Introduction :

Les hernies de l’aine de l’enfant sont des lésions congénitales résultant de la persistance anormale du canal péritonéovaginal (CPV).

De ce fait, elles sont le plus souvent obliques externes à travers une paroi musculaire normale, ce qui les oppose en tout point à celles de l’adulte.

Ceci explique les différences de technique chirurgicale et de pronostic : inutilité de la réfection pariétale le plus souvent chez le tout-petit, rareté de la récidive.

Cependant, la pathologie du CPV est une pathologie faussement banale.

La hernie représente une pathologie à risque digestif et gonadique qui doit être prévenu par une chirurgie de principe dès le diagnostic établi.

La herniotomie réglée est un geste simple mais spécialisé que l’on peut pratiquer en ambulatoire dans le respect des règles élémentaires de cette chirurgie.

Considérations générales :

A - PHYSIOPATHOLOGIE : DÉVELOPPEMENT DE LA PAROI ABDOMINALE ANTÉRIEURE

Les hernies inguinales congénitales sont liées à un défaut d’oblitération du CPV.

L’embryologie de ce canal permet d’en comprendre la pathogénie.

La cavité péritonéale du foetus présente deux fossettes : les fossettes vaginales qui, du fait de l’hyperpression abdominale créée par le développement rapide des organes intra-abdominaux, se transforment en deux diverticules qui traversent les régions inguinales en repoussant les différents plans musculoaponévrotiques.

Ces diverticules se terminent dans les bourrelets génitaux.

Le processus péritonéovaginal est déjà en place au troisième mois de vie intra-utérine, alors que les gonades sont encore en position rétropéritonéale.

Entre le troisième mois de vie intra-utérine et le terme, le testicule migre depuis sa position lombaire rétropéritonéale primitive jusque dans le scrotum du fait de la croissance rapide du plan postérieur et de la colonne vertébrale.

Le testicule est en fait « tracté » par le gubernaculum testis, structure ligamentaire s’étendant du testicule au fond du scrotum.

Ce ligament s’atrophie après le septième mois de vie intrautérine laissant ainsi perméable le canal inguinal qu’il a « calibré » pour permettre la descente du testicule.

Le CPV s’accole aux autres éléments du cordon spermatique et s’oblitère progressivement pour former un cordon unique et fibreux : le ligament de Cloquet.

Cette oblitération est normalement terminée à la naissance mais peut s’achever dans les premiers mois de vie.

Le CPV passant dans le canal inguinal est une zone de faiblesse dans la partie inférieure de la paroi abdominale.

Sous l’effet de la poussée abdominale, les viscères s’engagent dans le CPV non oblitéré au niveau de l’orifice inguinal profond.

Avant l’âge de la marche, l’enfant restant couché, la pression abdominale est essentiellement augmentée lors des cris, le CPV n’est donc pas trop sollicité et peut se fermer spontanément dans les premiers mois.

À l’âge de la marche, deux éléments vont s’ajouter :

– la position debout qui provoque une surpression permanente de la partie inférieure de la paroi abdominale ;

– un développement progressif de la paroi abdominale inférieure, lié à la verticalisation, dont l’aspect le plus évident est l’ « ascension » de l’ombilic : la distance ombilic-xiphoïde, deux fois plus grande que la distance ombilic-pubis (R = 2/1) chez le tout-petit, devient égale à cette dernière chez l’enfant plus âgé (R = 1/1).

Il est souhaitable que le développement des muscles et du canal inguinal, qui en même temps s’allonge, puisse se faire normalement.

Le « cylindre » du sac herniaire passant dans le canal empêche son bon développement et explique en grande partie l’hypoplasie du tendon conjoint, d’où l’intérêt de supprimer ce sac avant le développement de la paroi abdominale.

Enfin, signalons que contrairement à l’adulte, l’orifice superficiel du canal inguinal est très proche de la ligne médiane chez le petit enfant, puis s’en éloigne avec l’âge (12 mm à la naissance, 35 mm à 3 ans), ce qui va conditionner la voie d’abord.

On voit donc que du nourrisson au grand enfant, il existe une véritable « continuité physiopathologique » qui se poursuit d’ailleurs chez l’adolescent puis l’adulte jeune.

Chez la fille, le processus vaginal est appelé canal de Nuck.

Il suit le trajet du ligament rond qui s’étend depuis l’annexe jusqu’à la grande lèvre.

Sa non-fermeture est à l’origine de la pathologie herniaire de la fille dont le contenu est l’ovaire le plus souvent, mais peut aussi être digestif ou épiploïque.

B - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Le canal ou processus péritonéovaginal est spontanément fermé à la naissance dans 40 % des cas et dans 60 % des cas à la fin de la première année de vie.

Les hernies inguinales obliques externes représentent 95 % des hernies inguinales de l’enfant et s’observent de façon nettement majoritaire (90 %) chez le garçon.

La fermeture du CPV étant un processus évoluant jusque après la naissance, la fréquence des hernies de l’aine est plus élevée chez les enfants prématurés.

Plus fréquentes du côté droit (60 %) que du côté gauche (30 %), elles peuvent être bilatérales (15 %).

De plus, en cas de symptomatologie herniaire unilatérale, le CPV peut être perméable du côté controlatéral dans 30 à 60 % des cas. Les hernies directes et crurales sont rarissimes, ce qui pose le problème de leur diagnostic, leur méconnaissance étant source éventuelle de récidive.

Enfin, dans 5 % des cas, la hernie inguinale oblique externe du garçon peut être associée à une cryptorchidie ou à une ectopie qu’il faudra traiter dans le même temps opératoire.

Par ailleurs, la plupart des cryptorchidies sont associées à un sac herniaire persistant.

La résection du CPV est donc un des temps de l’orchidopexie.

C - INDICATIONS :

1- Indications générales :

Toute hernie dont la symptomatologie révélatrice est un épisode d’engouement herniaire doit conduire à la cure chirurgicale.

Une hernie constatée par les parents et/ou le médecin doit faire l’objet d’une cure chirurgicale programmée chez l’enfant de plus de 6 mois.

Avant cet âge, il faut mettre en balance le risque chirurgical testiculaire et le risque d’étranglement herniaire en tenant compte bien sûr des conditions d’environnement et de l’angoisse parentale.

Les hernies des prématurés peuvent faire déroger à cette règle attentiste, dans la mesure où elles sont symptomatiques (bradycardies, cyanoses, difficultés alimentaires…), voire devant la taille de ces hernies qui sont le plus souvent bilatérales.

Les hernies de la fillette n’ayant aucune tendance à la fermeture spontanée doivent faire l’objet d’une cure chirurgicale pour éviter tout risque d’extériorisation gonadique.

2- Place de la chirurgie ambulatoire :

La herniotomie inguinale de l’enfant est un geste chirurgical pouvant s’envisager en hospitalisation de jour, dans le respect évident des contre-indications d’ordre anesthésique (prématurité, conditions de surveillance parentale…).

Elle ne se conçoit qu’au sein d’une équipe spécialisée et moyennant une information rigoureuse des familles, tant sur le plan chirurgical qu’anesthésique.

Pratiquée le plus souvent sous anesthésie locorégionale complémentaire d’une légère anesthésie générale (caudale ou rachianesthésie), ces différentes techniques doivent être parfaitement maîtrisées par l’équipe et avoir fait l’objet d’une information claire et détaillée auprès des parents. Bref, ce n’est jamais « juste une hernie ! ».

Technique chirurgicale classique :

A - ANESTHÉSIE :

Elle peut être, soit exclusivement générale, soit idéalement locorégionale après une légère anesthésie générale.

Si les conditions requises sont respectées, une anesthésie caudale permet un bloc locorégional qui assure une analgésie postopératoire d’excellente qualité, évitant tout recours à une prise d’antalgique supplémentaire.

Praticable en ambulatoire, elle nécessite avant la sortie de l’enfant une surveillance rigoureuse de la levée du bloc sensitivomoteur (marche, diurèse).

B - INSTALLATION :

En décubitus dorsal, sans billot, l’enfant est examiné sous anesthésie de façon à vérifier la position des testicules et bien sûr le côté à opérer.

Lors de l’installation, on prend soin de dessiner au crayon le tracé de l’incision.

C - VOIE D’ABORD :

La herniotomie inguinale se pratique par une courte incision horizontale dans le pli abdominal inférieur.

Cette incision s’arrête 1 cm en dehors de l’épine du pubis palpée au travers du pannicule adipeux. Après incision du fascia superficialis épais et bien individualisé chez l’enfant, l’orifice inguinal superficiel est exposé à l’aide de deux écarteurs de Farabeuf.

La dissection du sac herniaire jusqu’au niveau de l’orifice inguinal profond nécessite une ouverture du canal inguinal à partir de l’orifice inguinal superficiel dans le sens des fibres du muscle grand oblique ou comme dans la technique de Duhamel (abord souspéritonéal sus-inguinal oblique respectant l’orifice inguinal superficiel) en ouvrant le grand oblique et en dissociant transversalement les muscles petit oblique et transverse.

D - DISSECTION DU CORDON SPERMATIQUE :

Le cordon spermatique est disséqué tout d’abord dans sa globalité sans chercher à en individualiser les éléments, puis présenté à l’aide d’une pince d’Ombrédanne ou d’un lac sans traction pour ne pas le léser.

La branche génitale du nerf génitofémoral doit être soigneusement respectée pendant l’exposition du cordon.

Après incision de la fibreuse commune du cordon, le sac herniaire est repéré, pincé puis disséqué aux ciseaux en refoulant avec douceur les éléments vasculonerveux du cordon et le canal déférent.

Le canal déférent doit être parfaitement visualisé sans être disséqué pour ne pas risquer d’être lésé ; il a fréquemment un trajet en « boucle », ce qui doit être une préoccupation constante au long de la dissection.

Cette dissection doit être exsangue, l’électrocoagulation monopolaire étant proscrite pour ne pas occasionner de lésion adjacente.

En cas de nécessité d’hémostase, la coagulation bipolaire doit être préférée.

E - TRAITEMENT DU SAC HERNIAIRE :

La dissection du cordon permet d’isoler le sac herniaire (CPV) de manière à pouvoir en faire le tour et à le sectionner entre deux pinces en contrôlant en permanence le trajet du canal déférent.

La portion proximale du sac herniaire est disséquée jusqu’à l’orifice profond où elle est ligaturée par une bourse ou un point transfixiant (fil résorbable 4/0) et l’excédent de sac est réséqué.

Si le sac herniaire est borgne, il est retiré dans sa totalité après isolement des éléments nobles du cordon.

Si le sac communique avec la vaginale testiculaire, la portion distale est habituellement abandonnée : il n’est pas conseillé d’en faire la résection.

Enfin, du fait de la mobilisation du cordon, il faut, en fin d’intervention, prendre soin de repositionner le testicule en situation scrotale car celui-ci est toujours attiré lors de la dissection du sac.

F - FERMETURE :

Elle doit être le plus anatomique possible en reconstituant l’orifice inguinal superficiel.

Après éventuel abaissement du tendon conjoint sur l’arcade crurale, conseillé en cas de volumineux sac herniaire ayant distendu le canal inguinal, l’aponévrose du muscle grand oblique est suturée en avant du cordon par des points séparés de fil résorbable 4/0.

Après vérification de l’hémostase, une simple réfection du fascia superficialis permet une cicatrice de bonne qualité pratiquement invisible.

La fermeture cutanée est assurée par des points séparés inversés intradermiques de fil résorbable 5/0.

Le pansement idéal est un aérofilm imperméable, surtout chez le tout-petit.

Un simple pansement sec est laissé en place pour 48 heures.

Il n’y a pas de soin postopératoire particulier, les fils étant résorbables.

Il faut proscrire les bains pendant une durée de 8 jours et prévenir les parents de la possibilité d’un léger oedème scrotal pendant quelques jours.

Particularités :

A - PRISE EN CHARGE DES HERNIES ÉTRANGLÉES :

Après réduction par taxis doux sous prémédication, il faut savoir attendre la résorption complète de l’oedème du cordon spermatique si l’on veut faciliter la dissection du CPV.

Ceci explique une programmation différée entre 6 à 8 jours après la réduction.

L’intervention chirurgicale est rarement nécessaire en urgence chez le nourrisson, la réduction étant habituellement possible.

Ce n’est que chez l’enfant plus grand ou en cas de suspicion de nécrose intestinale que l’intervention chirurgicale en urgence sera décidée.

B - HERNIES DU PETIT ENFANT :

Compte tenu de la petite longueur du canal inguinal, il est le plus souvent possible de traiter le CPV en se limitant à un abord exposant l’orifice inguinal superficiel sans ouverture de celui-ci.

La réfection de la paroi musculaire est alors inutile lors du temps de fermeture.

C - HERNIES DU PRÉMATURÉ :

L’intervention est idéalement conduite sous rachianesthésie pour limiter les risques per- et postopératoires d’apnée et/ou de bradycardie.

Le principe opératoire est le même que la technique décrite ci-dessus mais le risque gonadique d’une telle intervention est ici majoré par la taille des structures disséquées (risque d’atrophie testiculaire).

Il s’agit en fait d’un geste hautement spécialisé, tout particulièrement en cas de cryptorchidie associée.

La petite taille des éléments du cordon et la brièveté de son trajet inguinal (10 à 13 mm à la naissance, 20 à 23 mm à 3 ans) rendent ce temps délicat.

D - CRYPTORCHIDIE ASSOCIÉE :

Le traitement doit en être assuré lors de la herniotomie par orchidopexie homolatérale après contre-incision scrotale en poussant la dissection du cordon jusqu’en sous-péritonéal après traitement du CPV.

E - HYDROCÈLE OU KYSTE DU CORDON ASSOCIÉS :

En cas d’hydrocèle ou de kyste du cordon associés à une symptomatologie herniaire, il convient d’en faire le traitement (résection du kyste ou évacuation de l’hydrocèle) en laissant ouverte la vaginale testiculaire.

F - TRAITEMENT DES HERNIES DE L’OVAIRE :

Chez la fille, la persistance du canal de Nuck est le support anatomique de la hernie inguinale dont le contenu est en fait, dans la quasi-totalité des cas, représenté par l’ovaire.

Lorsque l’ovaire est présent dans le sac herniaire et palpable sous le pannicule adipeux, sa viabilité est toujours menacée par une éventuelle strangulation.

Toute manoeuvre de réduction est proscrite et l’indication opératoire doit être portée pour en assurer la réintégration dans l’abdomen et la fermeture du sac herniaire.

La cure chirurgicale est conduite de façon identique par voie inguinale, à quelques différences près : le ligament rond est sectionné ; le sac herniaire est systématiquement ouvert pour faire face à une ectopie de la trompe ; dans ce cas, le sac est invaginé par deux bourses successives pour réintégrer la trompe dans la cavité péritonéale.

G - CÔTÉ OPPOSÉ :

La cure bilatérale ne doit pas être systématique, sauf parfois chez le prématuré qui présente un risque anesthésique significatif.

Dans la mesure où le côté opposé est asymptomatique, cette attitude sousentendrait un nombre important de vérifications inutiles (surtout à gauche) et bilatéraliserait le risque de traumatisme vasculodéférentiel.

H - HERNIES DIRECTES :

Leur traitement chirurgical consiste en une suture du fascia transversalis derrière le cordon spermatique avec ou sans procédé de Bassini abaissant le tendon conjoint sur l’arcade crurale.

Par ailleurs, lorsqu’une intervention est pratiquée sur la foi de l’interrogatoire et qu’aucun sac indirect n’est trouvé, un defect direct doit être recherché par une exploration soigneuse de la paroi postérieure du canal inguinal.

I - HERNIES CRURALES :

Rarissimes, elles sont de diagnostic difficile.

Néanmoins, en cas de herniotomie pour hernie inguinale indirecte, si le sac herniaire n’apparaît pas clairement lors de l’intervention, il faut savoir évoquer ce diagnostic différentiel.

Il faut signaler que ces hernies crurales peuvent être la conséquence d’une cure de hernie inguinale chez la fillette avec abaissement intempestif du tendon conjoint à l’arcade crurale, ce qui fragilise l’orifice crural.

Elles peuvent être abordées, soit par voie inguinale, soit plutôt par une incision basse puis une dissection du sac la plus complète possible au sein d’un lipome préherniaire souvent présent. Après résection du sac, l’arcade crurale est abaissée au ligament de Cooper.

Place de la coelioscopie :

A - CHIRURGIE DES RÉCIDIVES :

La récidive étant la conséquence d’un geste initial inadéquat, soit par mauvaise technique chirurgicale (non-dissection ou dissection insuffisante du sac), soit par méconnaissance diagnostique (hernie directe ou crurale), il devient logique d’en aborder le traitement par une voie coelioscopique qui a l’avantage de rectifier le diagnostic, de comprendre le processus de la récidive tout en évitant une dissection itérative du cordon particulièrement dangereuse en raison de la fibrose postopératoire.

Sa réalisation est simple moyennant le respect des règles élémentaires de toute chirurgie laparoscopique et des précautions d’installation qui en facilitent sa pratique.

Chez l’enfant jusqu’à environ 6 ou 7 ans, il est possible de s’installer à la tête du patient de façon à ce que l’opérateur puisse travailler dans l’axe des orifices herniaires (la colonne vidéo est alors installée aux pieds du patient).

Le principe de la chirurgie laparoscopique est une incision circulaire du sac herniaire au niveau de l’orifice inguinal profond sous contrôle visuel permanent des structures funiculaires puis une fermeture de la partie proximale du péritoine par une bourse ou un surjet noué en intracorporel.

La partie distale du sac est laissée en place comme dans la technique conventionnelle.

On profite de cet abord intrapéritonéal pour vérifier le côté opposé.

B - HERNIES BILATÉRALES :

En cas de certitude diagnostique ou de forte présomption de hernie controlatérale, certaines équipes pratiquent un abord et un traitement coelioscopique selon le même principe.

L’avantage est la possibilité de réaliser un geste bilatéral par une seule voie d’abord.

L’inconvénient est de pénétrer en intrapéritonéal mais ceci semble plus d’ordre théorique.

Il est encore trop tôt, en l’absence d’analyse comparative, pour adopter une attitude définitive, néanmoins la faisabilité d’une herniorraphie par voie laparoscopique est parfaitement démontrée.

Conclusion :

La herniotomie inguinale de l’enfant est une chirurgie faussement simple qui peut comporter, chez le garçon, un réel risque testiculaire.

Ce risque doit être accepté compte tenu de l’indication opératoire impérative et précoce mais il doit être prévenu essentiellement par une chirurgie atraumatique en milieu spécialisé.

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