Traitement endovasculaire des lésions obstructives des artères rénales natives Cours de Chirurgie
Bases du traitement
:
A - COMMENT SE DÉFINIT UNE STÉNOSE DES ARTÈRES
RÉNALES :
1- Définition morphologique
:
Dans une artère musculoélastique du calibre de l’artère rénale, le
flux diminue à partir d’une réduction de diamètre de 50 % par
rapport à un segment sain d’amont ou d’aval, soit une amputation
de 70 à 75 % de surface de section.
Si elle ne visualise pas les parois vasculaires, l’artériographie reste
néanmoins la technique de référence, en raison de sa résolution
spatiale optimale. Les mesures visuelles des diamètres en
artériographie sont subjectives : des logiciels de quantification
automatique sont indispensables.
Ils permettent de choisir, lors
des procédures de revascularisation, ballons et stents de taille
adaptée et d’apprécier objectivement les résultats.
Les limites de la quantification des sténoses par angioscanographie
sont constituées par la résolution spatiale dans l’axe longitudinal Z
(les voxels ne sont pas isotropiques), ainsi que la dépendance, outre
des paramètres d’acquisition, de l’intensité du rehaussement.
En angiographie couplée à l’imagerie par résonance magnétique
(angio-IRM) rapide après injection de gadolinium, la quantification
est également dépendante des paramètres d’acquisition (et
notamment du temps d’écho).
La résolution spatiale reste encore
limitée par rapport à l’artériographie.
En échographie morphologique, outre la recherche d’une asymétrie
de taille des reins, on peut mettre en évidence dans les cas favorables
des plaques ou une perte de parallélisme des bords, mais la visualisation de l’artère est souvent incomplète.
Elle peut être
facilitée par le remplissage doppler couleur de la lumière circulante.
2- Sémiologie hémodynamique
:
La prise des pressions de part et d’autre d’une lésion la fait
habituellement considérer comme significative quand le gradient est
supérieur à 10 mmHg pour la pression moyenne et 20 mmHg pour
la systolique.
Dans l’artère rénale, la mesure de ce gradient est
faussée par la situation transostiale du cathéter, dont l’extrémité
« tourne le dos » au flux, alors que sa présence dans une artère de
calibre limité peut faire chuter la pression, même en l’absence de
sténose.
En échodoppler, des anomalies du codage couleur débordant parfois
les limites du vaisseau doivent s’accompagner de deux signes directs
en analyse spectrale : des turbulences poststénotiques et
l’accélération du flux au niveau de la sténose, se traduisant par une
accélération des vitesses systoliques maximales (VSM), qui peut être
pondérée en fonction du régime circulatoire général dans un rapport
rénoaortique (RRA).
S’il n’existe toujours pas de consensus formel,
1,5 m/s est le seuil de VSM le plus souvent rapporté dans la
littérature, le RRA étant considéré comme anormal au-dessus de 3,5
à 3,8.
Des cathéters ou guides doppler endovasculaires ont pu être
proposés pour analyser finement des résultats angiographiques
discutables après revascularisation endovasculaire (décision de mise
en place d’un stent après dilatation au ballon simple).
3- Retentissement d’aval des lésions obstructives
:
Petit rein, retard sécrétoire, trop belle image et asynchronisme du
lavage après furosémide constituent les signes urographiques
classiques, qui peuvent être retrouvés en angioscanographie,
scintigraphie, ou IRM après contraste.
En échodoppler un flux normal est caractérisé par des résistances
basses avec un flux diastolique et un index de résistance compris
entre 0,5 et 0,7 sur les artères interlobaires.
Des signes d’aval sont
observés en cas de SAR serrée (supérieure à 75 % en diamètre) :
amortissement de la composante systolique et diminution de la
modulation systolodiastolique normale.
L’exploration des artères
segmentaires et interlobaires a donné lieu à la discussion de
nombreux critères (disparition du pic systolique précoce,
allongement du temps de montée systolique...), dont l’efficacité
diagnostique reste très controversée.
L’administration d’un
inhibiteur de l’enzyme de conversion peut majorer ces signes
indirects de SAR.
B - NATURE DES LÉSIONS
:
Des SAR peuvent être observées au cours des maladies de Buerger,
Takayashu, au cours de périartérites noueuses, neurofibromatoses,
coarctations de l’aorte, ou bien être la conséquence de lésions
extrinsèques (bandelettes fibromusculaires), séquelles radiques,
séquelles de la chirurgie vasculaire.
Ces étiologies sont en fait très rares et deux causes sont à l’origine
de la quasi-totalité des SAR : les dysplasies fibromusculaires et
l’athérome.
1- SAR athéromateuses
:
Responsables de deux tiers des HTA rénovasculaires de l’adulte,
elles affectent les deux sexes, en règle après 40 ans, et s’intègrent
dans la diffusion de la maladie athéromateuse, avec ses facteurs de
risque.
Classiquement ostiales (aortorénales) ou tronculaires
proximales, elle peuvent aussi intéresser la distalité.
Des études nécropsiques ont montré que plus de 42 % des patients de plus de
74 ans, incluant des sujets hypertendus mais aussi asymptomatiques,
étaient affectés de SAR.
Un taux de près de 30 % de SAR
significatives méconnues dans des populations d’athéromateux a pu
être avancé.
Près de 15 % de SAR athéromateuses seraient
découvertes lors d’opacifications aortiques abdominales
systématiques au décours de coronarographies.
Des études rétrospectives par suivi artériographique de SAR
retrouvaient une évolution spontanée vers l’occlusion dans 8 à 16%
des cas, sur des périodes de 1 à 15 ans.
Plus récemment, Caps a
suivi en échodoppler 295 artères rénales (170 patients) durant 3 à 86
mois (moyenne 33 mois) : les index cumulatifs de progression étaient
de 25 % à 3 ans et 51 % à 5 ans.
Quatre facteurs de progression
étaient dégagés :
– une systolique supérieure à 160 (risque relatif : 2,1) ;
– un diabète (risque relatif : 2) ;
– une SAR supérieure à 60 % ou une occlusion de l’artère rénale ipsilatérale (risque relatif : 1,9) ;
– une occlusion de l’artère rénale controlatérale (risque relatif : 1,7).
Néanmoins, neuf occlusions seulement ont été déplorées dans cette
série.
2- Lésions dysplasiques
:
Elles sont responsables d’un tiers environ des HTA
rénovasculaires de l’adulte (32,4 % des 884 hypertendus affectés
d’une SAR dans l’étude coopérative nord-américaine de 1972),
mais 95 % des HTA rénovasculaires de l’enfant.
La classification
la plus usuelle est celle de Mac Cormack et Harrison : elle
distingue fibroplasies intimales et adventicielles, rares, et lésions
de la média parmi lesquelles la fibroplasie de la média est la plus
fréquente, qui associe des microanévrismes intramuraux et des
diaphragmes, réalisant des sténoses multifocales en « collier de
perles » du tiers moyen du tronc jusqu’à la bifurcation en branches
des divisions, voire au-delà.
Ces lésions sont évolutives (16 à 38 % des cas avec un recul de
6 mois à 10 ans pour Pohl), la fibrodysplasie médiale étant la variété
dont l’évolution est la plus lente, en particulier après 40 ans.
L’évolution vers l’occlusion est considérée comme rare, mais les SAR
dysplasiques constituent la cause principale de dissections et
d’hématomes disséquants de l’artère rénale.
Si les lésions dysplasiques concernent typiquement les hypertendus
jeunes, la recherche extensive des SAR peut amener à les découvrir
à un âge plus avancé (59 ans en moyenne dans une série personnelle de 70 patients dilatés), cet âge pouvant être en rapport avec une
recherche plus systématique des lésions obstructives de l’artère
rénale, mais également avec l’association à des atteintes
athéromateuses dont la conjonction aboutit à une expression clinique
bruyante.
Techniques thérapeutiques endovasculaires
:
A -
TRAITEMENT D’UNE STÉNOSE BANALE :
1- Appareillage radiologique
:
Comme tout geste radiologique endovasculaire interventionnel, la
procédure doit prendre place dans des locaux qui répondent à des
exigences d’asepsie chirurgicale et qui tiennent rigoureusement
compte des règles de radioprotection concernant non seulement le
patient mais aussi le ou les opérateurs et l’ensemble des personnels
exposés.
Un système numérisé autorisant soustractions et acquisitions à
cadence rapide et un arceau permettant les acquisitions en oblique
selon les axes frontal et craniopodal (et si possible en double
obliquité) sont indispensables. De la qualité des opacifications
dépend la fiabilité de l’évaluation des lésions et de leur
quantification (un système automatique est préférable) qui dictent
la stratégie et la valeur des contrôles en cours de procédure.
L’ensemble des séries doit être effectué en utilisant un injecteur
automatique.
2- Préparation du patient
:
Comme avant toute artériographie, glycémie, créatininémie,
numération-formule sanguine avec les indices plaquettaires et bilan
d’hémostase doivent être connus.
Un diabète peut justifier une
expansion volémique, alors que les biguanides auront été
interrompus 48 heures avant. Une insuffisance rénale impose une
surveillance particulière, voire une stimulation de la diurèse.
Un
traitement préventif à visée antiallergique aura été mis en oeuvre en
cas de contexte atopique.
Une prémédication sédative est la règle, la présence d’un anesthésiste-réanimateur étant très souhaitable.
Une réduction ou même un arrêt des antihypertenseurs a pu être
proposée : il est en fait souhaitable de réaliser l’ATPR avec une
tension stable.
Nous interrompons les médications à demi-vie
longue et les remplaçons par des molécules à moindre durée
d’action. Une poussée tensionnelle en cours de procédure peut
imposer l’utilisation de médications à effet rapide (Loxent au
pousse-seringue).
On s’assure d’une voie veineuse périphérique ; la surveillance de la
tension artérielle est monitorisée.
La veille de la dilatation, un traitement antiagrégant est mis en route,
qui sera poursuivi 6 mois (Aspirinet, 250 mg/j).
3- Abord artériel
:
Chaque fois qu’elle est praticable, la voie fémorale est choisie.
Quand le côté de la sténose est connu, nous préférons un abord
controlatéral à l’artère rénale à traiter, assurant une progression plus
harmonieuse et un push plus ferme des cathéters sur le guide
transsténotique.
Un abord brachial (axillaire ou plutôt huméral) peut être motivé en
cas de pathologie aorto-iliaque sévère, ou quand l’artère rénale naît
à angle très aigu par rapport à l’aorte.
Un introducteur à valve est systématiquement mis en place ; un
modèle long (30 à 40 cm) est souhaitable avec des axes iliaques
et/ou une aorte très altérés.
Plutôt qu’un abord bifémoral, nous préférons un introducteur de
calibre suffisant (5 F), permettant d’effectuer des contrôles
aortographiques alors qu’un guide reste en place dans l’artère
rénale.
4- Cathéters et guides
:
Les systèmes coaxiaux sont aujourd’hui en règle délaissés au profit
du système des cathéters sur guide ; certains, minoritaires, utilisent
des systèmes monorails qui imposent des contraintes de diamètre
de guide.
On dispose de multiples modèles de « leader » : notre
préférence va aux guides Steerable, associant une extrémité souple,
moins traumatisante, et une hampe assez rigide pour assurer une
bonne transmission des mouvements imprimés à la sonde et un bon
appui aortique en cas de sténose difficile à franchir.
5- Approche
:
Une aortographie abdominale globale (« queue de cochon » 4 F) est
systématique, comportant une incidence de face et deux obliques.
Un cathétérisme sélectif de l’artère rénale est alors réalisé. Nous
avons recours à des sondes de type fémororénal, en raison de la
stabilité nécessaire au passage transsténotique.
Le franchissement de
la sténose par le cathéter angiographique, qui n’est pas obligatoire,
permet de préparer la voie au cathéter à ballonnet.
Le guide est alors
poussé prudemment au travers de la sténose jusqu’à une branche
de division proximale (second ou troisième ordre), un adaptateur en
« Y » permettant éventuellement de contrôler sa bonne position.
La
ligne de Hodson des cavités excrétrices ne doit pas être dépassée,
pour éviter toute effraction des artères arquées.
En cas de difficulté de franchissement, un guide hydrophile peut
être utilisé sur lequel est avancé un cathéter hydrophile 4 F à trou
distal unique, permettant ensuite les échanges.
Après retrait du cathéter angiographique sélectif, la sonde à
ballonnet est glissée sur le guide au travers de la sténose.
Ce guide
reste en place toute la durée de la procédure, jusqu’au contrôle après
dilatation.
6- Ballonnets
:
Un façonnage manuel préalable du ballon permet de précourber le
cathéter, facilitant le franchissement de la lésion.
Nous utilisons des ballons de 20 à 25 mm de long, la dilatation ne
devant concerner idéalement que la zone lésée. Les sondes dont le
ballonnet se situe à moins de 1 cm de l’extrémité distale du cathéter
sont préférables.
Pour choisir le diamètre du ballon, on aura mesuré, si possible par
calibrage automatique, le diamètre artériel en amont et en aval de la
sténose, au-delà de la dilatation poststénotique.
Les avis restent
partagés sur le diamètre idéal : pour notre part, nous effectuons de
principe une surdilatation de 110 % en cas de sténose athéromateuse,
alors qu’un ballon de diamètre identique à celui de l’artère en zone
saine est retenu en cas de lésion dysplasique.
Le ballonnet est gonflé à l’aide d’un manomètre gradué rempli de
produit de contraste iodé dilué à 50 % avec du sérum physiologique,
d’abord à basse pression pour vérifier sa bonne position en fonction
de l’empreinte de la lésion, puis en administrant les pressions
recommandées par le fabricant.
Notre préférence va à des inflations prolongées (120 à 240 secondes)
plutôt que plusieurs séquences courtes.
On dispose aujourd’hui de quatre moyens de contrôle :
– la mesure comparée des pressions aortique abdominale et rénale
distale, que personnellement nous n’utilisons pas en raison de ses
limites et de la lourdeur de la procédure ;
– le contrôle angiographique par aortographie globale : une
injection, guide transsténotique artériel rénal en place, est suivie, en
cas de bon résultat, d’une seconde opacification après retrait du
guide, permettant d’éliminer un « flap » intimal indiscernable quand
le guide est encore dans l’artère ;
– le contrôle par guide doppler endovasculaire qui a pour
inconvénients d’être long et onéreux.
En cas de sténose résiduelle, on peut théoriquement utiliser des
ballons de diamètre supérieur, jusqu’à 130-140 % du diamètre de
l’artère saine.
Nous accordons beaucoup d’importance pour cette
décision à la sensation perçue par le patient en cours d’inflation,
une douleur vive faisant renoncer à une surdilatation qui expose à
un risque accru de dissection.
7- Produit de contraste, médications associées
:
Une hydratation encadrant l’ATPR est indispensable en cas de
perturbation de la fonction rénale.
Une majoration de la fréquence des événements thrombotiques en
cours d’angioplastie coronaire a été démontrée en utilisant des
produits de basse osmolalité non ioniques, par rapport à l’ioxaglate
(Hexabrix).
Ce n’est pas le cas pour l’ATPR.
L’héparine est utilisée par la grande majorité des équipes, les doses
variant de 2000 à 5000 unités, immédiatement avant dilatation, après
l’abord artériel.
L’héparinothérapie est souvent poursuivie à dose
efficace 48 à 72 heures dans les suites.
Inhibiteurs calciques : si le traitement antihypertenseur n’en
comporte pas, une ou deux gélules d’Adalate sont parfois
préconisées pour prévenir le spasme.
Dans ce but, d’autres injectent
in situ avant dilatation 2,5 mg d’Isoptine (en l’absence de trouble
de conduction).
Nous n’utilisons personnellement préventivement
aucune drogue.
En cas de spasme perprocédure, l’injection intra-artérielle de nitrés
peut être réalisée, éventuellement après injection d’Isoptine.
Notre
préférence va au Corvasal.
8- Suites et suivi
:
Dans notre groupe, le patient reste hospitalisé 72 heures après ATPR.
Une surveillance tensionnelle monitorisée et biologique rénale est
instituée.
La thérapeutique antihypertensive peut ainsi être
judicieusement adaptée.
Une surveillance tensionnelle et de la fonction rénale est
indispensable durant la première année, en adaptant éventuellement
le traitement antihypertenseur.
Pour prévenir la resténose, aucun traitement médicamenteux n’a fait
sa preuve jusqu’à ce jour. Les antiagrégants plaquettaires sont
cependant utilisés en pratique (Aspégict 250 mg/j pendant 6 mois).
Le cas échéant, le patient sera enfin vivement encouragé à cesser de
fumer.
B - COMPLICATIONS PERPROCÉDURE
:
1- Thrombose
:
Si l’occlusion survient avant que le guide ait pu être glissé à travers
la sténose, on se trouve dans le cas de figure d’une recanalisation.
En cas de thrombose aiguë guide déjà en place et après un
complément d’héparinisation, on tente prudemment de glisser et
gonfler un ballonnet dans le tronc de l’artère rénale.
En cas d’échec
ou de résultat insuffisant, une thromboaspiration et/ou fibrinolyse
in situ sont licites (nous utilisons du recombinant-tissue-type
plasminogene activator [rt-PA]).
Un stent est alors en règle nécessaire
pour compléter un résultat favorable.
2- Embolies rénales distales
:
Survenant plus volontiers chez l’athéromateux, elles sont d’autant
plus fréquentes que la sténose est ostiale.
C’est dire l’importance
d’éviter les canulations répétées, ce qu’évite au maximum la
présence constante d’un guide transsténotique jusqu’à la fin de la
procédure.
Une anticoagulation efficace tente d’en prévenir la
sévérité.
3- Spasme
:
De gravité variable, mais pouvant dans certains cas conduire à une
thrombose et un infarctus segmentaire, ou ailleurs favoriser une
dissection, il s’observe typiquement chez le patient jeune affecté
d’une sténose dysplasique.
Il est impératif de limiter dès les
premiers signes les manoeuvres endoluminales et de retirer sonde et
guide dès que possible.
Le traitement repose sur l’injection in situ
de calcium-bloqueurs, de nitrés, et/ou de Corvasal (1 ampoule in
situ dans notre équipe).
4- Rupture artérielle
:
Elle surviendrait en cas de dilatation sous-intimale ou lors de
l’utilisation d’un ballon de diamètre exagéré.
Elle se manifeste par
une extravasation de produit de contraste autour de la zone dilatée.
Sur un guide en bonne position, il a été proposé de glisser
immédiatement un ballonnet de diamètre inférieur, gonflé plusieurs
minutes.
En cas de persistance de l’extravasation, l’hémostase
transitoire était classiquement assurée par le gonflement d’un
ballonnet à l’ostium permettant le transfert au bloc opératoire.
Il faut
souligner ici l’importance de la qualité des clichés initiaux
d’aortographie globale, exposant la cartographie des axes digestifs
nécessaire au chirurgien pour envisager un pontage hépatique ou
splénique.
Il est aujourd’hui licite de tenter de mettre en place une endoprothèse couverte.
Des ruptures ont été signalées plusieurs heures et même plusieurs
jours après ATPR, qui posent le problème du délai de surveillance
après le geste.
5- Perforation et dissection vraie
:
Gravité et retentissement d’aval peuvent varier.
Les dissectionsthrombose
sont plus fréquentes en cas de dysplasie.
Quand on est
certain de ne pas avoir emprunté un trajet sous-intimal, une
nouvelle inflation avec un ballon de diamètre inférieur ou identique
est d’abord tentée.
L’évolution de lésions limitées avec une simple anticoagulation efficace peut alors être favorable.
La dissection persistante du tronc de l’artère rénale constitue une
indication de mise en place extemporanée d’endoprothèse.
Des cas de dissections aortiques après dilatation de SAR ostiales
aortorénales ont été observés.
C - CAS PARTICULIERS
:
1- Sténose de branches
:
Il est nécessaire de disposer de ballons de petit calibre
(éventuellement ballons pour coronaires).
Il est souhaitable de mettre en place un guide de protection au niveau de la branche
adjacente pour éviter une thrombose à ce niveau lors des
manoeuvres de gonflage et de dégonflage.
En cas de double lésion
proximale sur deux branches de bifurcation, on réalise la technique
du kissing-balloon.
2- Sténoses bilatérales
:
Techniquement, la procédure ne présente pas de particularité.
L’avis des auteurs sur la tactique varie.
Pour notre part, nous
débutons par le traitement de la lésion la plus simple, et réalisons la
dilatation des deux artères au cours de la même séance en cas de
succès du côté initialement traité.
3- Sténose artérielle de greffon rénal
:
On se reportera au chapitre spécifique de ce traité.
D - STENTS
:
1- Choix de l’endoprothèse
:
La prise en compte de calibre, profil, radio-opacité, flexibilité,
résistance radiale, taux d’expansion et de raccourcissement,
biocompatibilité, thrombogénicité, ainsi que la facilité d’un retrait et
sa morbidité lors d’un échec d’implantation guident le choix du
modèle de stent.
En cas de SAR ostiale ou proximale, on privilégie d’une part la
précision de pose, de telle sorte que la protrusion aortique reste
limitée, d’autre part la fixité après largage, malgré l’excentration de
la lésion sur le stent.
En cas d’angle aortorénal très aigu, d’artère rénale sinueuse, d’aorte
et d’artères iliaques altérées, on fait plutôt cas de la souplesse de la
prothèse et de l’aisance du dispositif de franchissement.
La longueur de la prothèse doit être choisie de façon à couvrir toute
la lésion, mais en évitant de provoquer une hyperplasie myointimale
en zone saine, et en préservant l’éventualité d’un pontage
artériel en aval du stent.
Les diamètres prothétiques retenus
correspondent habituellement au calibre du dernier ballon utilisé,
éventuellement majoré de 1 mm : c’est dire l’importance d’un
calibrage initial minutieux.
En pratique, les caractéristiques du stent rénal idéal ne sont réunies
à notre sens à ce jour par aucun des modèles du marché.
On ne
dispose pas non plus d’étude comparative interstents confrontant
échecs techniques, morbidité et resténose.
Le choix du modèle et de
ses dimensions doit donc être opéré au cas par cas, après un
repérage angiographique minutieux, qui permet d’intégrer les
caractéristiques de la sténose, de l’artère rénale, de l’aorte et des
iliaques.
Ce choix raisonné sous-entend de disposer d’une panoplie
complète en salle de cathétérisme.
Schématiquement, en présence
d’une sténose ostiale courte avec peu de risque au franchissement,
nous utilisons des stents portés par ballonnet.
Un angle aortorénal
très aigu, un abord brachial ou une artère rénale sinueuse nous font
préférer un stent autoexpansible.
2- Complications du « stenting »
:
Les complications spécifiques à redouter particulièrement sont la
thrombose, la migration d’emboles cruoriques et l’échec d’implantation qui pose le problème du devenir de l’endoprothèse.
Le retrait par la gaine de l’introducteur n’étant aisément réalisable
avec fiabilité qu’avec les prothèses autoexpansibles encore
partiellement ouvertes, une solution acceptable peut être d’ouvrir le
stent en position iliaque, ou de le larguer tel un coil dans une
hypogastrique.
Quand aucune solution percutanée ne paraît
réalisable, un abord chirurgical peut s’imposer, qu’il faut dans la
mesure du possible limiter à un abord du Scarpa en contrôlant la
migration du stent jusqu’à l’iliaque externe basse ou la fémorale
commune.
L’éventualité de tels échecs d’implantation et leur gestion
constituent à notre sens des paramètres essentiels pour poser
l’indication de stenting et surtout choisir le modèle de prothèse, en
particulier chez les patients âgés à haut risque.
Les taux de
morbidité globale du stenting (12 à 29 %) sont supérieurs à ceux de
la dilatation au ballonnet simple (6 à 7 %).
Ils dépendent sûrement
largement de l’expérience de l’opérateur.
3- Indications du « stenting »
:
Trois situations constituent des indications reconnues de
l’implantation d’un stent : échec primaire et complication
perprocédure de la dilatation au ballon, resténose à distance
(habituellement dès la première récidive).
Vis-à-vis des sténoses ostiales, certains auteurs proposent aussi la
mise en place systématique d’une endoprothèse.
Discuter le bienfondé
de cette attitude revient à se poser la question de l’intérêt du
stent après un bon résultat de la dilatation au ballon simple.
Pour y
répondre, il faut intégrer un taux de complications supérieur avec stent, mais très dépendant de l’expérience des opérateurs (en se
souvenant que le stent constitue le traitement d’un certain nombre
de complications de l’ATPR conventionnelle) ; il faut noter aussi que
le taux de resténose après ballon simple est supérieur à celui observé
après stent ; en revanche, les résultats cliniques (tension artérielle,
fonction rénale) sont très voisins, alors qu’on ne dispose pas
d’évaluation comparative des coûts entre les deux attitudes.
L’étude
randomisée de Van de Ven comparait les résultats techniques et
cliniques du traitement de SAR ostiales par ATPR ou ATPR + stent :
taux de succès technique immédiat supérieur, taux de resténose à
6 mois inférieur et perméabilités à 6 mois supérieures (perméabilité
primaire : 29 % versus 75 %, perméabilité secondaire : 51 % versus
80 %) étaient observés avec stent, le taux et la nature des
complications étant identiques entre les deux groupes.
Mais il
n’existait pas de différence entre les deux options en termes de
résultats tensionnels ou sur la fonction rénale.
Quoi qu’il en soit, cet
essai ne permet pas à notre sens de déterminer si l’on doit implanter
un stent de principe après un bon résultat par ATP au ballon simple :
cette interrogation ne pourra être résolue que par une comparaison
coût-bénéfice de la perméabilité à long terme et du devenir clinique
entre stenting systématique de première intention et stenting électif
en cas d’échec ou de complication après ballon.
En l’absence de
réponse à cette question, il ne nous paraît pas légitime de mettre en
place de principe un stent en cas de bon résultat de l’ATPR
conventionnelle au ballon simple.
E - RECANALISATION
:
La désobstruction percutanée d’occlusion de l’artère rénale repose
sur des gestes avant tout mécaniques : après repérage de l’ostium
de l’artère rénale, on va tenter des manoeuvres prudentes de
cathéter(s) et de guide(s), la progression pas à pas étant contrôlée
constamment par des injections manuelles.
L’avancée du guide doit
se faire sans rencontrer de résistance et permettre de retrouver un lit
artériel intrarénal, confirmé par une injection aortographique guide
translésionnel en place.
Ensuite, une dilatation au ballonnet
permettra de traiter les lésions obstructives, nécessitant en règle de plus la mise en place d’une endoprothèse.
L’intérêt d’une fibrinolyse
et/ou d’une thromboaspiration complémentaires est discuté,
puisque l’on a affaire à une occlusion chronique dont l’ancienneté
est souvent méconnue.
Résultats
:
A - RÉSULTATS TECHNIQUES
:
Réalisées par des radiologistes entraînés, plus de 90 % des tentatives
de dilatation sont couronnées de succès techniques, les échecs
s’observant plus volontiers en cas de SAR ostiales et athéromateuses.
En colligeant chacun plus de 600 cas, Weibull et Mahler
recensent respectivement 7 et 5,9 % de complications majeures,
locales (avant toute dissection ou occlusion), à distance (dominées
par les hématomes du Scarpa) ou générales (concernant
essentiellement des atteintes de la fonction rénale, le plus souvent
réversibles).
Plus de 90 % de succès sont également rapportés lors de
l’implantation d’une endoprothèse.
Thrombose, embolie cruorique
et échec d’implantation (posant le problème du devenir du stent)
sont les complications spécifiques à redouter lors de l’utilisation
d’un stent.
À distance, le taux de resténose après dilatation par ballon simple
s’élève globalement pour l’équipe de Broussais à 16 %, mais pour
ces auteurs les resténoses sont plus fréquentes en cas de SAR
athéromateuse (18,6 %) que dysplasique (12,1 %), de SAR ostiales
ou de branches (35 %) que de SAR tronculaires (12 %), et plus
fréquentes aussi quand la SAR s’associe à une atteinte aortique
serrée (35 %) que si elle est isolée (8 %).
Une sténose résiduelle de
plus de 30 % et une image de dissection sous-intimale observée sur
les contrôles angiographiques immédiats constituaient les
principaux facteurs de resténose.
Il s’agit aujourd’hui de situations
qui doivent conduire à la mise en place de stent, moins fréquentes
en cas de SAR dysplasique, qui surviennent habituellement dans les
8 premiers mois et sont accessibles à une nouvelle ATPR, avec des
résultats comparables à ceux de la première tentative.
Après implantation d’endoprothèse, le taux de resténose varie selon
les auteurs de 12 à 39 %, étant cependant plus élevé en cas de lésion
ostiale, ce qui fait discuter un débord intra-aortique du stent lors
de la pose.
Il ne semble pas que le modèle de prothèse fasse varier ces taux de resténose.
La redilatation au sein d’une endoprothèse rénale est souvent aisée,
assurant des chiffres satisfaisants de perméabilité secondaire :
Hennequin présente une perméabilité secondaire de 92 % à 15
mois.
Dans notre pratique, nous préconisons au moins un contrôle
doppler à 6 mois pour détecter ces resténoses, faciles à cathétériser
quand elles sont modérées mais beaucoup plus difficiles à franchir
quand elles sont évoluées.
B - RÉSULTATS CLINIQUES
:
Les critères d’évaluation clinique ne sont pas unifiés.
Toutefois,
sur le plan tensionnel à distance, plus de 90 % de succès sont observés
en cas de SAR dysplasiques dont 50 % de guérisons (normotension
sans aucun traitement).
En cas de SAR athéromateuses, le taux de succès est plus faible
(70 %), la proportion de guérisons par rapport aux améliorations
(diminution de la diastolique de 15 % avec un traitement identique
ou allégé) étant également moindre (inférieure à 20 %).
Les résultats les moins favorables sont observés lors
d’ATPR de SAR ostiales ou bilatérales.
Les récurrences de l’HTA surviennent essentiellement dans l’année
qui suit la réalisation de la procédure.
Il n’existe pas de corrélation
obligatoire entre les résultats cliniques immédiats ou à moyen terme
et l’évolution anatomique angiographique.
Un contrôle angiographique à distance n’est donc pour nous à programmer
qu’en cas de récurrence de l’HTA ou d’aggravation de la fonction
rénale.
Nous avons signalé plus haut l’intérêt néanmoins d’un
contrôle doppler à 6 mois après stenting.
Fonction rénale : quand l’ATP est proposée à titre de protection
néphronique devant des SAR chez des insuffisants rénaux (avec
ou sans HTA), une amélioration de la fonction, souvent
progressive en quelques semaines, peut être attendue dans 40 à
50 % des cas.
Stents : le bon résultat anatomique habituel est le garant d’un
retentissement optimal sur la tension artérielle et la fonction
rénale.
Amélioration et guérison sur le plan de la tension artérielle
dans des séries comportant plus de 50 patients atteignent de 64 à
89 %.
Pour les lésions ostiales, où les résultats de la dilatation au ballonnet
isolée sont les moins favorables, amélioration et guérison sont
survenues pour 64 % des hypertendus dans l’importante série de
Rees (263 patients).
Dorros, qui a implanté des prothèses de Palmaz en première
intention, enregistre 59 % de succès tensionnels chez 76 patients.
Toutes séries confondues, les résultats en termes d’amélioration et
de stabilité de la fonction rénale varient de 50 à 100 %.
En fait, seul
l’effectif de l’étude multicentrique de Rees semble significatif :
parmi 124 insuffisants rénaux, 34 % sont améliorés, et 39 % stabilisés
au terme d’un suivi moyen de 66 mois.
C - ESSAIS RANDOMISÉS
:
Plutôt que la chirurgie conventionnelle, l’ATPR est recommandée en
première intention pour traiter les SAR athéromateuses responsables
d’une HTA rénovasculaire, à condition d’exercer un suivi minutieux
pour pouvoir redilater une resténose (essai prospectif randomisé
concernant 58 patients affectés d’une SAR unilatérale).
Pour traiter les SAR ostiales athéromateuses, par rapport à l’ATPR
par ballonnet simple, l’adjonction d’un stent assure un taux de
succès immédiat supérieur, un taux de resténose à 6 mois inférieur
et une perméabilité à 6 mois supérieure (perméabilité primaire : 29 %
versus 75 % ; perméabilité secondaire 51 % versus 80 %). Le taux et
la nature des complications dans la série randomisée de 84 patients
rapportés par Van de Ven étaient identiques dans les deux
groupes.
Concernant les résultats tensionnels après ATPR, trois séries
prospectives ont été rapportées à notre connaissance.
Webster a randomisé 55 patients affectés de SAR athéromateuses,
traités soit par ATPR, soit par traitement médical seul.
À 6 mois il
n’existait de différence significative ni dans le groupe des SAR
unilatérales, ni dans le groupe des SAR bilatérales.
Au terme du
suivi (3-54 mois), une baisse significative des chiffres tensionnels
était observée dans le groupe des ATPR bilatérales (26-10 mmHg).
L’essai français EMMA suivait l’évolution tensionnelle (mesure
ambulatoire sur 24 heures) après 6 mois chez 49 patients randomisés
affectés de SAR unilatérales (ATPR versus traitement médical seul).
Il n’existait pas de différence significative de réduction des chiffres tensionnels, mais l’ATPR réduisait de 60 % la probabilité de
nécessiter un score thérapeutique de 2 ou plus.
Les auteurs
concluaient que l’ATPR des SAR unilatérales permet d’alléger les
traitements médicamenteux antihypertensifs, au prix d’une certaine
morbidité.
Les réductions tensionnelles à 1 an (tension mesurée au cabinet du médecin) étaient
similaires, mais le nombre de médicaments antihypertensifs était
significativement inférieur après ATPR.
Ces trois études concordent
en retrouvant des différences de chiffres tensionnels minimes après
traitement médical seul ou ATPR, une minorité seulement de
patients dilatés pouvant interrompre tout traitement antihypertensif,
mais le nombre de médicaments nécessaire pour contrôler l’HTA
paraît significativement inférieur après ATPR.
Quant à l’intérêt de l’implantation de stents vis-à-vis de ce résultat
tensionnel, l’étude de Van de Ven concernant des SAR ostiales, si
elle retrouvait une perméabilité supérieure dans le groupe ATPR
+ stent, ne mettait pas en évidence de différence entre les deux
options techniques (ATPR ou ATPR + stent) en termes de résultats
tensionnels ou sur la fonction rénale.
Tous ces essais randomisés concernaient une majorité de SAR
unilatérales athéromateuses et regroupaient des patients affectés
d’insuffisance rénale mais aussi des patients à fonction rénale
normale, tous suivis avec un recul limité.
Ils n’ont pas mis en
évidence de différence significative concernant l’évolution de la créatininémie entre traitement chirurgical, ATPR, ATPR + stent ou
traitement médical seul.
Indications
:
A - CONSÉQUENCES D’UNE DIMINUTION DU FLUX
SANGUIN RÉNAL
:
En aval d’une sténose hémodynamiquement significative le flux
sanguin rénal est diminué, pouvant provoquer ou aggraver :
– une HTA rénovasculaire par la mise en jeu du système rénineangiotensine-
adolstérone.
Mais une HTA ne peut être authentifiée
comme rénovasculaire qu’a posteriori, quand la correction de la SAR
a été suivie d’une amélioration ou d’une guérison de l’HTA.
On sait
que certaines SAR ne provoquent pas d’HTA, alors que toute HTA
peut se compliquer au niveau de l’artère rénale par l’apparition de
sténose(s) athéromateuse(s) ;
– une insuffisance rénale d’origine ischémique.
La néphropathie
ischémique par SAR athéromateuse s’intègre dans les néphropathies
vasculaires, qui peuvent également comporter des dommages
parenchymateux par atteinte des vaisseaux de moindre calibre :
lésions athéroemboliques, néphroangiosclérose, embolies de
cholestérol.
Une HTA souvent associée accélère la progression de
l’urémie, l’atteinte rénale aggravant elle-même l’HTA.
La survenue
d’une SAR au cours d’un diabète va également conjuguer ses
conséquences à l’atteinte rénale de cette maladie.
L’intrication de cet
ensemble de mécanismes impose une évaluation coût/bénéfice
nuancée avant d’envisager la correction d’une SAR chez l’insuffisant
rénal.
L’augmentation de l’incidence de l’insuffisance rénale chronique
dans notre pays doit ici être soulignée, avec une multiplication par 3
des étiologies vasculaires et diabétiques ces 10 dernières années.
B - CONTRE-INDICATIONS
:
Elles sont essentiellement d’ordre anatomique :
– état vasculaire déficient ne permettant pas le cathétérisme :
problèmes de navigation endovasculaire et/ou risque trop
important, par rapport au bénéfice escompté, d’embolies de cristaux
de cholestérol chez l’athéromateux, dont le cathétérisme constitue le
principal facteur déclenchant ;
– lésions dysplasiques extensives et complexes, touchant les
branches intrarénales distales, ou s’accompagnant de dissection, de
faux anévrisme ;
– sténose athéromateuse d’une AR naissant d’un anévrisme.
C - HTA RÉNOVASCULAIRE
:
La revascularisation, percutanée ou chirurgicale, constitue le
traitement étiopathogénique de l’HTA rénovasculaire (HTARV).
Dans le cas d’HTA ancienne, la correction d’une composante
rénovasculaire rend la maladie plus accessible au traitement
médical, tout en majorant la perfusion rénale.
En comparaison avec la chirurgie, un coût réduit et une morbidité
plus faible compensent une efficacité légèrement inférieure, de sorte
qu’un consensus existe actuellement en faveur de l’ATPR de
première intention en cas d’HTARV par SAR athéromateuse non
ostiale courte et en cas de SAR dysplasique proximale (tronculaire
ou sur une branche de division).
L’ATP doit également être proposée vis-à-vis des SAR ostiales ; elle
aura de toute façon valeur de test diagnostique, la diminution des
chiffres tensionnels permettant d’affirmer la responsabilité de la SAR
ou sa participation dans la genèse de l’HTA.
En cas d’échec, un geste
chirurgical n’est pas gêné par une ATPR préalable bien conduite.
En cas de SAR bilatérales, même en l’absence d’amélioration tensionnelle, on obtient souvent un bon résultat anatomique sur au
moins une des lésions, autorisant alors l’utilisation d’inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC).
Quand une SAR est associée à un anévrisme aortique sous-rénal, la
cure chirurgicale de l’anévrisme peut être précédée de l’ATPR.
Enfin, les SAR postchirurgicales peuvent également être dilatées
avec de bons résultats.
D - PROTECTION NÉPHRONIQUE
:
Deux situations nous semblent devoir être distinguées :
– le sauvetage néphronique : si on ne dispose pas d’essai
randomisé, il apparaît à tous les auteurs qu’une revascularisation
est justifiée pour éviter une insuffisance rénale terminale d’origine
ischémique et l’épuration extrarénale, chez des patients souvent à
haut risque opératoire ;
– la protection néphronique : il n’existe pas non plus à notre
connaissance d’essai randomisé.
Les résultats des séries non
contrôlées sont controversés, en particulier chez les patients âgés
avec fonction rénale stable et HTA contrôlée par le traitement
médical.
Une revascularisation peut en effet ici prévenir mais aussi
provoquer d’une part une insuffisance rénale sévère, par
l’intermédiaire d’infarctus rénaux et d’embolies de cholestérol
(relativement rares mais dont les conséquences sont immédiates),
d’autre part des événements cardiovasculaires extrarénaux.
Il faut
de plus concevoir aujourd’hui un traitement médical approprié
destiné à la prévention des événements rénaux et extrarénaux en
associant non seulement des antihypertenseurs et des antiagrégants
plaquettaires, mais également des statines, dont les résultats récents
remarquables en pathologie coronaire doivent sûrement faire
reconsidérer la comparaison ATPR +/- stent + traitement médical
versus traitement médical seul, en tenant compte non seulement de
l’évolution de la fonction rénale à long terme, mais également de la
prévention d’autres événements cardiovasculaires.
C’est la raison
pour laquelle nous avons proposé l’essai multicentrique prospectif ANPARIA (évaluation de l’angioplastie percutanée de l’artère rénale
chez l’insuffisant rénal athéromateux) (PHRC, 1998), concernant des
SAR athéromateuses unilatérales chez des patients à fonction rénale
perturbée mais non critique, qui seront suivis au moins 2 ans
(contrôle artériographique) après traitement médical seul ou associé
à une revascularisation par ATPR + stent.
E - RECANALISATION DES OCCLUSIONS DE L’ARTÈRE
RÉNALE :
L’occlusion embolique de l’artère rénale, en règle cliniquement
bruyante, peut bénéficier vue tôt d’une thromboaspiration et/ou
d’une fibrinolyse in situ.
Quand une thrombose complète une SAR progressivement
aggravée, le tableau clinique peut être polymorphe et trompeur.
Le
parenchyme en aval n’est cependant pas irrémédiablement perdu,
le développement d’une circulation collatérale périrénale pouvant
assurer une perfusion de filtration glomérulaire.
Un néphrogramme
iodé, isotopique ou IRM peut attester de cette viabilité.
De courtes
séries faisant appel à des procédés de recanalisation mécanique
simples éventuellement complétés par endoprothèses et
thrombolytiques ont rapporté des taux de succès techniques voisins
de 70 %, au prix d’une morbidité limitée (où les complications ne
concernaient pas l’artère rénale elle-même).
Si les résultats tensionnels sont inférieurs à ceux obtenus après dilatation de
sténoses, des améliorations significatives en cas d’insuffisance rénale
préalable ont souvent été observées, avec dans les meilleurs des cas
sevrage de l’épuration extrarénale.
La preuve d’une perfusion rénale
résiduelle doit être exigée (que l’on peut obtenir par une
artériographie constituant le premier temps de la procédure), mais
la visibilité de l’ostium de l’artère rénale et la réinjection distale du
tronc ne sont pas indispensables.
La taille réduite du rein ne doit
pas non plus exclure la tentative. Un délai limité depuis l’occlusion
(moins de 4 semaines) constitue un facteur de bon pronostic.
La recanalisation percutanée peut ainsi être proposée devant des
HTA incontrôlables médicalement, et surtout à titre de protection
néphronique, tout spécialement pour tenter de repousser l’échéance
de l’insuffisance rénale terminale d’origine ischémique.
Conclusion
:
L’ATPR constitue la technique de revascularisation artérielle rénale de
première intention.
Chez les hypertendus et/ou insuffisants rénaux cliniquement
sélectionnés, la recherche d’une SAR passe par la réalisation d’une
échographie doppler.
En cas de résultat douteux, il serait très
souhaitable de réaliser une angio-IRM, notamment chez le diabétique
et/ou insuffisant rénal.
Quand une SAR est suspectée ou authentifiée,
une artériographie, réalisée par une équipe entraînée, doit être
programmée, qui se prolongera par une dilatation au cours de la même
procédure si une lésion obstructive est mise en évidence.
L’implantation d’une endoprothèse peut être nécessaire en cas d’échec
ou de complication de la dilatation au ballonnet, ou en cas de resténose
à distance après un bon résultat obtenu par ballon simple.
Dans les
suites, le nombre d’agents antihypertenseurs nécessaires pour contrôler
l’HTA est réduit par rapport à un traitement uniquement médical.
Concernant le ralentissement par revascularisation de l’évolution vers
l’insuffisance rénale ischémique (protection néphronique), on ne dispose que d’études non contrôlées : des données comparant
traitement médical optimal avec ou sans ATPR sont très souhaitables.
Les situations qui bénéficient le plus de l’ATPR sont les oedèmes aigus
du poumon (OAP) récidivants, les HTA récentes du sujet jeune, les
HTA réfractaires et les sauvetages néphroniques.
Dans les autres cas,
les facteurs de bon pronostic sont le jeune âge, l’ancienneté limitée de
l’HTA, les SAR unilatérales, tronculaires, et les dysplasies
fibromusculaires simples.