L’information concernant les malades est souvent disséminée sur plusieurs supports.

a) Information écrite :

• Dossier médical

• Feuille de température

• Le dossier de soins infirmiers

• Supports de prescriptions

• Supports d'informations

• Transmissions IDE

• Transmissions AS

• Tableau de planification

b) l'information orale :

• Staffs médicaux

• Staffs infirmiers

Nécessité de rassembler le plus possible l'information.

On devrait fonctionner avec :

• Un dossier de soins

• Une planification

A - UTILITÉ :

Dossier de soin individualisé avec support.

Mais :

* Utilisation hétérogène

* Qualité de l'information insuffisante :

• Connaissance du patient difficilement évaluable

• Soins d'hygiène et de confort effectués par les AS

• Actions éducatives et relationnelles rarement consignées

• Résultats de soins pas noté

* Informations perdues ou noyées

* Informations redondantes, répétées sur plusieurs supports

B - PRINCIPE :

Deux pôles importants :

• Diagrammes d'activités

• Transmissions narratives ciblées

Les transmissions ciblées sont une méthode pour organiser l'information :

• Observations significatives de l'équipe soignante

• Soins réalisés

• Réponse du patient aux soins médicaux et infirmiers

• Moyen de communication entre les différentes disciplines de soins

C - CRITÈRES :

a) De forme :

• Structures à respecter : cibles, données, actions, résultats

• Lecture facile et rapide

• Malade identifié

• Transmissions signées, datées, horodatées

• Étapes du processus de soins : données, actions, résultats (DAR)

• Macro-cibles : entrée, intermédiaire, sortie

b) De fond :

• Personne soignée dans ses différentes dimensions

• Effet des thérapeutiques et des soins infirmiers

• Différents rôles de l'infirmière

D - LES DIAGRAMMES :

• Soins répétitifs, réguliers, réalisés

• Surveillance

Ils sont :

• Quotidiens

• Hebdomadaires

• Mensuels

Les transmissions narratives ne sont gardées que lorsque c'est indispensable.

Elles se composent de 4 points :

• Une cible

• Une donnée

• Une action

• Un résultat

a) La cible :

Énoncé concis et très précis, qui attire l'attention par rapport à ce qui se passe pour la personne soignée. Focalise sur un point donné.

Ce n'est ni un diagnostic médical ni un acte infirmier.

Exemples de cibles :

• Un problème du jour ou un événement significatif

• Une préoccupation du patient et/ou de sa famille

• Un fait nouveau

• Un signe ou un symptôme

• Une observation significative

• Un comportement

• Un diagnostic infirmier

• Une information nécessaire à la surveillance

• Une évolution soit positive soit négative

• Un événement important dans le traitement

• Une réaction au soin, au traitement

• Un problème en collaboration

• Une intervention d'un membre de l'équipe pluridisciplinaire

b) Les macro-cibles :

Donnent une vision globale à un moment donné.

Présente la personne soignée, de façon organisée et synthétique, a une phase précise de la prise en charge :

• Admission

• Départ au bloc

• Sortie de soins intensifs

• Transfert d'une unité à une autre

• Départ au domicile

• Départ vers une autre institution

Les macro-cibles permettent d’assurer un relais rapide et pertinent.

c) Les données :

Informations objectives et/ou subjectives qui précisent la cible et relatent la situation.

d) Les actions :

Actions infirmières, passées, présentes ou futures, basées sur l'analyse de situation.

• Sur prescriptions médicale

• Relevant du rôle propre

e) Les résultats :

Effets observés des actions entreprises.

• Immédiats

• Différés

Si le problème n'est pas résolu rapidement : plan de soin guide.

Plan d'action que l'on met en place par rapport à un diagnostic infirmier.

E - AVANTAGES :

• Meilleur suivi des problèmes du malade

• Recherche d'infos facilitée : lecture verticale et horizontale

• Gain de temps

• Utilisation des diagnostics infirmiers facilitée

• Rôle délégué et rôle propre apparents

• Valorisation des AS

Important :

* Le vocabulaire

• Significatif

• Professionnel

Dictionnaire des cibles

* La transmission orale

• Échanger

• Confronter

• Enrichir transmissions ciblées suite

Elles doivent être signées.

Préciser le mieux possible la cible. Les données doivent comporter avec précision :

* Ce que dit le patient

* Ce que constate le soignant

Dans actions, préciser :

* Ce qui relève du rôle propre

* Ce qui relève du rôle délégué

Le plan de soins guide.

Il sert de référence pour des soins prolongés dans le temps.

Au lieu de réécrire tous les jours dans le plan de soin, on renvoie au plan de soins guide.

Une macrocible est un eimage globale du patient à un moment donné :

* Entrée

* Sortie

* Retour du bloc

Elle ne comporte que des données.

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