* Détails de technique opératoire :

+ Réalisation de l’ostéotomie intermédiaire :

Si ostéotomie intermédiaire il y a, elle doit être prévue et pensée en préopératoire comme nous l’avons détaillée plus haut.

Elle peut être réalisée alors que le lambeau est encore vascularisé au niveau de son site donneur.

Le site de cette ostéotomie intermédiaire de dédoublement et le sacrifice osseux à son niveau ont été diversement appréhendés et précisés, respectivement :

– non précisés par Jupiter et al ;

– au point milieu, sans sacrifice osseux pour Jones et al et O’Brien et al ;

– avec une résection osseuse de 2 cm, dans le but de faciliter la plicature des deux barreaux, pour Toh et al ;

– au-dessous du point milieu, avec un sacrifice osseux de 0,5 cm, pour Hou et Liu.

Il nous semble préférable d’adapter le site de l’ostéotomie à l’importance de la perte de substance à reconstruire comme décrit plus haut de façon à ce qu’il y ait toujours un barreau qui possède la double vascularisation centromédullaire et périostée.

Le sacrifice osseux à ce niveau est limité à l’épaisseur de la fraise, et la plicature des deux barreaux est facilitée par le dépériostage sur 1 cm du bout distal du barreau qui sera centromédullaire.

Au niveau choisi pour l’ostéotomie, le périoste est incisé sur le bord osseux opposé au pédicule vasculaire et un tunnel sous-périosté est réalisé.

Une rugine est placée en dedans pour protéger la charnière vasculopériostée, et l’ostéotomie est pratiquée à la fraise fissure ou à la scie oscillante sous irrigation continue.

Le clivage est habituellement complété par un mouvement de rotation réalisé au moyen d’une rugine.

+ Implantation osseuse :

Quand n’est utilisé qu’un seul fragment fibulaire, celui-ci est implanté tel un clou centromédullaire dans la diaphyse ou métaphyse fémorale, après dépériostage sur 1 à 2 cm de ses deux extrémités.

Quand sont utilisés deux barreaux fibulaires, l’un est utilisé tel un clou centromédullaire et l’autre comme une attelle d’interposition, plus souvent médiale que latérale, pour des raisons de branchements vasculaires.

+ Contention osseuse :

La contention peut être assurée par de multiples procédés : – fixateur externe exclusivement ;

– vissage transcortical ou embrochage au niveau des extrémités et fixateur externe ;

– enclouage centromédullaire, verrouillé ou non, n’autorisant alors l’utilisation du fragment fibulaire que comme une attelle d’interposition.

Ces différents montages sont fonction des opérateurs, mais aussi et surtout du contexte septique ou non de la perte de substance.

En présence d’une perte de substance septique, même asséchée, la raison paraît être l’utilisation d’un fixateur externe même si cette attitude prolonge les délais de consolidation.

+ Anastomoses vasculaires :

Alors qu’habituellement la préparation du site receveur osseux et la reconstruction osseuse ont été réalisées par une voie d’abord latérale au niveau de la cuisse, l’abord des vaisseaux receveurs fait appel à une voie d’abord antéromédiale, à la face interne du muscle sartorius.

En cas de reconstruction de la métaphyse fémorale supérieure, l’anastomose artérielle peut être terminoterminale sur une branche collatérale de l’artère fémorale profonde, telle l’artère circonflexe latérale de la cuisse.

En cas de reconstruction de la métaphyse fémorale inférieure, l’anastomose artérielle peut être terminolatérale sur l’artère fémorale.

En cas de reconstruction diaphysaire, l’une des deux solutions peut être retenue.

Dans tous les cas, l’anastomose veineuse est terminoterminale, soit sur une veine profonde, soit sur la grande veine saphène éventuellement déroutée.

* Résultats :

Les dates de consolidation radiologique et d’appui total, très influencées par l’étiologie et les problèmes septiques préexistants, sont variables dans la littérature.

Han et al, à propos de 51 reconstructions fémorales (dont 18 septiques) par lambeau revascularisé de péroné en un seul barreau, retrouvent un délai moyen de consolidation de 6 mois et une marche normale avec appui total à 19 mois.

Yajima et al retrouvent eux un délai de consolidation de 6,1 mois en proximal et de 6,6 mois en distal ; Hou et Liu de 7,4 mois.

Si l’on compare ces différentes études, il ne semble pas que l’utilisation du péroné dédoublé en deux barreaux accélère le délai de consolidation.

Dans une étude précédente portant sur six cas de reconstruction fémorale post-traumatique septique par lambeau dédoublé de péroné, nous avons retrouvé un délai moyen de consolidation de 12,6 mois et un délai moyen de 16 mois pour l’appui total.

B - MEMBRE SUPÉRIEUR :

1- Généralités :

* Indications topographiques :

Le lambeau libre de péroné peut ici reconstruire une perte de substance étendue de l’humérus, du radius et/ou du cubitus, mais il n’y a pas a priori d’indication en chirurgie de la main.

Dans ce domaine, la seule indication est celle de la reconstruction-réaxation d’une main bote radiale par un lambeau libre d’épiphyse fibulaire proximale prélevé soit sur le seul pédicule tibial antérieur, soit sur les pédicules tibial antérieur et fibulaire.

* Place de l’artériographie préopératoire :

Les remarques formulées s’agissant du membre inférieur restent ici valables.

L’artériographie est nécessaire, en particulier en traumatologie, pour préciser la cartographie artérielle du site receveur, mais elle n’est pas indispensable pour préciser celle du site donneur fibulaire.

* Place d’une greffe osseuse complémentaire :

Il n’y a pas ici a priori d’indication de greffe osseuse libre non vascularisée complémentaire tant dans le même temps opératoire que secondairement, uniquement en cas de retard de consolidation.

2- Reconstruction humérale :

* Site receveur :

Sur le plan topographique, c’est le plus souvent la diaphyse humérale qui est intéressée, mais ce peut aussi être la région métaphysoépiphysaire supérieure ou inférieure, avec atteinte de continuité de l’articulation scapulohumérale dans un cas ou de l’articulation du coude dans l’autre.

Dans ces deux situations se pose, outre le problème de la reconstruction osseuse, celui d’une arthrodèse.

Sur le plan étiologique, la perte de substance peut être posttraumatique, le plus souvent secondaire à un traumatisme violent (mécanisme d’écrasement, traumatisme par arme à feu) ou secondaire à une exérèse carcinologique.

* Site donneur :

Le prélèvement du péroné peut être contro- ou homolatéral selon la position opératoire choisie qui permet au mieux la réalisation de deux temps opératoires simultanés (sites donneur et receveur).

Le lambeau prélevé est osseux pur ou ostéocutané, la palette cutanée servant à une reconstruction cutanée ou de test de vitalité.

* Stratégie préopératoire :

Celle-ci n’est pas différente de celle d’une reconstruction tibiale.

* Détails de technique opératoire :

+ Implantation et contention osseuses :

Le fragment osseux fibulaire est toujours utilisé tel un clou centromédullaire, la contention faisant alors appel soit à deux lamesplaques avec vissage transcortical, soit à une seule lame-plaque, soit à un fixateur externe.

Certains auteurs ont proposé l’utilisation du péroné dédoublé en deux barreaux pour la reconstruction humérale, mais cela nous paraît excessif.

+ Anastomoses vasculaires :

Il convient de savoir qu’il est plus facile de réaliser les anastomoses à proximité du coude qu’à la partie proximale.

En pratique, l’anastomose artérielle est le plus souvent soit terminoterminale sur l’artère profonde du bras, anciennement artère humérale profonde, soit terminolatérale sur l’artère brachiale, anciennement artère humérale.

L’anastomose veineuse est terminoterminale sur une veine profonde ou sur une veine superficielle, à savoir la veine céphalique ou la veine basilique.

* Résultats :

Le délai de consolidation est à peu près superposable à celui d’une reconstruction tibiale et, dans notre courte expérience (six cas), nous avons observé un remodelage plus rapide du lambeau libre de péroné en situation humérale.

3- Reconstruction antébrachiale :

* Site receveur :

Il s’agit presque toujours d’une perte de substance étendue du radius, du cubitus ou des deux, secondaire à un traumatisme violent ou à une exérèse carcinologique.

Il faut noter d’emblée l’analogie de forme et de tranche de section entre ces deux os et le péroné.

* Site donneur :

Le membre supérieur reposant sur une table à bras pendant l’intervention, le prélèvement est préférentiellement réalisé du côté controlatéral, mais peut être homolatéral.

Dans le cas de reconstruction conjointe du radius et du cubitus, le lambeau de péroné est dédoublé, permettant de reconstruire une perte de substance de 13-14 cm au niveau de chaque os.

4- Stratégie préopératoire :

L’artériographie du membre supérieur à reconstruire est nécessaire pour visualiser les éventuelles interruptions au niveau des artères antébrachiales et choisir ainsi le site de l’anastomose artérielle, cela ayant une incidence sur l’utilisation du lambeau libre de péroné, selon son sens de prélèvement ou inversé.

* Détail de technique opératoire :

+ Implantation et contention osseuses :

Le péroné ne peut ici être utilisé tel un clou centromédullaire.

Pour la coaptation osseuse, on a le choix entre une coaptation directe, ou par l’intermédiaire d’ostéotomies en marches d’escalier.

Selon le choix de l’opérateur et le contexte septique ou non, la contention peut être soit uniquement intrafocale, faisant appel à deux plaques à compression, soit intrafocale a minima (plaques miniaturisées vissées, vis ou broches) et extrafocale par fixateur externe.

+ Anastomoses vasculaires :

L’anastomose artérielle peut être :

– soit terminoterminale sur l’artère radiale ou l’artère cubitale en cas de présence de ces deux artères perméables ;

– soit terminoterminale sur le moignon proximal ou distal de l’une d’entre elles déjà interrompue, à condition qu’il soit fonctionnel après recoupe ;

– soit terminolatérale sur la seule restante. L’anastomose veineuse est terminoterminale sur une veine profonde ou une veine superficielle éventuellement déroutée.

* Résultats :

En cas de contention osseuse exclusivement intrafocale, un plâtre antébrachial maintenant le poignet et le coude est mis en place pendant 6 semaines, puis remplacé par un plâtre antébrachial pendant 6 semaines complémentaires.

Trois à 4 mois sont le délai habituel de consolidation de ce type de reconstruction, au-delà duquel le port d’une orthèse permet une mobilisation active et passive.

Si un fixateur externe a été utilisé, celui-ci est maintenu en place en moyenne 6 mois, la dynamisation débutant à partir du 3e mois.

C - RECONSTRUCTION FACIALE :

1- Généralités :

* Indications topographiques :

Le lambeau libre de péroné est utilisé en reconstruction mandibulaire depuis 1987-1989.

* Place de l’artériographie préopératoire :

Il n’y a pas ici non plus d’indication d’artériographie systématique tant au niveau du site receveur que du site donneur, les remarques générales concernant celui-ci ayant déjà été faites précédemment.

L’état vasculaire du site receveur est au mieux connu par les données de l’interrogatoire, en particulier les antécédents chirurgicaux à ce niveau, celles de l’examen clinique et d’un éventuel examen doppler.

2- Reconstruction mandibulaire :

* Site receveur :

Sur le plan étiologique, il s’agit d’une perte de substance interruptrice de la mandibule (PSIM) secondaire à :

– un traumatisme par arme à feu ;

– la résection d’une tumeur osseuse maligne ;

– la résection d’une tumeur ou pseudotumeur osseuse de nature bénigne mais « agressive » : améloblastome, kyste épidermoïde, etc ;

– une exérèse carcinologique dans le cadre d’un carcinome épidermoïde à point de départ muqueux endobuccal ;

– une ostéoradionécrose.

Sur le plan topographique, tout ou partie du fer à cheval mandibulaire peut être intéressé, et c’est ainsi que de nombreuses classifications ont été proposées afin de préciser les indications microchirurgicales en général et celles du lambeau libre en particulier.

Nous distinguons cinq types de PSIM selon la situation antérieure ou latérale de la perte de substance et son importance :

– région symphysaire (Aa) ;

– ensemble de l’arc antérieur de la mandibule, d’angle à angle (Ab) ;

– branche horizontale (La) ;

– branches horizontale et montante (Lb) ;

– perte de substance dépassant une hémimandibule (T).

Les pertes de substance de types Ab et T sont des indications irréfutables de lambeau libre de péroné, à la limite des autres lambeaux osseux libres revascularisés utilisables.

Il n’y a pas a priori pour nous d’indication dans les pertes de substance de type Aa.

Quant aux lésions de types La et Lb, le choix du lambeau libre est fonction, outre du choix personnel de l’opérateur, des lésions associées cutanées et/ou muqueuses.

Nous rappelons ici nos indications des différents lambeaux libres en reconstruction microchirurgicale mandibulaire.

On peut aussi envisager d’avoir recours à un lambeau libre de péroné en cas de perte de substance non interruptrice de la mandibule dans deux circonstances :

– en cancérologie, quand la résection peut conserver le seul bord basilaire de la mandibule qui se fracturerait en l’absence de reconstruction ;

– chez les édentés totaux jeunes qui n’ont pas de hauteur mandibulaire résiduelle suffisante pour supporter sans souffrance une prothèse amovible ou se voir proposer des implants endo-osseux.

* Site donneur :

Le prélèvement est le plus souvent réalisé du même côté que le site prévu des anastomoses vasculaires, celui-ci étant fonction des antécédents chirurgicaux et radiothérapiques du patient et de la latéralité ou non de la perte de substance.

Sur le plan structural, le lambeau prélevé est :

– rarement osseux pur ;

– le plus souvent ostéocutané en cas de perte de substance associée cutanée, ou ostéofascial ou fasciograisseux en cas de perte de substance muqueuse ;

– souvent tripartite avec deux palettes en cas de perte de substance cutanée et muqueuse ;

– parfois quadripartite avec de surcroît un élément musculaire à visée de comblement.

* Stratégie préopératoire :

La pensée préopératoire est encore plus importante en reconstruction mandibulaire qu’en reconstruction des membres afin de prévoir la triple adaptation osseuse, tégumentaire et vasculaire du lambeau à la perte de substance.

+ Adaptation osseuse :

Il faut se souvenir que chez un homme adulte la longueur moyenne d’une mandibule « déployée » d’un condyle à l’autre est de 32 cm : 7 cm pour chaque branche montante, 7 cm pour chaque branche horizontale, 4 cm pour la symphyse, et qu’en moyenne les angles des régions angulaire et parasymphysaire sont respectivement de 120° dans la dimension sagittale et 160° dans la dimension axiale.

Le siège et le volume de la perte de substance mandibulaire sont appréhendés par les données cliniques, radiographiques standards, téléradiographiques et surtout tomodensitométriques tridimensionnelles (TDM 3 D).

Certains auteurs, tel Hidalgo, en déduisent un gabarit métallique ou plastique. Nous préférons avoir recours à un dessin.

La perte de substance peut ainsi être dessinée avec visualisation des différentes longueurs et angulations.

En région symphysaire, une seule ostéotomie médiane ou deux paramédianes font perdre 2 à 4 cm d’os, tandis que la confection d’un angle mandibulaire sacrifie 2 cm en moyenne si l’on recherche une parfaite coaptation des extrémités osseuses.

On en déduit ainsi la quantité d’os à utiliser, le siège des ostéotomies intermédiaires et donc l’importance du prélèvement de péroné, qui doit être surdimensionné par rapport au manque osseux mandibulaire réel, en tenant compte en plus d’éventuelles recoupes au niveau des deux extrémités.

Une perte de substance de type Ab demande 14 cm de longueur d’os pouvant être utilisés en deux ou trois fragments.

Il est préférable de réaliser une reconstruction par trois fragments que par deux fragments qui donnent un menton pointu.

Dans ce type de reconstruction, nous préférons situer le fragment de péroné ayant la double vascularisation, centromédullaire et périostée, en région symphysaire, là où la vascularisation est naturellement terminale.

Il convient donc de prévoir le prélèvement de ce fragment intermédiaire à cheval sur le point milieu du péroné, le fragment reconstruisant une branche horizontale étant prélevé au-dessus et celui reconstruisant l’autre branche horizontale au-dessous.

Si une PSIM de type La est reconstruite par un lambeau libre de péroné, on peut envisager une reconstruction par un seul barreau d’environ 7 cm avant recoupes, possédant la double vascularisation et donc prélevé 3 cm au-dessus du point milieu du péroné et 4 cm en dessous.

On peut aussi vouloir rétablir l’angulation parasymphysaire et réaliser une ostéotomie intermédiaire, cette angulation étant d’environ 160°.

Une PSIM de type Lb peut être reconstruite par deux barreaux de péroné séparés par une angulation d’environ 120°.

Le fragment reconstruisant la branche horizontale d’environ 7-8 cm aura la double vascularisation, et le fragment reconstruisant la branche montante, de 5 à 7 cm, une vascularisation seulement périostée.

Le prélèvement se fait donc à cheval sur le point milieu du péroné : de 3 cm au-dessus du point milieu à 5 cm au-dessous pour la branche horizontale, et pour la branche montante de 5 à 7 cm au-dessous.

Dans les deux cas de figure, il faut penser avoir besoin d’une longueur d’os d’environ 14 cm et donc prévoir, du fait des ostéotomies intermédiaires et des ostectomies modelantes au niveau des extrémités, un prélèvement plus important de 19 à 21 cm.

Pour les pertes de substance dépassant une hémimandibule, à savoir de type T.

Là aussi, il semble préférable de réaliser si possible la reconstruction symphysaire par un fragment avec donc une ostéotomie de chaque côté entre la symphyse et la branche horizontale, mais l’on se rend compte que l’on arrive à 27 cm d’os péroné utilisé, ce qui nécessite un prélèvement de plus de 30 cm dépassant le réservoir fibulaire pour des raisons évoquées plus haut au chapitre Anatomie chirurgicale.

Dans cette circonstance extrême, qui est en pratique très rare, il convient alors de sous-dimensionner la reconstruction mandibulaire et de limiter au maximum les sacrifices osseux au niveau des différentes ostéotomies sans réaliser de coaptation parfaite des fragments.

+ Adaptation tégumentaire :

Le dessin de la ou des palettes, prélevées à un niveau quelconque des deux tiers inférieurs de la face latérale de la jambe et dont l’axe vertical est centré sur le bord postérieur du péroné, doit être pensé en fonction des contraintes des sites receveur et donneur.

Au niveau du site donneur péronier, le nombre et la distribution des perforantes à destinée cutanée sont précisés par un examen doppler préopératoire.

Au niveau du site receveur, il faut concevoir dans l’espace tous les manques tégumentaires :

– cutané réel ou potentiel, en particulier en cas de terrain postradique afin de permettre la protection des anastomoses vasculaires et la fermeture de la voie d’abord latérocervicale ;

– muqueux.

On peut aussi envisager de combler un espace mort sous-mental ou submandibulaire par un petit prélèvement musculaire réalisé aux dépens du chef latéral du soléaire.

Ces pertes de substance, pensées et appréciées dans leurs dimensions, sont dessinées au niveau du site donneur fibulaire en tenant compte de leur situation respective par rapport à la reconstruction osseuse.

Si celle-ci a été bien pensée, on se rend toujours compte que chaque palette se trouve en regard d’un ou deux pédicules perforants d’origine fibulaire.

+ Adaptation vasculaire :

La « partie libre » du pédicule artérioveineux fibulaire, c’est-à-dire la portion comprise entre son origine et l’adhérence du pédicule à l’os péroné, représente une longueur utile de 4 à 6 cm.

Cette liberté vasculaire relative fait se situer le pédicule transplanté le plus souvent dans la région sous-angulomandibulaire en regard des branches de la carotide externe et du tronc veineux thyrolinguofacial, mais parfois aussi dans la région submandibulaire dans les reconstructions des PSIM de types Ab et T.

Le choix du côté des vaisseaux receveurs doit être pensé en préopératoire en fonction de leur valeur anatomique et fonctionnelle dépendant de nombreux facteurs étiologiques, en particulier postchirurgicaux et radiques.

Dans certains cas, il y a lieu de prévoir de réaliser un pontage artériel ou artériel et veineux au niveau des vaisseaux basicervicaux, voire un déroutement d’une veine receveuse brachiale.

* Détails de technique opératoire :

+ Ostéotomies intermédiaires :

Méritent d’être précisés le moment de leur réalisation, leur siège et leur réalisation.

Quant au moment, si certains auteurs préfèrent les réaliser sur la table d’intervention alors que le lambeau a été prélevé, nous préférons les réaliser au niveau du site donneur alors que le lambeau est encore perfusé.

Cela correspond habituellement à la fin de la préparation du site receveur cervicomandibulaire, et permet ainsi de connaître avec précision la longueur de la perte de substance mandibulaire à reconstruire.

Cette appréciation est plus facile en cancérologie de première intention où l’on dispose de la pièce de résection osseuse, qu’en deuxième intention ou dans les séquelles de traumatismes par arme à feu. Dans ces cas, la perte de substance est au mieux appréciée après mise en articulé dentaire et blocage intermaxillaire.

Quant au siège, il est déterminé en fonction de la stratégie préopératoire et des constatations peropératoires.

Au niveau ainsi déterminé, le périoste est incisé sur le bord opposé au pédicule artérioveineux fibulaire et est réalisé un tunnel souspériosté.

Une rugine est placée en dedans pour protéger la charnière vasculopériostée, et l’ostéotomie est pratiquée à la fraise fissure ou à la scie oscillante sous irrigation continue.

Certains auteurs se contentent de réaliser simplement ainsi l’ostéotomie de façon linéaire, et appliquent ensuite les différents fragments ostéotomisés sur une plaque de reconstruction.

Sans aller jusqu’à des calculs, si ce n’est trop savants mais du moins trop théoriques, proposés par d’autres, nous préférons réaliser des ostectomies modelantes au niveau des deux extrémités de chaque ostéotomie intermédiaire, afin d’obtenir une coaptation la plus parfaite possible des différents fragments.

Nous reproduisons ainsi un angle d’environ 120° dans les régions angulomandibulaire et parasymphysaires, ces ostectomies modelantes étant réalisées à la fraise fissure et complétées à la fraise résine.

Ces angulations sont contenues par ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées en titane.

+ Implantation et contention osseuses :

Le lambeau préformé sur le plan osseux est alors définitivement prélevé.

Il est essayé au niveau de la perte de substance osseuse.

Si nécessaire, des ostectomies modelantes sont réalisées tant au niveau des moignons osseux mandibulaires qu’au niveau des extrémités du péroné. La mise en place se fait de telle sorte qu’elle reconstruit le bord basilaire de la perte de substance et non le bord alvéolaire.

À ce sujet, vu le manque relatif de hauteur du péroné (12-14 mm) correspondant à celui d’une mandibule édentée, certains auteurs ont proposé d’utiliser deux barreaux de péroné superposés pour reconstruire une perte de substance de la branche horizontale.

La contention osseuse définitive est assurée :

– par certains auteurs, par de grandes attelles en titane pontant la perte de substance, chaque fragment de péroné étant vissé dans cette attelle ;

– par d’autres, par des plaques miniaturisées vissées, de forme variable selon les cas, et sans jamais dépérioster les différents fragments de péroné.

+ Anastomoses vasculaires :

Selon le cas, l’anastomose artérielle est :

– terminoterminale sur l’artère faciale, l’artère thyroïdienne supérieure ou l’artère linguale ;

– terminoterminale sur un moignon de carotide externe ;

– terminolatérale par l’intermédiaire d’un pontage veineux de prélèvement antébrachial sur l’artère carotide primitive.

L’anastomose veineuse est le plus souvent unique, terminoterminale sur le tronc veineux thyrolinguofacial ou la veine jugulaire externe, ou terminolatérale sur la veine jugulaire interne, par l’intermédiaire d’un pontage ou non.

+ Couverture muqueuse :

Au début de notre expérience, nous reconstruisions le plan muqueux par une palette fasciocutanée, mais celle-ci gênait souvent l’appareillage prothétique ultérieur.

Depuis 1992, nous réalisons systématiquement la reconstruction du plan muqueux par une palette fasciograisseuse, le revêtement cutané n’étant pas indispensable en bouche.

La palette fasciograisseuse se recouvre en 3 à 4 semaines d’un tissu de granulation qui se recouvre à son tour d’un tapis muqueux d’évolution centripète.

Cette réépithélialisation centripète est à l’origine d’une certaine rétraction, et donc d’un comblement des vestibules, mais ne gêne pas en pratique l’appareillage prothétique ultérieur.

* Résultats :

En cas de perte de substance composite associant au déficit osseux une perte de substance cutanée et/ou muqueuse, certains auteurs préfèrent recourir à deux lambeaux libres, l’un osseux, l’autre tégumentaire (en particulier muqueux), soit parce qu’ils ne font pas confiance à la vitalité de la palette cutanée d’origine péronière, soit pour des raisons conceptuelles.

Depuis 1989, nous avons adopté le parti pris de reconstruire toute perte de substance composite par le même lambeau libre composite dans le même temps opératoire.

Nous avons ainsi opéré 90 patients sans déplorer d’échec vasculaire ni de souffrance d’une quelconque palette fasciocutanée ou fasciograisseuse.

L’alimentation, initialement parentérale et par sonde gastrique, devient pour nous orale assistée par seringue dès le 7e jour, naturellement orale et mixée à compter du 10e jour, hachée à compter de la 3e semaine et plus dure à compter du 45e jour.

Les délais de consolidation semblent ici plus courts qu’au niveau des membres, s’observant sur les radiographies entre 1,5 et 3 mois.

L’appareillage prothétique dentaire est pour nous évolutif dans le temps : premier appareillage provisoire dès le 45e jour en cas de reconstruction muqueuse par une palette fasciograisseuse afin de limiter le comblement et la rétraction des vestibules, deuxième appareillage provisoire au 3e mois, appareillage définitif résine ou stellite à 6 mois.

À 1 an, selon le contexte étiologique et la demande du patient, peut être envisagée la mise en place d’implants endoosseux après dépose de tout ou partie du matériel d’ostéosynthèse.

Quant aux résultats morphologiques ou esthétiques, ils sont diversement appréciés dans la littérature.

À l’heure actuelle, avec un recul moyen de 7,5 ans concernant nos 90 patients dont trois sont décédés, nous retrouvons 39,5 % d’excellents résultats, correspondant essentiellement à des reconstructions primaires après résection interruptrice pour tumeur bénigne agressive de la mandibule, et 42 % de très bons résultats.

3- Autres indications maxillofaciales :

Au niveau de la face, le lambeau libre de péroné a également été proposé pour :

– reconstruction conjointe mandibulaire et maxillaire ;

– reconstruction maxillaire plus ou moins étendue ;

– reconstruction nasomaxillaire.

Ces indications restent toujours actuellement anecdotiques.

D - AUTRES INDICATIONS :

On retrouve aussi dans la littérature internationale des cas ponctuels de reconstruction :

– de la clavicule ;

– du rachis ;

– du cadre iliaque ; … sans parler de possible phalloplastie par lambeau libre ostéocutané fibulaire, qui sort du cadre strict de la reconstruction osseuse.

Commentaires :

A - AVANTAGES :

Les avantages des transferts ou lambeaux libres de et avec péroné sont multiples :

– la quantité d’os prélevable, la plus grande de l’économie humaine (25 cm ou un peu plus), permettant une reconstruction osseuse étendue uni- ou pluridirectionnelle vu la possibilité des ostéotomies intermédiaires ;

– le caractère composite des lambeaux composites permettant une reconstruction pluritissulaire dans le même temps opératoire, qu’elle soit ostéocutanée, ostéomuqueuse, ostéomusculaire ou ostéocutanéomuqueuse ;

– l’indépendance spatiale, certes relative mais réelle, des composants osseux et fasciocutanés, autorisant une reconstruction décalée dans l’espace ;

– les qualités de la palette fasciocutanée prélevée : ses dimensions qui peuvent être modérées ou importantes (jusqu’à 32 cm X 15 cm), sa faible épaisseur qui ne nécessite pas de dégraissage secondaire, son éventuelle pilosité pouvant être intéressante chez l’homme ;

– le diamètre du pédicule artérioveineux fibulaire (artère de l’ordre de 2 à 2,5 mm, veines de l’ordre de 3 à 4mm) rendant plus faciles et plus fiables les microanastomoses vasculaires ;

– la réalisation de deux temps opératoires simultanés quel que soit le site receveur, ce qui raccourcit la durée globale de l’intervention ;

– la faible durée de l’immobilisation postopératoire ;

– le comportement biologique à moyen et long termes du péroné revascularisé transplanté.

Au niveau des membres, on assiste à une hypertrophie corticale puis à un remodelage osseux mis en évidence par le suivi radiologique.

Ces processus, s’expliquant par les contraintes mécaniques verticales et les sollicitations musculaires, apparaissent de façon plus précoce au membre supérieur qu’au membre inférieur.

Cela peut s’expliquer par la durée moindre d’immobilisation postopératoire et la reprise plus rapide de la fonction.

An niveau de la mandibule, les contraintes sont différentes et l’on n’observe pas ou exceptionnellement (deux cas sur 90 dans notre expérience) d’hypertrophie corticale.

On observe en revanche toujours un remodelage à compter du 6e mois et le maintien de la hauteur d’os dans le temps.

Le maintien de cette hauteur du péroné transplanté en situation mandibulaire a été également prouvé par Disa et Hidalgo, d’après une analyse rétrospective de 35 cas avec un recul moyen de 47 mois (de 24 à 104 mois).

Ces auteurs retrouvent malgré tout une petite perte de hauteur osseuse variable selon le site de la reconstruction : arc antérieur de la mandibule (2 %), branche horizontale (7 %), branche montante (5 %) ; d’autres facteurs étudiés (âge, radiothérapie postopératoire, mise en place d’implants endo-osseux, durée du suivi) n’ayant aucune influence significative.

B - INCONVÉNIENTS :

Les inconvénients concernent quelques difficultés peropératoires, d’éventuelles complications postopératoires et les séquelles au niveau du site donneur fibulaire.

* Difficultés peropératoires :

La fiabilité de la palette fasciocutanée prélevée en même temps que le péroné a fait sécréter beaucoup de salive dans les congrès et couler un peu d’encre.

Un certain nombre de travaux ont précisé le trajet des perforantes péronières à destinée cutanée : trajet intra- ou rétroseptal pour les perforantes siégeant au niveau du tiers distal, trajet intraseptal ou en partie intramusculaire pour les perforantes siégeant au tiers moyen, trajet pratiquement toujours intramusculaire pour les perforantes siégeant au tiers proximal, en sachant que la plus proximale n’est pas d’origine fibulaire mais tibiale postérieure.

En pratique, il ne faut pas prélever de palette fasciocutanée au niveau du tiers proximal de la face postérolatérale de jambe car celle-ci n’est pas vascularisée par l’artère fibulaire.

La ou les palettes peuvent être prélevées au niveau du tiers moyen ou du tiers distal, en donnant la préférence au prélèvement distal et en sachant réaliser une dissection en partie ou en totalité intramusculaire (à travers les muscles soléaire et long fléchisseur propre de l’hallux) au niveau du tiers moyen.

À ces conditions, la fiabilité de la palette cutanée est aussi grande que celle d’autres sites donneurs. Nous n’avons dans notre expérience eu qu’un échec de palette cutanée ou fasciograisseuse (un sur 150 < 1 %).

* Complications postopératoires et séquelles :

Un certain nombre de complications postopératoires précoces générales ne sont pas spécifiques du prélèvement du lambeau libre de péroné mais se retrouvent dans les suites de toutes les interventions de microchirurgie reconstructrice de longue durée, étant en partie liées au terrain et au décubitus prolongé : complications pulmonaires, cardiaques, vasculaires (thrombophlébite, etc), néphrologiques, urinaires, myoglobinurie, escarres (occipitale, talonnière, etc).

Les complications et séquelles spécifiques, inhérentes au prélèvement du péroné, ont fait l’objet de nombreuses études.

On peut ainsi retenir :

– au stade des complications précoces :

– douleur rebelle aux différents traitements antalgiques ;

– thrombophlébite surale profonde ;

– paralysie transitoire du nerf sciatique poplité externe ;

– syndrome des loges ;

– paralysie du long extenseur propre du gros orteil ;

– au stade des séquelles :

– rétraction du long fléchisseur propre du gros orteil entraînant un gros orteil en griffe ;

– faiblesse motrice ;

– intolérance au froid ;

– oedème résiduel ;

– douleurs résiduelles ;

– déformation de la cheville en valgus en cas de prélèvement chez l’enfant.

Dans notre expérience, nous avons observé :

– quatre thrombophlébites surales profondes (trois fibulaires, une tibiale postérieure) d’évolution favorable sous anticoagulants ;

– un syndrome de Raynaud ;

– dix rétractions du long fléchisseur propre du gros orteil (6,6 % des cas) : huit d’évolution favorable après kinésithérapie, deux ayant nécessité une ténotomie.

Il ne faut pas enfin oublier les éventuels préjudices esthétique et artériel.

La séquelle esthétique correspond à une cicatrice verticale plus ou moins étendue en cas de prélèvement osseux pur ou si la largeur de la palette est inférieure à 4-4,5 cm, sinon à une greffe au-delà de ses limites.

Négligeable chez l’homme, elle peut être prise en considération chez la femme.

Le préjudice artériel, correspondant à la suppression de l’artère fibulaire, est nul dans la mesure où existent les deux autres artères tibiales postérieure et antérieure.

On doit en revanche en tenir compte chez le diabétique, où l’artère fibulaire est le plus souvent respectée par l’artériopathie diabétique qui atteint électivement les deux artères tibiales.

Procédés associés et perspectives d’avenir :

Les lambeaux libres de et avec péroné sont utilisés en reconstruction des pertes de substance osseuse des os longs depuis 28 ans, de la mandibule depuis plus de 10 ans, et on peut penser qu’ils rendront encore d’énormes services dans ces deux domaines, et dans bien d’autres plus ponctuels.

On peut déjà rapporter des procédés associés et entrevoir des perspectives d’avenir, certaines étant déjà d’actualité.

A - EN RECONSTRUCTION DES MEMBRES :

Dans ce domaine, ce sont peut-être les procédés associés, dont certains déjà utilisés, qui apporteront un plus à la reconstruction osseuse par lambeau libre de péroné :

– l’association au lambeau libre de péroné d’une volumineuse homogreffe, avec un montage parallèle ou concentrique.

– l’allongement osseux selon le procédé d’llizarov, que l’allongement soit préalable à la reconstruction-consolidation par lambeau libre de péroné ou qu’il intéresse secondairement soit le membre au-dessus ou au-dessous de la reconstruction, soit le lambeau libre de péroné lui-même ;

Cette alternative est proposée par nos collègues italiens de Florence depuis 1988 dans les reconstructions fémorales et tibiales après résection interruptrice carcinologique ;

– l’utilisation de facteurs de croissance osseuse (BMP) pouvant peutêtre se substituer à une greffe osseuse conventionnelle complémentaire au niveau des extrémités proximale et distale du lambeau libre.

En traumatologie, une alternative d’avenir, déjà pratiquée par certaines équipes réside peut-être dans la reconstruction en urgence vraie ou différée des pertes de substance osseuse étendues des membres par lambeau libre de péroné.

C’est en effet à ce stade que l’état des vaisseaux receveurs est le plus favorable pour la réalisation des microanastomoses vasculaires.

B - EN RECONSTRUCTION DE LA MANDIBULE :

Dans ce domaine, les perspectives d’avenir pourraient concerner les procédés associés, telle la distraction osseuse, mais ce seront probablement le moindre coût et donc l’utilisation plus fréquente du prototypage tridimensionnel de la perte de substance à reconstruire qui apporteront un gain considérable à la stratégie préopératoire et donc à la qualité des résultats morphologiques, déjà atteinte par certaines équipes mais plus difficile à atteindre pour d’autres…

Concernant la surveillance postopératoire de la vitalité de ces lambeaux revascularisés, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dynamique peut représenter une alternative, certes contraignante pour le patient en postopératoire immédiat, mais intéressante.

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