthétique, infection,
complications thromboemboliques, etc) et spécifiques au geste réalisé.
Les complications spécifiques à la stabilisation chirurgicale d’une
luxation acromioclaviculaire sont liées, pour la plupart, à la présence de
matériel.
Le risque de migration de matériel (broche, vis coracoclaviculaire) est limité par la réalisation d’un hauban et l’ablation
précoce.
Le bris de matériel (broche, vis acromioclaviculaire) peut être
observé précocement compte tenu de l’importance des sollicitations.
Une ostéolyse plus ou moins évolutive peut être observée sur le trajet intraosseux ou sus-claviculaire des ligaments prothétiques et de leurs
éléments de fixation.
Une fracture du quart externe de la clavicule peut
survenir secondairement à la réalisation de tunnels intraosseux
(ligamentoplastie, orifice de vis).
Les lésions acromioclaviculaires secondaires au traumatisme peuvent
évoluer pour leur propre compte malgré la réalisation d’une intervention
chirurgicale bien conduite.
Il s’agit d’une arthrose acromioclaviculaire,
d’une ostéolyse du quart externe de la clavicule, d’un syndrome
douloureux acromioclaviculaire persistant ou d’ossifications
coracoclaviculaires.
Ces dernières semblent plus fréquentes après
tentative de ligamentorraphie coracoclaviculaire, mais n’ont que peu de
retentissement clinique en général.
Disjonctions sternoclaviculaires
:
A -
Introduction
:
La fréquence des disjonctions sternoclaviculaires est quatre à dix fois
plus faible que celles de l’articulation acromioclaviculaire.
La solidité
des moyens d’union de cette articulation et sa position axiale en sont l’explication.
Pour Patterson et Decoppet, une obliquité excessive de la
facette articulaire sternale par rapport au plan sagittal pourrait expliquer
l’instabilité sternoclaviculaire.
Les accidents de la voie publique et sportifs sont les principales
circonstances de survenue de traumatisme sternoclaviculaire.
Le
mécanisme lésionnel fait toujours intervenir une compression combinée
sagittale et frontale.
La position du tronc, du bras et la direction de la
composante frontale détermine le sens de la luxation antérieure ou
postérieure.
Compte tenu de l’apparition rapide de l’oedème au cours
d’une lésion traumatique, la détermination du sens de la luxation peut
être difficile.
La réalisation d’un examen tomodensitométrique est d’une
aide précieuse.
La rareté et la gravité potentielle des luxations rétrosternales par la proximité des gros vaisseaux s’opposent aux
disjonctions sternoclaviculaires antérieures plus fréquentes et au
retentissement fonctionnel modéré.
B - Classification
:
Une classification en trois stades est habituellement proposée :
– stade 1 : il s’agit d’une entorse sternoclaviculaire simple ;
– stade 2 : il s’agit d’une subluxation sternoclaviculaire avec déchirure
des ligaments sternoclaviculaires ; le ligament costoclaviculaire est
intact ;
– stade 3 : il s’agit d’une luxation sternoclaviculaire.
Toutefois, l’importance des lésions ligamentaires revêt moins
d’importance que la direction du déplacement (antérieur ou postérieur)
pour déterminer le traitement à réaliser et évaluer le pronostic.
C - Anesthésie
:
L’anesthésie pratiquée est une anesthésie générale avec intubation,
prenant en considération le risque de complication vasculaire ou pleuropulmonaire qu’il s’agisse d’une réduction par manoeuvres
externes ou a fortiori d’une stabilisation sanglante.
De même que pour
le traitement chirurgical des luxations acromioclaviculaires, une
antibiothérapie prophylactique peut être pratiquée à l’induction compte
tenu de la présence de matériel d’ostéosynthèse.
D - Installation
:
Dans la perspective d’une réduction par manoeuvres externes, le patient est installé sur table en décubitus dorsal.
Un contre-appui
thoracique est placé du côté homolatéral à la lésion de façon à pouvoir
réaliser une traction forte sur le bras en abduction.
L’épaule est
latéralisée afin de réaliser sans difficulté une extension si cette
manoeuvre s’avère nécessaire.
S’il s’agit d’une luxation rétrosternale, un
billot est placé entre les omoplates de façon à obtenir une rétropulsion
facilitant les manoeuvres de réduction.
Pour une intervention chirurgicale, le patient est installé en position demi-assise modérée, le rachis cervical est porté en inclinaison latérale,
rotation controlatérale à la lésion et extension afin d’exposer le champ
opératoire le plus largement.
L’opérateur se tient du côté opéré.
L’aide
se place du côté controlatéral et l’instrumentiste à droite de l’opérateur
pour une épaule gauche.
Selon la largeur de la table et la corpulence du
patient, l’aide et l’instrumentiste peuvent intervertir leur place.
E - Voie d’abord
:
L’incision, arciforme, s’étend du tiers interne de la clavicule à la portion
verticale du manubrium sternal sur une longueur de 5 cmenviron.
Après
exposition de l’articulation sternoclaviculaire, la capsule articulaire est
ouverte enHafin de ménager deux lambeaux capsulopériostés médial et
latéral.
À la partie inférieure du champ, le muscle grand pectoral
est désinséré à la demande.
De même, le chef sternal du muscle sternocléido-
mastoïdien est désinséré à la partie supérieure du champ afin
d’exposer la partie supérieure du manubrium si nécessaire.
F - Techniques
:
1- Réduction orthopédique des luxations récentes
:
Pour les luxations antérieures récentes, la réduction orthopédique (Patte)
est pratiquée par traction en abduction dans l’axe du bras et en légère rétropulsion.
Conjointement, l’aide exerce une pression antérieure sur
la partie interne de la clavicule.
Le plus souvent, la réduction est obtenue
par ces manoeuvres externes, mais le déplacement de la luxation a
tendance à se reproduire dès le relâchement de la traction posant le
problème des luxations récidivantes.
Une fois la réduction obtenue, une
immobilisation stricte coude au corps est mise en place pour une durée
de 6 semaines.
Les luxations rétrosternales sont plus difficiles à réduire par manoeuvres
externes.
Un tiers des tentatives de réduction seraient un échec.
Pour Selesnick, la réduction orthopédique a d’autant plus de chances de
réussir qu’elle est réalisée précocement (dans les 48 premières heures).
D’autre part, Buckerfield rapporte de meilleurs résultats par
manoeuvres externes, bras en adduction :
– technique de réduction en abduction : une traction dans l’axe du bras
est réalisée, ce dernier est progressivement amené en extension ;
– technique de réduction en adduction : une traction est exercée sur le
bras en adduction afin d’abaisser le moignon de l’épaule ; l’aide effectue
une rétropulsion conjointe pour réaliser un mouvement de bascule de la
clavicule en appui sur la première côte.
Une traction manuelle de la partie médiale de la clavicule peut être
associée soit en percutané à l’aide d’une pince à champ, soit après un
abord de petite taille.
Le maintien de la réduction impose une immobilisation de 6 semaines
dans un appareillage de type anneaux claviculaires.
2- Techniques chirurgicales
:
Comme pour les techniques chirurgicales de stabilisation des luxations acromioclaviculaires, nous avons choisi de présenter les techniques
usuelles de stabilisation sternoclaviculaire parmi les nombreuses
techniques décrites dans la littérature.
* Capsulorraphie
:
Un abord arciforme à convexité supéromédiale est réalisé en regard de
l’articulation sternoclaviculaire.
La luxation est réduite à l’aide d’un
davier et une arthrotomie est réalisée, permettant de pratiquer une
résection méniscale à la demande.
Les structures capsulaires et
ligamentaires (ligament costoclaviculaire) sont réparées si possible.
La capsulorraphie peut être protégée par un brochage temporaire
sternoclaviculaire ou un cerclage costoclaviculaire.
Ce dernier expose à
la survenue de complications pleuropulmonaires lors du passage autour
de la première côte.
Par ailleurs, l’opérateur prend soin de recourber
l’extrémité latérale des broches et d’utiliser des broches filetées de
préférence afin de limiter le risque de migration du matériel.
* Technique de Jackson Burrows
:
Le tendon du muscle sous-clavier est utilisé pour réaliser une
ligamentoplastie costoclaviculaire par une incision arciforme.
L’insertion costale de ce dernier peut être disséquée sur 5 à 6 cmvers la
clavicule.
La taille du tendon peut être accrue par le prélèvement
conjoint de l’aponévrose musculaire si nécessaire.
Un tunnel de 4 à
5 mm de diamètre est pratiqué à la face antérieure du bord médial de la
clavicule.
Afin de s’éloigner des structures pleurales postérieures,
l’orifice inférieur du tunnel est réalisé au bord antérieur de la clavicule.
Après avoir passé le tendon dans le tunnel claviculaire et réduit la
luxation, le transplant est suturé à lui-même en tension. Un brochage
temporaire sternoclaviculaire est diversement pratiqué par les auteurs.
* Technique de Booth et Roper
:
Il s’agit d’une ligamentoplastie costoclaviculaire pratiquée à l’aide
d’une bandelette tendinopériostée du sterno-cléido-mastoïdien.
Un abord vertical est réalisé en regard de l’articulation sternoclaviculaire et du manubrium sternal.
L’articulation et la première
côte sont exposées par désinsertion du grand pectoral à sa partie supéromédiale.
L’insertion sternale du sterno-cléido-mastoïdien est désinsérée avec une bandelette périostée sternale sur une longueur de 10
à 15 cm et 1 cm de large.
Cette bandelette tendinopériostée est passée
autour de la partie médiale de la première côte en sous-périosté en
prenant soin de ne pas léser les structures pleurales en arrière.
Un tunnel
vertical réalisé à la partie médiale de la clavicule permet le passage de la
bandelette qui est suturée à elle-même en tension.
* Résection arthroplastie de l’extrémité médiale de la clavicule
:
L’intervention est pratiquée par un abord arciforme à convexité supéromédiale.
L’arthrotomie transverse est poursuivie sur le bord
antérieur de la partie médiale de la clavicule et la partie supérieure du
manubrium sternal.
Le périoste est disséqué soigneusement afin de
réaliser une tubulisation de ce dernier au cours de la fermeture et de
préserver le ligament costoclaviculaire lorsqu’il est intact.
La résection
de l’extrémité médiale de la clavicule est préparée par la réalisation d’un
méchage en « timbre-poste » obliquement de haut en bas et de dehors en
dedans.
Si le ligament costoclaviculaire est absent, il est nécessaire de
stabiliser l’extrémité médiale de la clavicule par un cerclage
costoclaviculaire.
G - Indications
:
1- Luxations récentes
:
La réduction de la luxation par manoeuvres externes est retenue en
première intention.
Le déplacement antérieur de la luxation est le plus
souvent réductible, mais tend à se reproduire dès le relâchement de la
traction.
Compte tenu de l’excellente tolérance fonctionnelle habituelle
de ces lésions, Rockwood et Koert proposent un traitement
symptomatique complémentaire.
D’autres auteurs réalisent une
stabilisation chirurgicale par capsulorraphie ou intervention de Burrows.
L’échec de la réduction orthopédique d’une luxation rétrosternale doit
faire pratiquer une stabilisation chirurgicale compte tenu du risque de
survenue de complications engageant le pronostic vital.
Cette dernière
peut être obtenue par la réalisation d’une capsulorraphie ou une
intervention de Burrows.
2- Subluxations récidivantes
:
Ne doivent être retenues comme indications chirurgicales que les subluxations récidivantes, involontaires et symptomatiques.
La
stabilisation chirurgicale de ces lésions peut être réalisée par une
technique de Burrows ou de Booth et Roper.
3- Luxations anciennes
:
Il s’agit de luxations antérieures le plus souvent et exceptionnellement
d’une luxation postérieure négligée.
Symptomatiques, elles constituent
l’indication élective d’une résection arthroplastique de l’extrémité
médiale de la clavicule.
H - Soins postopératoires
:
Le traitement chirurgical est complété par une immobilisation en rétropulsion à l’aide d’anneaux claviculaires pour les luxations
postérieures et d’une attelle coude au corps pour les luxations
antérieures.
La rééducation est débutée entre la quatrième et la sixième
semaine selon l’importance des douleurs et la solidité du montage.
I - Complications
:
Les complications rapportées dans la littérature sont liées pour une part
aux lésions occasionnées par le déplacement rétrosternal de l’extrémité médiale de la clavicule et d’autre part à la mise en place de matériel
sternoclaviculaire susceptible de migrer.
Il s’agit de plaies ou de
compression des gros vaisseaux engageant le praticien à s’assurer de la
disponibilité d’un chirurgien vasculaire dans l’établissement.
Par
ailleurs, des complications pleuropulmonaires (pneumothorax,
hémothorax) ou respiratoires (compression trachéale) engageant le
pronostic vital peuvent survenir.
Luxations bipolaires de la clavicule
:
Ces luxations sont rares, seule une quarantaine de cas sont recensés dans
la littérature.
Les circonstances de survenue sont des traumatismes
violents (accident de la voie publique, chute de lieu élevé) responsables
le plus souvent de polytraumatismes.
Elles combinent le plus souvent une luxation sternoclaviculaire
antérieure et une luxation acromioclaviculaire postérosupérieure.
Dans la plupart des cas, le traitement rapporté est orthopédique sans
tentative de réduction de la luxation sternoclaviculaire.
Les auteurs
s’accordent sur le bon résultat fonctionnel du traitement orthopédique.
Toutefois, la persistance de douleurs acromioclaviculaires
peut faire pratiquer une intervention stabilisatrice de type Weaver-Dunn, en négligeant la disjonction sternoclaviculaire antérieure
rarement symptomatique.
Toutefois, l’existence d’une luxation sternoclaviculaire postérieure
nécessite une réduction sanglante en cas d’échec des manoeuvres
externes.