Traitements chirurgicaux des métastases hépatiques Cours de Chirurgie
Introduction
:
L’apparition de métastases hépatiques lors de l’évolution d’une
tumeur primitive colique ou rectale est un facteur de mauvais
pronostic.
Afin de prolonger la survie de ces patients, de nombreuses
thérapeutiques ont été proposées reposant principalement sur la
chimiothérapie.
Cependant, les résultats restent décevants malgré
l’apparition de nouvelles drogues et protocoles.
Jusqu’à présent, l’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques constitue
la seule option thérapeutique à visée curative permettant d’obtenir
des taux de survie à moyen et long terme significativement
supérieurs à ceux obtenus par les autres traitements.
Toutefois,
l’exérèse chirurgicale ne peut être retenue pour les métastases
hépatiques de tous les cancers.
La résection des métastases
hépatiques de cancers colorectaux est efficace puisqu’elle entraîne
des taux de survie de 26 à 45 % à 5 ans alors que la
survie est quasiment nulle à 5 ans en l’absence de résection.
Pour
les métastases hépatiques de tumeurs non colorectales, l’intérêt en
termes de survie de l’exérèse hépatique n’a pas été clairement
démontré et est réservé aux métastases résiduelles après
chimiothérapie systémique ou locorégionale, s’intégrant ainsi dans
le cadre d’une stratégie thérapeutique multidisciplinaire.
La résection hépatique est actuellement réalisée avec une morbidité
faible et une mortalité opératoire voisine de 1 % dans les centres
spécialisés.
Toutefois, parmi les patients porteurs de métastases
hépatiques de cancers colorectaux, seuls 10 à 20 % sont éligibles
pour la résection.
Le défi actuel consiste à mettre au point des
stratégies innovantes combinant la résection à d’autres techniques
de destruction tumorale telles que la radiofréquence, à
l’embolisation portale et l’utilisation de nouveaux protocoles de
chimiothérapie afin de rendre résécables des métastases qui
initialement ne l’étaient pas.
Les différentes techniques de résection hépatique ayant été
développées précédemment par Castaing et al, nous exposons
dans ce chapitre la prise en charge préopératoire du patient et la
technique chirurgicale de résection des métastases hépatiques.
Puis
nous évoquons l’utilisation des nouvelles techniques permettant
d’élargir les indications.
Rappels sur les principes de la
résection hépatique à visée curative :
Les techniques d’exérèse hépatique regroupent l’ensemble des
interventions visant à réséquer un ou plusieurs des huit segments
du foie.
On distingue les résections anatomiques et les résections
non anatomiques.
A - RÉSECTIONS ANATOMIQUES
:
Elles sont régies par les principes de la segmentation hépatique
décrite par Couinaud.
Sont considérées comme mineures
les hépatectomies emportant moins de trois segments (uni- ou bisegmentectomies) et comme majeures les hépatectomies emportant
au moins trois segments contigus.
B - RÉSECTIONS NON ANATOMIQUES
:
Elles emportent une zone de parenchyme hépatique
indépendamment des scissures et des pédicules glissoniens.
Il s’agit
principalement des métastasectomies.
L’importance de l’exérèse est
dictée par la taille de la (ou des) métastase(s).
Les résections anatomiques et non anatomiques peuvent être
utilisées dans un même temps opératoire en cas de métastases
multiples uni- ou bilobaires.
C - RÈGLES À RESPECTER
:
Quel que soit le type de résection choisi, plusieurs règles doivent
être respectées afin d’éviter les complications postopératoires.
– Une conservation de parenchyme fonctionnel correspondant à au
moins 30 % de la masse hépatique afin de ne pas courir le risque
d’insuffisance hépatique postopératoire.
– Une limitation des déperditions sanguines peropératoires afin de
limiter le recours à la transfusion sanguine ; il a en effet été démontré
qu’il s’agissait d’un facteur favorisant la récidive.
– Le respect d’une marge de sécurité d’au moins 1 cm afin de
diminuer les risques de récidive et de ne pas compromettre le
bénéfice espéré en termes de survie.
– Le respect des pédicules glissoniens destinés aux segments
restants afin de ne pas laisser subsister un secteur exclu ou mal
vascularisé, source d’ischémie et de nécrose ainsi que de fistule
biliaire.
Évaluation préopératoire des patients
:
Avant d’envisager tout geste de résection, il est indispensable
d’effectuer un bilan carcinologique à la recherche d’autres
localisations, mais aussi de vérifier l’absence de contre-indications.
Sur le plan morphologique, une échographie abdominale, un
examen tomodensitométrique hélicoïdal de l’abdomen, souvent
complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM)
abdominale permettent au mieux de déterminer le nombre de
métastases, leur localisation précise, les rapports avec les éléments
du pédicule portal et avec les veines sus-hépatiques.
La présence de
métastases pulmonaires est systématiquement recherchée par un
scanner thoracique.
Dans le cas particulier des métastases
hépatiques des cancers colorectaux, la présence de métastases
pulmonaires résécables ne constitue pas une contre-indication à la
résection hépatique, de même en ce qui concerne les
localisations extrahépatiques à condition qu’elles soient résécables
en totalité.
Lorsqu’une résection colique ou rectale a déjà été
réalisée, l’existence d’une récidive anastomotique, voire d’une autre
localisation colique ou rectale doit être systématiquement recherchée
par une coloscopie.
Cependant, les récidives péricoliques sont les
plus fréquentes et souvent non diagnostiquées par la coloscopie.
Elles doivent être systématiquement recherchées par le scanner
et/ou l’IRM de l’abdomen et en peropératoire.
En cas de signes
d’appel, une scintigraphie osseuse ou un scanner cérébral peuvent
être réalisés.
Sur le plan biologique, en complément des tests
hépatiques, du dosage des marqueurs tumoraux et du bilan prétransfusionnel, un test de clairance au vert d’indocyanine permet
de mieux préciser la fonction hépatique.
Ce test est
particulièrement utile en cas d’hépatectomie majeure, de
chimiothérapie systémique préopératoire ou de pathologie
hépatique préexistante (hépatite chronique, cirrhose).
Technique chirurgicale
:
A - INSTALLATION
:
Le patient est placé en décubitus dorsal. Un sondage urinaire est
réalisé de façon systématique.
Le champ opératoire s’étend de la
ligne mamelonnaire à la symphyse pubienne et intègre au besoin les
régions inguinales et axillaires si le recours à une circulation
extracorporelle est envisagé (envahissement de la veine cave
inférieure rétrohépatique).
Il est recouvert d’un champ isolant
collant.
B - VOIE D’ABORD
:
Une incision bi-sous-costale large est préférentiellement utilisée.
Elle
est réalisée à environ 5 cm en dessous du rebord costal.
Un trait de
refend médian peut être ajouté pour offrir un meilleur accès aux
segments supérieurs du foie (segments IV postérieur, VII, VIII).
En
cas de résection simultanée de la tumeur colique gauche ou rectale
et des métastases hépatiques synchrones, une laparotomie médiane
sur laquelle est branchée une incision sous-costale droite peut être
utilisée.
L’exposition est assurée par un écarteur muni de quatre
valves rétractant le rebord costal.
Le lambeau aponévrotique
inférieur est rétracté vers le bas par deux fils de Nylon.
C - EXPLORATION ABDOMINALE
:
À l’étage sous-mésocolique, l’ensemble du grêle est déroulé à la
recherche de nodule de carcinomatose.
Le cadre colique est palpé
avec contrôle éventuel de la zone anastomotique en cas de résection
colique préalable.
Les mésos et le rétropéritoine médian sont
également inspectés à la recherche d’adénopathies métastatiques ou
de nodules de carcinose.
À l’étage sus-mésocolique, des adénopathies du pédicule hépatique,
de la région duodénopancréatique et du tronc coeliaque sont
recherchées.
Une manoeuvre de Kocher est réalisée afin d’explorer
correctement la région interaorticocave et le pédicule mésentérique
supérieur.
Les coupoles diaphragmatiques sont explorées
minutieusement.
Au niveau du parenchyme hépatique, une
première appréciation du nombre, de la situation et de la taille des
métastases est effectuée par la palpation.
Les lésions suspectes sont biopsiées pour examen anatomopathologique extemporané.
Lorsque
le parenchyme hépatique n’apparaît pas macroscopiquement sain
ou lorsqu’une hépatectomie majeure est envisagée (>= trois
segments), une biopsie du foie non tumoral est réalisée pour examen
extemporané afin d’apprécier la qualité du parenchyme hépatique
(stéatose, fibrose, cirrhose).
D - PRÉPARATION DU FOIE
:
Après réalisation d’une cholécystectomie, un drain biliaire transcystique est mis en place.
La voie biliaire est individualisée et
mise sur lacs sans la dévasculariser afin de pouvoir l’exclure de la
zone de clampage. Le ligament rond est sectionné et conservé
long.
Les ligaments falciforme, triangulaires droit et gauche sont
également sectionnés.
Le foie étant complètement mobilisé, une
échographie peropératoire peut être réalisée dans d’excellentes
conditions.
E - ÉCHOGRAPHIE PEROPÉRATOIRE
:
Réalisée systématiquement, elle permet la découverte de lésions non
palpables et de confirmer les lésions déjà palpées ou visualisées en
précisant leur taille.
Par ailleurs, cet examen précise les rapports des
métastases avec les pédicules glissoniens et les veines sus-hépatiques
permettant de déterminer les plans de section parenchymateuse qui
sont marqués à la surface du foie.
F - CONTRÔLE VASCULAIRE
:
Au niveau du pédicule hépatique, une variation de la
vascularisation artérielle du foie est recherchée par exploration du
bord postérodroit de la veine porte à la recherche d’une artère
hépatique droite naissant de l’artère mésentérique supérieure et par
ouverture du petit épiploon à la recherche d’une artère hépatique
gauche naissant de l’artère gastrique gauche.
En fonction de la
résection envisagée, un contrôle électif artérioporte peut être préparé
par mise sur lacs des branches de l’artère hépatique et de la veine
porte.
La veine cave inférieure est contrôlée en sous-hépatique au-dessus
des veines rénales ainsi qu’en sus-hépatique et mise sur lacs.
Un contrôle électif des veines sus-hépatiques est de plus en plus
souvent réalisé.
En cas d’hémorragie veineuse sus-hépatique,
il permet le clampage sélectif des veines sus-hépatiques, évitant ainsi
le recours à un clampage cave parfois mal toléré chez les patients
âgés ou cardiaques.
G - CLAMPAGE VASCULAIRE
:
Le pédicule hépatique est clampé en masse en excluant la voie
biliaire principale, selon Pringle à l’aide d’un clamp vasculaire.
Ce clampage en masse permet d’appliquer le clamp sur des
tissus celluloadipeux qui protègent les éléments vasculaires des
lésions traumatiques d’un clampage direct. Le clampage peut être
continu ou intermittent.
Les clampages intermittents sont réalisés
de façon préférentielle en cas de nécessité de clampage dont la durée
est évaluée à plus de 30 minutes, en cas d’anomalies du parenchyme
hépatique (stéatose, fibrose, cirrhose) et en cas de résections
multiples.
Chaque fois qu’un clampage électif peut être envisagé (lobectomie
gauche, hépatectomies droite ou gauche), il est réalisé et maintenu
en cas d’efficacité satisfaisante.
L’exclusion vasculaire complète du foie est exceptionnellement
utilisée et réservée à de volumineuses métastases centrohépatiques
ou intéressant le dôme du foie ou la veine cave inférieure.
H - SECTION PARENCHYMATEUSE
:
Après incision de la capsule de Glisson, la section parenchymateuse
est réalisée à la pince hémostatique fine (Kellyclasie) ou à l’aide d’un
bistouri ultrasonique.
Les pédicules accessoires sont soit électrocoagulés à la pince bipolaire, soit liés à l’aide d’un fil
résorbable 2/0 ou 3/0, soit clipés au fur et à mesure à l’aide de clips
résorbables (Absolock).
Les pédicules principaux et les veines sushépatiques
sont suturés ou liés ou plus rarement agrafés à l’aide
d’une agrafeuse linéaire automatique de type vasculaire.
Cette
dernière est particulièrement utile pour le contrôle de la veine sushépatique
droite en cas d’hépatectomie droite.
I - TRAITEMENT DE LA TRANCHE D’HÉPATECTOMIE
:
Après déclampage, une compression douce de la tranche
d’hépatectomie est réalisée par l’intermédiaire de champs
abdominaux pendant quelques minutes.
L’hémostase est complétée
à l’aide de ligatures serties fines de monofil non résorbable 5/0.
Le coagulateur à argon est également utilisé avec prudence à proximité
des veines sus-hépatiques afin d’éviter tout risque d’embolie
gazeuse.
La biliostase est vérifiée par l’injection de sérum coloré au bleu de
méthylène par l’intermédiaire du drain transcystique.
Les fuites
biliaires éventuelles sont aveuglées par une suture fine de monofil
résorbable 5/0.
L’application de colle biologique sur la ou les tranches
d’hépatectomies termine ce temps opératoire.
J - CURAGE GANGLIONNAIRE PÉDICULAIRE
:
Nous réalisons de manière quasi systématique un curage
ganglionnaire pédiculaire hépatique, rétroduodénopancréatique et
coeliaque.
Ce curage est réalisé après le geste d’hépatectomie afin de
préserver les éléments vasculaires au moment du clampage
pédiculaire.
K - DRAINAGE
:
Il est systématique, assuré par une lame multitubulée placée au
niveau du hiatus de Winslow et extériorisé par une contre-incision
droite.
Le drainage biliaire est généralement laissé en place et
extériorisé en sous-costal droit.
En cas de biliostase parfaite, le drain
transcystique est immédiatement retiré.
Indications validées et nouvelles
stratégies opératoires :
Cette technique chirurgicale est applicable quelle que soit l’étendue
de la résection envisagée (hépatectomie mineure ou majeure).
Nous
ne reviendrons pas sur la description technique des différentes segmentectomies ou hépatectomies déjà décrite précédemment par
Castaing et al.
Un patient porteur d’une métastase hépatique limitée à un segment
sans dissémination extrahépatique est un candidat à la résection
hépatique selon le respect des règles précédemment décrites et la
technique exposée ci-dessus. Rappelons cependant que seuls 10 à
20 % des patients sont éligibles pour un traitement chirurgical.
Le défi pour les chirurgiens hépatiques est d’avoir recours à de
nouvelles stratégies permettant d’accroître la proportion de patients
pouvant bénéficier d’une résection à visée curative.
Les progrès de
la chirurgie hépatique et l’apport de nouvelles techniques
chirurgicales telles que la destruction tumorale par radiofréquence
ou cryothérapie, le développement de nouvelles techniques de
radiologie interventionnelle telles que l’embolisation portale et enfin
le recours à de nouvelles drogues de chimiothérapie ont permis
d’élaborer des stratégies innovantes afin de proposer des résections
à visée curative pour des patients jusqu’alors considérés comme non
résécables.
Ces nouvelles stratégies concernent essentiellement
quatre groupes de patients :
– les patients présentant une métastase unique volumineuse dont la
résection laisserait en place un volume de parenchyme fonctionnel
insuffisant ;
– les patients présentant des métastases bilobaires ;
– les patients présentant une récidive métastatique hépatique après
résection ;
– les patients présentant une tumeur primitive colorectale avec des
métastases hépatiques synchrones.
A - PATIENTS PRÉSENTANT UNE MÉTASTASE UNIQUE
VOLUMINEUSE DONT LA RÉSECTION LAISSERAIT EN
PLACE UN VOLUME DE PARENCHYME FONCTIONNEL
INSUFFISANT
:
Pour ces patients initialement non résécables, deux alternatives
peuvent être proposées, voire combinées.
Obtenir une fonte
tumorale par chimiothérapie néoadjuvante systémique ou
locorégionale ou obtenir une hypertrophie compensatrice du foie
non tumoral par embolisation portale.
1- Obtenir une fonte tumorale par chimiothérapie néoadjuvante systémique ou locorégionale
:
L’équipe de l’hôpital Paul Brousse a montré par une étude portant
sur 53 patients présentant des lésions d’origine colorectale
initialement non résécables et dont huit présentaient une métastase
volumineuse, l’intérêt d’une chimiothérapie systémique
néoadjuvante associant le 5-fluorouracile, l’acide folinique et
l’oxaliplatine.
Après obtention d’une fonte tumorale, ces patients
purent être opérés et la survie obtenue était comparable à celle des
patients présentant des lésions résécables d’emblée.
D’autres auteurs
rapportent une expérience similaire.
2- Obtenir une hypertrophie compensatrice du foie non
tumoral par embolisation portale
:
Lorsqu’une résection première ne peut être envisagée en raison d’un
volume insuffisant du futur foie restant, en général le foie gauche, une hypertrophie compensatrice du foie non tumoral peut être
obtenue par une embolisation portale préopératoire.
Cette
technique radiologique consiste en la ponction percutanée d’une
branche portale gauche sous anesthésie locale et scopie.
Après une portographie, la branche portale du côté du foie tumoral est
embolisée à l’aide d’isobutyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl).
L’efficacité de l’embolisation est contrôlée par une nouvelle
portographie.
L’hypertrophie compensatrice induite est évaluée 5 à
6 semaines après la procédure par un scanner 3D.
Lorsque
l’hypertrophie obtenue est suffisante et permet de prévoir un
volume fonctionnel résiduel équivalant à au moins 30 % de la masse
hépatique totale, l’hépatectomie est réalisée.
B - PATIENTS PRÉSENTANT DES MÉTASTASES BILOBAIRES
:
Pour ces patients, plusieurs stratégies peuvent être proposées.
1- Hépatectomie en deux temps incluant une embolisation portale
:
Le succès observé pour l’hépatectomie en un temps après embolisation portale a conduit les chirurgiens à traiter les patients
porteurs de métastases bilobaires pour lesquelles l’exérèse sans
embolisation portale préalable ne pouvait être obtenue en un temps
par risque d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire.
Une
augmentation de la taille des métastases dans le foie non embolisé
ayant été décrite après embolisation portale, l’idée d’une
hépatectomie en deux temps a été développée.
Cette stratégie
consiste dans un premier temps à réaliser la résection ou la
destruction des lésions métastatiques situées dans le futur foie
restant (le foie gauche) puis à emboliser le foie tumoral
résiduel (le foie droit) et enfin à réaliser l’hépatectomie droite
plus ou moins élargie au segment IV après obtention d’une
hypertrophie suffisante.
Nos résultats portant sur sept patients présentant initialement des métastases bilobaires de cancers
colorectaux non résécables d’emblée, pour lesquels nous avons
employé cette nouvelle stratégie, montrent que le taux de survie
observé est similaire à celui des patients réséqués en un temps.
2- Hépatectomie en deux temps
:
Cette stratégie décrite par Adam et al consiste à réséquer le plus
grand nombre possible de métastases dans un premier temps, puis
à réséquer les métastases restantes dans un deuxième temps après
obtention d’une régénération hépatique.
Les patients entre les deux
temps opératoires reçoivent une chimiothérapie.
La survie observée
pour les 13 patients opérés dans cette série a été de 35 % à 3 ans.
3- Hépatectomie associant une résection et une
destruction tumorale par traitement local
:
Dans cette stratégie, les métastases les plus volumineuses d’un lobe
sont réséquées et les métastases de petite taille situées dans le lobe
restant sont détruites localement par radiofréquence ou
cryothérapie.
Toutefois, la limite réside dans le fait que les
métastases les plus volumineuses doivent être localisées dans un
lobe et que la règle des 30 % de parenchyme fonctionnel restants
doit être respectée sous peine de voir apparaître une insuffisance
hépatocellulaire postopératoire dont le pronostic reste sévère.
4- Hépatectomie en un ou deux temps après
chimiothérapie néoadjuvante :
Le but est d’obtenir une fonte tumorale autorisant l’exérèse des
métastases hépatiques en un ou deux temps.
Là encore, l’obtention
d’une résection curative permet d’observer des taux de survie
comparables aux patients d’emblée résécables.
C - PATIENTS PRÉSENTANT UNE RÉCIDIVE HÉPATIQUE
APRÈS RÉSECTION HÉPATIQUE
:
L’option chirurgicale étant la seule thérapeutique à visée curative, il
a été démontré que, même en cas de récidive hépatique isolée ou
associée à une récidive extrahépatique résécable, la résection
complète de tout le tissu tumoral permettait d’obtenir des taux de
survie comparables aux patients n’ayant pas de récidive .
En quelque sorte, la résection itérative permet de « remettre
l’horloge à zéro ».
Dans ce cadre, la destruction tumorale par
radiofréquence percutanée ou par cryothérapie utilisée seule ou en
association avec une résection hépatique permet d’élargir les
indications.
Les résultats obtenus sont encourageants et la
réalisation d’essais randomisés permettra de préciser l’apport de ces
nouvelles techniques.
D - RÉSECTION SIMULTANÉE CHEZ LES PATIENTS
PRÉSENTANT UNE TUMEUR PRIMITIVE COLORECTALE
AVEC DES MÉTASTASES HÉPATIQUES SYNCHRONES :
La stratégie chirurgicale concernant le traitement de métastases
hépatiques synchrones lorsque la tumeur primitive colorectale est
en place reste controversée.
Les partisans de la résection simultanée
et ceux de la résection différée s’opposent sur des arguments
carcinologiques, techniques, immunologiques et de confort du
patient.
Dans notre série portant sur 59 patients , nous
avons pu montrer que la morbidité et la mortalité opératoires
n’étaient pas significativement différentes en cas de résection
simultanée ou différée.
De plus, la survie était également comparable (93 %, 49 %et 26 % à 1, 3 et 5 ans pour le groupe des
résections simultanées [28 patients] et 94 %, 50 % et 23 % pour le
groupe des résections différées [31 patients]).
Au terme de cette
étude, nous avions conclu que le candidat idéal à une résection
simultanée était un patient porteur d’une tumeur colique droite pour
lequel une hépatectomie mineure permettait de traiter les métastases
synchrones.
Devant les résultats encourageants obtenus dans notre
expérience, nous avons élargi ces indications de résection hépatique
simultanée pour les tumeurs coliques gauches, et plus
particulièrement lorsque la résection hépatique est mineure.
Sur le
plan technique, la voie d’abord est une bi-sous-costale en cas de
tumeur colique droite et une médiane sur laquelle est branchée une
sous-costale droite en cas de tumeur colique gauche.
L’intervention
est débutée par la résection colique, ce qui permet de surseoir au
temps hépatique en cas de contre-indication à un geste en un temps.
De plus, il est préférable de réaliser l’anastomose colique avant un
éventuel clampage pédiculaire pouvant être à l’origine d’un oedème
au niveau des tissus coliques.
Le geste de résection hépatique est
mené selon les principes précédemment exposés.
Conclusion
:
La résection des métastases hépatiques constitue le traitement de choix
car il permet d’obtenir des taux de survie nettement supérieurs aux
autres traitements, et notamment la chimiothérapie.
Cependant, seuls
15 à 20 % des métastases hépatiques de cancers colorectaux sont résécables.
Toutefois, grâce aux progrès de la chirurgie hépatique et à
l’apparition de nouvelles techniques, le chirurgien hépatique peut
élaborer des stratégies innovantes permettant de faire bénéficier une
proportion plus importante de malades d’une résection à visée curative.
Il apparaît clairement que la prise en charge de ces patients doit
s’inscrire dans le cadre d’une approche multidisciplinaire associant
chirurgien, oncologue, hépato-gastro-entérologue et radiologue.